INTESTIN GRÊLE PROPREMENT DIT

(FÉTUNUM ET ILÉON.—TÉJUNO-ILION, CRUVEILH.).

SURFACE EXTERNE. — L’intestin grêle (intestinum tenue), s'étend depuis la terminaison du duodénum au côté gauche de la colonne vertébrale jusqu’au cœcum. 11 occupe les deux tiers antérieurs de la grande cavité abdomino-pelvienne. Sa masse qui est considérable et irrégulièrement disposée ne présente rien de fixe dans sa forme à cause de son extrême mobilité; elle flotte dans cette cavité et se trouve environnée par le gros intestin. Les limites que cette portion du tube intestinal trace autour de lui ne sont bien exactes que supérieurement. Là , en effet, l'arc du colon et le méso-colon transverse qui le soutient en arrière et lui permet de l’avancer en avant, établissent une véritable barrière entre l'intestin gréle et l'estomac, la rate, le foie, le pancréas, etc. Cependant, il arrive quelquefois que l’estomac dépasse cette limite et se trouve en rapport direct avec les petits intestins; mais ces cas sont rares, tandis qu’inférieurement le cœcum à droite, et l'S iliaque du colon à gauche, laissent entre eux un vide qui permet à l'intestin grêle de descendre dans le bassin où on en trouve des anses plus ou moins nombreuses, engagées entre le rectum et la vessie, entre le rectum et la matrice, etc. Sur les côtés également, le colon ascendant et le colon descendant étant retenus contre la paroi postérieure de l’abdomen par des replis du péritoine très courts, ne peuvent empécher les petits intestins de se porter au-devant d'eux, de les dépasser en dehors et de se mettre en contact avec les parties latérales de la paroi postérieure abdominale.

La mobilité de l'intestin grêle est très remarquable. Elle est due à ce qu’il n’est soutenu que par un vaste repli du péritoine appelé mésentère qui s’insère à la colonne vertébrale. Ce repli est plus large à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, ce qui permet à l'intestin de se mouvoir plus librement en ce point que dans les autres. 11 résulte de cette grande mobilité que l'intestin grêle, flottant en quelque sorte dans la cavité abdominale par ses contractions propres sur l'animal vivant, ou par le simple déplacement du gaz sur le cadavre, se montre toujours agité de mouvemens divers. C’est cette mobilité qui lui permet de se soustraire aux coups frappés sur l'abdomen et d’éviter l’action

des instrumens piquans qui pénètrent dans sa cavité ; mais par contre c'est à elle aussi qu'il doit de s’invaginer si facilement, d'entrer si fréquemment dans les hernies, et dese présenter sans cesse à l’action de l'instrument tranchant dans les cas d'opération césarienne abdominale, ou de toute autre opération qui nécessite l’incision des parois du ventre.

Direction. — Au premier aperçu, l’intestin grêle n’offrant à la vue qu'un amas confus de circonvolutions, ne parait avoir aucune direction fixe. Car par le fait de sa mobilité, telle de ses parties qui paraissait dirigée dans un sens, se trouve, un instant après, dirigée dans un sens opposé; mais si, laissant de côté les replis de cette masse contournée en anses sur elle-même, on examine la direction des liens membraneux qui lui donnent attache et qui la commandent, on trouve qu'elle diffère suivant qu’on la considère à son bord libre, ou bien à son bord adhérent; c’est ordinairement ce dernier qu’on prend pour guide. Celui-ci très court, comparativement à l’autre, commence au côté gauche de la seconde vertèbre lombaire, là où se termine le duodénum et où naissent les vaisseaux mésentériques supérieurs. De ce point, il se porte obliquement d’arrière en avant, et, de gauche à droite, passe au-devant de la colonne vertébrale, et va se terminer à droite dans l’angle formé par l’abouchement de l'intestin grêle avec le cœcum ( pl. 4).

L'intestin inséré par son bord concave le long du bord libre du mésentère suit toutes les inflexions qu’il forme et décrit sur lui-même pour son propre compte un grand nombre de replis ou de contours auxquels on a donné le nom de circonvolution, à cause de la ressemblance qu'il présente avec les circonvolutions de la surface externe du cerveau. Ces replis, grâce à la mollesse et à la flexibilité de l'intestin, se moulent et glissent les uns sur les autres sans se méler ni s’entortiller. La mobilité de l'intestin et le glissement de ses anses les uns sur les autres font qu’elles ne présentent rien de fixe dans leur forme qui change à chaque instant pour chacun d’eux en particulier; mais leur disposition générale est toujours la même, de sorte que leur convexité répond aux parois abdominales, tandis que lenr concavité procède de leur lien d'insertion, le mésentère, fixé lui-même à la colonne vertébrale. Je reviendrai sur la théorie des circonvolutions intestinales à propos du mésentère où elle sera mieux comprise,

Dimensions de l'intestin gréle. —Elles portent sur sa longueur et sur sa largeur. 1° La longueur de cet intestin est en général trés considérable; mais elle présente beaucoup de variétés. Meckel en comprenant le duodénum dans son estimation dit qu'elle varie entre 13 et 27 pieds (4 m. 25 c. et 8 m. ab c:} M. Cruveilhier a trouvé qu’elle variait entre 10 et 25 pieds (3 m. 25 c.et8 m. 10 c.), et que la longueur moyenne était de 20 pieds (6 m. 5o c.), toujours en y Comprenant le duodénum. Cette longueur approximative résulte de plusieurs mesures prises sur des intestins de cadavre. Ses expériences sont au nombre de cinq qui toutes ont été faites sur des femmes. Chez la première qui était affectée de péritonite chronique, l'intestin grèle n’avait que sept pieds de longs (2 m. 30 c), chez la seconde, 14 pieds (4 m. 60 c.), chez la troisième, 18 pieds (5 m. 90 c.), chez la quatrième, 20 pieds (6 m. bo c.), et chez une cinquième, 22 pieds (7 m. 15 c.). On doit faire abstraction de la première, car il paraît probable que ce peu de longueur était le résultat d’une rétraction causée par la péritonite; on sait en effet que sous

l'influence de l’inflammation, la capacité et la longueur des viscères creux diminuent. En outre, les femmes ayant en général une taille moins élevée que celle de l’homme, doivent avoir l’intestin grêle un peu moins long, quoique Bichat et son continuateur Buisson aient dit que les cavités thoracique et abdominale étaient aussi bien que les organes qu’elles contiennent, à-peuprès aussi considérables chez les sujets de la plus petite taille, que chez ceux de taille gigantesque. Le terme moyen de 20 pieds est donc peut-être un peu court, du reste on peut rapporter la différence des résultats fournis par l’expérimentation, d’abord aux différences qui existent entre les individus, et en second lieu à la méthode qu’on emploie pour mesurer. Ainsi, en mesurant l'intestin en place, c’est-à-dire pendant qu’il adhère au bord libre du mésentère, on lui trouvera une longueur bien inférieure à celle qu’on obtiendra si on le mesure après l'avoir séparé de ce bord libre, surtout si l'on a soin de faire cette séparation le plus près possible de son bord concave.

En général, l'intestin est d'autant moins long qu’il est plus large, et réciproquement ses deux dimensions sont donc en raison inverse l'une de l’autre. Les individus très voraces qui mangent beaucoup, en fournissent la preuve; ils ont l’estomac très développé dirigé presque verticalement, leurs intestins sont aussi fort courts et présentent un calibre plus fort qu’il ne l’est ordinairement. D'ailleurs, si l’on mesure un intestin vide et qu’on le mesure ensuite après lavoir distendu avec de l'air, on verra qu'il présentera moins de longueur après qu'avant l’insufflation.

On avait cru pouvoir trouver un terme de comparaison en prenant pour guide la taille de l'individu , et on avait pour ainsi dire admis que la longueur de l'intestin grêle était égale à quatre ou cinq fois la taille d’un individu, mais on a reconnu que ce rapport était loin d’être exact, car souvent on a trouvé chez un individu de petite taille l'intestin gréle plus développé que celui d’un individu d’une taille plus élevée.

2° Calibre de l'intestin gréle. I n'est pas le même dans toute l'étendue de cet intestin. Après l’avoir médiocrement distendu par l’insufflation, M. Cruveilhier a trouvé que sa circonférence présentait un peu plus de six pouces (16 cent.) à son origine, de quatre pouces (11 cent.) à sa partie moyenne, et environ trois - pouces et demi (9 cent.) un, peu au dessus de son embouchure dans le gros intestin, au niveau de laquelle il offrait environ quatre pouces (11 cent.) de circonférence. Ainsi, l'intestin grêle affecte la forme d’un cône tronqué très allongé dont l’extrémité la plus étroite s’adosse inférieurement au sommet d’un autre cône beaucoup plus court que le premier. Lorsqu'on veut vérifier ces résultats, on trouve qu’ils sont très variables quant au chiffre qui représente le calibre en général; ainsi que nous l'avons dit en parlant de la longueur de l'intestin. Qui ne sait aussi que dans certaines altérations pathologiques et par exemple dans les cas de rétrécissement, toute la portion qui est située au dessus éprouve une dilatation proportionnelle à l’étendue et à la force de ce rétrécissement, dilatation qui rend quelquefois son calibre plus considérable que celui du gros intestin, tandis que le bout qui est placé au-dessous se rétrécit sensiblement.

La forme de l'intestin grêle est celle d’un cylindre ovalaire légèrement fléchi sur son bord postérieur. Cette forme s’observe très bien sur un intestin, distendu par de l’air et desséché, lorsqu’on y fait une coupe perpendiculaire à son axe longitudinal.

De la courbure qu’il affecte en arrière, il résulte que son bord antérieur est légèrement convexe et le postérieur concave.

Connexions. 1° Le bord antérieur, libre et tapissé par la membrane séreuse répond à la face postérieure du grand épiploon qui le sépare des parois abdominales antérieures auxquelles il répond ainsi d’une manière médiate. Chez le fœtus dont le grand épiploon n’est pas encore développé, de même que chez quelques adultes chez qui on trouve ce tablier séreux relevé et ramassé sur lui-même le bord antérieur est en rapport direct avec la paroi abdominale antérieure. 2° Le bord postérieur, attaché au mésentère, se trouve partout en contact avec le bord libre de ce repli membraneux. 3° Les faces latérales des circonvolutions sont presque partout en contact les unes avec les autres, excepté sur le contour de l'espace occupé par l'intestin grêle où elles correspondent au gros intestin, et en bas où elles se trouvent en rapport avec les organes contenus dans les bassin, rectum, matrice et vessie. Dans les points ou les circonvolutions sont en contact avec elles-mêmes à cause de leur forme cylindrique, elles laissent entre elles des espaces triangulaires qui sont occupés dans l’état ordinaire par de la sérosité et dans les cas pathologiques, par du sang ou du pus suivant les circonstances.

Quoique jouant librement dans la cavité abdominale, l’intestin gréle y est toujours contenu par un certain degré de compression. Il ne reste entre ses circonvolutions aucun vide qu'il ne comble aussitôt. Sa mobilité et sa souplesse sont telles qu’il se comporte comme une substance liquide renfermée dans une poche; il se porte partout où il ne rencontre pas de résistance, ou bien là où il en rencontre le moins. Dans les cas de grossesse, d’hydropisie de l’ovaire, et dans toutes les circonstances où il se développe dans le ventre une tumeur, l'intestin est refoulé en haut et sur les côtés et s'étend de façon à subir la moindre compression possible.

On observe quelquefois à la surface de l'intestin grêle des appendices dont la forme est analogue à celle d’un doigt de gant. Leur longueur très variable peut atteindre jusqu’à deux ou trois pouces (6 à 9 cent.). Ces appendices sont constitués par toutes les tuniques de l'intestin, et dépendent probablement de ce que dans le lieu où elles existent, les paroïs du tube alimentaire sont plus minces et plus faibles qu'ailleurs. On y a aussi rencontré des tumeurs qui paraissent présenter quelque analogie avec ces appendices, mais qui en different beaucoup. En réalité, ce sont des tumeurs formées par la membrane muqueuse à travers la mémbrane musculeuse. M. Cruveilhier rapporte, dans son Traité d'anatomie, qu’il en a observé plusieurs exemples, entre autres un dans le duodénum et plusieurs dans l'intestin grêle.

Division de l'intestin gréle. La plupart des anatomistes anciens divisent cet intestin en deux portions qu’ils désignent sous les noms de jejunum et d’iléon. Le nom de jejurum, appliqué à la partie supérieure, vient de ce qu’on le trouve presque toujours vide sur le cadavre; et celui d’i/éon, dérivé du verbe grec ee, tourner, entortiller, est donné à la partie inférieure parce qu’elle forme un grand nombre de circonvolutions. Cette division n’est fondée sur aucun caractère différentiel bien manifeste ; car on ne trouve, en aucun point de sa longueur, de ligne de démarcation assez tranchée pour autoriser la séparation de l'intestin grêle en deux portions. C’est en vain que Winslow, pour ne pas déroger aux habitudes de ses prédécesseurs, établit une division

purement artificielle et donne le nom de jejunum aux deux cinquièmes supérieurs, et celui d’iéon aux trois cinquièmes inférieurs, On ne voit pas pourquoi un anatomistese croit ainsi obligé de transiger avec ce qui est faux. Haller, considérant cette distinction comme tout-à-fait inutile et d’ailleurs mal fondée, a donné l’exemple de la rejeter, Son opinion a été adoptée par tous les anatomistes modernes, et maintenant, on ne considère plus qu'une seule partie à l'intestin grêle proprement dit.