DU PETIT INTESTIN OU INTESTIN GRÈÊLE

L’intestin grêle (értestinum tenue) forme à peu près les quatre cinquièmes de tout le canal intestinal. Il commence au pylore et se termine au cœcum. Ainsi il est intermédiaire à l’estomac et au gros intestin; on l’a divisé en trois portions secondaires appelées duodénum, jéjunum et iléon ; les deux dernières portions,’ le jéjunum et l’iléon, forment ensemble l'intestin grêle proprement dit, de plusieurs anatomistes : Haller, Bichat et autres qui considéraient le duodénum à part.

Sans présenter de différences notables avec la portion d’intestin qui lui succède, le duodénum offre dés limites assez tranchées pour qu'il soit possible d’en faire une description particulière; mais celles qui existent entre le jéjunum et l'iléon étant tout-à-fait arbitraires, il est plus commode et plus convenable de les comprendre dans une seule et même description.

Duodénum.— 1" partie de l’intestin grêle.

Le duodénum (duodenum ventriculus, second ventricule, de dwdera douze, et Saxruks doigt) a été ainsi nommé parce qu’on estime en général sa longueur à douze travers de doigt. D’après Gallien , ce serait Hérophyle le premier qui lui aurait appliqué ce nom. On distingue au duodénum trois portions. Lorsque les parties sont dans leurs rapports naturels, on ne peut apercevoir que la portion supérieure qui fait suite à l’estomac, parce que le duodénum est situé profondément dans l'abdomen et recouvert en partie par le colon transverse et par l'estomac. Pour le mettre entièrement en évidence, il est nécessaire de renverser d’abord le colon en bas, puis de relever l’estomac après avoir divisé les

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deux lames antérieures du grand épiploon qui s’insérent à sa grande courbure. Alors le duodénum se présente sous sa forme irrégulièrement demi-circulaire, qui a quelque ressemblance avec celle d’un fer à cheval ; sa convexité regarde en dehors, sa concavité en dedans et un peu en haut, et circonscrit la grosse extrémité du pancréas. Cet intestin, appliqué sur le rachis, est profondément situé dans l’abdomen, dont il n’occupe aucune région en particulier, mais plusieurs en même temps. Aïnsi, il s'étend de l'épigastre à l’hypocondre droit, de l'hypocondre au flanc droit, et de là à la région ombilicale et à l’épigastre, c’està-dire qu’il se trouve à la fois situé dans les zônes supérieure et moyenne. Il est fixé dans cette position profonde : 1° par le péritoine qui le bride, comme nous le dirons en parlant de ses rapports ; 2° par les vaisseaux mésentériques et par les plexus nerveux qui l’accompagnent; 3° par le pancréas. Cette fixité est telle, qu’on ne voit pas cet intestin se déplacer et entrer dans la composition des hernies comme les autres viscères de la région abdominale. Toutefois, il offre un peu de mobilité dans la portion qui fait suite à l’estomac, aussi sé trouve-t-il quelquefois entraîné avec ce viscère dans les déplacemens qu’il subit.

Dimension du duodénum.— Sa longueur en situation normale est, comme son nom l'indique, de douze travers de doigt qu’on évalue à 8 ou 9 pouces (22 à 25 centimètres). Accolé contre les vertèbres, cet intestin n’offre dans son état de vacuité qu’une très faible épaisseur, environ 2 à 3 décimètres, mais il a plus d’étendue en largeur. Cette dimension, du reste, est variable de 3 à 4 centimètres vers le pylore; elle en offre jusqu’à 6 ou 7 vers la seconde courbure et se restreint à 3 centimètres ou 3 centimètres 5 millimètres à l'embouchure du duodénum dans le jéjunum marqué par un léger rétrécissement. Ainsi le duodénum , trés inférieur en calibre, même à la petite tubérosité de l’estomac, est cependant plus volumineux que la portion d’intestin grêle qui lui succède. Dans son état de plénitude fonctionnelle, il peut facilement acquérir une amplitude considérable, n'étant pas entouré dans toute son étendue d’une tunique séreuse qui s'oppose à son développement. C’est cette faculté extensible si favorable à ses fonctions qui lui a fait donner le nom de second ventricule ou second estomac.

Direction.— Elle mérite de fixer l'attention par les variations qu’elle éprouve, car elle change deux fois d’une maniere très manifeste, ce qui a motivé la division du duodénum en trois portions. D'abord cet intestin se dirige à peu près transversalement en arriére et à droite. Parvenu au niveau du col de la vésicule du fiel, il change brusquement de direction, devient vertical, et descend ainsi jusqu’à peu près au niveau de la troisième vertébre lombaire ; puis il se contourne insensiblement sur lui-

même, se dirige transversalement à gauche, passe au-devant de Ja colonne vertébrale qu’il embrasse, et se termine au-devant de l'aorte au-dessous des vaisseaux mésentériques supérieurs qui le croisent en devant où l’accolement des deux feuillets mésentériques l’assujétissent. Dans ce trajet, la première portion forme avec la seconde un angle obtus au niveau du col de la vésicule biliaire, souvent on la trouve tachée en jaune sur le cadavre par la bile qui transsude à travers cette vésicule. La seconde ne forme point, comme on l’a dit, un angle droit avec la troisième, mais s’y abouche par une inflexion en quart de cercle (pl. 25), d’où il résulte une courbure plus douce et moins brusque que la précédente. C'est à l’union de ces deux dernières parties qu’on trouve en arrière l'embouchure des conduits cholédoque et pancréatique dans le duodénum (Voyez pl. 25, t.s.). Au niveau du point où il se continue avec le jéjunum, existe un étranglement qui établit la démarcation entre ces deux portions de l'intestin gréle. Au dedans, le sillon d’étranglement se traduit par un éperon qui fait saillie dans l’intérieur. Il est probable que les courbures du duodénum ont pour but de ralentir le cours des matières alimentaires dans son canal, pour qu’elles aient le temps de s’y mélanger avec la bile pendant qu’elles le traversent.

Connexions. — La première portion est en rapport en haut avec la face inférieure du foie, le col et une partie du corps de la vésicule du fiel qui lui est quelquefois unie par de fausses membranes. On l’a vu s'ouvrir dans cet intestin chez certains sujets dont le canal cystique était oblitéré par des calculs biliaires. En arrière, elle s'appuie contre le canal cholédoque, contre les vaisseaux hépatiques et le feuillet postérieur de l’épiploon gastro-hépatique. En avant, elle est encore en rapport avec la face inférieure du foie et le feuillet antérieur de l’épiploon gastro-hépatique. Sa longueur est de 5 à 6 centimètres.

La seconde portion est en rapport direct en arrière avec le canal cholédoque, avec le bord concave du rein droit, et avec le côté droit du corps des vertèbres. En avant, elle est recouverte en partie par le feuillet supérieur du mésocolon transverse et en partie par son feuillet inférieur, puis par l’arc du colon qui croise sa direction et qui en est séparé par les feuillets précédens de la séreuse. En dehors, elle répond au colon ascendant, et en dedans, au pancréas; elle a 6 à 8 centimètres d'étendue (Y: pl 30, n°11):

La troisième portion est tapissée en avant par les deux feuillets du mésocolon transverse dont le supérieur monte au-dessus du duodénum et le sépare de l'estomac, tandis que l’inférieur descend au-dessous pour rejoindre le mésentère, Dans le point où cette portion s’unit avec le jéjunum , elle est étranglée par le feuillet inférieur. En bas, elle repose sur ce feuillet; en haut, elle répond au pancréas; en arrière, elle est appuyée sur la colonne vertébrale dont elle est séparée par l'aorte, la veine cave et les piliers du diaphragme. Sa longueur est de 7 à 8 centimètres.

D'après les rapports que nous venons d'indiquer, on voit que le duodénum n'est pas environné de toutes parts par le péri-

toine comme les autres intestins. Nous y reviendrons en parlant de son organisation.

SURFACE INTERNE. — Elle est tapissée par la membrane muqueuse qui fait suite à celle de l'estomac. Sa couleur est d’un

rouge variable, elle présente un grand nombre de replis cireulaires ou en spirales placés les uns au-dessus des autres et très rapprochés , c’est ce qu’on appelle les valvules conniventes qui sont formées par la muqueuse seule, sans que les autres membranes de l'intestin y participent en rien. Ces replis existent à tous les âges, ils persistent soit que le duodénum soit distendu, ou revenu sur lui-même, et ne dépendent point, comme dans l’œsophage, de la contraction de la membrane musculeuse. On en rencontre quelquefois qui sont dirigés obliquement et s’entrecoupent. Ces valvules ont pour usage : 1° de retarder le trajet des substances alimentaires pour favoriser leur pénétration par la bile et le suc pancréatique; 2° d’augmenter l'étendue de la membrane muqueuse et par suite l’absorption du chyle. Nous y reviendrons à l’occasion de la muqueuse de l'intestin grêle.

A l'union de la seconde et de la troisième portion du duodénum et sur son bord interne, se trouve l’orifice des canaux cholédoque et pancréatique. Quelquefois ces deux canaux s'ouvrent isolément dans l'intestin, dans le voisinage l’un de l’autre ; mais le plus souvent le canal pancréatique s'ouvre dans le cholédoque tout près de l'intestin et tous deux s’abouchent par un orifice commun dans l'intestin. Cet orifice se présente sous la forme d’une ouverture allongée, entourée d’un tubercule saillant. 1] est le centre d’une petite valvule circulaire épaisse (pl. 25 bis, fig. 4). Son abouchement sur la muqueuse duodénale est marqué par un pli de protection que l’on nomme le pli de Vater.

Supérieurement, le duodénum est limité par la face inférieure de la valvule pylorique, percée à son centre d’un trou ovalaire de haut en bas qui établit la communication entre l'estomac et l'intestin. Inférieurement, la ligne de démarcation qui sépare le duodénum du jéjunum est marquée par les vaisseaux mésentériques supérieurs; mais surtout par le demi-cercle inférieur d’étranglement que nous avons signalé plus haut.

Structure générale du duodénum.

Le duodénum présente une structure analogue à celle de l'estomac et des autres intestins ; il en diffère seulement par la manière dont la membrane péritonéale est disposée à sa surface externe.

La tunique séreuse ne l'environne pas de toutes parts comme les autres intestins. Sa première partie seule est comprise entre les deux lames qui constituent l’épiploon gastro-épatique. Elles se comportent à son égard comme pour l'estomac, c'est-à-dire qu'elles tapissent sa face antérieure et sa face postérieure et laissent à nu entre leur écartement sur son bord supérieur et sur son bord inférieur, un espace large de quelques lignes analogue à celui qui existe le long des courbures de la dilatation gastrique.

Les deux autres portions n’ont de rapport avec le péritoine que par leur face antérieure; seulement la troisième portion offre avec la séreuse des rapports un peu plus étendus que la seconde. Ainsi, non-seulement la face antérieure, mais encore les bords supérieurs et inférieurs sont tapissés par elle, mais sa face postérieure, de même que celle de la portion verticale en est complétement dépourvue; en sorte qu’en arrière le duodénum adhère intimement aux parties avec lesquelles il est en contact. De cette différence de rapports, que la première et les deux dernières portions présentent avec le peritoine, dépend la différence de fixité qu’on observe entre elles. La première portion est en effet aussi mobile que l'estomac, tandis que les deux autres

sont fixées dans leur lieu invariablement comme tous les organes qui ne sont pas entierement revêtus par le péritoine,

Les autres membranes qui entrent dans la composition du duodénum ayant à peu près la même disposition et la même structure que celles des intestins gréles qui y font suite, nous en traiterons en même temps.

Fonctions ou usages du duodénum.

C'est dans cet intestin que s’opère la séparation de la masse chymeuse en deux parties; l’une qui a des propriétés nutritives, c’est le chyle; et l’autre qui n’en a pas. La bile et le suc pancréatique concourent d’une manière différente à ce départ chymique. En traitant de la digestion intestinale, nous entrerons dans des détails plus circonstanciés sur ce point.