HONTE

l'orifice avec la pince. Le lambeau est appliqué par premiere intention.

La méthode ovalaire, applicable ici comme à la main, ne serait qu'une répétition de cette dernière; nous croyons inutile d'en faire la description. Enfin l'une et l'autre méthode peuvent s'appliquer à la désarticulation de deux ou trois orteils séparément.

AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES.

Amputation du premier os mélatarsien.

Anatomie. Étroit au milieu, cet os est renflé à ses deux extrémités; en arrière il s'articule avec le grand os cunéiforme par une vaste facette ovalaire dont le grand diamètre est, de haut en bas, fixé par une capsule fibreuse, par des ligamens cunéo-métatarsiens internes et inférieurs et un ligament externe inter-osseux.

MÉTHODE À UN LAMBEAU. — Procédé de M. Lisfranc. Le pied placé sur une table et fixé par un aide, saisir les tégumens et les muscles du côté interne de l'os et les attirer en ce sens pour avoir un lambeau d'une épaisseur suffisante; plonger alors verticalement de la face dorsale vers la face plantaire un bistouri tenu en troisième position , à partir de quatre centimètres en arrière de l'articulation, et l'amener, en longeant le bord interne de l'os, jusqu'au delà de l'articulation métatarso-phalangienne. Séparer avec le tranchant du bistouri les chairs sur le bord externe de l'os dans l’espace inter-osseux : saisissant alors l'extrémité antérieure de l'os isolé, diviser la capsule et le ligament cunéo-métatarsien sur la face interne, puis sur la face supérieure; enfoncer obliquement le bistouri, le tranchant en avant, entre les deux premiers métatarsiens, et, en faisant basculer l’instrument pour le reporter verticalement, diviser le lisament inter-osseux. Luxer alors le métatarsien, et, glissant la lame dans son articulation cunéenne, le détacher par la section de la capsule et du ligament sur la face plantaire.

MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Scoutetten. Pied gauche. 1° L'articulation reconnue avec l'extrémité de l'indicateur, le pouce appuyé sur la face dorsale du métatarsien, les autres doigts faisant opposition sur la face plantaire, commencer à cinq millimètres du plan articulaire, sur le milieu du grand cunéiforme, une incision cutanée que l’on amène obliquement jusque snr le côté interne de la commissure interdisitale. Étendant l'orteil avec le pouce et l'indicateur, et l'inclinant en dehors, continuer l'incision dans la rainure de flexion plantaire, retirer le bistouri, rabattre l'orteil en sens inverse, et, reportant rapidement la lame au point où on a laissé l'incision, remonter obliquement sur le côté interne du métatarsien pour rejoindre le point de départ. 2° L'incision ovalaire de la peau étant effectuée, en soulevant l'orteil et le métatarsien couper les tendons cutanés, disséquer à grands coups au travers des chairs à la face plantaire, en emportant les os sésamoïdes, et détacher les chairs sur la face externe de l'os et la peau sur le côté interne. 3° Le métatarsien isolé dans toute son étendue, procéder à la désarticulation comme il a été dit plus haut. — Pour le pied droit , les orteils saisisentre les doigts, le plan inter-articulaire est indiqué par le pouce; l'incision ovalaire est la même, seulement en commencant par le côté interne au lieu de l'externe. |

Amputation du deuxième os métaiarsien.

On peut désarticuler cet os par deux procédés, à lambeaux

et ovalaire. 1° Procédé à un lambeau externe. M. Velpeau conseille, écartant l'orteil en dehors avec le bistouri tenu verticalement, son tranchant en haut, d'entrer en plein, par la commissure interdigitale, dans l’espace inter-osseux jusqu'à l'articulation postérieure des deux métatarsiens ; écarter l'os en dehors, diviser les ligamens inter-osseux et dorsaux, luxer la double articulation métatarso-cuboïdienne, et ressortir en contournant l'apophyse externe pour tailler un lambeau externe prolongé jusqu’un peu au delà de l'articulation métatarso-phalangienne. La difficulté est ici defranchirle tubercule postérieur de l'os sans mâcher et taillader les chairs. — 2° Procédé ovalaire (pl. 81, fig. 4). Le tubercule du cinquième métatarsien étant reconnu, à partir de cinq millimètres plus en arrière commencer une incision oblique dirigée le long du bord interne pour le pied gauche, et sur la face dorsale pour le pied droit, vers la rainure de flexion du cinquième orteil, la continuer dans le pli cutané, puis, comme il a été dit pour le pouce, l'amener au point de départ par la face dorsale pour le pied gauche, ou par le bord interne pour le pied droit; isoler l'os sur les faces plantaire et inter-osseuse et la peau sur la face interne, désarticuler comme il a été dit ci-dessus, et ressortir en contournant le tubercule et coupant le tendon du court péronier latéral. Ce procédé nest peut-être pas aussi rapide que l’autre; mais il est certes plus facile, et surtout donne un meilleur résultat.

Amputation de deux os métalarsiens.

Béclard, pour l'amputation de deux os métatarsiens intermédiaires, soit le deuxième et le troisième, soit le troisième et le quatrième, conseille, à partir de quelques millimètres en avant des articulations postérieures, de diriger une incision oblique vers l'une des commissures interdigitales, de contourner la rainure de flexion des deux orteils, et de remonter de l’autre côté vers le point de départ. Ce n'est, comme on le voit, que la méthode ovalaire appliquée à deux métatarsiens au lieu d’un seul. Ce qu'il ajoute, de faire, à partir de l'angle de départ, deux petites incisions latérales inclinées suivant la direction des lignes articulaires tarsiennes, de manière à former deux lambeaux écartés qui permettent de luxer les têtes des os, doit ètre modifié suivant ceux des métatarsiens que l’on emporte.

Amputation du métatarse en totalité.

La désarticulation du métatarse, présentée en 1815 comme une opération nouvelle par MM. Lisfranc et Villermé, a été pratiquée néanmoins un assez grand nombre de fois dans le siècle dernier , et peut-être remonte encore beaucoup plus loin. Garengeot, qui en parle, signale ses avantages, mais reconnaît que les sinuosités articulaires la rendent d’une manœuvre très difficile. Leblanc ne fait que la mentionner d’après plusieurs observateurs; Vigaroux, en 1764, est jusquà présent le premier que l'on sache l'avoir positivement pratiquée sur le pied gauche d'un malade, Depuis on la voit opérée en Angleterre par Turner (1787); en France par Percy (1789), Larrey (1793). Elle est décrite par M. C. Petit dans une thèse en 1802; enfin on la retrouve encore pratiquée avec succès par M. A. Blandin (1803), Berchu (1814), ete. Quoi qu'il en soit, l'opération de MM. Lisfranc et Villermé fut accueillie avec faveur comme enrichissant l'art d'un procédé qui permettait de conserver pour la station, de plus que celui de Chopart, toute la seconde rangée du tarse avec les insertions des muscles qui relèvent les bords

du pied. Aujourd'hui cette amputation, perfectionnée par M. Hey et surtout par M. Lisfranc, est restée comme une bonne acquisition à la chirurgie, mais a néanmoins perdu de son importance depuis l'adoption du précepte établi dans le siècle dernier, par Laroche, de conserver tout ce que l’on peut de la longueur du pied. Ce précepte, formulé récemment par M. Mayor, qui veut que dans les amputations on coupe à toute longueur le pied, considéré comme un seul os, en faisant accepter lamputation du métatarse dans la continuité, a restreint la désarticulation tarso-métatarsienne aux cas où les têtes des os elles-mêmes ne peuvent être conservées.

Anatomie. Formée par la juxta-position des trois cunéiformes et du cuboïde pour une surface, avec les cinq os métatarsiens pour l’autre surface, cette articulation, dans son ensemble, forme une ligne courbe, oblique de dedans en dehors, où le grand cunéiforme proémine, sur le côté interne, de vingt millimètres (10 lignes environ) au-devant de la facette externe du cuboïde. Dans sa longueur, cette ligne, décomposée en articulations partielles, estextrêmement sinueuse. Au sommet, le deuxième métatarsien est reçu dans une échancrureentre les trois cunéiformes; le grand cunéiforme proémine de six à huit millimètres audevant, et le moyen de deux millimètres seulement : à trois millimètres en arrière de ce dernier, sur une ligne qui continue celle du petit cunéiforme, se trouve la double articulation métatarsienne du cuboïde. Quant aux moyens de fixité: à la face dorsale les cunéiformes et le cuboïde ne sont unis aux métatarsiens que par de courts ligamens dorsaux dont la section avec celle de la capsule interne permet facilement la luxation favorisée déjà par la courbure des os, tandis qu'à la face plantaire l'appareil ligamenteux très complexe et à deux plans superposés, formés par les ligamens transverses et inter-osseux et par les expansions du ligament calcanéo-cuboïdien et métatarsien, constitue un obstacle à la désarticulation, qui force à faire de leur section un temps précis. Enfin, comme dernier renseignement , il est bon de préciser le moyen de reconnaître le plan inter-articulaire sur les deux bords du pied: pour Île côté interne, en remontant le long du métatarsien, on sent le tubercule de cet os et au delà celui du cunéiforme; dans l'enfoncement moyen est la ligne articulaire. Ce point doit être de vingt millimètres environ en avant de la saillie du cinquième métatarsien. Sur le côté externe, rien de plus simple que de reconnaître le tubercule du cinquième métatarsien ; l'extrémité du plan articulaire sur le bord interne est à six où huit millimètres en dedans et deux millimètres plus en avant.

Procédé de M. Lisfranc (à un lambeau plantaire; pl. 80, fig. 3, 4, 5). Le malade couché en supination, la jambe demi-fléchie et le pied fixé par un aide au-dessus des malléoles pendantes au dehors du lit, le chirurgien, armé d’un couteau droit, se place en face du membre à opérer. Pied gauche. 1° La plante du pied saisie dans la paume de la main gauche, le pouce appliqué sur le rebord saillant du premier métatarsien à quelques millimètres au-devant de son articulation cunéenne, l'indicateur posé sur le tubercule du cinquième métatarsien de manière à déterminer, par la position de ces doigts, le point de départ des articulations sur les deux bords, et leur succession en travers : pratiquer sur la face dorsale du pied de dedans en dehors, à douze millimètres au-devant de la ligne articulaire, une incision semi-lunaire, à convexité antérieure, qui divise la peau et les tendons extenseurs et ne s'arrête partout que sur les os;

disséquer rapidement le lambeau, s'il ne se rétracte pas de luimême , et faire remonter les tégumens par un aide. 2° Sans déplacer le pouce et l'indicateur, appliquer la pointe du couteau sur le côté externe du pied et ouvrir les deux articulations cuboïdo-métatarsiennes à six millimètres en dedans du tubercule du cinquième métatarsien. La pointe arrêtée par le moyen cunéiforme, porter le couteau en travers trois millimètres audevant; dans cette manœuvre la pointe de l'instrument divisant les ligamens dorsaux, les lignes articulaires s'entr'ouvrent à mesure. À ce point de l'opération suspendre provisoirement et porter la pointe du couteau vers le côté interne en arrière du pouce et à un centimètre au-devant du point où on en est resté, ligne correspondante à l'articulation cunéo-métatarsienne. Inciser la capsule et les ligamens en dedans et en haut et arriver par le côté interne sur le deuxième métatarsien. Reste à désarticu'er la tête de ce dernier os, sommet de la voûte du tarse. Pour y parvenir, inciser d'abord les trois ligamens dorsaux ; puis offrant le couteau à angle de 45°, le dos tourné vers soi et le tranchant vers le tarse, en plonger la pointe dans l’articulation du grand cunéiforme avec la tête du second os métatarsien, et, par un mouvement de bascule qui relève le manche verticalement et un peu incliné en dedans, diviser le ligament inter-osseux, dégager la pointe et incliner légèrement l'extrémité digitale du pied pour faire saillir les têtes métatarsiennes : sil n'existe plus aucun débris des ligamens, les deux surfaces articulaires s'écartent en entier; dans le cas contraire, inciser les dernières brides fibreuses qui feraient résistance. 3° Les articulations étant ouvertes, les luxer en masse en faisant basculer avec le pouce à plat le métatarse sur les doigts appliqués à la face plantaire; introduire la pointe entre les articulations écartées pour couper à la face plantaire les ligamens transverses et calcanéo-métatarsiens : ce n'est qu'alors que l'écartement des deux plans articulaires permet l'introduction de la lame en plein, et le mouvement ne s'opère encore qu à l'aide d'un effort de luxation qui fait entendre un craquement assez fort. 4° Les os séparés, tirer un peu sur le bout du pied pour augmenter l'écarteiment, couper les ligamens externe et interne, puis introduire le couteau et lui faire contourner les tubercules osseux des deux métatarsiens externes ; tendre le pied horizontalement, et, faisant glisser le couteau, du talon vers la pointe légèrement inclinée en haut vers la face plantaire des os métatarsiens, tailler un lambeau trapézoïdal, à angles arrondis, que l'on découpe obliquement, le tranchant presque vertical, du bord interne vers l’externe : ce lambeau doit avoir de six à huit centimètres de longueur dans le premier sens et quatre ou cinq dans le second, proportionnellement à l'épaisseur inégale du pied d’un bord à l’autre. Si, la section opérée, les longs tendons fléchisseurs se trouvaient à nu sur le lambeau, on les couperait avec des ciseaux.

Pied droit. La seule différence essentielle tient à l'inversion dans la position des doigts par rapport au bord du pied; le

pouce s'appliquant sur le tubercule du cinquième métatarsien,

tandis que l'indicateur pose sur celui du premier os. La désarticulation commence également par le côté externe, ce qui est plus commode; la taille du lambeau, du bord externe le plus court vers l'interne le plus long, est aussi plus facile.

Si le premier cunéiforme fait une saillie trop considérable, ou que le lambeau taillé trop court ne puisse pas le recouvrir, on peut en faire la résection, ce qui revient à une modification de Hey adoptée par Béclard.

Procédé mixte de M. Baudens (pl. 92, fig. 2). Get ingénieux chirurgien simplifie beaucoup l'opération précédente où plutôt la transforme en un procédé nouveau d'une exécution beaucoup plus facile et d'un résultat meilleur, en se bornant à désarticuler le premier métatarsien et sciant les têtes des quatre derniers sur la ligne transversale qui fait suite au grand cunéiforme : restreignant ainsi la désarticulation tarso-métatarsienne aux cas exceptionnels où les quatre extrémités osseuses sont malades.

1° Le pied tenu comme pour l'autre procédé, piquer avec la pointe du couteau sous l’un des tubercules métatarsiens, soit l’externe pour le pied gauche ou l'interne pour le pied droit, #lisser sous la voûte métatarsienne, ressortir à l'extrémité opposée, puis, en rasant les os, tailler un lambeau plantaire de longueur convenable. 2° Le lambeau plantaire détaché, réunir les deux incisions latérales par une autre semi-lunaire dorsale au niveau de la section plantaire, ce qui revient au même qu'une incision circulaire avec deux latérales pour former des lambeaux, puis disséquer et relever le lambeau dorsal au niveau de la première ligne articulaire cunéo-métatarsienne. 3° Le métatarse se trouvant isolé, les deux lambeaux repoussés en arrière, par une incision circulaire tracer la voie à la scie dans les attaches des muscles inter-osseux plantaires, enfin désarticuler le premier métatarsien et scier les quatre autres.

Nous le répétons, ce procédé nous paraît bien préférable à l'autre; il offre le double avantage d'une exécution prompte et facile pour tout le monde et d'un résultat bien plus favorable, puisque, indépendamment de ce qu'il prolonge un peu la base de sustentation, il substitue à une surface cartilagineuse très inégale une surface de section régulière et bien plus facilement susceptible d'adhérence. |

Kéunion. Les artères étant tordues ou liées, on rapproche les lambeaux et on les maintient par des bandelettes agplutinatives (fig. 5); la jambe est couchée demi-fléchie sur sa face externe.

AMPUTATIONS MÉDIO-TARSIENNES.

Il y a trois ans on ne connaissait encore sous ce nom que l'amputation de Chopart dans la double articulation astragaloscaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne ; aujourd’hui deux nouveaux procédés sont venus sy adjoindre : celui de M. Sédillot, qui nest qu'une modification spéciale dans la taille du lambeau de Chopart; et celui de M. Baudens, qui constitue une méthode mixte et transporte avec avantage l'amputation au-devant du scaphoïde.

Anatomie. Deux articulations se présentent l'une au-devant de l'autre, auxquelles le scaphoïde est intermédiaire. La jambe verticale sur le pied posant horizontalement à plat, voici les indications que nous croyons les plus précises. — Bord interne. Partant du sommet de la malléole interne, à cinq centimètres directement au-dessous se distingue en pressant au toucher, l'apophyse interne du calcanéum , sous laquelle se réfléchissent les tendons fléchisseurs; à quatre centimètres au-devant sur le bord interne et à six centimètres en avant et en bas de la malléole est le sommet du tubercule du scaphoïde intermédiaire aux plans articulaires avec l'astragale et les cunéiformes, éloignés d'environ huit centimètres de ce sommet, l’astragale en arrière et les cunéiformes en avant. La ligne extérieure articulaire astragalo-scaphoidienne, quoique légèrement convexe en avant, se continue sen-

siblement en travers avec celle du calcanéum, un peu concave en arrière, de manière à former par leur succession une coudure peu prononcée en S. — Bord externe. À partir du sommet de la malléole externe, l'articulation calcanéo-cuboïdienne est placée de trois centimètres en avant; la moitié de cette distance Ja scpare du tubercule du cinquième métatarsien.

Méthode mixte de M. Baudens (pl. 91, fig. 3). L'objet de l'auteur est d'éviter de sacrifier le scaphoïde et la moitié postérieure du cuboïde dans les cas assez communs où la voûte du tarse, si exposée aux lésions, se trouvant cariée, écrasée par la chute d’un corps lourd ou fracassée par un projectile, dans les trois os cunéiformes et l'extrémité antérieure du cuboïde, on est obligé de sacrifier ces os. Rien de plus simple que le procédé opératoire entièrement semblable à celui que nous venons de décrire cidessus, si bien que ce n'est que le même procédé reculé de trois ou quatre centimètres plus en arrière. Ainsi donc insinuer horizontalement le couteau sous la voûte du tarse, du bord externe vers l'interne pour le pied gauche, ou en sens inverse pour le pied droit, en prenant gar de de heurter contre le tubercule du cinquième métatarsien et l'apophyse de glissement du tendon du long péronier latéral sur le cuboïde, pour le côté externe, et contre le tubercule postérieur du grand cunéiforme pour le bord interne; glisser sous la voûte métatarsienne, abattre le lambeau plantaire à la longueur de cinq centimètres, faire l'incision en travers sur la face dorsale, relever ce lambeau jusqu'au niveau de la triple articulation cunéo-scaphoïdienne, désarticuler d'abord sur le côté externe les deux derniers métatarsiens comme dans l'opération précédente, puis, sur le bord interne, le scaphoïde d'avec les trois cunéiformes par la section des ligamens dorsaux et du fort lisament inférieur cunéo-scaphoïdien , abaisser l'extrémité du “el et achever la désarticulation par la section des ligamens inter-osseux, transverses, sous-plantaires et calcanéoeu \Hoidieu : enfin , le Sa étant aeebé et la surface du moignon formée par le scaphoïde et le cuboïde, scier le second au niveau du premier. La surface est seulement encore un peu irrégulière par la rentrée articulaire du moyen cunéiforme entre ces

deux os.

Procédé de Chopart (pl. 8r, fig. r et 2). Pied droit. La jambe fixée comme il à été dit précédemment, le pied saisi par sa face palmaire daus la paume de la main gauche, le pouce appliqué sur l’'apophyse de glissement du cuboïde, et l'indicateur sur le tubercule du scaphoïde, pratiquer au-devant de l'extrémité de l'un à l’autre de ces doigts une incision semi-lunaire, pénétrant jusqu'aux os, qui passe à un centimètre au-devant de l'articulation, puis avec le talon du couteau glissant sur l'ongle du pouce demeuré en place ouvrir l'articulation calcanéo-cuboïdienne, reporter le couteau au-devant de l'indicateur et inciser les ligamens dorsaux de larticuiation astragalo-scaphoïdienne sans pénétrer entre les surfaces osseuses; puis reportant le tranchant vers le bord externe, et abaissant un peu le pied, entrer dans l'articulation de ce côté, et couper avec la pointe le fort ligament interosseux calcanéo-scaphoïdien et cuboïdien éruaéihe aux quatre articulations. Rien ne s'opposant plus à l'écartenent, luxer le pied en bas en tirant un peu à soi, introduire le couteau en plein, en prenant garde d'intéresser le cartilage de la tête de l'astragale, diviser d'abord les ligamens plantaires, contourner le tubercule du seaphoïde et l'apophyse du cuboïde, puis au delà ceux du cinquième métatarsien en dehors, du grand cunéiforme et du premier métatarsien en dedans; enfin, E pied remis hori-

zontalement, tailler, comme il a été dit plus haut, un lambeau plantaire qui doit avoir ici huit centimètres de Loti sur Cinq d’ un bord à l’autre. Pour agir sur le pied gauche il suffit de renverser les positions relatives des mains, mais il convient toujours de commencer par attaquer rende cuboïdienne moins incurvée que l'autre.

Procédé de M. Sédillot ( pl. 83 bis, fig. 5). Voici le procédé de l'auteur, traduit fidèlement d'après une lettre qu’il nous en a écrite. Arrêtant par la pensée une ligne horizontale qui traverse la région tarsienne sur le plan des articulations cunéo-scaphoidiennes, ou, nous ajouterions comme renseignement, à l’extérieur, à un centimètre en arrière du sommet du tubercule du cinquième métatarsien au côté externe, et à pareille distance en avant du tubercule du scaphoiïde sur le côté interne: si l’on agit sur le pied droit, nous dit l'auteur, mais, selon nous, quel que soit le pied, commencer par une incision horizontale du demi-cerele externe du tarse, c'est-à-dire pour le pied gauche à partir du milieu de la voûte du tarse répondant, sur la ligne indiquée, à l'angle postérieur d'encastrement du second cunéiforme, en appuyant jusqu'à l'os au travers du pédieux et contournant en dehors le cuboïde jusqu'à l'apophyse de réflexion du tendon long péronier, et pour le pied droit en sens inverse. Cette première incision effectuée, en partant de son sommet sur la voûte du tarse en conduire obliquement une seconde qui arrive obliquement sur le bord interne du premier métatarsien au milieu de sa longueur, le contourne et recommence le même trajet en diagonale sous la face plantaire, en coupant la peau et les muscles jusque sur les 08, pour arriver à rejoindre, à l'apophyse du cuboïde, l'incision transversale. Disséquer alors à grands coups et relever le vaste lambeau interne ovalaire, et, parvenu au niveau de l’'incision transversale, disséquer et relever le tout jusqu'au niveau de l'articulation de Chopart, reconnaissable à la saillie de la tête de l'astragale. Comme il ne s'agit plus alors que d'ouvrir la double articulation isolée partout, on y procède, et avec encore plus de

facilité, comme il a été dit plus haut.

Appréciation. Il est évident qu'il y a peu de chose à dire sur la valeur comparative des trois amputations médio-tarsiennes que nous venons de décrire, chacune d'elles s'adressant à des cas différens. L’amputation de M. Baudens a pour but de conserver un centimètre et demi du levier osseux, lorsque l’état des chairs le permet. Au besoin, si elles étaient trop malades sur les faces dorsale ou plantaire en dehors, ou même sur la face externe, on pourrait y suppléer avec un seul lambeau de longueur siens c'est-à-dire taillé aux dépens des faces ou té ou interne en diagonale. Le lambeau exclusivement dorsal seul devrait être rejeté, parce qu'il donnerait une cicatrice plantaire où dans le sens de la pression. Enfin, l'amputation de Chopart peut être pratiquée quand les chairs sont saines à la face plantaire. Dans le cas contraire on peut mettre en usage celle de M: Sédillot, qui donne un lambeau charnu très abondant.

AMPUTATION DANS L ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

La désarticulation du pied offre cet intérêt: qu'elleest encore à ce moment, dans les ouvrages de chirurgie, une question pendante, mais que nous croyons pouvoir juger affirmativement Fe ce que nous dirons plus loin. Il est peu important de décider au juste si cette opération a été connue d'Hippocrate, et si elle a été plus ou moins indiquée par F.de Elilden et Scul-

tet. Quoi qu'il en soit, dans le siècle dernier elle aurait été faite par Sédillier; et, d’après le témoignage de Brasdor, la réunion se serait effectuée promptement. Rossi affirme l'avoir pratiquée avec facilité en taillant deux lambeaux externe et interne. Il existait encore il y a quelques années un ancien militaire qui avait subi cette amputation pendant la campagne de Russie, et qui marchait avec une bottine analogue à celle de M. Mille. A sa mort, arrivée en 1834, le membre a été disséqué par M. Lenoir, qui a constaté qu il manquait une malléole : probablement par le fait de la blessure, l'autre malléole étant conservée. M. Lisfranc a rapporté dans ses cours avoir pu examiner un homme amputé dans cette articulation et qui pouvait faire impunément quatre à cinq lieues par jour.

Dans l'examen d'un procédé opératoire convenable Brasdor pense que l’on doit conserver les malléoles, qui, dit-il, s'émoussent à la longue. M. V’elpeau propose deux incisions semi-lunaires, à quatre ou cinq centimètres en avant ou en arrière de l’articulation, qu'il réunit par deux autres latérales de même forme, à trois centimètres environ au-dessous des malléoles; de diviser les tendons et les ligamens et de désarticuler l'astragale. La section cutanée a pour objet de revêtir les malléoles, qu'il conserve. — M. de Lignerolles conseille de conserver l’astragale et de n'emporter avec le pied que le calcanéum ; mais, outre que cet os ne présenterait qu'une base de sustentation très inégale, avec cela qu'il est souvent fracassé, la désarticulation, avec le fort ligament inter-osseux calcanéen , nous parait dans tous les cas fort difficile. Enfin tout ce qui précède n'a encore qu'une valeur de proposition, si bien que M. Malgaigne arrive, avec beaucoup de chirurgiens, à rejeter cette opération ; et la question serait jugée négativement, nétait le procédé que nous allons décrire.

Procédé de M. Baudens(pl. 83 bis, fig. 1, 2, 3et 4). La jambe fixée par un aide, et le pied suspendu librement : partant en arrière au niveau de la malléole externe, tailler, en suivant horizontalement l'un des bords du pied, une incision cutanée qui traverse en ligne courbe, à convexité antérieure, le milieu du métatarse et parcoure horizontalement aussi l’autre bord du pied pour retourner au point de départ; disséquer à grands coups sur les os et relever circulairement sur la jambe le vaste lambeau cutané ovalaire qui résulte de l'incision. L’articulation dénudée au contour, ouvrir la capsule tibio-tarsienne en avant et en arrière et tracer, au même plan horizontal, le trajet de la scie sur les malléoles; puis, en tirant un peu sur le pied, introduire horizontalement encore la scie sous le bord antérieur du tibia, et, faisant marcher l'instrument, scier d'un seul coup les deux mal- —léoles et le rebord postérieur articulaire du tibia. Enfin lier les artères tibiales postérieure et antérieure et réunir par première intention. Nous nous plaisons à faire connaître cette opération, qui a déjà été pratiquée plusieurs fois avec un succès complet par son auteur. La section des malléoles offre l'avantage de donner une large base de sustentation; et la cicatrice (fig. 2), quoique formant la surface de pression, n'empêche pas le malade sur lequel nous l'avons fait dessiner de faire de longues marches

à l'aide de la bottine fabriquée par M. Charrière (fig. 4). AMPUTATION DANS L'ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE.

La première indication de cette opération paraît remonter à la plus haute antiquité, et même il est probable que, comme il est arrivé plusieurs fois dans les temps modernes, pour le senou

T, VI

ainsi que pour les articulations en général, c'est la nature ellemême qui a donné le premier exemple d’ablation par la séparation spontanée du membre dans son pli de jointure. Ainsi elle est vaguement indiquée dans Hippocrate et consignée comme fait accidentel dans Guy de Chauliac. F. de Hilden est le premier qui commence à l'établir en précepte. T outefois, pendant plus de trois siècles, si elle continue à être pratiquée irrégulièrement ce n'est que par des chirurgiens obscurs. J.-L. Petit est le premier qui appelle sérieusement l'attention à ce sujet; et encore les faits dont il arguë lui sont-ils étrangers, à ce point que, sur l’un des sujets qu'il cite, l'amputation ne fut pratiquée dans Île genou que parce que le chirurgien manquait des instrumens convenables pour lopérer sur la cuisse. En 1764 cette opération fut enfin pratiquée d'une manière méthodique et avec un plein succès par Hoin de Dijon; un autre fait est dû à Delaroque, et un troisième à Ginioux de Valence. Sabatier aussi raconte avoir vu un garçcon-boucher qui avait été amputé de cette manière. Ces faits rares prouvaient à la fois d’un côté la possibilité de l'opération et, en sens contraire, le peu de faveur dont elle a joui depuis un siècle parmi les chirurgiens. En effet, vers la fin du dernier siècle, Brasdor est presque le seul qui ait osé la recommander, tandis que tous les ouvrages modernes jusqu à nos jours n’en parlaient que pour la proscrire. Néanmoins en 1824 cette opération est pratiquée avec succès en Angleterre par M. Smith, et à l'hôpital Saint-Louis par Richerand. Déjà, il faut le dire, on rencontrait un certain nombre d'amputés qui l'avaient été loin de toute observation scientifique sur les champs de bataille. Enfin récemment on l'a vue pratiquée par MM. Velpeau, Baffos, Blandin, Baudens et beaucoup d'autres chirurgiens. De quatorze cas relevés par M. Velpeau, l'opération aurait réussi sur treize malades; proportion trop avantageuse peut-être, dans ce sens qu'il est probable que beaucoup de cas malheureux n'ont pas été connus. Mais si un résultat aussi favorable, et que ne donne aucune grande opération, ne peut être pris au sérieux, il prouve du moins que cette opération n'est pas plus funeste qu'une autre et que, le cas échéant, on peut la pratiquer en toute conscience quelque soit du reste le mode de cicatrisation, encore bien peu connu, des lambeaux tégumentaires avec les vastes surfaces cartilagineuses.

La désarticulation fémoro-tibiale sopère par les trois méthodes : la méthode à lambeaux plus ancienne, la circulaire et l'ovalaire toutes récentes.

MÉTHODE A LAMBEAUX.— Procédé de Hoin (pl.84). Le membre étant étendu, la jambe saisie au-dessous de la rotule avec la main gauche, et la main droite armée d'un couteau droit, pratiquer au-devant de l'articulation et au-dessous de la rotule une incision horizontale demi-circulaire qui s'étende de l'un à l'autre des bords postérieurs des condyles en parcourant les trois quarts antérieurs de la circonférence du membre : cette incision divise du premier coup la peau, les lisamens et les autres tissus fibreux. Fléchir alors un peu la jambe, diviser avec la pointe du couteau les ligamens croisés et terminer la section des ligamens latéraux si elle est restée imparfaite; puis, offrant le couteau en plein, achever de fléchir la jambe pour amener vers soi la tête du tibia, et, contournant en arrière l'extrémité de cet os et celle du péroné, tailler, en rasant leur face postérieure, aux dépens des muscles du mollet, un lambeau long d'un travers de main, mais dont au reste, avant de le détacher, on peut facilement déterminer la longueur en l'offrant à la surface articulaire fémorale : dans ce procédé la rotule est conservée.

Plusieurs chirurgiens qui l'ont ainsi pratiqué n'y ont trouvé aucun inconvénient, excepté un cas, cité par J.-L. Petit, où cet os génait après la cicatrisation. |

MÉTHODE CIRCULAIRE. — Procédé de M. Velpeau. Ynciser la peau circulairement à trois ou quatre travers de doigt audessous de la rotule, sans intéresser les muscles; la disséquer et la faire relever au contour, en ayant soin de faire conserver à sa face interne la couche cellulo-graisseuse qui la double : faisant remonter alors, par un aide, la masse des tégumens, diviser le tendon rotulien, puis les lisamens latéraux; écarter les surfaces osseuses en fléchissant un peu la jambe, détacher les cartilages semi-lunaires, couper les ligamens croisés, traverser l'articulation et terminer en coupant d'un seul trait les vaisseaux, les nerfs et les muscles du jarret perpendiculairement à leur longueur au niveau de l’anse des técumens relevés.

Procédé de Béclard et Smith. (Deux lambeaux.) Il a pour but d'éviter les inconvéniens et les difficultés qui résultent de la taille et de l'application d’un seul lambeau postérieur en y ajoutant un lambeau antérieur cutané qui permet de couper l'autre beaucoup plus court.

Procédé de Rossi. Celui-ci, moins favorable encore, consiste à tailler deux lambeaux latéraux. Dans ce cas, ces lambeaux pourraient être d'autant plus courts qu'ils partiraient de deux incisions verticales antérieure et postérieure. Mais comme, suivant la remarque de M. Velpeau , ce procédé ne pourrait trouver d'application vraiment utile que dans les cas où les tégumens seraient trop altérés en avant, en arrière ou à l'une ct l'autre extrémités du diamètre antéro-postérieur; si le désordre était assez restreint pour que le procédé pût encore être employé, il exigerait néanmoins deux lambeaux semi-lunaires interceptant la portion des tégumens qui n'aurait pu être conservée. Disons toutefois qu'il est difficile de saisir la limite où, la surface du fémur ne pouvant être recouverte, mieux vaudrait pratiquer lamputation de la cuisse.

MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Baudens (pl. 91, fig. 6). 1° La jambe placée dans l'extension, commencer à treize ou quatorze centimètres (cinq pouces) au-dessous de la rotule une incision cutanée semi-circulaire qui remonte obliquement sur l'un des côtés de la jambe, contourne en arrière le creux du jarret, à un travers de doigt au-dessous du tibia, et redescende obliquement de l'autre côté au point de départ. 2° Disséquer la peau de bas en haut jusqu'au niveau de l'anse poplitée de l'ovale, la relever et faire remonter la masse des tésumens par un aide. 3° P’articulation revêtue de ses chairs étant isolée, par une incision circulaire couper d'un seul temps, au niveau du plan articulaire, le tendon rotulien, la capsule, les lisgamens latéraux, et en arrière les faisceaux des muscles jumeaux avec les vaisseaux et les nerfs. 4° Enfin entrer dans l'articulation, diviser les cartilages semi-lunaires et couper les lisamens croisés.

Aucune désarticulation n'est plus rapidement faite et ne donne un plus beau résultat; la surface fémorale est ‘recouverte par une large coiffe cutanée qui laisse la ligne de réunion en arrière du sommet de pression. Cest avec raison, à notre avis, que M. Malgaigne accorde à ce procédé la supériorité sur tous les autres; ses résultats définitifs sur le vivant sont aussi favorables que son exécution paraît brillante sur le eadavre.

Valeur relative des trois méthodes. Ta méthode à lambeaux par le procédé de Hoin est la plus ancienne, et compte par cela même le plus grand nombre de succès; toutefois aujourd’hui la méthode circulaire et surtout l'ovalaire doivent lui être préférées : le procédé de Hoin néanmoins sera conservé pour les cas où les tégumens sont trop malades sur la face antérieure. Quant aux procédés à deux lambeaux antérieurs ou latéraux, ils doivent être réservés pour les cas exceptionnels où l'état des parties ne permet pas d'appliquer l’un des trois autres.

Pansement. La poplitée est la seule artère d'un grand volume qu'il y ait à lier, puis viennent les jumelles et les artérioles provenant des articulaires. La réunion se fait par première intention dans les divers procédés. Le lambeau unique de Hoin est celui dont l'exacte application et le maintien offrent le plus de difficultés; il suffit, à cet égard, de bien combiner le trajet des bandelettes agglutinatives (pl. 84, fig. 4).

AMPUTATION DANS L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE.

Voici enfin l'articulation la plus rapprochée du tronc, la plus abondamment environnée de parties molles, et celle par conséquent qui donne lieu à la plaie la plus vaste: toutes conditions qui font préjuger l'extrême gravité de l'amputation dont elle cst le siége, expliquent les nombreux débats auxquels cette opération a donné lieu dans ces derniers temps, et la proportion considérable d'insuccès qui s'en est suivie, surtout avant que le manuel opératoire en fût définitivement constitué. Les anciens ct le moyen-âge, qui ont commencé à aborder l'amputation des membres par les désarticulations, n'avaient point porté la hardiesse jusqu'à concevoir la possibilité de la désarticulation coxofémorale. Morand père, au commencement du siècle dernier, est le premier qui en ait conçu la possibilité et les moyens d'exécution. Gest d'après lui que deux de ses élèves, Wolher et Puthod, en firent, en 1739, la proposition à l'Académie de Chirurgie, qui approuva leurs vues dans un rapport de Ledran et Guérin fils. Il serait trop long de parcourir historiquement la série des débats qui eurent lieu à ce sujet; il nous suffira de dire que, pendant une période de vingt ans, de 1739 à 1759, l'Académie recut, au sujet de cette articulation, trente-quatre mémoires parmi lesquels elle couronna celui de Barbet, dans lequel se trouvait un fait de double amputation coxo-fémorale, chez un enfant de quatorze ans, par Lacroix d'Orléans, après un sphacèle des membres causé par le seigle ergoté : cas à la vérité impérieux et tout-à-fait exceptionnel, comme il faut que le soient presque toujours les premiers essais d'application de tentatives hardies. Un second faitest celui de Pérault, chirurgien de Touraine, pour un cas d'attrition de la partie-supérieure de la cuisse par un timon de voiture; le malade:guérit et a survécu long-temps. Enfin, un troisième fait de la même époque est celui de Keer rapporté par 8. Cowper. Après:ces premiers résultats, remise en question dans ‘toute l'Europe, blâmée:par Pott et Callisen, approuvée par Bilguer, Tissot et quelques chirurgiens français, cette opération reste stationnaire jusqu’à l'époque des grandes guerres de la France républicaine. Sur trois malades opérés par A. Blandin, à partir de fructidor an HT (août 1794), un'guérit complétement :et ‘un ‘survécut deux mois. Un second fait réussit à Perret, et un troisième à Mulder (1798). Vient ensuite M.Tarrey, dont les’ premiersessais

ne:furent.pas' heureux . C'est: douze ans plus tard: que-ee-chirur-

sien obtint la guérison de:leux militaires «en ‘Russie, pendant

que M. Brownrigg avait le même succès en Espagne et M. Baffos à Paris sur un enfant de sept ans. À partir de cette époque, l'emploi de cette opération se multiplie beaucoup. Parmi les chirurgiens auxquels appartiennent les cas heureux se trouvent MM, Guthrie, Delpech, A. Cooper (1824), Orthon (1826),enfin MM. Wedmayer, Syme, Brice, Hysern, H. Mayo, et enfin M. Baudens, qui en compte plusieurs. En tout, on connaît aujourd'hui une vingtaine de succès authentiques; mais en opposition sans ceux qui ne sont pas connus il existe bien le double de résultats négatifs, et dont la plupart sont dus aux mêmes chirurgiens ou à d'autres non moins distingués : en particulier Dupuytren, MM. Brodie, Gensoul, Roux, Dieffenbach, F. Blandin, Gerdy, Velpeau, etc. Une observation importante, néanmoins, ressort de ce rapprochement, c'est que presque tous les cas heureux sont ceux où l'opération a été pratiquée immédiatement sur des militaires, c'est-à-dire pour des lésions traumatiques et sur des jeunes gens surpris par un accident, en plein état de santé, tandis que le plus grand nombre des revers proviennent des hôpitaux civils et ont eu pour sujets des malades déjà depuis long-temps épuisés.

Indications. Les cas pour lesquels peut se pratiquer la désarticulation coxo-fémorale sont : l'attrition de la partie supérieure de la cuisse par un projectile ou à la suite d'un coup très violent, les fractures comminutives de l'extrémité supérieure du fémur et, comme dans les résections, toutes les maladies articulaires, nécroses, caries, ostéosarcomes, etc.: mais, quant à celles-ci, avec une condition indispensable pour cettearticulation en particulier, bien rare en elle-même et à peu près impossible à diagnostiquer d'avance, que l'extrémité fémorale seule soit malade et que l'affection ne s’étende pas à l'os coxal. Toutefois si, en opérant, on trouvait que la cavité cotyloïide ou l’un de ses bords n'offrit qu'une altération superficielle ou de peu d'étendue, il serait très rationnel, l'amputation effectuée, d'enlever immédiatement la surface d'os ou de cartilage atteinte, par la rugination avec la gouge et le maillet ou, en un mot, par les divers procédés de résection.

Anatomie. L’articulation coxo-fémorale, située très profondément et partout environnée de chairs, n'est accessible au toucher qu'à la région antérieure, où la tête du fémur, revèêtue par le psoas iliaque, forme, dans l'extension de la cuisse, une saillie globuleuse au-dessous de l'arcade fémorale. Voici les caractères les plus propres à en déterminer la position.

* De l'épine iliaque antérieure et supérieure, en abaissant une ligne verticale à cinq centimètres (un pouce neuf lignes) au-dessous et deux centimètres plus en.dedans, est le rebord.externe et supérieur de la cavité cotyloïde. 2° Du milieu de la symphyse pubienne.ou de la ligne médiane, point plus facile à déterminer que l'épinedu pubis, une ligne,horizontale prolongée de ‘huit centimètres (trois pouces) atteint le bord interne et supérieur, de Ja cavité cotyloïide. 3° À partir du point indiqué -précédemment, et qui tombe à. peu-près au milieu de la hauteur deila,cavité-cotyloïde, cette cavité est large de cinquante-quatre millimètres (deux ;pouces), inclinée Te ns bas, en dedans.et en avant. La.tête.du fémur, demême volume, qui s'y est -encastrée,-forme.une.grande saillie.revêtue par le psoas.iliaque, -etisur le côté interne de laquelle sont situés verticalement les vaisseaux -fémoraux.Cette:tête déborde:à, l'extérieur la cavité où elleestifixée-parisa.capsule.et.les attaches,tendineuses des.muscles rotateuss. 4° Au.dedans, le ligament inter-articulaire, long de

deux centimètres et fixé directement au sommet correspondant de la tête et de la cavité, forme le plus grand obstacle. En raison de son obliquité en bas et en dedans, qui correspond à celle de la cavité, il se trouve moitié plus près du contour interne et inférieur de la tête et du bourrelet cotyloïdien; aussi, dans la manœuvre opératoire, est-ce dans ce sens quil est le plus facile d'en faire la section pour luxer la tête de l'os : ainsi, comme dans les divers procédés on attaque l'articulation tantôt d'un côté, tantôt de l’autre, il est bon de reconnaître néanmoins que les plus favorables pour la luxation de la tête de l'os sont ceux où le bord articulaire est d'abord attaqué en bas et en dedans, le ligament inter-articulaire, la cuisse portée dans l'abduction, s'enroulant sur la tête de l'os et venant s'offrir de lui-même à la pointe du couteau. Si, au contraire, on attaque l'articulation en dehors, la cuisse doit être portée dans l'adduction; le ligament inter-articulaire est relâché et ne fait point obstacle en lui-même, mais il est souvent difficile de pouvoir luxer la tête de l'os assez complétement pour y atteindre. 5° Au-dessous de la tête fémorale, le col chirurgical, long de quatre centimètres (un pouceet demi) et incliné en bas et en dehors, facilite la désarticulation et le passage du couteau de l’une à l'autre face ; mais, arrivé à sa base, le couteau est arrêté en arrière par la saillie des trochanters et les forts tendons qui s'y attachent, si l'on ne connaît pas bien à l'avance la direction et la saillie de ses apophyses. Le grand trochanter, situé dans la position naturelle de l'os, à un centimètre seulement au-dessous du bord externe de la tête du fémur, en est écarté de trois centimètres, et forme en arrière et en dehors du col une saillie de deux centimètres et demi remplie dans la fosse digitale par les tendons rotateurs. Le petit trochanter, situé en arrière et en dedans, à six centimètres (deux pouces trois lignes) au-dessous du contour interne de la tête, forme, dans une hauteur de deux centimètres, une saillie sur le corps de l'os d'un centimètre et demi. 6° Enfin, quant aux parties molles en avant : leur épaisseur au-devant de l'articulation n'est que de deux à trois centimètres, suivant l'épaisseur du pannicule adipeux ; elle est d'au moins six centimètres (deux pouces) en dehors, et encore un peu plus forte en arrière et en dedans.

La désarticulation coxo-fémorale s'opère par les trois méthodes, à lambeaux, circulaire et ovalaire, chacune d'elles comprenant plusieurs procédés.

Méthode à lambeaux.

Cette méthode est la plus ancienne et celle qui, par conséquent, a été pratiquée le plus grand nombre de fois.

° PROCÉDÉS A UN SEUL LAMBEAU. Procédé de Lalouette, lamrue interne et antérieur Glu8r: oser) Ie malade couché sur le côté sain, un tourniquet placé sur l'artère, dit Fhérould, ou mieux, comme on le fait aujourd hui, l'artère comprimée par Je pançes d'un aide; enfin Ja jambe soutenue par un autre aide, et la cuisse saisie par la main gauche d de, l opérateur placé en dehors :

AveC,un. long couteau droit pratiquer ,une incision demi-cireu-

laire qui, de A partie externe et supérieure du grand trochanter, descende en arrière vers la tubérosité de l’ischion et pénètre du premier, COUP jusque sur l'articulation; incliner alors le membre

.en dedans, ouvrir la capsule avec.la pointe du couteau, luxer la tête fémorale, couper le ligament inter-articulaire, achever de

diviser, la capsule, ct, contournant l'os en dedans, terminer en taillant un vaste de interne et antérieur ir longueur Proportionnée au volume du membre, mais qui ne doit pas avoir, moins, de sept travers de doigt.

Procédé de M. Plantade, lambeau antérieur. Imaginé en 1805; voici en quoi il consiste : tailler deux incisions verticales, externe et interne, que l'on réunit inférieurement en avant par une incision transversale; le lambeau disséqué et relevé, ouvrir l'articulation en avant et terminer par un court lambeau postérieur coupé carrément.

Procédé de Kest (vaste lambeau interne et petit lambeau externe). Dans ce procédé, point de départ de celui de M. Manec, un couteau à double tranchant est enfoncé d'avant en arrière en dedans et au plus près de l'articulation , puis un vaste lambeau interne est détaché; l'articulation ouverte en dedans, et l'os luxé, ressortir en taillant un court lambeau externe.

Procédé de M. Manec (grand lambeau interne et antérieur, et petit lambeau externe et postérieur). La jambe dans l'extension, piquer avec la pointe du couteau au milieu de l’espace qui sépare l'épine iliaque du grand trochanter, diriger la lame de haut en bas et de dehors en dedans le long de la face antérieure et interne du col articulaire, de manière à ressortir plus bas en dedans, audevant de la tubérosité sciatique, et descendre le couteau pour tailler un large lambeau semi-lunaire antérieur et un peu interne. Ce lambeau est aussitôt relevé par un aide qui le saisit de manière à comprimer le tronc fémoral, à moins que le chirurgien ñe préfère le lier immédiatement. Pour le second temps: diviser par une incision demi-circulaire les parties molles externes et postérieures, puis désarticuler et terminer en taillant les chairs en arrière. M. Robert préfère ouvrir d'abord l’articulation, et M. Lenoir de commencer par une section demi-circulaire en arrière, pour terminer par la désarticulation.

Procédé de M. Ashmead. C'est à peu près le même que le précédent. seulement en taillant les lambeaux de la surface vers la profondeur. La peau incisée d'abord, l'auteur la dissèque et la relève en avant pour procéder, avant la section des muscles, à la ligature préalable de l'artère fémorale.

Procédé de Delpech (lambeau interne : pl. 90, fig. 1). Commençant par une incision pour procéder à la ligature de l'artère fémorale sur l'arcade pubienne, perforer avec un couteau étroit à un seul tranchant, dirigé d'avant en arrière sur le bord interne de l'articulation et obliquement en bas vers le bord externe, de manière à tailler un vaste lambeau semi-lunaire; faire écarter ce lambeau et reporter le couteau à sa base pour en prolonger les angles en avant et en arrière : porter la cuisse dans l’abduction, ouvrir

la capsule, couper le ligament inter-articulaire et luxer la tête de l'os, ramener la cuisse à sa direction naturelle et, par une incision demi-circulaire externe et postérieure, au-dessus du grand trochanter, réunir les deux angles du lambeau interne. Comme la section externe présente une coupe oblique très allongée, l'auteur prescrit, pour n'avoir pas trop de tégumens dans ce sens, de les inciser d'abord un peu plus haut, et les muscles fessiers un peu

plus bas.

2° PROCÉDÉS A DEUX LAMBEAUX. Procédé de M. Larrey (lambeaux interne et externe). Ce chirurgien est le premier qui ait mis en pratique et hautement recommandé, dès 1803, le précepte posé par Lefébure , et consigné dans sa Lettre à Louis en 1760, de commencer l'opération par la ligature préalable de l'artère fémorale. Cette ligature étant pratiquée d'abord et le chirurgien

placé en dehors du membre : 1°insinuer la pointe d'un long

couteau droit à trois travers de doigt au-dessous et un peu en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, de manière à tomber au-devant de l'articulation ; la contourner, puis, en faisant pousser les chairs en avant, incliner la pointe du couteau en bas et en dedans et la faire glisser sur la face interne du col pour sortir en dedans et en arrière dans la rainure sous-ischiatique et tailler alors un lambeau interne long de onze centimètres (quatre pouces) : 2° le lambeau écarté en dedans, diviser la capsule dans la moitié de sa circonférence en offrant le couteau en travers, un peu au-dessous du rebord cotyloïdien, comme si l'on voulait couper sur la tête du fémur sans essayer d'entrer dans l'articulation; porter la cuisse dans l’abduction , inciser le lisament inter-articulaire , luxer la tête de los, passer le couteau sur sa face externe et postérieure , achever la section de la capsule, couper les tendons des muscles rotateurs et, rasant la face externe du fémur, tailler un lambeau externe de même longueur qne l'interne.

Procédé de Dupuytren (lambeaux externe et interne). L’artère fémorale est comprimée sur le pubis par un aide; le chirurgien est placé en dedans du membre et se servira de préférence de la main droite pour le membre droit et de la main gauche pour le membre gauche : toutefois, s'il n'est pas ambidextre, l'opération est encore praticable de la main droite sur le

côté gauche. Les tégumens refoulés vers le bassin sur la demi-

circonférence antérieure , interne et postérieure, la cuisse étendue et lésèrement écartée : 1° pratiquer d'abord une incision cutanée semi-lunaire à convexité inférieure qui commence audessous de l’épine iliaque antéro-supérieure , descende à onze centimètres (quatre pouces) sur la face interne et remonte en arrière juqu’à la tubérosité de l'ischion; 2° la peau relevée immédiatement par un aide, avec le couteau offert à plem tranchant inciser d’un seul coup la masse des muscles internes par un mouvement de bascule de manière à couper, en pressant et en sciant, d’un angle à l'autre et au milieu en remontant obliquement vers l'articulation. Le lambeau dermomusculaire écarté en dedans, ouvrir l'articulation et terminer par la section du lambeau externe comme il a été dit précédemment.

Procédé de M. Lisfranc (lambeaux externe et interne: pl. 89, fig. 2). Le chirurgien est placé en dehors du membre le long de la cuisse pour le côté gauche, et le long du tronc pour le côté droit. Le malade, comme, en général, pour tous les procédés, est couché en supination, les tubérosités sciatiques débordant un peu le plan sur lequel il repose; un aide soutient le membre étendu la cuisse lésèrement fléchie sur le bassin. Tout étant disposé : 1° armé d’un long couteau à deux tranchans à lame étroite et forte, l'enfoncer d'avant en arrière, en dehors du col du fémur, son tranchant inférieur tourné en regard du sommet du orand trochanter; contourner la saillie de cette apophyse et, à mesure que le couteau s'enfonce, en incliner le manche en haut et en dehors pour faire ressortir la pointe en arrière à un centimètre au-dessous de la tubérosité sciatique, puis, sans changer la direction du couteau, longer en sciant la face externe du fémur dans une longueur de six centimètres, relever le tranchant et détacher le lambeau externe. Ce lambeau étant relevé, l’'opérateur va de suite à la recherche des artères fessière et ischiatique pour en faire la ligature. Mieux vaudrait, à notre sens, employer le moyen usité par M. Baudens d'oblitérer préalablement chaque orifice d'artère par une pince fixe, de manière à ne

point entraver l'opération. 2° Pour le flambeau interne, refouler avec la main gauche les parties molles en dedans, reporter la pointe du couteau à l'angle de départ et diriger le tranchant sur la face antérieure et interne de l'articulation en inclinant le manche vers le ventre du malade, de manière à ressortir à l’anole postérieur de la première plaie sans heurter les os du bassin; puis ramener le couteau perpendiculairement, longer le fémur en dedans en évitant le petit trochanter, faire saisir, aussitôt qu'on le peut, au-dessus du couteau, l'artère entre les chairs par un aide et achever la section du lambeau interne au niveau de l'externe. 3° Reste à effectuer la désarticulation, que l'on opère comme il a été dit dans le procédé de M. Larrey.

Tel est le procédé de M. Lisfranc. À notre avis, il n'est praticable que pour un opérateur aussi exercé; et encore, quelle que soit l'habileté de l'opérateur, tout homme sensé reconnaitra, par les simples notions anatomiques, la presque impossibilité de tailler le lambeau externe, puisque, le couteau droit devant entrer et ressortir aux deux extrémités d'un diamètre qui est presque antéro-postérieur, le grand trochanter, plus en dehors, formant entre les deux jonctions le sommet d'un angle, est comme un point d'appui sur lequel il faut que la lame bascule pour s'incliner au delà, plus en arrière, en sens contraire de sa première inclinaison en avant. C'est en vain que, pour faciliter cette ma-

nœuvre, l’auteur prescrit de refouler les chairs en dehors, pour

les amener au-devant du couteau ; il est inévitable de picoter et taillader ces chairs, dont la tension empèche la marche de l'instrument. Gest pour obvier à un aussi grave inconvénient que nous avons modifié ce procédé (pl. 89). Rien de plus simple que d'incliner tout de suite l'incision externe vers le grand trochanter, et d'en faire autant pour le second lambeau; de manière à intercepter, sur la face externe du fémur, une lanouette triangulaire dont la soustraction ne nuit en rien à la réunion. Ainsi modifié ce procédé nous paraît d'une exécution aussi facile quelle est défectueuse en y procédant de l’autre manière.

Procédé de Béclard (lambeaux antérieur et postérieur : pl. 89, fig. 1). L'artère comprimée au pli de l’aine, les bourses maintenues relevées vers l'autre côté, la cuisse étendue dans une demiabduction, et le chirurgien placé au côté externe du membre : armé d'un long couteau à un seul où à deux tranchans, 1° le présenter horizontalement à vingt-sept millimètres audessus du sommet du grand trochanter, piquer, raser la face antérieure du fémur et, inclinant un peu le couteau en bas, ressortir au Côté interne du membre au-dessus de la tubérosité sciatique, par un mouvement de pression en sciant descendre de huit centimètres (trois pouces) sur la face antérieure de l'os et, retournant le tranchant vers soi, détacher le lambeau antérieur; 2° désarticuler par le côté interne comme il a été dit plus haut; 3° le couteau reporté sur la face postérieure de l'os, descendre en taillant en ce sens un lambeau de la même lonœueur que le premier.

Le procédé de M. Guthrie, à deux lambeaux semi-lunaires, ne diffère de celui de Béclard que. par deux circonstances : 1° de commencer par la section isolée de la peau ; et 2° de tailler les lambeaux un peu obliquement, de manière que, de ces deux lambeaux, l'antérieur est un peu interne et le postérieur un peu extcrne.

Procédé de M. Baudens (lambeaux antérieur et postérieur : pl. 9x,

XL 0Vare

fig. 8 et 9). Ce procédé ne diffère essentiellement de celui de Béclard que par la longueur des deux lambeaux, l'antérieur étant plus du double du postérieur. L'expérience a appris à l’auteur que le lambeau antérieur se rétracte beaucoup, et que, la fesse étant ramenée en avant par la pression, sur la grosse tubérosité sciatique, de la branche interne du membre artificiel dans la station, la cicatrice se trouve alors médiane; tandis qu'il y aurait une exubérance de chairs en arrière et en bas, si le lambeau postérieur était taillé plus long. Quant au procédé en lui-même: le chirurgien étant placéen dehors pour le membre gauche et, pour plus de facilité, en dedans pour le membre droit, quoique la section puisse se faire également de l'autre côté; les bourses écartées, les chairs soulevées en avant de la main gauche : la ponction se fait comme dans le procédé de Béclard , seulement le lambeau est prolongé plus bas et coupé carrément; l'articulation étant ensuite ouverte et luxée par son côté interne, le chirurgien descend sur la face postérieure de l'os jusqu'au petit trochanter et abat également à angle droit le lambeau postérieur.

Méthode circulaire.

Procédé d'Abernethy (pl. 90, fig. 2). Nous n'avons qu à rappeler ce procédé, qui est décrit suffisamment dans l'explication de la planche qui le représente. L'opération terminée, l'auteur procède à la réunion d'avant en arrière.

Procédé de M. Græfe. On doit considérer en quelque sorte comme personnel à l’auteur un procédé qu'il pratique avec son large couteau concave en opérant de bas en haut, de la surface vers la profondeur, de manière à creuser un cône creux aussi régulier que possible. En outre, M. Græfe, pour faciliter la désarticulation, conseille d'inciser le bourrelet cotyloïdien sur l'échancrure; précaution inutile, comme le fait observer M. Velpeau, si l’on a soin d'inciser complétement du premier coup la capsule articulaire sur la demi-circonférence antérointerne.

Méthode mixte.

Procédé de M. Larrey (pl. 87, fig. 3). Nous appelons du nom de méthode mixte ce procédé, qui se compose d'une incision circulaire de la peau avec section des muscles en deux lambeaux latéraux. Placé en dedans de la cuisse, le chirurgien commence par une incision verticale sur le trajet des vaisseaux, pour lier l'artère sur un corps étranger, et fait ensuite relever en haut le paquet vasculaire, comme il est montré dans la figure. En un second temps la peau est coupée circulairement au niveau de l'angle inférieur de la plaie etdela ligature , de manière à confondre les deux incisions ; puis, en relevant la peau, on procède à la taille des lambeaux, l’interne d'abord, qui est suivie de la désarticulation, après laquelle on taille le lambeau externe en rentrant dans la première incision longitudinale.

Méthode ovalaire.

Cette méthode n'a encore été appliquée qu'un petit nombre de fois sur l'homme vivant ; et c'est à tort à notre avis, son exécution étant très facile et son résultat des plus favorables par la facilité d'obtenir une réunion linéaire. |

Procédé de M. Cornuau (pl. 88). Le malade est couché sur la hanche saine, le bassin porté à l'extrémité d’un lit; le chirurgien est placé en arrière: la compression de l'artère fémorale est exercée, sur le pubis, par un aide. 1° Le membre supporté par un autre aide, dans l'extension, avec une légère adduction, reconnaître, avec trois doigts de la main gauche, le sommet du grand trochanter, puis, avec un couteau droit, à partir de vingt-sept millimètres (un pouce) au-dessus de cette apophyse, pratiquer une première incision qui descende obliquement sur la face antérieure de la cuisse jusqu'à l'angle droit qui résulterait de la rencontre du plan vertical de l'épine antéro-supérieure avec le plan horizontal de la tubérosité sciatique. Cette première incision, dont la lonoueur dans l'homme est d'environ deux décimètres (sept pouces), intéresse, avec la peau, les attaches des fessiers et les muscles antérieurs de la cuisse. 2° Abaiïsser en arrière une seconde incision oblique, de même longueur, formant avec la première un angle aigu et qui s'étende, en bas et en arrière, Jusqu'au bord inférieur du grand fessier. 3° L'articulation se trouvant mise à découvert dans sa demi-circonférence antérieure, externe et postérieure, inciser circulairement la capsule en ce sens, luxer la tête fémorale en dehors et couper le lisament inter-articulaire; porter le couteau en dedans pour As la capsule de ce côté, puis, dès que le couteau est assez descendu , faire saisir par un aide l'artère fémorale médiatement au milieu des chairs : enfin, saisissant la cuisse avec la main pauche, descendre avec le couteau sur la face interne de l'os jusqu'au fond de l'angle des deux premières incisions, et terminer d'un seul coup la section dés parties molles sur la face externe.

Modification de M. Malgaigne. Tel que nous venons de le décrire, le procédé de M. Cornuau donne une plaie d'un écartement un peu trop considérable à son angle supérieur et difficile à maintenir réunie par manque d’une longueur de peau suffisante. Pour obvier à cet inconvénient M. Malgaigne propose de commencer la section par une incision verticale, qui, de deux centimètres au-dessus de la saillie du grand trochanter, se continue jusqu à sept centimètres au-dessous. Du milieu ou de l'extrémité inférieure de cette incision, suivant l'étendue de peau à conserver, il fait partir, en avant et en arrière, les deux incisions obliques qui forment la partie supérieure de l'ovale: le reste de l'opération se pratique comme l’a indiqué M. Cornuau. C'est le procédé, ainsi modifié, que nous avons figuré pl. 88, fig. r, 2 et 3. |

Procédé de MM. Belmas et Scontetten. Le malade, le chirurgien et les aides situés relativement comme pour l'opération précédente, ponctionner avec la pointe du couteau au-dessus du grand trochanter; puis, abaissant le manche en arrière, pratiquer une section ovalaire qui descende obliquementsur le contour externe, inscrive la courbe postérieure sous le pli de la fesse et remonte également en diagonale en avant pour se terminer angulairement au point de départ. Dans cette incision le mahdenrt du couteau est incliné en dedans, puis en haut et en dehors, c'està-dire toujours vers l'articulation comme centre, et, du premier coup, les chairs doivent être coupées aussi profondément que l'on peut, sans toutefois enfoncer assez le couteau pour s’écarter de la voie que doit parcourir l'incision cutanée. La plaie écartée, une seconde incision circulaire à l'articulation achève de détacher les chairs qui n'auraient été qu'incomplétement divisées ; puis on procède à la désarticulation.

Pansement et valeur comparative des méthodes et des procédés de désarticulation coxo-fémorale.

L'opération terminée, les artères à lier sont, en avant et en dedans du fémur; le tronc fémoral, auquel s'ajoutent ordinairement la fémorale profonde et des branches de l'obturatrice ct des circonflexes ; en dehors’ et en arrière, l'ischiatique et des rameaux de la fessière et de la honteuse interne. I ést rare que, sur l'énorme surface de la plaie, on ne soit pas obligé de pratiquer de huit à dix ou douze ligatures. Quant à la réunion, en principe général la ligne en ‘doit être déclive pour frélitée l'écoulement des liquides; plutôt un peu interne que tout-à-fait inférieure, pour diminuer le trajet des fils à ligature que l'on rassemble dans l'angle du bas, et un peu remontée en avant pour sécarter des points de pression des tiges iliaque et ischiatique de la cuisse artificielle qui devra servir à la section : ce qui revient à conseiller de préférence la réunion oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Toutefois ce précepte se modifie suivant le procédé dont on a fait usage. La méthode ovalaire se traduit naturellement par la ligne que nous venons d'indiquer, la méthode circulaire se prête indifféremment à toute inclinaison voulue dans la ligne de réunion. Quant à la méthode à lambeaux. onest plus commandé par les lignes de section. Le seul lambeau interne où même antérieur permet la réunion oblique; commé il résulte du procédé de M. Baudens, dont le lambeau postérieur est très court; mais deux lambeaux égaux imposent presque nécessairement, pour la réunion, leur ligne intermédiaire : c'est-àdire verticale pour les lambeaux latéraux, et transversale pour les lambeaux antérieur et postérieur : direction la plus défavorable parce qu'elle dispose à la formation de clapiers dans le lambeau inférieur relevé en cuiller, et que les angles se rapprochent des points où, par la suite, portera la pression.

La ligne de réunion déterminée ou par le choix du chirurgien ou par l'exigence du procédé, reste à employer les moyens de maintenir l'affrontement des bords de la plaie. D'abord on n'a fait usage que des bandelettes agglutinatives, mais depuis on a cru forcer davantage au contact des deux bords en les fixant par des sutures ; hais on commence à y reconnaître des inconvéniens. Si la section n’embrasse que la peau, elle est insuffisante et ne peut résister à la pesanteur des lambeaux ; si elle renferme une portion de muscles, elle en détermine la section, se desserre et, dans tous les cas, ajoute à la plaie une nouvelle cause d'irritation. Le mieux serait peut-être de combiner la suture et les bandelettes agplutinatives; cependant la plupart des chirurgiens s'en tiennent à celles-ci, à cause de l'avantage qu'elles offrent, en s'enlevant isolément, de pouvoir chaque jour, au besoin, augmenter ou diminuer la pression sûr une ligne déterminée.

Quant au choix de la méthode et du procédé : si, en thèse générale, on peut dire quaucun ne doit être ni adopté ni rejeté exélhsivenrérit: ét qu'il n'en est pas qui ne puisse répondre à un cas spécial, circonstance si cominune pour la désarticulation coxo-fémorale où l’on n'opère que par impossibilité d'agir plus bas, il est pourtant un grand nombre de circonstances où le chirurgien est libre de choisir le mode opératoire. Cela étant, en théorie la méthode la meilleure est celle qui fournirait une ctendue de peau suffisante avec le moins de chairs possible et permettrait ensuite la réunion oblique ou en une direction quelconque. La méthode circulaire est celle qui, d'abord, paraît remplir le mieux ces conditions; mais, en réalité, les tégumens remontant après la section, il est rare que, par l'un ou l'autre des procédés circulaires, la plaie soit suffisamment recouverte, et la

désarticulation au fond d’un cône creux est lente et difficultueuse: inconvéniens qui restreignent l'emploi de cette méthode aux cas où la désorganisation des tégumens s'étend assez haut à la circonférence du membre pour exclure tout autre procédé. La méthode ovalaire par le procédé de MM. Cornuau et Malsaigne, pourvu que l'on ne prolonge pas trop bas la section en dedans, donne le plus beau résultat sur le cadavre; mais elle n’a pas encore reçu la sanction de l'expérience. Les méthodes à lambeaux sont celles qui ont été le plus expérimentées; mais cet avantage, qui tient à l'ancienneté de leur usage, est de peu d'importance pour l'avenir. À l'examen ce sont celles qui offrent les surfaces musculaires de section les plus considérables avec des lignes de réunion plus longues et à trois côtés, mais ces inconvéniens sont contrebalancés par de nombreux avantages: à l'exécution ce sont, en général, les plus promptes et les plus faciles; et surtout, par leurs nombreuses combinaisons, elles offrent des ressources pour les cas les plus variés, en permettant de tailler des lambeaux sur les faces opposées à celles où les técumens ne peuvent être conservés. Quand on peut choisir, pour deux lambeaux

de même longueur les lambeaux latéraux (Lisfranc) sont préférables aux lambeaux antéro-postérieurs (Béclard ); et mieux valent encore, pour la réunion, les méthodes où ces lambeaux sont obliques, antéro-interne et postéro-externe, surtout si les muscles sont coupés plus haut que la peau (Dupuytren ). Enfin les procédés de Lalouette et M. Baudens à un seul lambeau ou à peu près, antérieur ou antéro-interne, donnent un très bon résultat.

Enfin reste la question de la ligature préalable de l'artère fémorale. Cette ligature, recommandée anciennement par Letébure, A. Blandin, Brulatour, et plus récemment par MM. Larrey, Delpech et Roux, est rejetée, comme une opération entée sur une autre, par plusieurs chirurgiens qui se contentent de faire comprimer sur le pubis et, dans les procédés qui le permettent, de faire pincer l'artère entre les chairs, derrière le couteau. On ne peut établir aucun précepte à cet égard; c'est au chirurgien à se consulter pour savoir, dans chaque cas, jusqu'à quel point il peut compter sur lui-même et sur l'assurance et l'habileté des aides qui l'entourent.