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même modification qu à celle du pouce, en commençant par une 7 ° Q / BD CE incision longitudinale au-dessous de laquelle s'étend l'incision

ovalaire.

Réunion. L'amputation du petit doigt entraine ordinairement la lésion de quelques artérioles, que l'on tord, et celle des deux collatéraies, qu'il faut lier. Quant aux procédés opératoires , Île procédé ancien est le plus facile et la méthode ovalaire est celle

qui donne la plaie la plus petite.

Amputations des doigts intermédiaires.

Il est rare qu'on ait recours à la désarticulation isolée de l'un des trois doigts indicateur, médius et annulaire, les désordres qui peuvent nécessiter une amputation sur le métacarpe exigeant ordinairement son ablation totale ou dans la continuité ou dans la contiguité. Toutefois, pour des lésions partielles, ces amputations ont été pratiquées isolément par les deux méthodes à lambeau et ovalaire. Au point de vue opératoire général les trois

-métacarpiens intermédiaires s'isolent tout aussi bien que les deux

extrèmes; la seule difficulté a rapport à leur désarticulation carpienne,qui offre des considérations anatomiques spéciales,suivant la forme et le nombre des surfaces cartilagineuses. Le deuxième métacarpien, le plus complexe, forme une triple articulation: au milieu un angle de réception du trapézoïde, et sur les côtés deux angles saillans dont l'externe est reçu entre le trapézoïde et le trapèze, et interne entre le trapézoïde, le grand os et le troisième métacarpien. Ce troisième métacarpien forme une ligne simple oblique en bas et en dedans; le quatrième est presque plane. C'est par la face dorsale, où les têtes des os sont le plus larges, que doivent être attaquées ces articulations, dont la disjonction est facile après la section de leurs ligamens postérieurs.

MÉTHODE A LAMBEAU (pl. 70, fig. 4). Inciser en plein dans l'un des espaces inter-osseux, à partir de la commissure interdigitale, en prolongeant l'incision à la peau sur les faces dorsale et palmaire, un peu au delà de l'articulation carpienne. Arrivé là, on peut procéder de deux manières. 1° Tendant le doigt que l’on enlève et faisant écarter le doigt voisin, en partant de l'angle dorsal de l’incision contourner, en piquant, la tête du métacarpien vers l'angle palmaire de la plaie et descendre, en rasant l'os, le long du métacarpien pour tailler le second lambeau; puis, l'os isolé des chairs, procéder à la désarticulation. 2° Après la première incision procéder à la désarticulation, contourner la tête de l'os et tailler ensuite le second lambeau. La première manœuvre nous paraît préférable par la facilité d’égaliser les deux côtés de la plaie quand le levier osseux a encore sa fixité.

MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Langenbeck. Rien de plus simple quant à la manœuvre, qui ne diffère en rien de la même amputation appliquée aux autres doigts. La main en pronation, à partir de l'articulation carpienne parcourir obliquement la face dorsale pour arriver à l'une des commissures, contourner la rainure digito-palmaire et, remontant sur l’autre commissure, par une autre incision oblique, sur la face dorsale, rejoindre à angle aigu le point de départ. La peau incisée, le chirurgien, faisant écarter les lèvres de la plaie par un aide, divise les chairs sur les côtés, incise avec la pointe du bistouri les lisamens dorsal et inter-osseux, luxe la tête de l'os, glisse l'in strument sous sa face palmaire et détache les muscles en ce sens, du carpe vers ies commissures digitales.

La désarticulation isolée des doigts intermédiaires n’a encore été pratiquée que par un petit nombre de chirurgiens. À l’exemple de MM. Langenbeck et Simonin, Paroisse a enlevé les trois derniers métacarpiens en conservant le pouce et l'indicateur ; M. Delatouche le quatrième et le cinquième métacarpien ; M. Walther, dans un cas, le deuxième et le troisième, et dans un autre le troisième et le quatrième. Enfin quelques chirursiens ont cru pouvoir ajouter à lamputation des métacarpiens celle des os du carpe correspondans. Ainsi M. Benaben a enlevé avec les deux premiers métacarpiens le trapèze, le trapézoïde et le scaphoïde; M. Sully, dès 1807, avec les deux derniers méta-

carpiens l'os. crochu, le pisiforme et le pyramidal; et M. Ra-

dioré, avec les trois métacarpiens intermédiaires l'os capitatum. Ces diverses ablations partielles, surtout quand elles s'étendent aux os du carpe, ne sont guère susceptibles d’être formulées et doivent être improvisées par le chirurgien dans leurs manœuvres.

Pansement. La réunion, facile après l'ablation d’un métacarpien isolé, exige des lambeaux assez longs lorsque deux métacarpiens contigus ont laissé un large espace intermédiaire, Quant au cas où trois métacarpiens sont enlevés ensemble, il y aura évidemment deux lignes de réunion à angle : une horizontale carpienne et une verticale métacarpienne. Enfin, au sujet de ces opérations, nous croyons devoir prémunir le chirurgien en ce qui concerne la lésion des artères qui doivent être liées. L'ablation de l’annulaire nécessite la section de la grande branche terminale de l'arcade cubitale et de la deuxième inter-osseuse radiale. L'ablation du médius et de l’annulaire entraîne la section de l’arcade cubitale palmaire ou de ses branches digitales, peut-être même celle du tronc cubital, outre les inter-osseuses palmaires; et enfin il est difficile, pour chacun de ces trois doigts, de ne pas léser l'arcade palmaire de la radiale. La simple inspection anatomique montre à quel point, pour cette opération, il faut se prémunir contre l'hémorragie, en faisant de suite toutes les ligatures nécessaires, sans parler des accidens consécutifs auxquels peut donner lieu la lésion des gaînes synoviales. Nous ne voyons pas pourquoi des considérations de cette importance ont été néglioées par les auteurs de médecine opératoire.

Amputation des quatre derniers doigts ensemble.

Cette amputation est réservée pour les cas où le métacarpe a été fracassé; le carpe étant resté sain , le pouce, alors, situé plus en dehors et non lésé, se trouve en dernier résultat conservé avec un moignon carpien. Cette opération n'est pas nouvelle; dès 1800, au rapport de MM. Larrey et Yvan, elle aurait été pratiquée avec succès par plusieurs chirurgiens militaires. Troccon en a donné la formule sur le cadavre; enfin M. Gensoul l’a pratiquée avec un plein succès : M. Blandin a été moins heureux.

L'amputation dans toute la ligne carpienne, par cela même qu'il s'agit de tout enlever, offre moins de difficultés anatomiques que chacune des désarticulations partielles. Il nous suffit de constater que la ligne articulaire dans son ensemble, indépendamment de ses dentelures partielles, est lésèrement convexe avec une inclinaison en bas et en dedans. Le seul point essentiel est de reconnaître les points de départ: en dedans, au cinquième métacarpien, le ligament latéral interne débordé par le tendon du cubital postérieur, en dehors le ligament externe ou interosseux entre le trapèze et la tête du deuxième métacarpien.

GÉNÉRALES

Procédé opératoire. Va main du malade tournée en pronation et embrassée dans la main gauche du chirurgien, dont le pouce, étendu sur la face dorsale, fait opposition aux autres doigts sur la face palmaire, avec un petit couteau droit tailler sur la face dorsaleun lambeau semi-lunaire, long d'un centimètre et demi, qui sétend de l’une à l'autre articulation externe : c'est-à-dire 1 de la tête du cinquième métacarpien à celle du deuxième pour la main droite; et au contraire du deuxième vers le cinquième pour la main gauche : puis, faisant écarter par un aide le pouce pour la main droite, ou les quatre doipts pour la main sauche, le chirurgien tenant les quatre doigts dans le premier cas, et le pouce dans le second, inciser verticalement, à plein tranchant, les chairs de l’espace inter-osseux, entre le pouce et l’indicateur, en longeant le deuxième métacarpien jusqu'au fond de l'angle formé par le petit tubercule du trapèze. Alors faire relever le lambeau dorsal , et, avec la pointe de l'instrument, diviser d’abord d’un seul coup la succession des ligamens dorsaux , sauf à revenir sur la section des sinuosités du deuxième métacarpien. Les lisamens dorsaux et latéraux étant divisés, les articulations elles-mêmes encore intactes, d’un seul coup, en faisant basculer avec le pouce sur les doigts les têtes phalangiennes des métacarpiens, luxer toute la ligne articulaire, y introduire le couteau , couper les bandes fibreuses, puis les ligamens palmaires, et, contournant la tête des os en avant, coueher la lame le tranchant en bas et tailler un lambeau palmaire de trois à quatre centimètres de longueur. L'opération terminée, il reste à lier les deux troncs des artères cubitale et radiale : la réunion linéaire est des plns simples.

AMPUTATION DANS L ARTICULATION RADIO-CARPIENNE (pl. 71).

La désarticulation radio-carpienne est devenue de nos jours une opération très commune. Long-temps elle à partagé la défaveur qui, dans les deux derniers siècles, s'attachait aux désarticulations; et il est fâcheux qu'il y ait encore des chirurgiens qui, dans la crainte des prétendus dangers quelle entraîne, lui préfèrent l'amputation de l'avant-bras, malgré les faits si nombreux rapportés, depuis Bartholin, par Leblanc, Andouillet, Brasdor, Lassus, Sabatier, et par tous les chirurgiens de nos

Jours.

Anatomie. La surface radio-cubitale de la première rangée du carpe forme, du scaphoïde au pyramidal, une éminence convexe en travers et d'avant en arrière lévèrement inclinée en bas, du bord externe vers l’interne, et débordée sur chaque côté par les apophyses styloïdes du radius et du cubitus. La main portée dans la flexion, le sommet de la saillie osseuse est formé par les os de la première rangée du carpe ; la difficulté est de reconnaître avec précision le bord du radius au-dessus. Voici les données anatomiques que fournit à ce sujet M. Malgaigne. 1° La face dorsale de la main renversée autant qu'on le peut sur l'avantbras, le pli formé par l'angle cutané correspond au bord de l'articulation. 2° En avant, le bord opposé est à dix ou douze millimètres au-dessus du pli cutané qui trace la délimitation de la main avec l'avant-bras. 3° Traçant une ligne de l'un à l'autre sommet des apophyses styloïdes des deux os, le milieu de l'articulation est à cinq millimètres au-dessus. Ajoutons à ces données, que la grande ou première ligne de flexion sus-palmaire correspond au plan inter-articulaire médio-carpien. Enfin, pour compléter ces considérations, rappelons que cette articulation , revêtue sur chaque face par des ligamens plats ou

membraneux, est surtout fixée par les ligamens latéraux, outre les gaines fibreuses des tendons.

MÉTHODE CIRCULAIRE (pl. 71, fig. 1 et 2).— Procédé ordinaire. Quoiqu il ait été très anciennement pratiqué, on fait remonter ce procédé à J.-L. Petit, le premier qui l'ait convenablement décrit. L’avant-bras tenu par un aide qui faitremonter circulairement les tégumens, saisir de la main gauche, entre le pouce et les quatre derniers doigts, la main sur laquelle on opère, et la placer étendue en demi-pronation , la face dorsale tournée vers soi. Avec un petit couteau droit, pratiquer une incision circulaire qui suit la racine des éminences thénar et hypothénar, à un centimètre au-dessus du pli de flexion antibrachial, et contourne au même plan les deux bords et la face dorsale, en ayant soin de n'intéresser que la peau. Pour ce premier temps, M. Velpeau conseille d'incliner la main dans la flexion pendant qu'on coupe sur la face dorsale, et dans l’extension pour la face palmaire, vers le radius ou le cubitus à mesure qu'on incise en sens contraire. Ce précepte, qui a pour objet de tendre la peau, a l'inconvénient de la retirer de la pression déterminée par l'aide et d'empêcher l'incision d'être aussi régulière. Arrivé là, disséquer la peau, en ayant soin d'éviter en avant le pisiforme, et relever circulairement les tégumens de l'articulation. Par une seconde section circulaire, diviser d’un seul temps les tendons extenseurs et fléchisseurs et les ligamens latéraux : l'articulation n'étant plus maintenue que par sa capsule, on y entre et on la détache à volonté, soit indifféremment d'avant en arrière , d’arrière en avant ou d'un côté à l'autre.

MÉTHODE A DEUX LAMBEAUX.— Procédé ancien (pl. 71, fig.3, 4). La main tournée en pronation , l'avant-bras fixé et les tégumens refoulés par un aide comme il a été dit précédemment: avec un petit couteau droit, tailler sur la face dorsale un lambeau cutané semi -lunaire , de l’une à l’autre apophyse styloïde, en procédant du cubitus vers le radius pour la main droite, et du radius vers le cubitus pour la main gauche. Disséquer d'un seul coup la peau et faire relever le lambeau par l'aide. Par une seconde incision diviser les tendons extenseurs et radiaux, le ligament carpien postérieur, puis, sans désemparer, par un mouvement de bascule de l'instrument, les ligamens latéraux, et du côté interne le tendon du cubital postérieur. Luxer alors la tête brisée carpienne, entrer en plein dans l'articulation, coucher le couteau à plat sur sa face antérieure, le tranchant en bas, et tailler un lambeau palmaire de quatre centimètres environ d'étendue. Tous les chirurgiens établissent en précepte d’avoir soin de contourner le pisiforme pour ne pas le laisser adhérent à la peau. Nous ne voyons pas quel est l'inconvénient réel de cette prétendue maladresse; si, par le fait de lamputation, tous les autres muscles sont privés de leur insertion, ce n'est pas une raison pour en priver aussi le cubital antérieur, puisque, aussi bien, il n’y a que de l'avantage à la conserver.

Procédé de M. Lisfranc. 1° La main placée en pronation, plonger à plat la pointe d'un petit couteau à double tranchant, de l'une à l’autre apophyse styloïde, en rasant le bord des os; descendre, par un mouvement continu, le talon de l'instrument sur la face antérieure du carpe, et tailler le lambeau antérieur. 2° Sans désemparer on peut réintroduire l'instrument sur la face dorsale et tailler le lambeau en ce sens. M. Lisfranc met la main en pronation forcée, et forme un lambeau dorsal semilunaire qu'il dissèque. 3° La main rétablie en pronation moyenne

si elle en a été écartée, pénétrer à plein tranchant sur l’une des apophyses styloïdes et, d’un seul coup, qui parcourt la surface courbe articulaire, couper tous les ligamens et détacher la main de l’avant-bras.

Modifications diverses. M. Rust pratique deux incisions latérales qu'il réunit par deux autres transversales, ce qui est plus long sans offrir de nouvel avantage. MM. Sanson et Bégin, après avoir formé le lambeau palmaire, conseillent de traverser immédiatement l'articulation pour terminer par la section dorsale, manœuvre rapide et sans inconvénient. Moins bien inspiré, M. Rossi veut que, par deux incisions verticales sur les faces, réunies par une section circulaire, on taille deux lambeaux Ritéraux, manœuvre longue pour la dissection et d'un mauvais résultat. Enfin, pour les cas spéciaux où l'on est commandé par l'état des tégumens, il est bon de savoir varier au besoin la forme des lambeaux, pour éviter l'amputation de l’avant-bras : cest ainsi que M. Champion a réussi à guérir son malade avec un seul lambeau palmaire, et M. Velpeau avec un lambeau externe et antérieur.

Appréciation. Les procédés, quant à leurs avantages, se succèdent suivant l’ordre dans lequel nous les avons présentés. Le meilleur et le plus simple est le procédé circulaire; le procédé à un grand lambeau palmaire vient ensuite: ce dernier est brillant par son exécution, mais ce n'est pas là un avantage pour le résultat ; enfin les deux procédés à lambeaux ont l'inconvénient de se pratiquer en piquant, mode de division très inférieur à la section circulaire.

Réunion (fig. 4). Les artères à lier sont les deux troncs des artères radiale et cubitale. Si pourtant ces artères rétractées ne pouvaient être trouvées, on procéderait au pansement, nombre de faits prouvant qu'il peut ne pas survenir d'hémorragie consécutive. Les bords de la plaie sont rapprochés d'avant en arrière; un bandage spiral, du coude vers le poignet, ramène la peau en bas, et deux compresses pyramidales, appliquées en long, accolent les gaînes synoviales pour prévenir la formation de fusées purulentes dans leur cavité.