POSITIONS ET MANOEUVRES OPÉRATOIRES DU BISTOURI

On appelle positions les diverses manières de tenir le bistouri reconnues les plus avantageuses pour l'exécution de certaines manœuvres, etque, pour cette raison, l'art a réduites en préceptes. | |

Les positions du bistouri sont distinguées par des noms numériques. Certains auteurs n'en comptent que trois, mais la plupart cinq, qu'ils présentent dans un ordre variable. Toutefois, comme il en existe encore trois autres sans appellation distincte, quoique d'un usage habituel, nous les classons au nombre de huit, disposées suivant la fréquence de leur emploi.

Premiere position 2

Dite approximativement le bistouri tenu comme un couteau. — Le tranchant en bas.

Le tranchant est tourné en bas vers les surfaces sur lesquelles on doit opérer, et le dos en haut, en regard de la face palmaire des doigts; les phalanges unguéales du pouce et du médius appuient perpendiculairement par leur extrémité de chaque côté de la rosette qui unit le manche avec la lame, le pouce dans l'extension, et le médius fléchi à angle droit dans ses deux dernières articulations. L’indicateur est libre en avant; il peut se promener avec facilité du talon à la pointe, soit sur le plat, soit sur le dos de la lame : il sert ainsi, dans le premier cas, à contenir l'instrument; dans le second, à limiter, si on le rapproche de la pointe, la profondeur à laquelle le bistouri doit pénétrer dans la ponction, et, si on l’appuie sur le milieu, à faciliter la section des chairs en augmentant à volonté la pression. Enfin, l'annulaire et le petit doigt, fléchis comme le médius, reposent snr la face externe du manche, et appuient l'extrémité libre de ce dernier contre la face palmaire de l'articulation de la première phalange du petit doigt avec le cinquième os du métacarpe. La fixité qui résulte de cette situation empêche les échappées de l'instrument dans le sens latéral.

La première position est, de toutes, celle où le bistouri se trouve le plus complétement sous la puissance de la main. La facilité avec laquelle on présente le tranchant parallèlement aux surfaces fait qu'il coupe en sciant dans toute son étendue, ce qui rend Ja section à la fois plus nette dans son résultat, plus facile et plus prompte pour le chirurgien, et moins douloureuse pour le malade. Les divers desrés d'inclinaison sous lesquels on offre l'instrument aux parties permettent de varier à volonté la profondeur et l'étendue des incisions. Si à tant d'avantages on ajoute ceux qui résultent des divers usages du doigt indicateur, on reconnaîtra combien la première position est le plus souvent supérieure à la troisième dans l’application qui leur est commune, c'est-àdire pour les incisions que l’on pratique de dehors en dedans. Le seul inconvénient qu’elle présente est un peu de pesanteur dans les mouvemens , qui s'exécutent principalement aux dépens des articulations soit du poignet, soit de l'épaule ; mais on voit qu'ici l'on a sacrifié la léoèreté et la promptitude à la fixité et à la puissance dans les manœuvres. Nous verrons comment, dans la cinquième position, qui n'est que la première légèrement modifiée,

1 fans l'indication des manœuvres, nous supposons toujours que le bistouri est tenu de la main droite. Pour faire Papplication des préceptes en agissant de l’autre main, on devra prendre en sens inverse les expressions relatives qui tracent la direction de Pinstrument.

2 Planches 14, 15, 16.

ÉLÉMENTAIRES

l'instrument, beaucoup plus mobile et comme suspendu , est pr eférable pour les opérations qui exigent de la délicatesse.

La première position convient dans presque toutes les incisions de dehors en dedans, mais principalement quand on agit de droite à gauche. Nous citerons en particulier les scarifications, les ligatures d'artères, les ouvertures de vastes foyers purulens dans le phlegmon érysipélateux , les larges débridemens aponévrotiques, les incisions étendues, pour faire cesser l'étranglement dans l'anthrax, etc. Nous devons faire remarquer que, pour inciser d'avant en arrière, le corps doit être un peu écarté à gauche, afin que l'œil suive le trajet de l'instrument. Si l'on est forcé de couper directement contre soi, la première position devient impraticable, le bistouri, recouvert par le poignet, étant hors de vue, en même temps que l'on éprouve de la difficulté à le dégager de la plaie. Il faut dans ce cas préférer la troisième position; elle offre ce double avantage, que le chirurgien voit mieux ce qu'il fait, et que le manche de l'instrument, plus mobile, permet de terminer convenablement l'incision.

Deuxième position j

Le bistouri tenu comme un couteau. — Le tranchant en haut.

La situation des doigts est entièrement la même que pour la première position; la direction seule de l'instrument est changée, le tranchant regardant en haut ou vers la face palmaire des doigts, et le dos étant tourné vers les surfaces à inciser. Il est clair que nous supposons toujours la main placée en légère pronation.

La deuxième position convient principalement pour les incisions de dedans en dehors et de droite à gauche. On doit lui préférer la quatrième pour pratiquer les sections de dedans en dehors, et d’arrière en avant, ou devant soi.

Troisième position 2

Le bistouri tenu comme une plume à écrire.

Le tranchant est tourné vers le bord cubital de la main; le pouce et l'indicateur appuient par leur pulpe de chaque côté de la rosette qui unit le manche avec la lame; le doigt médius, étendu sur le plat de cette dernière, peut se promener du talon à la pointe, et sert ainsi à limiter la profondeur de l’incision; l’annulaire et le petit doigt, étendus sur les parties voisines, fournissent un point d'appui à la main. Dans cette position du bistouri, le médius, appuyant sur le milieu de la lame, peut faire tourner l'instrument dans le sens vertical, entre le pouce et l'indicateur, comme sur un pivot. Dans la plus grande élévation, la pointe du bistouri, présentée perpendiculairement aux surfaces, sert à pratiquer des ponctions. Les divers degrés d’obliquité facilitent les sections; le point extrème d’inclinaison fait encore avec les surfaces à inciser un angle d'au moins 30 degrés : ce point est celui où l'extrémité du manche repose dans le sillon interdigital qui sépare le pouce de l'indicateur. Dès que, dans la troisième position, le bistouri ne peut pas être rendu parallèle aux surfaces, on conçoit que, par cela même, elle ne peut servir pour pratiquer des incisions étendues. L'instrument, présenté obliquement aux parties, n'offre dans chaque point à diviser qu'une étendue très limitée de son tranchant; il coupe plus en pressant qu’en sciant :

1 Planche 14, fig. 6.

? Planche 15, fig. 4.

aussi, la troisième position convient-elle surtout lorsqu'il est convenable de pratiquer des incisions profondes et peu prolongées. De ce nombre sont l'ouverture de certains abcès profonds, mais surtout l'incision pour pénétrer dans le sac lacrymal; celle au moyen de laquelle on atteint le canal de l’urèthre, dans l'opération de la taille latéralisée, etc.

On peut cependant pratiquer des incisions de trois à quatre pouces, et même plus, avec le bistouri tenu en troisième position; mais la manœuvre dans ce cas est assez difficile, l'opérateur agissant en partie à main levée. Voici en quoi consiste le procédé. Le bistouri tenu obliquement, on prend un point d'appui sur le bord cubital du poignet, au-dessous du lieu où l'on veut inciser. Étendant ensuite les doigts, on pique les téçumens par une ponction en biseau de dehors en dedans, et on étend l'incision en ramenant par la flexion des doigts la lame du bistouri vers la paume de la main. Il suffit de la simple lecture pour concevoir que cette manière d'opérer, quand rien ne force à en faire usage, n’a que le mérite de la difficulté vaincue.

Quatrième position *.

Le tranchant tourné vers la paume de la main.

L'instrument tenu comme nous l'avons dit, on obtient une autre position en faisant tourner le bistouri verticalement entre le pouce et l'indicateur, jusqu'à ce qu'il se présente obliquement, prêt à couper en sens contraire de ce que l'on fait ordinairement, c’est-à-dire le dos tourné vers les parties à inciser, et le tranchant vers la paume de la main de l'opérateur. Dans cette situation, le manche est appuyé contre les deux dernières phalanges de l'index, fortement fléchies sur la première; le médius est appliqué à un point quelconque du plat de la lame , et l’annulaire et le petit doigt servent d'appui latéralement.

Cette manière de tenir le bistouri est commode pour inciser de dedans en dehors et de gauche à droite, ou de dedans en dehors et d'avant en arrière.

Cinquième posilion ?.

Le bistouri tenu comme un archet de violon.

Cette position est entièrement la même que la première, quant à la manière de placer les quatre premiers doigts ; elle n'en diffère que par la situation du petit doigt : au lieu que ce dernier appuie l'extrémité du manche contre le bord cubital de la main, il est au contraire libre et relevé.

Le bistouri, dans cette position , jouit de la plus grande mobilité possible : c'est dans l'articulation du poignet que s'exécutent les principaux mouvemens. On peut présenter et faire manœuvrer avec la mème facilité l'instrument sur les parties, soit directement, soit à plat.

On applique le tranchant directement aux surfaces pour inciser de dehors en dedans; mais ordinairement la cinquième position ne s'emploie dans ce cas que lorsque, étant déja parvenu à une certaine profondeur, on ne coupe plus qu'avec ménagement et en n'intéressant qu'une faible épaisseur de tissus à la fois, dans la crainte de blesser des parties importantes en pénétrant trop profondément. La légèreté avec laquelle est tenu l'instrument, fait qu'on peut effleurer à peine les surfaces, et fuir avec promptitude

: Planche 15, fig. 3.

? Planche 15, fig. 4.