STRUCTURE DE LA MEMBRANE MUQUEUSE BUCCALE

Cette membrane , intermédiaire entre la peau et les muqueuses splanchniques, présente dans son ensemble une texture mixte qui participe de l’une et des autres. Elle offre donc, par cela même, des caractères qui lui sont propres. Mais, en outre, comme elle tapisse des parties très différentes de structure et de fonctions, elle offre sur chacune d’elles des modifications qui la diversifient sur tous les points.

On a voulu distinguer jusqu’à présent la muqueuse buccale par de prétendus caractères spéciaux qui appartiennent à beaucoup d’autres muqueuses. Tels sont : 1° la présence de glandules sous-jacentes en grand nombre qui se retrouve aussi bien dans les muqueuses nasale, pharyngienne , et dans presque toute l’étendue du canal digestif. 2° Le renforcement de certaines portions de la muqueuse buccale par un tissu fibreux qui n’est

autre qu’un épaississement accidentel du derme , et se trouve également sur beaucoup d’autres points comme on l’observe, chez l’homme et les animaux, partout où la muqueuse, sujette à des fonctions dynamiques, a besoin d’être fortifiée.

Les véritables caractères distinctifs de la muqueuse buccale, sont dans les différences qu’elle présente sur les surfaces diverses qu'elle tapisse; différences si grandes qu’elles réunissent dans un étroit espace toutes les variétés de texture que peuvent offrir les membranes muqueuses. Ces différences affectent les trois couches de la muqueuse, mais se prononcent plus particulièrement par le derme et par l'appareil nerveux.

La membrane muqueuse des levres et des joues, qui fait suite à la peau, est dense, serrée, fortement adhérente aux muscles sous-jacens. C’est celle qui fait la transition la plus évidente avec le tégument externe et donne le mieux l’idée d’une peau amincie. À la langue, nous avons vu combien la texture du derme et des papilles, dans la membrane tégumentaire, devenue ici une surface dynamique et doublement sensitive, modifie considérablement la donnée générale de la membrane cutanée. Il en est de même à la voûte palatine, et surtout aux gencives que la condition d’une grande résistance transforme en un tissu spécial. Au contraire la muqueuse est d’une extrême minceur à la face inférieure de la langue et sur le plancher lingual. Elle est mince aussi et devient très molle sur le voile du palais, où ses propriétés commencent à se rapprocher de celles de la muqueuse nasale de la surface opposée.

Des trois couches de la muqueuse, l’épithélium, pavimenteux dans toute la cavité buccale, est plus épais sur les surfaces d’écrasement, la langue, la voûte palatine, les gencives; plus mince sur les autres surfaces. C’est un doute de savoir si la muqueuse en masse se continue par les orifices de toute sorte pour tapisser, sans modifications de sa nature, les canaux excréteurs des trois grosses glandes salivaires, les myriades de petits canaux des glandules et la face interne des follicules mucipares. Mais dès aujourd’hui il est prouvé par l'observation microscopique que l’épithélium, sinon la muqueuse elle-même, tapisse tous les conduits qui débouchent sur cette membrane, et se prolonge dans tous leurs canaux arborisés jusqu'aux utricules sécrétoires.

Nous connaissons déjà les différences d'épaisseur du derme, mais non celles de sa texture. Or ce point me paraît l’un des plus importans. Dans les observations que j’ai poursuivies sur le mode de terminaison des nervules dans les organes creux du tube digestif, j'ai long-temps cherché, au microscope, sous quelle forme l'élément nerveux arrivait à la surface muqueuse proprement dite, c'est-à-dire au corps vasculo-vésiculaire sous-épithélial, dit le réseau muqueux de Malpighi. La membrane muqueuse buccale, à ce qu'il m’a paru , est propre à donner la solution de ce problème. En poursuivant sous le microscope les filets nerveux du trijumeau, qui vont aux glandules labiales ( nerf mentonnier } et buccales ( filets buccaux ), on en voit émerger de nombreux nervules qui se rendent directement dans la muqueuse. Sur une pièce qui a long-temps macéré dans l’eau acidulée avec l'acide azotique, il apparaît manifestement que ces nervules se rendent dans un réseau fibreux sous-muqueux de même apparence, qui n’est autre évidemment que le derme de la muqueuse. Ce réseau est composé de filamens de même volume que les nervules ( 1/10 à 1/20 de millimètre), non pas, à ce qu’il semble, entre-croisés, mais plutôt confondus ou anastomosés, très rapprochés les uns des autres et interceptant des fentes linéaires très étroites. Or quelle est la nature de ces filamens ? Sont-ils simplement fibreux, ou bien ne sont-ils euxmêmes en majeure partie que des nervules dont les enveloppes névrilématiques formeraient du même coup le squelette fibreux du derme? C'est cette seconde interprétation qui me parait la plus probable d’après la conformité de texture qu’elle offrirait avec l’appareil nerveux des séreuses. Toutefois comme le fait ici est loin d’avoir la même évidence, je ne le présente que comme une probabilité fondée sur l’analogie de conformation et d’aspect. Je continuerai, du reste, ces observations sur toutes les surfaces muqueuses; mais quel que soit le volume de l'appareil nerveux ; j'en ai vu assez déjà pour être convaincu que ce sont les filamens du derme qui lui servent de support et d’enveloppe. C’est l’un de ces nombreux exemples de l’harmonie des deux systèmes nerveux et fibreux sur laquelle j'appellerai l'attention, comme sur l’un des points les plus intéressans de l'histologie, en terminant le système nerveux (t. 111 ).

Définition, situation. Le pharynx (v6py£, gosier, arrièrebouche), la seconde des cavités ingestives, organe essentiel de la déglutition et auxiliaire de la respiration et de la phonation, constilue un sac musculo-membraneux infundibuliforme , mobile , dilatable et contractile. Situé sur le plan moyen, en majeure partie sous la dépendance du système nerveux cérébrospinal , et, par cela même, régulièrement symétrique dans le deux moitiés qui le composent, le pharynx append aux éminences osseuses de la base du crâne, et s'applique dans sa hauteur au-devant de la portion cervicale du rachis et en arrière de l'isthme du gosier, de la base de la langue et du larynx. Placé sur le double parcours des voies digestives et respiratoires, dont il établit en commun la continuité ; il forme le vestibule intermédiaire, d’une part de la cavité buccale à l’œsophage , et de l’autre part, des fosses nasales au larynx; et par un double trajet,

entrecroisé en X, suivant son axe vertical, il donne passage alternativement , au bol alimentaire et aux boissons pour le tube digestif, et à l’air atmosphérique pour le tube respiratoire. Étendue, dimensions, capacité. Le pharynx qui forme l'entrée des appareils aérien et alimentaire, commence dès son extrémité supérieure à prendre la forme canaliculée des voies respiratoires et digestives , et se convertit graduellement à cette forme de haut en bas par son rétrécissement en entonnoir jusqu’à son extrémité inférieure, où il s’abouche avec le larynx , au-delà duquel , devenu cylindrique, il se continue avec l’œsophage. Ainsi l'étendue la plus grande du pharynx est parallèle à l'axe du cou, c’est-à-dire verticale dans l’homme, oblique ou transversale chez les quadrupèdes. La largeur du pharynx est encore assez considérable en travers, où les organes trouvent un espace pour se dilater latéralement entre les parties molles vers les grands sil-

lons vasculaires du cou. Mais d’arrière en avant, dans le sens de son épaisseur ou de sa profondeur, le pharynx se trouve forcément rétréci , placé qu'il est au-devant du plan solide de la colonne cervicale du rachis et limité en avant par la masse de l'appareil hyoglosso-laryngien.

Le pharynx est enveloppé par une aponévrose spéciale, et celle-ci glisse par l’intermédiaire d’un tissu cellulaire séreux à longues mailles sur un autre feuillet fibreux, l’aponévrose prévertébrale, qui revêt la portion cervicale du rachis et les muscles antérieurs (t. vr, pl. ro). De ce glissement de l’aponévrose pharyngienne postérieure mobile, sur l’aponévrose fixe vertébrale qui s'exerce à-la-fois en long et en travers et dont le jeu rappelle celui des synoviales , il résulte que le pharynx dans son ensemble est susceptible d'une mobilité en hauteur et d’une ampliation en largeur également considérables. Aussi les dimensions et la capacité de cette poche musculeuse varient-elles beaucoup suivant ses trois états de repos, de contraction et de dilatation.

1° Le diamètre vertical du pharynx qui répond à sa longueur et dont les variations sont les plus considérables, s'étend depuis la base du crâne, à la face inférieure du sphénoïde, jusqu'à l’oœsophage. Au repos, du pharynx, tel qu’il est dans sa situation naturelle hors du temps de la déglutition et dans le cadavre, son extrémité œsophagienne répond au regard du fibro-cartilage intermédiaire de la sixième à la septième vertèbre cervicale (t. 11, pl: 102); de sorte que son diamètre vertical mesure en moyenne chez l’homme adulte , 11 à 13 centimètres. Par son allongement dans la déglutition il ne s'étend que de 1 à 2 ou à son maximum 3 centimètres au plus, ses attaches inférieures au pourtour du larynx ne permettant qu’une distension très limitée de haut en bas, et cette distension elle-même ne pouvant s'exercer que par l’abaissement de toute la cage laryngo-trachéale à l’aide de ses muscles sous-hyoïdiens. Mais c’est le contraire pour la rétraction de bas en haut, suivant laquelle s'opère le raccourcissement du pharynx. Ce mouvement, produit par le refoulement sur elle-même de toute la portion moyenne du pharynx, la plus large et la plus mobile, ayant pour auxiliaire le soulèvement de tout l'appareil musculaire hyo-glosso-pharyngien, le raccourcissement qui en résulte peut être porté à 4 ou 5 centimètres et réduire à 7 ou 8 centimètres la longueur totale du pharynx lorsque la base de la langue s'élève jusqu’à toucher le voile du palais, soulevé lui-même et tendu horizontalement.

2° Le diamètre transversal varie de longueur dans l’état de repos suivant le lieu où on le considère. Ainsi au niveau de l’ouverture postérieure des fosses nasales il est mesuré par l’intervalle qui sépare les apophyses ptérygoïdes, revètues des parties molles, et présente en ce point un peu moins de 4 centimètres détendue. Cette longueur est invariable comme la distance des apophyses ptérygoides. Plus bas, au niveau de l’ouverture postérieure de la bouche, ce diamètre est mesuré par les extrémités postérieures des bords alvéolaires; en cet endroit il a environ 7 centimètres d’étendue, mais les contractions des muscles constricteurs peuvent lui faire subir une diminution de plus de 2 centimètres. Vers sa partie moyenne, c’est-à-dire au niveau des grandes cornes de l’os hyoïde, son étendue est moins grande : elle n’est que de 4 centimètres environ, et va en diminuant progressivement à mesure qu’on descend jusqu’au niveau du cercle où commence l’œsophage, correspondant au niveau où la trachée

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artère s’unit au larynx. À cette extrémité intermédiaire, la largeur du pharynx, réduite à celle de l’œsophage, n’est plus en moyenne que de 2,50—2,75 centimètres. De ce que le pharynx est plus large au milieu qu’à ses extrémités, il en résulte qu’on peut, avec quelque apparence de raison, le considérer comme formé de deux cônes tronqués, appliqués au milieu par leurs bases.

3° Le diamètre antéro-postérieur est le plus petit des trois et varie également d’étendue suivant la hauteur à laquelle on le considere. Les limites sont plus restreintes que celles des autres diamètres, borné qu’il est en arrière par le plan fixe de la colonne cervicale, et son ampliation ne pouvant s'effectuer que par le refoulement en avant de la masse assez lourde de la base de la langue et du larynx. Ainsi le diamètre antéro-postérieur, qui n’est que d’environ 12 millimètres au repos, derrière la base de la langue, par l’aplatissement de cet organe au passage du bol alimentaire, peut aller jusqu’à 2 centimètres. Également derrière le cartilage cricoïide ce diamètre n’est ordinairement que de 15 millim. et se trouve porté dans la déglutition à 2 centimètres. Le niveau de l’épiglotte est le point le plus large; ses limites sont de 17-18 millimètres à 2,25-2,75 centimètres.

Mope DE FixaTION. Le pharynx est suspendu par des attaches musculaires et aponévrotiques que nous pouvons nommer puisqu’elles nous sont déjà connues (t. 11, pl. 101): 1° en haut à la base du crâne sur le sphénoïde, l’occipital et le rocher des temporaux, par l’aponévrose céphalo-pharyngienne,les muscles constricteurs, supérieur et moyen, pétro et sphéno-salpingo-pharyngien (t. 11, pl: 99, 100, 1or). C’est là le contour de son attache supérieure formant une demi-ellipse en travers, qui n’existe qu’en arrière et sur les côtés, interrompue qu’elle est en avant par la double ouverture des fosses nasales (t. 11, pl. 102). 2° Latéralement suivant une ligne oblique en avant et en dehors, qui se prolonge inférieurement jusqu’au milieu de sa hauteur, le pharynx s’insère de haut en bas par son muscle constricteur supérieur d’abord à l’aile interne de l’apophyse ptérygoide, puis à la portion ptérygo-myloidienne de l’aponévrose buccale qui lui fait suite et forme l’attache intermédiaire des muscles du pharynx et de la joue, c’est-à-dire du constricteur supérieur et du buccinateur. En dernier lieu, au-dessous de cette aponévrose, le même muscle pharyngien s’insère à la ligne myloïdienne de la mâchoire inférieure, où il rejoint le muscle myloglosse. Toute cette longue suite d’insertions latérales, de plus en plus écartées, de l’extrémité supérieure à la partie moyenne du pharynx, mesure le plus grand élargissement de cette cavité entre les deux lignes myloidiennes de l’os maxillaire supérieur. En sens contraire de ces attaches, en avant le pharynx est suspendu au voile du palais par les quatre bandelettes du muscle palato-pharyngien qui lui est commun avec cette soupape musculaire. Enfin dans sa portion inférieure, le pharynx est encore suspendu à l’apophyse styloïde par l'intermédiaire du muscle si improprement nommé le stylo-pharyngien, et que nous avons démontré être bien plus véritablement un stylo-laryngien, puisque c’est au contour du larynx qu'il s’insère (t. 11, pl. 09, fig. 2, 4), et non au pharynx avec lequel, suivant que nous le rappellerons plus loin, il n’a de connexions que par quelques-unes de ses fibres. D’autres insertions plus réelles de la moitié inférieure du pharynx, concourent aussi à le suspendre et surtout à maintenir son écartement : ce sont d’une part, pour le constricteur moyen, son attache à la grande corne de l'os hyoïde et le mélange d’un

pinceau de ses fibres avec celles du génio-glosse (t. 11, pl. 99, fig. 2); et d'autre part pour le constricteur inférieur, ses attaches aux cartilages du larynx et à la glande thyroïde, et le mélange de ses fibres avec celles du muscle sterno-thyroïdien (+. 11, pl: 99, fig. 3).

DivisiON ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE. CONFIGURATION (PI. 16, fig. 2,3). De ce que nous venons de voir des dimensions et du mode de fixation du pharynx, il résulte, au point de vue de ses fonctions, deux faits importans : 1° Vu les attaches de cette poche musculeuse à des points fixes et invariables, dans ses deux tiers supérieurs, ses parois, dans toute cette étendue, loin d’être jamais flasques et appliquées les unes contre les autres, sont au contraire maintenues toujours tendues et largement écartées, de manière à offrir constamment une cavité béante. On sent que cette disposition était particulièrement nécessaire eu égard à la respiration, pour permettre sans interruption d’un seul instant, pendant tout le cours de la vie, la libre circulation de l’air des cavités nasales et buccale dans le tube du larynx. Dans les maladies, la suffocation imminente qui résulte d’un gonflement considérable des parois du pharynx et des tonsilles, quoique moins immédiatement à craindre que la tuméfaction de l’orifice du larynx, témoigne assez néanmoins de la nécessité que le pharynx soit toujours largement ouvert pour le libre passage de l'air dans la respiration. 2° Mais le pharynx, qui livre un passage permanent à l’air, doit aussi en fournir un temporaire aux alimens et aux boissons; ainsi, en même temps que ses attaches fixes maintiennent sa cavité toujours béante, ses parois néanmoins doivent être extensibles et contractiles, c’est-à-dire susceptibles de se dilater et de se resserrer à volonté dans ses deux tiers inférieurs. De cette double coordination physiologique il résulte, en anatomie, que le pharynx se divise naturellement en trois portions, supérieure, moyenne et inférieure. Cette division, déjà indiquée par les différences du diamètre transversal du pharynx à l’extérieur, est encore mieux justifiée par l’examen de sa cavité intérieur .

1° La portion supérieure où nasale est uniquement destinée au passage de l’air pour la respiration et l’olfaction. Par cela seul elle devait être constamment ouverte et immobile; aussi par un heureux accord, ses parois, plus fibreuses que musculaires, sont-elles partout adhérentes aux surfaces ostéo-fibreuses d’insertion, car c’est elle qui forme l’extrémité supérieure de suspension fixe à la base du crâne et aux tissus fibreux des deux premieres vertères cervicales. Sa forme est celle d’un infundibulum aplati d'avant en arrière et qui se dilate en travers de haut en bas. Sa hauteur verticale est de 3,5 à 4 centimètres depuis le plan osseux sphéno-basilaire du crâne jusqu’au - dessous de l’isthme du voile du palais. Ses autres dimensions varient en raison de sa forme irrégulière dans ses deux portions principales superposées : la nasale et la palatine, La région supérieure nasale, la plus fixe, puisqu'elle est formée par la voûte en haut, le plan occipito-atloïdien et axoïdien en arrière, la cloison nasale en avant, est un peu plus profonde que large , son diamètre transverse étant de 3 centimètres et l’antéro-postérieur de 3,5. La région inférieure ou palatine, plus évasée en travers, offre dans ce sens 4,5—5 centimètres, sur 2,5—3 centimètres seulement de diamètre antéro-postérieur.

2° La portion moyenne, buccale ou gutturale du pharynx,

placée en regard de l’isthme du gosier, de la base de la langue et de l’orifice du pharynx, est la plus importante par ses usages. C’est elle qui constitue plus spécialement le pharynx, l’arrièrebouche ou le gosier, c’est-à-dire la cavité de réception et de passage des substances alimentaires solides, liquides et gazeuses destinées aux canaux digestif et respiratoire. A ce double point de vue, en même temps que, comme canal intermédiaire des fosses nasales et de la bouche au larynx, elle sert, d’une manière presque passive, à la respiration et à la phonation; comme cavité directe, elle est plus spécialement affectée, par un mécanisme très actif, à la déglutition des alimens et des liquides, et reçoit immédiatement, à la descente de la cavité buccale, le bol alimentaire qu’elle contribue à mouler en cylindre pour le transmettre à l’œsophage, en glissant derrière l’ouverture du larynx. Aussi en rapport avec cette double destination, cette portion moyenne du pharynx est-elle la plus vaste et la plus mobile, très dilatable et très contractile, et formée à cet effet de muscles membraneux , hauts et larges, à-la-fois élévateurs par leurs attaches pour soulever le pharynx et l’amener au-devant du bol alimentaire, et constricteurs dans leur ensemble, pour faire cheminer ce bol du gosier vers l’œsophage. Une soupape élastique , l’épiglotte, qui s’abaisse pendant la déglutition au-dessus de l’orifice du larynx, empêche les alimens et les boissons de pénétrer dans son canal.

3° La portion inférieure où æsophagienne du pharynx en est la partie purement ingestive, et forme l'intermédiaire de la cavité gutturale ou de déglutition avec l'œsophage. Elle constitue, en fait, l’entonnoir ou la partie supérieure infundibuliforme de ce canal, qui lui fait suite. Cette dernière portion du pharynx, plus étroite que la précédente, est, en sens contraire, beaucoup plus longue. Sa hauteur verticale, mesurée au-dessous de l’épiglotte, du bord aryténoïdien du larynx à l’orifice de l’œsophage, est en moyenne, chez l’homme adulte, d'environ 6 centimètres. Sa largeur de 4 centimètres dans ses deux tiers moyens, se réduit inférieurement à 2—2,5 centimètres; son épaisseur d'avant en arrière, de 2,5 centimètres en haut, hors le moment de la déglutition, se réduit inférieurement à quelques millimètres, disposition qui augmente encore au-dessous, à l’œsophage, dont les deux parois, antérieure et postérieure, sont presque appliquées l’une contre l’autre à l’état de repos. Cette disposition est due à l’interposition, dans un très petit espace, du canal mou pharyngo-œæsophagien entre deux parois résistantes; en arriére, celle du plan fixe formé par la colonne cervicale du rachis, et, en avant, celle du canal aérien maintenu habituellement appliqué contre l’autre par la rétraction des muscles élévateurs et constricteurs. La considération des deux sortes de fonctions auxquelles contribue la portion gutturale du pharynx, donne la raison de ces deux courdinations anatomiques : d’une part du tube aérien, organisé en une cage élastique toujours béante pour la respiration et refoulant le tube alimentaire pharyngo-œsophagien contre le rachis; et d’autre part, du tube pharyngo-œsophagien, habituellement comprimé, et qui ne se dilate qu'accidentellement, sous la pression du bol alimentaire, pour son ingestion dans l’œsophage et l'estomac.