CUISSE

La cuisse se divise en cinq régions, dont une sur chaque face, antérieure, postérieure, externe et interne d'une étendue considérable en raison de la longueur du membre. De la résion antérieure se sépare, en haut, la région inguino-fémorale,

vu les considérations spéciales dont elle est le siége. Enfin, par

extension, on rapporte comme annexe à la cuisse, les deux faces de l'articulation fémoro-tibiale composant, en avant, la région du genou , et en arrière la région poplitée. Ainsi considérée dans ses limites chirurgicales la cuisse, en forme de cône alongé, dont la base correspond au bassin, et le sommet au genou, a pour limites , supérieurement, deux lignes obliques formant ensemble un angle droit : en avant le pli de l'aîne, entre les épines pubienne et iliaque; en dehors le sillon externe du fascia lata, étendu de l’épine iliaque au grand trochanter; en arrière; où la cuisse naît beaucoup plus bas, un second angle, ouvert en haut et formé en dehors par la ligne descendante de l'attache aponévrotique et fémorale du grand fessier, et en arrière par le sillon du bord inférieur libre de ce muscle. Inférieurement , les limites chirurgicales de la cuisse isolée du genou, sont encore plus vasucs. Habituellement on les indique par une ligne horizontale fictive, passant à un travers de doigt au-dessus de la rotule ; mais, suivant une expression plus anatomique, il vaut mieux les déterminer en avant par les deux lignes courbes d'insertion des deux muscles vastes sur le tendon rotulien, et en arrière par une ligne horizontale passant au sommet du triangle supérieur poplité.

RÉGION INGUINO-FÉMORALE :.

Situation, configuration, délimitation. Portion inférieure de la grande région de laine, située à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, de forme triangulaire ; elle est limitée en haut par la ligne oblique du pli mguinal, en dedans par la saillie des adducteurs , inclinée obliquement du pubis vers le fémur, et en dehors par le relief du muscle couturier, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de l'épine iliaque vers le milieu de la partie interne de la cuisse; dans cet espace est une légère dépression correspondant au sillon des gros vaisseaux.

1 Planche 1, n° 49; et planches 7 et 8.

PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Continuation de celle du pli inguinal, mince, lisse, garnie de bulbes pileux et de follicules sébacés, dont le nombre diminue sraduellement de haut en bas. 2° Couche sous-cutanée. Formée par une double aponévrose, le fascia superficialis et l'aponévrose fémorale proprement dite. Le feuillet vasculaire et adipeux, expansion fémorale de l'épais fascia superficialis inguinal, est remarquable par l'abondance des vaisseaux sanguins et lymphatiques qui s'y ramifient. Dans ses loges sont renfermés les ganglions inguinaux superficiels de la rangée inférieure, deux internes, d’un volume considérable, appliqués sur l'orifice de passage de la veine saphène interne, et deux ou trois externes, dont le dernier est appliqué en regard du couturier. L'aponévrose est remarquable par deux fortes bandelettes d'insertion aux épines iliaques et au pubis, entre lesquelles est l'orifice de passage de la veine saphène interne, complété par la petite lame fibreuse pubienne qui revêt les gros vaisseaux; c'est cet orifice qui est l’affluent commun des veines et des lymphatiques, pour se jeter dans les vaisseaux profonds, en haut les veines inguino-abdominales, en dedans les veines honteuses externes, en bas la grande veine saphène interne, simple ou double, et en dehors la veine fémorale antérieure et ses affluens. Par cette ouverture d'entrée des veines et des lymphatiques sortent, au contraire, les artères honteuses externes et inguino-abdominales. Ces différents vaisseaux rampent dans l'épaisseur du fascia superficialis, qui leur fournit des gaines protectrices à diverses profondeurs. 3° Couche musculaire. Formée en dehors par la partie supérieure du couturier et la portion fémorale convexe du psoas-iliaque, en dedans par le plan du pectiné et des deux premiers adducteurs; dans le sillon intermédiaire à ces muscles sont logés les gros vaisseaux, au milieu l'artère fémorale, renfermée dans une gaîne commune avec sa veine, qui la côtoye en dedans, et séparée du nerf crural en dehors et en arrière par l'aponévrose du psoas iliaque, qui renferme ce nerf dans un canal fibreux. C'est cette portion des gros vaisseaux, revêtue, à un pouce et demi de l'anneau crural, par la lamelle aponévrotique triangulaire pubienne, à laquelle elle adhère intimement à l'état normal, qui constitue en cas de hernie le canal crural accidentel. 4° Squelette. I est formé, pour l'étendue de cette région, par la face antérieure de l’articulation coxo-fémorale. Les gros vaisseaux, dans le point où ils franchissent l’arcade crurale, correspondent au contour interne de la tête du fémur.

Outre les plaies et les accidens traumatiques des vaisseaux, les maladies principales , communes dans cette région sont : les engorgemens lymphatiques de la rangée inférieure ganglionnaire consécutifs à une maladie du membre au-dessous; puis viennent les hernies crurales et ovalaires, les abcès par congestion et les luxations de la tête du fémur en bas et en dedans. La partie supérieure est l’un des points où se pratique l'incision pour la ligature de l'artère à sa sortie du bassin.

RÉGION FÉMORALE ANTÉRIEURE :.

Situation, configuration , délimitation. Formée par la partie antérieure de la cuisse, elle est vaguement limitée en haut et en dedans par le trajet du couturier, en dehors par le sillon d’isolement du droit antérieur avec le fascia-lata et le vaste externe, et en bas par la courbe des deux muscles vastes, externe et interne. A

* Planche r, n° 50; et planches 7 et 8.

l'extérieur, elle manifeste la saillie de ces deux masses musculaires séparées par celle du droit antérieur au milieu.

Quant aux PARTIES COMPOSANTES, la peau est épaisse, garnie de follicules sébacés et de poils abondans chez les sujets bruns. La couche sous-cutanée est formée par un tissu cellulaire assez lâche, constituant un pannicule adipeux. L'aponévrose fémorale d’enveloppe, très épaisse, se compose d’une toile transversale tendue par les deux fortes bandelettes verticales de renforcement fixées au pubis et à l'épine iliaque. La couche musculaire est constituée par le droit antérieur renfermé dans sa gaîne, et derrière ce muscle, par la portion moyenne du tricepsenveloppantle squelette ou le corps du fémur, auquel elle simplante. Les vaisseaux de cette région , peu importans, se composent en plan superficiel des veinules sous-cutanées , et en plan profond des vaisseaux propres des muscles; les artères et veines musculaires antérieures pour le muscle droit; les collatérales externe et interne pour les deux vastes et les branches du nerf crural qui les accompagnent.

Cette région offre peu d'intérêt en chirurgie, n'étant le siége d'aucune opération spéciale. Sa situation l'expose à de fréquentes lésions traumatiques; c'est ordinairement par des chocs directs en ce sens que s'opèrent les fractures du corps du fémur.

RÉGION FÉMORALE POSTÉRIEURE :.

Intermédiaire de haut en bas entre le pli de la fesse et le creux poplité, elle est limitée latéralement par les deux sillons externe et interne correspondant en profondeur aux deux grandes eloisons aponévrotiques latérales, et renferme seulement les trois muscles fléchisseurs de la jambe, dont la saillie se prononce au-

dehors.

La peau est épaisse et rude, et le pannicule adipeux sous-cutané assez épais. L'aponévrose fémorale d'enveloppe est beaucoup plus mince sur cette face que dans le reste de l'étendue de la cuisse ; elle présente au milieu un sillon qui représente la séparation des muscles biceps en dehors et demi-tendineux en dedans. La couche musculaire se compose superficiellement des deux muscles que nous venons de nommer, plus le demi-membraneux, tous trois renfermés dans une loge fibreuse, limitée sur les côtés par les deux cloisons externe et interne, et, en avant, par le feuillet d’enveloppe du troisième adducteur. Les vaisseaux et nerfs sont : en plan superficiel , les artérioles et veinules sous-cutanées, le nerf petit sciatique et les rameaux cutanés qui en émanent; en plan profond, les vaisseaux nourriciers des muscles dont, en haut, les branches terminales des artères et veines ischiatiques, et, dans le reste de l'étendue, des rameaux des vaisseaux circonflexes internes et perforans et des filets provenant du grand nerf sciatique, renfermé lui-même dans une gaîne verticale dans le plan intermédiaire aux muscles fléchisseurs et au grand adducteur.

Cette région est assez fréquemment affectée de furoncles et d'anthrax dans son enveloppe cutanée et de phlesmons dans sa couche profonde, Vu sa structure et ses maladies, on n’y pratique guère que des incisions ; l'affection spéciale dont elle est le siège est la névralgie sciatique, plutôt du ressort de la médecine que de la chirurgie.

RÉGION FÉMORALE INTERNE :.

Situation, configuration, délimitation. Étendue à toute la face interne de la cuisse, cette région est limitée, en haut, par le pli de flexion fémoro-périnéal; en bas, assez vaguement, par la dépression qui surmonte, chez les sujets maigres ou d'un médiocre embonpoint, la saillie de la tubérosité interne du fémur ; en avant, par le sillon que trace le bord externe du droit antérieur; et, en arrière, par la cloison aponévrotique interne qui sépare les adducteurs de la cuisse des fléchisseurs de la jambe. Extérieurement cette région est parcourue en diagonale, de haut en bas et d'avant en arrière, par une dépression linéaire correspondant en profondeur, sous le couturier, au sillon des gros vaisseaux; elle est bombée dans sa portion supérieure et moyenne par le relief des adducteurs , et aplatie en bas, où les muscles longs s'amincissent pour devenir tendineux.

PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Mince, lisse, extensible, garnie de follicules sébacés et de quelques poils à la partie supérieure , sur-tout dans le pli périnéal. 2° Couche sous-cutanée. Formée par le fascia-superficialis, épanouie en un pannicule adipeux, assez épais chez les femmes et les sujets gras. 3° Æponévrose d'enveloppe. Relativement assez mince sur la face interne, et formée principalement de fibres courbes transversales qui forment, pour les muscles adducteurs, une sorte de capsule de contention. 4° Couche musculaire. Elle se compose d'un plan superficiel très mince formé par deux muscles rubanés, le couturier et le droit interne, renfermés dans leurs gaînes fibreuses ; et d'un plan profond formé de deux grandes masses triangulaires, séparées en diagonale par le grand sillon vasculaire. Ce sont : en bas et en avant , le vaste interne; en arrière, dans toute la hauteur, les adducteurs, srand, moyen et petit, auxquels se rattache, en haut, le pectiné; ces divers muscles séparés entre eux par des cloisons aponévrotiques. 5° Vaisseaux et nerfs. Ils se distinguent en superficiels et profonds : en plan sus-aponévrotique se présentent, outre les artérioles en grand nombre, la veine saphène interne simple ou double et ses branches nombreuses affluentes ; cette veine remonte de bas en haut le long du bord interne et postérieur du couturier, accompagnée dans son trajet par le grand courant lymphatique superficiel. Par sa situation , elle est placée plus en arrière que les vaisseaux profonds, écartée du trajet de l'incision pour la ligature de l'artère à la partie moyenne de la cuisse. Au plan vasculaire profond se rapportent les gros vaisseaux et toutes les ramifications qui se distribuent dans les muscles. Le couturier, par sa position au-devant du grand sillon vasculaire, est, en chirurgie, le plus important des muscles de la cuisse. Le faisceau vasculaire fémoral, dont la direction est sensiblement verticale en travers jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, quoique oblique d'avant en arrière dans toute sa hauteur, est d'abord situé en dedans du couturier, jusqu'à la naissance des vaisseaux fémoraux profonds, et croise ensuite longuement en diagonale la direction oblique de ce muscle; de sorte qu'ils se correspondent par leur partie moyenne au tiers supérieur de la cuisse. A la partie inférieure, les rapports redeviennent les mêmes, les gros vaisseaux seulement étant plus profonds. Dans les rapports des vaisseaux entre eux, la veine, interne en haut, est postérieure le long du membre, pour devenir externe dans le canal fémoro-poplité. En dehors, l'artère est accompagnée par son filet nerveux satellite et

* Planche 1, n° 52 ; et planche 11.

par la grosse branche crurale, qui devient superficielle au genou pour former le saphène interne. Les vaisseaux et nerfs musculaires sont en nombre considérable. Aux vaisseaux propres du couturier correspondent des rameaux nerveux du crural; dans les adducteurs, auxquels se distribuent les vaisseaux circonflexes et perforans, se rendent des branches et des filets nerveux dégagés de l'obturateur et du grand sciatique. 6° Squelette. I est formé par le corps du fémur, enveloppé par le vaste interne.

La région fémorale interne est le siège d'un assez grand nombre de maladies et d'opérations. La peau est fréquemment affectée d’érysipèle et de dartres. A la couche sous-cutanée se rapportent les phlegmons, les phlébites et les phlepgmasies Iymphatiques. Le orand sillon vasculaire est le trajet habituel des filtrations sanguines et purulentes, le siège des anévrismes, et le lieu où se pratiquent à diverses hauteurs les incisions pour la ligature de lartère:

RÉGION FÉMORALE EXTERNE :.

Formée par la face externe de la cuisse, elle est comprise de haut en bas entre le grand trochanter et les attaches du grand fessier et du fascia-lata à la partie supérieure, et la naissance du genou à la partie inférieure; transversalement, entre les deux sillons qui séparent le vaste externe, en avant, du droit antérieur, et, en arrière, des fléchisseurs de la jambe, par l'interposition de la cloison aponévrotique interne. La peau, épaisse et rude, garnie de follicules sébacés, est fréquemment affectée de furoncles et d’anthrax. L’aponévrose fémorale , très épaisse, est constituée, spécialement dans cette région, par la bandelette fascia-lata, tendon membraneux des muscles fessier supérieur et fascia-lata. La couche musculaire est formée uniquement par le vaste externe, remarquable par sa grande aponévrose d'insertion. Ce muscle enveloppe le squelette ou la face externe du fémur. Les vaisseaux sont les artères et veines collatérales externes et les branches externes récurrentes fournies par les poplitées. Les nerfs sont principalement des branches du crural pour le vaste externe, et, en plan sous-cutané, des rameaux de l'inguinal et du petit sciatique.

La résion fémorale externe prend un double intérêt, en chirurgie, de l'épaisseur de ses aponévroses et du petit nombre de vaisseaux qu'elle renferme. L’'étranglement causé par les enveloppes fibreuses dans les cas de congestion est une raison de pratiquer de bonne heure de larges débridemens. Dans les cas d’opérations , il est mème souvent utile, pour pouvoir agir en profondeur, de couper l’incision longitudinale par deux petites incisions transversales en croix. La rareté des vaisseaux et le peu de profondeur du fémur font que l'on choisit de préférence la face externe pour opérer dans les cas de fractures comminutives, de résections et de nécroses du fémur.