DE LA CAUTÉRISATION INTRA-UTÉRINE

Ici ce n’est plus seulement le canal cervical, mais la cavité de l’utérus qu’il s’agit de soumettre à l’action des caustiques; la difficulté est beaucoup plus grande, le péril plus imminent, car le péritoine péri-utérin et les trompes de Fallope peuvent très-aisément propager l’inflammation et la rendre mortelle. Il faut tout d’abord exclure la cautérisation actuelle et ceux des caustiques potentiels dont l’action n’est pas très-facile à

limiter. On n’emploie guère aujourd’hui que la teinture d’iode, le perchlorure de fer et surtout le nitrate d’argent en solution ou à l’état solide.

Pour appliquer les caustiques liquides, on commence par dilater le col si la maladie ne l’a pas suffisamment entr’ouvert, puis on applique le spéculum et on introduit dans la cavité utérine un pinceau de poil de blaireau bien imbibé de caustique et porté sur un long manche, ou bien, comme le fait M. Nonat, une fine tige de bois entourée de charpie serrée avec un fil et trempée dans la solution.

Si l’on craint de toucher la cavité cervicale avec le caustique, ou si l’orifice supérieur du col a de la tendance à se refermer dès qu’on l’a touché, on introduit dans la cavité du col soit un des spéculums intra-utérins dont nous donnerons les dessins, soit une grosse sonde droite ouverte à ses deux bouts et munie d’un mandrin avec embout. Ce mandrin retiré, on introduit le pinceau dans la sonde qui lui sert de conducteur jusque dans la cavité utérine.

Le plus souvent on emploie le nitrate d’argent à l’état solide, et on le porte dans la cavité, soit à l’aide du porte-caustique de Lallemand qui ne peut agir que latéralement et ne saurait atteindre le fond de l’utérus, soit à l’aide de l’instrument de Scanzoni qui se compose d’une canule d’argent tout à fait semblable à la sonde utérine et terminée par trois branches qui font ressort et qu’on peut fermer au moyen d’un anneau mobile; le nitrate est renfermé dans l’espace que circonscrivent ces trois branches. Lorsque l’extrémité de l’instrument se trouve dans la cavité de l’utérus, le nitrate est dissous par les mucosités et cautérise la muqueuse. Dans la crainte de voir le cylindre de nitrate se briser dans l’utérus et y produire une cautérisation trop intense et dans le but de permettre la cautérisation par toute la surface de ce cylindre, on a fait couler le nitrate autour d’un axe de fil de platine; c’est un excellent moyen, mais qui n’est pas très-répandu. Récemment, M. Courty a été beaucoup plus hardi : loin de redouter de voir des morceaux de nitrate d’argent rester dans la cavité utérine, il en porte et les y laisse fondre en entier, sans avoir, dit-il, constaté d’accidents sérieux à la suite de ce mode de traitement ; voici comment il opère. Choisissant un morceau de nitrate d’argent d’un diamètre et d’une longueur variables suivant les cas, il en arrondit et en amincit l’extrémité en la frottant avec un linge humecté; le col étant embrassé par un spéculum de bois, M. Courty pratique le cathétérisme pour bien reconnaître la direction du canal cervico-utérin ; cela fait, il porte à l’aide d’une pince le nitrate dans la cavité utérine et l’y laisse, puis il applique sur le col un gros tampon de coton imbibé d’eau salée afin de neutraliser le nitrate d’argent qui s’écoule de la cavité utérine et de préserver la muqueuse du vagin et du col de l’utérus ; un second tampon sec soutient le premier, et le spéculum est retiré. Cette opération lui paraît le meilleur traitement des granulations fongueuses et des leucorrhées chroniques. A la suite de cette cautérisation, M. Courty prescrit de grands bains, des injections émollientes, et une potion antispasmodique ou un lavement laudanisé. Il reconnaît que les douleurs sont parfois très-violentes, qu’une fois il a dû débrider le col pour faire sortir les mucosités et le nitrate qui étaient restés enfermés dans l’utérus, mais ce sont là des exceptions. La présence du nitrate d’argent excite une hypersécrétion de mucus qui protège la membrane interne de

SUR L’UTÉRUS

l’utérus, le crayon est enveloppé de ce mucus qui se coagule autour de lui; ce n’est qu’à travers cette enveloppe que se produit l’échange entre le caustique et les sécrétions utérines. On en a la certitude en voyant sortir, après sept ou huit jours en moyenne, le crayon de nitrate d’argent décomposé, ramolli, feuilleté, et non dissous comme il l’eût fait dans un verre

d’eau. Les contre-indications à cette opération sont la métrite, la périmétrite, l’ovarite, et de plus les flexions de la matrice, les déviations ou les rétrécissements-du canal cervico-utérin ; ces dernières altérations empêcheraient le libre écoulement des sécrétions utérines que la cautérisation rend plus abondantes.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

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Filhoz. Coup d’œil sur les caustiques dans les maladies du col (Revue médicale, août 1842).

Filhoz. De la cautérisation du col avec le caustique solidifié de potasse et de chaux (Revue médicale, janvier 1847).

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Nonat. Académie des sciences, 9 novembre 1863. Objections à M. Courty.

Pour la cautérisation électrique en particulier, voyez :

Fabré-Palaprat dans Becquerel : Traité des applications de l’électricité (Paris, 1860).

Heider, 1844; Crussel, 1843, ibid.

DES INJECTIONS JNTRA.-UTÉR1NES.

Ce paragraphe est le complément du précédent, car la plupart des injections intra-utérines sont faites avec des liquides caustiques ou cathérétiques ; solutions de nitrate d’argent, teinture d’iode diluée, solution de perchlorure de fer, de nitrate acide de mercure, de sulfate de zinc, de tannin, d’alun, d’acétate de plomb; plus rarement on emploie les décoctions de feuilles de noyer, d’écorce de chêne; très-sou-* vent l’eau pure; parfois la glycérine.

Ces injections sont une des opérations qui ont soulevé la plus Violente opposition, et, bien qu’on les pratique depuis plus de vingt-cinq ans, elles comptent encore aujourd’hui des adversaires acharnés et des partisans très-zélés parmi les représentants les plus éminents de la gynécologie. On leur reproche de donner lieu à de violentes douleurs dans les régions hypogastrique, sacrée et lombaire; ces douleurs suivent immédiatemeut l’injection; une sensation de brisement des membres et parfois un collapsus effrayant les accompagnent : on comprend la terreur que doit éprouver le chirurgien en présence d’un tel état qui, à n’én pas douter, est son œuvre. Mais il faut bien dire que ces accidents sont rares quand on fait attention aux contre-indications, et nous dirons bientôt comment on peut les prévenir. L’explication la plus naturelle qui s’est présentée à l’esprit des chirurgiens témoins

Marshall John. Medico-chirurg. transactions, t. XXXIY, 1837.

Amussat fils. Académie des sciences. Paris, juillet 1833 et octobre^ 1854.

Régnault. Électricité appliquée aux opérations de chirurgie (Académie des sciences, décembre 1854, et Académie de médecine, 26 février 1856).

Ellis. Cautérisation galvanique dans les maladies de l’utérus ( Gazette des hôpitaux, 4854).

Middeldorpf. Die Galvanocaustik, ein Beitrag zur operativen Medicin. Breslau, 4854; puis Académie des sciences, Paris, octobre 4836; Société médicale allemande de Paris dans Gazette hebdomadaire, 4857, p. 377, et diverses thèses publiées par ses élèves à l’université de Breslau. Voyez aussi Gazette des hôpitaux, p. 50, 4857.

Broca. De la cautérisation électrique (Rapport à la Société de chirurgie de Paris, 4856 ; et Bulletin de l’Académie de médecine, 40 novembre 4857).

De Seré. Bulletin de la Société de chirurgie (7 février 4866, Paris).

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Chalvet. De la galvano-caustique dans le traitement des maladies de l'utérus (Gazette des hôpitaux, p. 453, 1857).

de cette espèce de péritonite instantanée, c’est la pénétration du liquide injecté dans les trompes de Fallope et dans la cavité abdominale ; cette pénétration est possible, bien qu’elle ait été révoquée en doute; les expériences de M. Sappey (Mnat. descriptive, t. II, 1866 ) prouvent même que sur le cadavre elle est assez facile, mais sur le vivant elle est exceptionnelle, et il faut bien d’ailleurs tenir compte des conditions particulières dans lesquelles se place M. Sappey, lorsqu’il fait des injections de mercure coulant. Le plus souvent les douleurs sont de véritables coliques utérines dues à la distension de la cavité utérine par le liquide injecté, ou bien encore elles sont le résultat d’une métrite aiguë étendue de la muqueuse au parenchyme de l’utérus et produite par une cautérisation trop violente ou portant sur un utérus aminci et désorganisé.

Dans l’état actuel de la science, voici les précautions dont il faut user pour faire ces injections avec sécurité. De nombreuses expériences ont établi qu’avant tout il faut assurer la libre sortie du liquide injecté, en dilatant préalablement le col, soit à l’aide de la tente-éponge, soit par un des moyens que nous indiquerons bientôt. Gette dilatation ne doit pas être omise même quand le col paraît assez large, parce qu’il ne faut pas oublier que son orifice supérieur se contractera toujours un peu au contact du liquide. 11 est évident que, s’il existe une déviation ou un rétrécissement d'un des points du canal cervico-utêrin, il faut bien s’eu assurer et les traiter avant de rien injecter» En second lieu il est bon d’éprouver le

degré^de sensibilité de l’utérus en faisant d’abord une injection d’eau tiède. S’il n’y a pas d’accidents, on passe à des solutions caustiques légères, et graduellement on arrive aux plus fortes. Quelle quantité de liquide peut-on injecter ? La capacité de la cavité utérine est de 2 à 3 centimètres cubes chez les nullipares ; elle varie de 3 à 5 centimètres chez les multipares ; il semblerait donc que l’on doit se tenir toujours au-dessous de ces quantités pour éviter le reflux par les trompes; mais si l’on a bien assuré la sortie de ce liquide par le vagin, on peut aller bien au delà, surtout si ce liquide est simplement détersif. Enfin il est important de faire arriver l’extrémité de l’instrument dont on se sert jusqu’au fond de l’utérus; afin que le jet du liquide lentement injecté s’y brise et revienne le long des parois de la cavité vers l’orifice du col. Une précaution dont Scanzoni a eu à se louer lorsqu il n’y avait pas de tendance aux hémorrhagies, c’est de chauffer un peu le liquide avant de l'injecter ; on provoque ainsi beaucoup moins souvent les coliques utérines.

Ces injections peuvent être faites par des procédés variés. Scanzoni se sert de petites seringues de verre dont le bec long et étroit est recourbé comme une sonde utérine ; cet instrument doit être assez fragile et cette fragilité ne serait pas ici-sans danger. Une sonde utérine creuse est souvent employée; lorsqu’elle a été introduite, on y adapte une petite seringue de verre ou bien l’ampoule de caoutchouc avec son réservoir dont M. Hardy, de Dablin, se sert pour faire des injections vaginales de vapeurs de chloroforme, ou bien encore une seringue de Pravaz graduée, lorsqu’on veut employer des quantités bien déterminées d’un liquide énergique. Le plus souvent on adapte l’un de ces propulseurs à une simple sonde de caoutchouc ; cette sonde doit être d’un petit calibre pour ne pas boucher le col. Pour éviter plus sûrement les accidents, Kennedy et récemment M. Avrard ont insisté sur l’emploi de la sonde à double courant ; c’est en effet un moyen d’assurer la sortie du liquide et de prévenir ainsi la distension de la cavité utérine ; on peut avec cet instrument injecter sans danger des quantités de liquides bien supérieures à la capacité de l’utérus.

Il est bien entendu que, poûr une injection caustique, il faut toujours appliquer le spéculum afin de préserver le vagin ; il est même bon de placer un tampon de coton sous la lèvre inférieure du col, après que la sonde a été introduite.

Lorsqu’on pratique les injections intra-utérines avec les précautions que nous venons de décrire, il est bien rare de voir se produire des accidents de quelque gravité ; les douleurs, quand elles se montrent, se dissipent d’elles-mêmes ou à 1 aide de quelques boissons calmantes, au bout de peu de temps.

Ma propre expérience me permet d’insister en particulier sur l’innocuité des injections de teinture d’iode, même employée pure ; comme les docteurs Savage et Greenbalgh, j’en fais un très-fréquent usage dans les métrorrhagies dues à diverses lésions de la cavité utérine, et je n’ai eu jusqu’ici qu’à m’en louer. Voici l’énumération des principaux cas pathologiques dans lesquels ce traitement a été employé : granulations et fongosités intra-utérines; catarrhe utérin, métrorrhagies de causes diverses, notamment celles qui sont dues à des polypes (Savage); endométrite avec suppuration dont l’écoulement est difficile; polypes muqueux; aménorrhée, rappelons enfin les essais de fécondation artificielle par les injections de sperme.

DIVERSES

L’utilité de l’opération que nous décrivons étant encore aujourd’hui très-discutée (séance de l’Académie de médecine de Paris, 11 février 1868 ), puisqu’en France on ne propose rien moins (Ricord, Gosselin, Depaul) que de la bannir absolument de la pratique, nous donnerons en terminant quelques documents historiques et bibliographiques pour les lecteurs désireux d’approfondir ce sujet intéressant.

Vidal de Cassis est un des chirurgiens auxquels ce point de pratique doit le plus; bien que Méfier et quelques autres eussent fait ces injections avant lui, ce n’est guère qu’à partir de ses écrits qu’on commence à s’en occuper. Essai sur un traitement méthodique de quelques maladies de matrice par les injections intra-vaginales et intra-utérines (Paris, 1840 , et Union medicale, 1750 , n° 66 ). Vidal, persuadé que le degré de perméabilité des trompes de Fallope ne peut être prévu, n’injectait dans tous les cas que la quantité de liquide que peut contenir la cavité utérine d’une femme nullipare; cette quantité était trèsfaible ; il l’évaluait à 45 centig. seulement et en se bornant là il n’avait pas d’accidents. Vidal se servait de seringues de verre à longue canule, et il n’hésitait pas à injecter des solutions de nitrate d’argent très-fortes. Vidal avait fait près de 3oo injections sans accidents à l’époque où cette question fut portée pour la première fois devant l’Académie de médecine. Hourmann [Recherches sur les injections dans la cavité île F utérus, bulletin de thérapeutique , t. XIX, p. 60 ) fut effrayé par les signes d’une métropéritonite survenus brusquement chez une jeune fille à laquelle il injectait une décoction de feuilles de noyer à l’aide d’un clyso-pompe. Des expériences nombreuses furent faites à cette occasion et prouvèrent qu’avec une injection modérée, le liquide ne passe pas dans les trompes. En 1848 , M. West, désespérant de la vie d’une malade épuisée par des métrorrhagies répétées qui avaient résisté à de nombreux moyens, injecta dans la cavité utérine 12 grammes d’une solution de 1 gr. 23 d’acide gallique pour 3o grammes d’eau, et eut un plein succès. ( Bulletin de thérapeutique , vol. L1V, p. 372 ). Dans le même recueil et au même endroit, on peut lire une guérison très-remarquable obtenue par le professeur Breslau de Munich, sur une femme atteinte d’hémorrhagie utérine depuis sept mois, hémorrhagie qui persistait malgré l’extirpation de polypes, et malgré les médications les plus variées. Une injection faite avec un mélange à parties égales de sesquichlorure de fer et d’eau distillée eut un succès immédiat qui ne se démentit plus. Ces deux faits produisirent une impression d’autant plus grande dans le monde médical que les injections intra-utérines étaient alors tombées dans un discrédit presque complet. A la même époque, 1848 , M. Strohl publia dans la Gazette médicale de Strasbourg , n° 10 , un mémoire sur le traitement du catarrhe utérin par les injections utérines. Sur vingtneuf cas dans lesquels il a employé soit l’eau blanche, soit une solution d’iodure de fer, 2 à 4 grammes pour 5oo d’eau distillée, il n’a pas eu d’autres accidents que des douleurs utérines et des accès d’hystérie, et dans vingt-cinq de ces cas il y a eu guérison ou grande amélioration.

Le docteur Noeggerath [Contributions of midwiferj, New- York, i854) rapporte quatre cas d’injections caustiques: l’un ne donna fieu à aucune réaction, deux présentèrent des symptômes alarmants, un fut suivi de mort; ce malheur ne fut pas dû au passage du liquide dans la cavité abdominale, mais à l’action directe du caustique sur l’utérus. Cet auteur conclut de nom-

SUR L’UTÉRUS

breuses expériences qu’il faut se défier beaucoup des solutions de nitrate d’argent, des sels de mercure et des acides minéraux; il a au contraire toujours rencontré une grande tolérance pour la teinture d’iode, l’acide tannique, l’acide benzoïque. Un autre médecin américain, M. Dupierris, a fait des injections de teinture d’iode dans plus de cent cas, pour combattre la métrorrhagie; il n’a pas eu d’accidents et a presque toujours arrêté la perte. (A T orth americaîi med. Review, 1857 .)

Un médecin français, M. Lubin ( Union médicale , janv. 1862 ), annonce qu’il a fait avec succès des injections de chloroforme, d’eau-de-vie et d’autres liquides dans la cavité utérine pour traiter l’hystérie. Le docteur Roper vante les injections intrautérines froides dans les hémorrhagies puerpérales (British med. jour., xi march 1 865). La plupart des gynécologistes anglais font un très-fréquent usage d’injections variées dans les maladies utérines qui atteignent la cavité. (Voyez Routh, on some points connected with pathology and treatment of fibrous Tumeurs, London, 1864 , et le chapitre Endométrite des notes cliniques de M. Marion Sims, 1866 , dans lequel se trouvent plusieurs exemples d’injections faites avec des substances variées et suivies d’excellents effets.) Enfin M. Avrard (. Académie de médecine de Paris , séances des 7 et 21 janvier, 4 février,' 1868 / vient d’appeler de nouveau l’attention sur l’utilité et l’innocuité des injections intra-utérines pour le traitement curatif ou palliatif d’un grand nombre de maladies de l’utérus; il attribue les bons résultats qu’elles lui donnent à l’emploi de la sonde à double courant. Cet instrument avait déjà été considéré par Kennedy comme un excellent moyen d’appliquer les caustiques en toute sûreté; on l’avait oublié. [Kennedy, Dublin Journal , vol. 111, p. 90 . Nouvelle série.)

SCARIFICATIONS, CURETTE, VENTOUSES EXTRA ET IN¬ TRA-UTÉRINES, PESSA1RES INTRA-UTÉRINS ET RE¬ DRESSEURS UTÉRINS.

On scarifie le col de l’utérus, tantôt pour remplacer les sangsues et faire ainsi des saignées locales plus ou moins répétées; tantôt comme moyen de dégorgement dans les chutes de l’utérus, par exemple ; tantôt pour faciliter la pénétration des caustiques, lorsqu’il existe une hypertrophie folliculaire considérable. Dans ces cas on peut suivre le conseil de M. Huguier et commencer par scarifier le col; puis, lorsque le sang est bien abstergé, ou encore le lendemain de la scarification, on cautérise et l’on obtient ainsi desescharres plus profondes qui réduisent beaucoup le volume de l’organe. Pour exécuter ces scarifications on applique le spéculum et on opère soit avec un bistouri convexe, soit avec la lancette tenue par despinces, soitavec le scarificateur de Scanzoni, soitencore avec le scarificateur mécanique à plusieurs lames de M. Mayer. [Des scarifications multiples du col. Gazette des hôpitaux, 1802 . Mayer.)

La Curette est un instrument introduit dans la pratique par Récamier pour racler la cavité cervico-utériue dans le cas de fongosités ou de ménorrhagie supposée due à l’existence de fongosités qu’on n’a pu constater. Il est bon d’avoir plusieurs instruments de courbures différentes pour rendre l’opération possible dans les diverses inclinaisons de l’utérus; chaque

extrémité d’une même curette a d’ailleurs une courbure et une largeur différentes ; on veillera à ce que les bords de la gouttière soient toujours bien mousses et non tranchants ou rugueux. Pour se servir de cet instrument, on applique le spéculum, et, après avoir bien placé le col dans son axe, on fait pénétrer la curette lentement en tenant compte de la résistance normale que l’on doit éprouver en franchissant l’orifice interne; quand la curette est bien entrée dans la cavité utérine, on la fait tourner plusieurs fois sur son axe, en l’inclinant en plusieurs sens pour que les parois de la cavité soient bien abrasées; puis on retire la curette en maintenant la gouttière en haut afin de ramener les débris de fongosités ou les lambeaux de muqueuse friable. Récamier répétait cette abrasion à quelques jours d’intervalle, et chaque fois il la faisait suivre d’une cautérisation au nitrate d’argent, puis d’un lavage de la cavité utérine. De nos jours on fait l’abrasion seule,, et on cautérise dans une autre séance s’il y a lieu ; on laisse aussi un intervalle plus long entre chaque séance, de manière à laisser bien tomber l’excitation locale produite par chaque opération, avant d’en entreprendre une autre ; cette excitation varie beaucoup pour chaque malade ; il en est qui semblent n’en éprouver aucune ; la plupart éprouvent des douleurs utérines ou lombaires pendant une heure au plus ; on les calme par le décubitus dorsal et des cataplasmes laudanisés appliqués sur l’hypogastre.

Récamier recommandait déjà de dilater le col avant de faire l’abrasion : c’était pour faciliter l’entrée de l’instrument, et cette dilatation était très-légère; aujourd’hui on dilate beaucoup plus, de manière à permettre l’introduction du doigt dans la cavité, ou au moins l’écartement des deux lèvres du col avec de longues pinces introduites, puis ouvertes dans ce col : on peut de la sorte reconnaître le siège exact des fongpsités et y porter sûrement la curette. L’opération rencontre quelques obstacles, dans les antéflexions et les rétroflexions, surtout si l’on n’a pas fait une dilatation du col assez forte pour effacer momentanément la flexion; dans ces cas, la curette pénètre difficilement, on ne peut lui imprimer un mouvement de rotation, et l’on s’en tient à de légers mouvements de latéralité et de va et vient, en s’arrêtant prudemment si l’on rencontre une résistance un peu forte.

L’abrasion de la muqueuse utérine n’est pas toujours une opération inoffensive. Entre les mains de Récamier même, elle a produit les résultats les plus funestes : une péritonite suraiguë et mortelle en vingt-quatre heures. M. Nélaton a eu le même accident à déplorer [Pathologie chirurg., t. Y, p. 775 ), et dans les deux cas on a trouvé à l’autopsie les ovaires convertis en poches purulentes qui s’étaient ouvertes dans le péritoine. Ces abcès des ovaires ne sont certainement pas dus à l’introduction de la cui'ette, mais cette introduction a pu en hâter l’ouverture, et d’ailleurs aucun raisonnement n’empêchera l’effet produit par de tels malheurs sur l’esprit des personnes étrangères à l’art ; il est donc extrêmement important de rechercher les contre-indications. On doit regarder comme telles l’ovarite, la péritonite pelvienne, la métrite aiguë, l’engorgement avec ramollissement des parois utérines, la cystite. On ne se hasardera jamais à introduire la curette avant d’avoir fait une exploration répétée par le toucher vaginal et par de fortes pressions abdominales dans les régions de la vessie et des ovaires ; c’est à ces précautions que M. Nélaton a dû d’éviter un malheur pareil à ceux que nous venons de mentionner. Appelé

OPÉRATIONS DIVERSES

pour faire l’abrasion de fongosités, il remarqua que la palpation abdominale produisait des douleurs aiguës et refusa d’introduire la curette ; le lendemain même la malade était prise d’une péritonite mortelle qu’on n’eût pas manqué d’attribuer à l’opération si elle avait été faite. Quel que soit d’ailleurs l’état de l’utérus, il ne faut pas oublier que cet organe se ramollit facilement et qu’on peut y faire des fausses routes comme dans l’urèthre et la prostate. On possède plusieurs observations dans lesquelles la curette a perforé l’utérus et a pénétré dans le péritoine; il faut donc toujours procéder par mouvements doux et s’arrêter quand on sent une résistance.

Quels sont les résultats curatifs de l’abrasion ? très-souvent ils sont excellents, même, il faut bien le dire, dans certains cas de ménorrhagies rebelles où la curette n’a pas ramené de fongosités. Il est probable qu’elle produit cet heureux effet en modifiant la nutrition delà muqueuse utérine et en déterminant la chute partielle de son épithélium malade. Dans beaucoup de circonstances on a constaté ces succès, sans pouvoir bien nettement déterminerlemoded’actiondel’instrument; c’est cette obscurité dans les indications et le mode d’action qui a fait rejeter l’abrasion par des chirurgiens peu soucieux de s’aventurer à tâtons dans des dangers sérieux. Malgré ce qu’elle a d’empirique, l’abrasion donne cependant des succès si nombreux, que beaucoup d’hommes éminents, Robert, Trousseau, Nélaton, Nonat, Gosselin, la mettent chaque jour en usage en recommandant une grande prudence dans son emploi.

Consultez : Récamier : Des granulations dans la cavité de l’utérus, août 1846, et Union médicale, n°* 66 et 70. Robert : Mémoire sur l’inflammation chronique de la muqueuse utérine. Bulletin de thérapeutique , novembre 1846, et Des affections granuleuses,.... Paris, 1848. Nélaton, Gazette des hôpitaux, 1853, n° 17. Nonat : Du traitement de certaines lésions de la face interne de l’utérus. Gazette des hôpitaux, 1853, n° 93. Ferrier : Des fongosités utérines, Thèse de Paris, 1854. Rouyer : Etude sur les fongosités utérines, Thèse de Paris, 1858. Trousseau : Granulations, succès de la curette. Gazette des hôpitaux, 1856, n° 82.

Les ventouses qu’on applique à l’utérus sont de deux espèces : l’une, imaginée par M. Simpson, est la ventouse sèche ■ intra-utérine destinée à combattre l’aménorrhée. C’est une sonde creuse percée de petits trous à la partie terminale et sur laquelle on fait glisser un anneau en caoutchouc qui sert à limiter la pénétration de la ventouse et à fermer le col utérin. Cette sonde doit être assez grosse pour remplir le canal cervical. Lorsqu’on l’a introduite dans la cavité utérine, on adapte à son pavillon une petite pompe aspirante à l’aide de laquelle on fait le vide; la membrane muqueuse vient alors s’appliquer sur les trous de la sonde ; en continuant l’aspiration on détermine l’afflux du sang et souvent il s’en écoule un peu dans la sonde. Si l’on répète cette opération, on produit une congestion de la muqueuse utérine et on peut ainsi déterminer la réapparition des règles. Cette petite opération n’est d’ailleurs qu’un adjuvant du traitement des causes de l’aménorrhée; elle peut servir aussi pour retirer de la cavité utérine les sécrétions morbides qu’on veut examiner au microscope. Bien qu’elle ne produise habituellement aucun accident, elle provoque parfois des phénomènes nerveux qui peuvent aller jusqu’à la syncope ( Hordtio Storer, American journal of med. sô>, jan. 1 858).

L’autre ventouse est destinée à agir à l’extérieur du col :

elle se compose d’un tube de verre à bords mousses qu’on adapte comme une ventouse ordinaire à une petite pompe et qu’on applique sur le col de l’utérus. On fait le vide ; puis, lorsque le col est suffisamment congestionné, on scarifie et on réapplique la ventouse pour aspirer le sang. Il y a un scarificateur à plusieurs lames disposé pour cette petite opération, comme nous l’avons dit plus haut.

Pessaires intra-uiérins. Ces instruments sont destinés à remplir diverses indications; les uns servent simplement à maintenir le canal cervico-utérin ouvert, tels sont les pessaires a tige intra-utérine de M. Simpson qui se composent d’une tige de métal supportée par une olive creuse également en métal. Cette olive appuie sur la paroi postérieure du vagin, lorsque l’instrument est placé, et le maintient bien. Il y en a de grosseurs très-variées, de telle sorte qu’après avoir commencé par les plus petits, on peut graduellement dilater le col, jusqu’à lui faire admettre les plus gros qui ont environ 5 millimètres de diamètre. On les emploie comme les bougies dans la dilatation du canal de l’urèthre de l’homme, c’est-à-dire qu’on peut les changer toutes les cinq ou six heures, jusqu’à ce qu’on soit arrivé au numéro voulu, ou bien au contraire on est obligé, si l’u térus est irritable,de procéder beaucoup plus lentement,en lais * sant des intervalles de plusieurs jours et en ne maintenant le pessaire que pendant une heure ou deux chaque jour. Ces pes^ saires, queM. Simpson emploie surtout dans la dysménorrhée, sont courts et ne dépassent pas l’orifice supérieur du col. Quand il veut produire une excitation plus vive de la muqueuse utérine, il introduit un pessaire plus long, composé également d’un bulbe de cuivre mince, percé d’un trou à sa face inférieure pour recevoir un mandrin qui en facilite l’introduction et portant à sa face supérieure une tige dont la moitié inférieure est de cuivre et la supérieure de zinc. Ce pessaire, long de 7 centimètres, pénètre dans la cavité utérine et y développe, suivant M. Simpson, une action galvanique trèsfavorable dans le traitement de l’aménorrhée. M. H. Bennet, qui emploie aussi ces pessaires, leur donne une légère courbure à concavité antérieure, ce qui leur permet de mieu* s’adapter à la forme du canal cervico-utérin, Après chaque application du pessaire, la malade doit rester au lit, et il est bien important d’en surveiller les effets pour pouvoir le retirer de suite s’il développe quelques symptômes alarmants j la métrite et l'ovarite sont des contre-indications comme dans la plupart des opérations à pratiquer sur l’utérus.

Ën disant que la métrite est une contrerindication, Il faut entendre l’inflammation parenchymateuse de l’organe ou celle de la cavité utérine proprement dite, car celle qui est bornée à la cavité du col, l’endo-cervicite, ne paraît pas constituer une contre-indication aussi formelle. Dans ce cas, dont un des principaux symptômes est l’hypersécrétion du mucus cervical, le D r Byford recommande d’introduire pendant vingtquatre ou trente-six heures un pessaire en bois d’orme, qui ne dépasse pas la cavité du col, et qui a, dit-il, l’avantage de modifier les sécrétions de la membrane muqueuse. Pour guérir l’endo-cervicite, le D r Greenhalgh recommande un autre pessaire intra-utérin (voyez planche Vil), qui a l’avantage de bien tenir tout seul, et de permettre un écoulement facile aux liquides sécrétés par l’utérus. Comme les ressorts de ce pessaire prennent un point d’appui sur les parois de la cavité utérine, il est encore plus nécessaire, quand on veut l’employer, de s’as-

SUR L’UTÉRUS

surer qu’il n’y a pas d’endométrite, car si elle existe, l’instrument déterminera des douleurs intolérables. Cet instrument est volumineux et ne peut être introduit qu’après la dilatation ou même la section préalable du col. Cette réflexion s’applique aussi au pessaire du D r Aveling, dont nous donnons le dessin dans la même planche. Ce dernier, et plusieurs autres construits d’après les mêmes principes, sont souvent employés après la section de l’orifice interne du col pour maintenir les parois écartées et assurer le résultat de cette opération. Nous en représenterons un troisième dû à M. Sims, et qui, tout en écartant lés parois utérines avec une force suffisante, n’a qu’un très-petit volume.

Les pessaires utérins ont été employés avec succès dans le traitement des flexions utérines; c’est ordinairement le pessaire de Simpson qui sert à cet usage : voici comment lïapplication en est faite par le D r Hildebrandt qui lui a dû de très-beaux succès. Il faut d’abord introduire une sonde à laquelle on donne une courbure proportionnée au degré de flexion de l’utérus; quelquefois cette courbure va presque jusqu’à l’angle droit. Lorsque, avec beaucoup de patience et de douceur, soit en une, soit en plusieurs séances*, on est parvenu à faire pénétrer la sonde jusqu’au fond de la cavité utérine, on reste quelques instants en repos, puis on soulève lentement l’utérus et on y glisse le pessaire à côté de la sonde, ou bien encore on l’introduit au fur et à mesure qu’on retire cette sonde. On laisse alors le pessaire en place, même pendant la menstruation ; bien plus, le D r Hildebrandt permet aux malades de vaquer à leurs occupations. Si le pessaire ne tient pas, on le maintient à l’aide de pessaires vaginaux en caoutchouc. Cette manière de faire diffère beaucoup de celle qu’on suit d’ordinaire et qui consiste à préparer l’utérus contre l’irritation produite par le pessaire, en introduisant la sonde tous les jours pendant une heure ou plus; puis le pessaire lui-même, qu’on ne laisse aussi que peu de temps chaque fois. L’auteur voit dans ces fréquentes répétitions du cathétérisme pour un utérus fléchi une cause de douleurs, d’hémorrhagie et d’inflammation. Il affirme que la plupart des femmes auxquelles il a ainsi placé d’emblée Un pessaire à demeure n’en ont éprouvé aucune suite fâcheuse, qu’elles marchent même avec plus d’assUrance qu’auparavant, parce qu’elles sont délivrées de leurs souffrances habituelles. Presque toujours le pessaire intra-utérin ainsi porté augmente les règles et produit la leucorrhée ; mais ces inconvénients ne durent pas longtemps. Les contreindications admises par le D* Hildebrandt sont : les flexions avec métrite parenchymateuse, ou simplement endométrite; celles dans lesquelles le col est assez douloureux pour ne pouvoir supporter le contact de la sonde; dans ces cas, il faut commencer par guérir ces complications, les flexions avec ménorrhagies abondantes; les flexions toutes récentes consécutives à un accouchement ; les flexions avec engorgement de l’utérus. Avec ces exceptions, il ne reste à traiter par le pessaire à demeure que le petit nombre de flexions dans lesquelles il y a induration ancienne du tissu de l’utérus, anémie de cet organe et absence de toute inflammation des annexes. Dans ces cas bien diagnostiqués, le pessaire intra-utérin fait disparaître l’irritation que l’utérus fléchi avait fait naître dans la vessie ou dans le rectum : les phénomènes nerveux, tels que les douleurs lombaires, dorsales, les crampes hystériques, diminuent ou disparaissent; la flexion elle-même peut être guérie radicalement si le pessaire est maintenu très-longtemps et secondé par

l’emploi des douches fraîches et des ferrugineux. Lorsqu’un pessaire intra-utérin doit ainsi rester longtemps en place, il faut surveiller attentivement l’état du rectum et du périnée, car on a vu des complications naître de ce côté. Le lecteur fera bien de compléter ces notions par celles que nous allons donner sur les effets des redresseurs et des sondes utérines.

Redresseurs utérins. Comme nous venons de le voir, les pessaires intra-utérins sont de véritables redresseurs, et j’ajoute ce sont les meilleurs, les moins dangereux; mais on a inventé et préconisé d’autres instruments uniquement destinés au redressement de l’utérus ; à l’occasion de ces instruments, des éludes et des discussions très-importantes se sont produites ; néanmoins, il existe encore plusieurs points sur lesquels on n’est pas bien fixé.

Les pessaires dont nous venons de parler restent dans l’utérus, mais ils ne l’immobilisent pas; comme cet organe, ils peuvent prendre toutes les directions que les mouvements du corps impriment au bassin; l’utérus qui les contient peut monter, descendre, s’incliner dans tous les sens, mais non s’infléchir sur lui-même. Cette mobilité du pessaire a bien quelques inconvénients. Il peut sortir de l’utérus ; l’utérus luimême ne reste pas dans l’axe qu’il doit avoir normalement, et cela a paru un obstacle à l’action du pessaire pour la guérison de l’antéversion et de la rétroversion. On a donc inventé des appareils pour immobiliser à la fois le pessaire et l’utérus.

M. Simpson, pour fixer son pessaire galvanique, y ajoute une tige métallique qui pénètre dans le trou de l’olive avec laquelle elle s’unit ainsi à peu près à angle droit ; cette tige en sortant du vagin s’articule à charnière avec une autre tige double dont la portion supérieure forme une espèce de plastron qui vient s’appliquer sur le pénil où on le fixe à l’aide de rubans.

Kiwisch se servait d’un redresseur formé de deux tiges de baleine un peu courbées; il les introduisait réunies comme une seule tige; lorsqu’il avait touché le fond de l’utérus, il tournait une vis qui était au bout du manche ; cette vis mettait en mouvement un fil passé dans l’extrémité utérine des baleines; ces extrémités s’écartaient et prenaient ainsi un point d’appui sur les parois utérines. Ce redresseur a des inconvénients particuliers dus aux fils qui s’agglutinent par le mucus utérin, glissent mal dans leurs anneaux et se cassent.

En France le redressement de l’utérus a été surtout pratiqué par Yalleix, qui avait adopté l’instrument de Simpson en le modifiant à plusieurs reprises dans le but de le rendre tout à fait immobile, sans pourtant que le col fût contusionné lorsque l’utérus fait quelque mouvement que le redresseur ne peut pas suivre. En dernier lieu l’instrument se composait des pièces suivantes: i° la tige intra-utérine, 2 0 un disque creux en caoutchouc entoure cette tige à l’endroit où elle sort du col utérin ; ce col s’y appuie comme sur un coussinet. Cette première partie de l’appareil est unie par une articulation à ressort avec une autre tige de métal dite : 3° tige vaginale ; celle-ci est creuse. Lorsqu’il s’agit d’introduire le redresseur, on met le pessaire et la tige vaginale sur un seul axe ; on place dans cette dernière un manche qui rend l’introduction facile ; celle-ci faite, on fléchit la tige vaginale sur la tige utérine, le ressort qui unit ces deux parties les maintient

alors à angle droit l’une par rapport à l’autre. Le manche étant retiré, on introduit à sa place dans la tige vaginale une autre tige qui s’unit à angle droit sans charnière à un plastron destiné à fixer l’appareil sur l’abdomen ; ce plastron se fixe en haut par deux rubans qui font le tour du ventre et en bas par deux autres rubans qu’on place comme des souscuisses. La longueur de la tige intra-utérine a beaucoup varié même entre les mains de Valleix; on comprend d’ailleurs qu’elle ne doit pas être la même dans tous les cas; de 6 centimètres qu’il lui donnait d’abord, il l’a réduite à 4 centimètres 1 / 2 ; pour les flexions il suffit que cette tige dépasse le coude que forme le col avec le corps de l’utérus.

Avant d’appliquer le redresseur, Yalleix préparait l’utérus par de fréquentes introductions de la sonde utérine ; il s assurait ainsi du degré de tolérance de l’organe. En outre, ces essais lui permettaient de reconnaître si l’utérus pouvait être redressé au moins momentanément. En tâchant de préciser par les commémoratifs la cause de la déviation et ses complications, en pratiquant exactement le toucher, on parvient à déterminer s’il existe des adhérences péri-utérines ou une inflammation chronique des annexes. Dans l’un ou l’autre cas, toute tentative de redressement doit être proscrite, car elle échouerait devant la résistance des tissus d’une part, et devant l’exacerbation des phénomènes inflammatoires d’autre part. L’emploi préalablede la sonde révèle une contre-indication aussi formelle dans l’existence de tumeurs fibreuses d’une grossesse, de cancer et d’atrophie de l’utérus. Quant aux granulations et aux fongosités, loin d’être une contre-indication, il est remarquable de les voir disparaître sous la seule influence de l’application du redresseur.

Combien de temps le redresseur peut-il rester dam la cavité utérine? Il n’y a rien de fixe à cet égard; les femmes qui ne sont pas réglées peuvent supporter l’instrnment pendant !\o ou 5 o jours ; mais habituellement on le retire au bout de 8 ou 10 jours; quelquefois même on ne peut le laisser que quelques heures, soit parce que l’approche des règles ou une ancienne inflammation ont rendu l’utérus très-sensible, soit parce qu’on peut craindre qu’une paroi de l’utérus, la paroi postérieure dans l’antéversion, par exemple, n’appuie trop fortement sur l’extrémité de la tige intra-utérine et ne soit ainsi lésée.

Quel est le mode d'action des redresseurs ? C’est là un des points obscurs de ce traitement. Les adversaires prétendent que le redressement, dans les cas très-rares où l’on peut l’obtenir, n’est dû qu’au développement d’une phlegmasie périutérine plus grave que la déviation elle-même, et ils ajoutent que l’utérus revient à sa position vicieuse quand l’inflammation disparaît. Cette explication est vraie pour un certain nombre de cas, mais c’est évidemment une exagération que de la généraliser. Beaucoup de bons esprits croient que les succès des redresseurs sont le résultat de l’immobilisation de l’utérus, immobilisation qui permet la résolution des inflammations partielles auxquelles est due dans certains cas la déviation. Enfin d’autres expliquent l’action bienfaisante du redresseur, au moins comme moyen de soulagement, par la modification qu’il imprime à la vitalité et surtout à la sensibilité de l’utérus. Presque personne ne croit à l’action mécanique du redresseur; est-on fondé cependant à la nier dans tous les cas?

DIVERSES

Accidents occasionnés par les redresseurs. Ce fut un cas de mort après l’application du redresseur, qui, porté devant l’Académie de médecine de Paris par M. Broca, y provoqua la mémorable discussion de 1 854- M* Depaul, dans un rapport extrêmement remarquable, jugea très-sévèrement les résultats présentés par Yalleix: frissons, douleurs abdominales, syncopes, tumeurs inflammatoires dans la fosse iliaque, hémorrhagies, fièvre, phlegmons péri-utérins, métro-péritonites dont plusieurs avaient été mortelles même entre les mains expérimentées de Valleix, tels furent les accidents qu il mit en parallèle avec les succès annoncés. Des faits entièrement semblables et tout aussi funestes ayant été observés à l’étranger, notamment par Oldham en Angleterre, M. Depaul conclut qu’il faut proscrire tous les pessaires et redresseurs intra-utérins. Cette sentence terminant une étude très-minutieuse et une discussion très-approfondie, est encore présente à l’esprit de beaucoup de chirurgiens pour lesquels la condamnation est sans appel. Cependant quelques-uns persistent à employer les redresseurs dans des cas bien déterminés et en surveillant trèsattentivement les phénomènes réactionnels qu’ils provoquent; ils en retirent ainsi des services réels ; ajoutons qu’en admettant que les nombreuses guérisons obtenues par Valleix, 78 sur 108 cas, ne se soient pas toutes soutenues, il n’en reste pas moins bien établi que plusieurs ont été bien constatées, comme nous le verrons en décrivant le traitement des déviations en particulier. Simpson et Mayer ont aussi produit des succès bien avérés. Si l’on réfléchit encore que, malgré la nouveauté du moyen et l’inexpérience de plusieurs de ceux qui s’en sont servis, le nombre des accidents graves n’a pas été très-considérable, Valleix n’en accusait que 6 sur 1 53 cas (Acad., 11 avril 1854 ), on pensera que la proscription a peut-être été trop absolue. Nous verrons d’ailleurs plus tard que la plupart des traitements curatifs proposés contre les déviations ont aussi des dangers sérieux, et qu’en outre ils sont insuffisants dans beaucoup de cas; c’est encore une raison pour ne pas rejeter complètement les redresseurs lorsque la déviation détermine par elle-même des accidents graves, et ne peut être guérie d’une autre façon.

SONDES UTÉRINES, CATHÉTÉRISME UTÉRIN, HYSTÉROMÉTRIE.

Les sondes utérines ont été employées avec succès par Hoin et Levret en 1749 ; d est aussi bien établi que Récamier, à qui • le diagnostic des maladies utérines est si redevable, en faisait usage en 1826 (Acad, deméd., 12 juillet i854);Lair s’en servait aussi en 1828 ; mais ces essais étaient restés presque inconnus, lorsque les travaux de Simpson vinrent attirer fortement l’attention sur les sondes utérines. Kiwisch, Valleix et, dans ces derniers temps, M. Huguier, ont perfectionné ces instruments et montré tout le parti qu’on en peut tirer quand on s’en sert avec la prudence que commandent les graves accidents auxquels ils peuvent donner lieu.

Une sonde de femme ou un stylet de trousse à olive, des bougies en gomme élastique, peuvent dans beaucoup de cas servir à sonder l’utérus. La sonde de Simpson (voir planche VJ1I) a une grande courbure et ne peut être sûrement manœuvrée que chez les femmes atteintes d’antéflexion et de rétroflexion ou

SUR L’UTÉRUS

de latéroflexion ; elle présente sur sa convexité des crêtes saillantes qui peuvent causer des douleurs et des déchirures de la muqueuse utérine; sa grande courbure empêche de la mouvoir avec facilité dans l’aire du spéculum. Pour ces raisons, la sonde de Simpson avait besoin d’être très-perfectionnée ; on a commencé par supprimer les crêtes et on les a remplacées par des encoches. La sonde deKiwisch, très-usitée en Allemagne, a une grande longueur, une courbure d’un grand diamètre pour s’accommoder à l’axe du bassin ; elle est plus grosse à son extrémité inférieure, présente une petite saillie à 6 centimètres de son extrémité supérieure que termine un petit bouton.

En France on emploie les sondes de Valleix et de M. Huguier. Elles se composent d’une tige métallique de i5 centimètres de long et d’un diamètre qui varie suivant le cas : ainsi, chez les femmes qui ont eu des enfants, on peut généralement introduire une sonde de 3 ou 4 millimètres de diamètre; chez les vierges, au contraire, on a quelquefois de la peine à franchir l’orifice interne du col avec une sonde de 2 millimètres. Des deux extrémités de la sonde, l’une a un manche, l’autre estrecourbéeà partir des \ derniers centimètres; cette courbure est celle que donnerait tin rayon de io centimètres environ. C’est surtout par cette faible courbure que nos instruments diffèrent des deux précédents.

La lige de la sonde de Valleix peut se raccourcir en rentrant dans le manche ; on l’y fixe à la longueur voulue par une vis de pression ; elle est divisée en centimètres et porte en outre une encoche sur sa face inférieure à 6 centimètres et demi de son bout libre, ce qui indique la longueur ordinaire de la cavité cervico-utérine ; enfin elle est munie d’un curseur qui glisse à frottement, et qui poussé, jusqu’au col après l’introduction de la sonde, indique la profondeur à laquelle elle a pénétré. La sonde de M. Huguier a également un curseur, mais il se meut à l’aide d’une tige fine qui est accolée à celle de la sonde et dont l’extrémité sort du manche; en tournant ce bouton terminal on fait avancer ou reculer le curseur sans secousses. Tels sont les instruments actuellement usités; il faut en avoir de grosseurs et de courbures variées pour les différents cas. Pour les chirurgiens qui seraient curieux de connaître toutes les inventions de ce genre, ils en trouveront la description et les figures dans le livre de M. Huguier : de THystéro métrie.

Avant de pratiquer l’hystérométrie, il faut avoir la précaution de rechercher par le palper abdominal s’il y a. des douleurs vives à l’hypogastre et dans les fosses iliaques, et de pratiquer le toucher vaginal pour reconnaître la situation, le volume et la sensibilité du col.

L’introduction de ces sondes, qui doivent toujours être préalablement chauffées légèrement et graissées, peut se faire de deux façons : avec ou sans le secours du spéculum. On est obligé d’appliquer d’abord le spéculum quand on veut sonder un orifice très-étroit, l’orifice d’un col conique, celui d’un col très-dévié en avant ou en arrière, ou encore un orifice placé d’une manière anormale sur un col d’ailleurs bien conformé. Lorsque la sonde a pénétré dans la cavité cervicale, le spéculum est plus gênant qu’utile, et alors il faut, ou retirer un peu le spéculum à soi en l’abaissant vers le rectum, afin de pouvoir en même temps abaisser le manche de la sonde et pénétrer plus avant dans l’utérus ; ou bien retirer tout à fait le spéculum, tout en maintenant la sonde qu’on pousse ensuite plus

facilement. Ce qui rend généralement le spéculum gênant une fois que la sonde a pénétré un peu dans le col, c’est la différence d’axes qui existe entre l’utérus et le vagin ; d’autres fois il y a même une différence d’axes entre le col et le corps de l’utérus, différences dues à des versions, à des flexions ou à des tumeurs intra-utérines.

Pour sonder sans spéculum, on introduit l’indicateur d’une main dans le vagin ; on ramène le col dans l’axe du vagin autant que possible et on place le bout du doigt sur la lèvre inférieure du museau de tanche, et même, s’il se peut, on l’introduit un peu dans l’ouverture du col. De l’autre main, on porte la sonde dans le vagin en dirigeant sa convexité en arrière, et, guidé par l’indicateur, on pénètre dans l’orifice externe du col. Alors on passe ce doigt derrière le col qu’on soulève un peu pendant qu’on pousse doucement la sonde dans la cavité cervicale; on arrive ainsi assez facilement à parcourir un trajet de 3 centimètres environ. Mais l’orifice interne présente souvent des obstacles; pour les vaincre il faut se garder d’user de violence, ii faut au contraire employer tous les ménagements possibles, chercher à effacer les courbures que le toucher a fait reconnaître, incliner la sonde à droite ou à gauche, élever ou abaisser le manche, soulever avec l’indicateur le col ou le corps de l’utérus suivant l’espèce de déplacement qui Occasionne la difficulté, et souvent il suffit de laisser la sonde pendant quelques secondes sur l’obstacle, sans même la pousser; la contraction se dissipe ainsi d’elle-même : avec de la patience on finit par sentir qu’on a vaincu la résistance et qu’on est entré dans la cavité utérine ; outre la sensation de ressaut qu’a donné la sonde, on a alors, pour reconnaître que l’obstacle est franchi, une mobilité beaucoup plus grande de l’instrument, surtout latéralement, une douleur que ressent la malade si l’on appuie un peu sur le fond de l’utérus, et surtout la lecture sur la tige du nombre de centimètres qu’indique le curseur; on voit ainsi qu’on a pénétré défi à 8 centimètres.

; Après l’application de l’hystéromètre, il faut prescrire le repos au lit pendant quelques heures, et recommander d’éviter les efforts, les courses, les mouvements brusques pendant le reste de la journée; s’il y a eu une douleur vive on fera bien de faire prendre un bain calmant et antispasmodique.

Difficultés du cathétérisme utérin. Les premiers obstacles peuvent exister à l’orifice externe du col rétréci par des cicatrices ou naturellement très-étroit, comme chez les vierges; une pression un peu forte et au besoin un léger débridement permettent facilement d’en triompher. Dans la cavité cervicale, la sonde peut se trouver arrêtée parles saillies de l’arbre de vie; on dégage alors le bec par de légers mouvements de latéralité, ce qui provoque souvent un léger suintement de sang. D’autres fois, pendant qu’on est encore dans la cavité cervicale, la patiente éprouve des douleurs qui témoignent d’une méti ite du col ou d’une névralgie utérine; si ces douleurs sonttrès-vives, on peut être obligé de borner là l’exploration. On peut aussi heurter un repli muqueux, une bride pseudo-membraneuse, une adhérence, un petit kyste folliculaire; on change alors la direction de la sonde pour retrouver la voie utérine, ou bien on prend une autre sonde plus mince.

Arrivé à l’orifice interne, il faut presque toujours s’attendre à rencontrer des difficultés tenant soit à son étroitesse naturelle, soit à l’emboîtementréciproquedes colonnes médianes de la muqueuse cervicale, soit à la contraction spasmodique du sphinc-

OPÉRATIONS DIVERSES

ter qui l’entoure, soit à la flexion du col sur le corps. Dans tous ces cas il ne faut pas chercher à vaincre par la force une résistance trop grande. Lorsqu’on a affaire à un col conique, il est bon de ne sonder qu’après avoir placé le spéculum, parce que la sonde manque alors facilement l’orifice du col et glisse dans le cul-de-sac utéro-vaginal. Le spéculum est aussi indispensable quand le col se dirige fortement vers le pubis ou vers le sacrum.

Dangers du cathétérisme utérin. Ce sont ceux qu’on a imputés aux redresseurs, plus la perforation de l’utérus et l’avortement; seulement les accidents sont beaucoup plus rares avec les sondes; aussi le cathétérisme, malgré les attaques dont il a été l’objet (Acad, de méd. de Paris, i854), a-t-il conservé de nombreux partisans en Angleterre, en Allemagne et en France; mais tous recommandent de ne le faire durer que quelques minutes et de reconnaître avec soin les contre-indications. On n’oubliera pas qu’il faut une grande légèreté de main quand on a poussé avec la sonde l’utérus à l’hypogastre et qu’on veut l’explorer par cette région ; on n’oubliera pas non plus de rechercher les signes de la grossesse pour éviter l’avortement.

Contre-indications du cathétérisme utérin. Il faut regarder comme exposant aux dangers que nous venons de signaler la métrite aiguë, qu’elle soit parenchymateuse, ou qu’elle ne porte que sur la membrane muqueuse ; la métrorrhagie active, essentielle, surtout si elle est abondante; l’inflammation périutérine à l’état aigu; le phlegmon des ligaments larges, l’ovarite et la salpingite ou les abcès qui en résultent ; le ramollissement étendu du corps de l’utérus, qu’elle qu’en soit la cause. Généralement il faut aussi ne pas employer la sonde la veille de la menstruation et pendant les premiers jours de sa durée, surtout si elle est très-abondante et accompagnée de douleurs pelvi-abdominales qui ressemblent à celles de la péritonite; on doit pareillement s’abstenir dans les premières semaines qui suivent l'accouchement. Enfin il y a une contre-indication qu’il faut avoir toujours présente à l’esprit, c’est la grossesse; avant de se décider à employer la sonde, il faut s’assurer par tous les moyens possibles que la femme n’est pas enceinte ; il est bon, sous ce rapport, de ne pas s’en rapporter aux renseignements qu’elle fournit ; et il est prudent de pratiquer le cathétérisme quelques jours après les règles.

Utilité du cathétérisme utérin. Elle est très-grande pour le diagnostic et quelquefois même pour le traitement de la plupart des maladies de l’utérus et de ses annexes ; M. Huguier a parfaitement démontré l’insuffisance des moyens d’exploration avant l’invention de l’hystéromètre, et cela, même pour de simples lésions de l’innervation utérine, l’hystérie par exemple. Ainsi il y a des cas d’hystérie dans lesquels le palper hypogastrique, le toucher vaginal et l’examen au spéculum ne fournissent aucun renseignement utile ; si l’on introduit la sonde utérine et qu’on provoque une douleur vive ou même une attaque d’hystérie, on est fondé à conclure que la névrose a sa source dans l’utérus et qu’elle est due à une inflammation de sa membrane muqueuse. La douleur vive provoquée par la sonde introduite dans un utérus sain et non atteint de névralgie, doit porter, dit M. Huguier, à diagnostiquer une métrite aiguë ou chronique, si toutefois on n’a pas été obligé d’exercer des pressions ou des frottements rudes pour faire

pénétrer la sonde; de plus, en tenant compte du sens de l’extension de cette douleur, on acquiert des données encore plus détaillées. Ainsi, la douleur se fait-elle sentir des deux côtés de l’hypogastre, on conclut que la lésion porte sur l’ensemble des annexes ; se fait-elle sentir d’un côté seulement, on conclut que ce côté seul est malade.

Dans la dysménorrhée de cause mécanique, la sonde donne des résultats extrêmement remarquables. Si l’accumulation et la coagulation d’une certaine quantité de sang sont dues à l’atonie des parois et à un agrandissement des cavités utérines, l’instrument, après avoir pénétré sans obstacle dans la cavité du corps de l’utérus, s’y enfonce à une plus grande profondeur qu’à l’état normal et s’y meut avec facilité. On peut le faire tourner sur son axe, et décrire avec son extrémité courbe un cercle, sans résistance des parois de l’organe, ce qu’on ne saurait faire lorsque l’étendue de la cavité, la consistance, l’élasticité et la contractilité du tissu utérin sont normales; et, lorsque la sonde a ainsi éclairé le diagnostic, on conclut au traitement par les préparations de seigle ergoté et par les toniques. C’est aussi la sonde qui apprendra si la dysménorrhée tient à une flexion ou à un rétrécissement du col.

Les déplacements de l’utérus et les flexions en particulier ne peuvent vraiment être complètement diagnostiqués qu’avec le secours de la sonde utérine; sans cela on est exposé à commettre de graves erreurs en les confondant avec les tumeurs solides utérines ou péri-utérines, la grossesse extra-utérine, les phlegmons, etc. Cette utilité de la sonde est encore bien plus grande lorsque la lésion n’est pas simple. Ainsi M. Huguier raconte l’histoire d’un prétendu phlegmon utérin, au lieu duquel le cathétérisme utérin fit voir trois lésions, une rétroflexion, un rétrécissement de l’orifice cervical du col, et une dilatation de la cavité du corps de l’utérus par rétention du mucus utérin ; sans la sonde, ce diagnostic eût été évidemment impossible.

Dans les allongements hypertrophiques du col, le cathétérisme permet seul un diagnostic précis et empêche la confusion avec les polypes du col ou avec les polypes utérins descendus dans le vagin. Cette confusion est très-facile lorsque le col ainsi hypertrophié est plus volumineux à son extrémité libre qu’à sa base, lorsque l’orifice utérin est plus ou moins oblitéré, ou que, étant dévié du centre de la tumeur, il n’est pas accessible à la vue, ce qui a toujours lieu lorsque l’allongement n’a porté que sur une seule lèvre. L’erreur est presque inévitable dans le cas de polypes de formes allongées, confondus avec l’une des lèvres et se continuant sans lignes de démarcation avec le cul-de-sac vaginoutérin correspondant; d’autant plus que ces polypes sont souvent creux et tapissés à l’intérieur d’une membrane muqueuse ; qu’ils présentent assez souvent une ouverture arrondie ou fissurale qui ressemble à celle du col et laisse pénétrer un stylet ; cette ouverture laisse habituellement suinter un mucus filant et parfois du sang au moment des règles. Tous ces caractères font que ce genre de polype est presque toujours confondu avec la matrice renversée ou prolapsée. Voici comment l’hystéromètre lèvera tous les doutes. Si l’on a affaire à un allongement hypertrophique, quelque soin qu’on mette à chercher, vers la base de la tumeur, un bourrelet qui l’embrasse plus ou moins étroitement, on n’y parviendra pas; on ne trouvera pas davantage sur la circonférence de cette base une ouverture dans laquelle on puisse engager l’extrémité de l’instrument pour le faire pénétrer dans la cavité utérine. Au con-

SUR L UTÉRUS

traire, dans le cas de polype, l’instrument porté avec attention autour de la base de la tumeur rencontrera l’anneau formé par le col, el son extrémité pourra pénétrer dans l’utérus. Si le polype est creux et présente une ouverture qui conduise dans sa cavité, on peut introduire deux stylets et deux hystéromètres, l’un dans la cavité du polype qui est inférieure, l’autre dans la cavité utérine par l’ouverture qui est située vers le pédicule du polype. Jusqu’ici on n’a pas encore vu deux ouvertures et deux cavités dans l’allongement hypertrophique du col.

A ces exemples de l’utilité du cathétérisme utérin pour le diagnostic, nous pourrions ajouter les signes importants qu’il permet de recueillir dans les cas de métrite interne, de corps fibreux, de cancer, d’atrophie, de rétrécissement, d’oblitération, de corps étrangers et des productions très-variées qui peuvent se rencontrer dans la cavité utérine; M. Huguier a montré aussi comment les signes négatifs servaient au diagnostic des maladies des annexes. Mais ce que nous avons dit suffit pour faire voir combien il est important d’être familiarisé avec ce mode d’exploration, et nous aurons occasion de compléter ce sujet en traitant des opérations applicables aux diverses lésions utérines.

Le cathétérisme utérin constitue un moyen de traitement dans beaucoup de circonstances : i° Comme modificateur de la sensibilité utérine. Dans la névralgie, on emploie l’hystéromètre qu’on ne laisse que sept ou huit minutes en place ; s’il est trop douloureux, on le remplace par des bougies à ventre ou des sondes de gomme élastique. C’est.à ces derniers instruments qu’on a recours lorsqu’on veut diminuer la sensibilité tactile de l’utérus pour le préparer à une autre opération. Dans ce cas on introduit les sondes tous les deux jours d’abord, puis tous les jours pendant quelques minutes seulement, et au bout de vingt-cinq jours l’organe est ordinairement bien habitué à ce contact. Comme emménagogue. Dans l’aménorrhée primitive on emploie une sonde élastique. Dans l’aménorrhée consécutive à l’apparition plus ou moins répétée des règles, on agit de même en choisissant de préférence l’époque à laquelle les règles avaient l’habitude de se montrer et laissant chaque fois la sonde pendant un quart d’heure environ. On recommence pendant plusieurs mois à la même époque, si l’on ne réussit pas dès la première fois. Dans la dysménorrhée et la rétention du sang menstruel, lorsque la maladie peut être attribuée à une névropathie de l’utérus, à la contraction spasmodique de l’orifice supérieur du col, à la dilatation de la cavité utérine qui retient le sang coagulé, la sonde morcelle ce caillot et réveille en outre la contractilité de l'organe. Dans le cas où l’obstacle à l’écoulement du sang est dû, non à la perte de la contractilité, mais à l’obstruction du col par un caillot, à une fausse membrane, à des lambeaux de muqueuse utérine, à un petit polype muqueux, à un petit kyste folliculaire, à une concrétion calcaire, l’hystéromètre re¬

foule ou déchire tous ces obstacles et guérit la dysménorrhée. On obtient aussi de beaux succès lorsque ce trouble fonctionnel est dû aux flexions utérines, surtout à la rétroflexion qui oblitère le canal cervical ; il en est de même dans les rétrécissements proprement dits. 3° Comme désobstruant et évacuatif , dans l’hématométrie, la physométrie, la pyométrie, l’hydrométrie, que ces accidents soient idiopathiques ou symptomatiques d’un cancer, d’un polype, etc. 4° Comme dilatateur , avant d’inciser les rétrécissements, après les cautérisations énergiques du col, etc. 5° Comme irrigateur , voyez ce que nous avons dit des injections intra-utérinçs. 6° Comme conducteur , soit pour porter des pommades dans l’utérus, à l’aide d’une sonde creuse, ouverte à son extrémité utérine et munie d’un mandrin boutonné qui sert à pousser la pommade de l’intérieur de la sonde dans la cavité utérine ; soit pour guider l’instrument tranchant; on se sert alors d’une sonde cannelée recourbée ou même d’un cathéter dont la cannelure est placée sur la concavité, fi Comme redresseur des déviations utérines. C’est par la sonde qu’on reconnaît le mieux l’existence des adhérences qui doivent détourner de tenter la guérison des flexions ; car le doigt agit sur tous les organes voisins, la sonde n’agit que sur. la matrice. Si, en la replaçant ou en la redressant avec la sonde, on éprouve delà résistance, on est certain qu’elle vient de l’organe déplacé ; si en même temps la malade se plaint d’éprouver un tiraillement, une douleur à la vessie ou derrière la paroi abdominale, on peut conclure à l’existence d’adhérences de l’utérus dans ces régions. De même, si la paroi postérieure du vagin ou la paroi antérieure du rectum sont entraînées pendant la réduction, ce que l’introduction du doigt permet de constater, on doit croire à des adhérences de ce côté. Quand on emploie la sonde comme redresseur, il faut avoir soin de toujours l’aider de l’action d’un ou deux doigts portés sur le corps de l’utérus; et, en second lieu, il ne faut jamais agir avec l’extrémité de la sonde, mais avec toute la portion introduite; on évitera ainsi de déchirer la muqueuse utérine. M. Huguier assure comme Valleix que dans les versions récentes et accidentelles il a obtenu des guérisons définitives à l’aide d’un ou de deux cathétérismes de quatre à cinq minutes. La sonde employée comme redresseur paraît moins dangereuse que les redresseurs proprement dits ; nous y reviendrons en traitant de chaque déviation en particulier. 8° Comme diducteur. Lorsqu’il est utile d’éloigner l’utérus dans les opérations qu’on pratique sur les organes voisins, la sonde est placée dans l’utérus et le fait reconnaître par les mouvements qu’elle lui imprime : cet emploi peut trouver son application dans l’ovariotomie, dans la gastrotomie pour extraire le fœtus d’une grossesse extra-utérine, dans les ponctions faites par le vagin pour des kystes de l’ovaire, des abcès, des liématocèles, etci, dans la réduction des hernies de la matrice.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE