DILATATION DE L’UTÉRUS

Voir les planches vu et via.

Cette opération est, comme la précédente, un moyen de diagnostic ou un moyen de traitement. Elle porte généralement sur tout ou partie de la cavité cervicale seulement; quelquefois cependant on dilate la cavité utérine elle-même, et cette dilatation peut être assez complète pour permettre de bien éclairer cette cavité à l’aide d’un réflecteur convenable et de l’explorer par la vue et le toucher.

Les agents de la dilatation sont nombreux et répondent à des états variés de l’organe qu’on veut explorer ou traiter. S’agit-il de découvrir la cavité du col chez une femme qui a eu des enfants et dont le col est mou et déjà entrouvert, on y parvient très-facilement à l’aide d’une simple pince utérine à extrémité mince, ou des pinces de M. Savage; on introduit ces pinces fermées dans le museau de tanche; on écarte les branches et souvent on découvre ainsi des fongosités, des granulations ou des ulcérations dans la cavité cervicale. Fautil employer plus de force, et obtenir une dilatation circulaire, on pourra avoir recours au dilatateur à trois branches de Busch; ces branches forment une seule tige quand l’instrument est fermé; elles s’écartent quand on presse sur les deux anneaux qui forment l’extrémité opposée, et on peut dilater ainsi avec beaucoup de force. Il en est de même avec l’instrument à deux valves de M. Lemenant-Deschenais, qui est encore plus volumineux; mais cette force même est un danger, car elle produit facilement des déchirures, des contusions et l’inflammation de l’organe sur lequel on l’applique. Employés comme moyen de diagnostic, ces dilatateurs d’un volume considérable ne permettent pas facilement à la lumière de pénétrer dans la cavité utérine, et ils gênent beaucoup le regard.

Il y a des spéculum intra-utérins qui atteignent mieux ce but. Celui du professeur Jobert se compose d’un tube d’ivoire porté sur un long manche et muni d’un embout qui a un manche séparé. Ce spéculum, quand l’embout est retiré, permet de voir une petite partie circulaire de la cavité utérine; mais on peut voir aussi les parties latérales en retirant une pièce du spéculum à l’aide de la tige qui la termine et qui fait en réalité le troisième manche de l’instrument. Cette pièce retirée, on peut faire tourner le spéculum sur son axe et explorer ainsi les parois latérales des cavités de l’utérus. Un petit cautère fait exprès peut être porté à travers le spéculum de Jobert. Cet instrument est volumineux et nécessite une dilatation préalable, à moins que la maladie n’ait déjà dilaté le col. Un spéculum plus simple est celui de M. Brissez qui ressemble au spéculum à deux valves pour l’oreille; il n’a pas d’embout, on l’introduit fermé; sa forme conique facilite sa pénétration; on écarte les deux valves en tournant le bouton qui termine le manche et on peut arriver ainsi graduellement à bien découvrir la cavité cervicale. M. Desormeaux (de VEndoscope, Paris, 1 8(35) a appliqué à l’utérus l’instrument ingénieux qu’il a inventé pour la vessie ; il éclaire bien la cavité intra-utérine, mais, pour que la sonde qu’il adapte à l’appareil optique puisse franchir l’orifice interne du col, il faut aussi une dilatation préalable; nous décrirons l’endoscope en traitant des opérations sur l’urèthre et la vessie.

Parmi les instruments destinés à la dilatation seule et non à

l’exploration, je citerai le dilatateur à vis d’Aussandon, qu’on a fait de trois grosseurs différentes et de matières variées telles que le buis, l’ivoire ordinaire et l’ivoire ramolli qui se gonfle en s’imbibant des liquides utérins; les pessaires intra-utérins de Simpson dont nous avons déjà parlé ; ils sont bien préférables aux dilatateurs à vis, parce qu’ils exercent moins cle violence sur le col; on les emploie comme les sondes uréthrales, en changeant les grosseurs à des intervalles plus ou moins rapprochés suivant le degré de résistance ou d’irritabilité de l’utérus. Des bougies en cire ou en gomme élastique sont souvent plus commodes que ces dilatateurs spéciaux, parce qu’on les a toujours sous la main ; on en coupe des bouts de 8 à 9 centimètres; une des extrémités est façonnée en pointe, l’autre est recourbée en crochet ; quand la bougie est placée, ce crochet s’appuie sur le col; on la maintient par quelques tampons de coton mouillé; ce procédé de dilatation fort simple m’a souvent donné de bons résultats.

Un autre groupe de dilatateurs comprend les substances qui produisent l’écartement graduel des tissus, en se gonflant euxmêmes sous l’influence de l’humidité. Les cordes à boyaux, les clous en ivoire ramolli, les morceaux de racine de gentiane, d’écorce d’ormeau, convenablement taillés, ont cette propriété et sont employés depuis longtemps, mais ils sont loin d’égaler l’éponge à la corde et les bougies en laminaria digitata ; nous donnerons quelques détails sur ces deux derniers corps.

Les tentes de laminaire, importées jusqu’ici d’Angleterre, sont des cylindres parcourus par un petit canal pour faciliter l’imbibition, terminés par une extrémité arrondie qui doit pénétrer dans l’utérus, et une autre extrémité plane près de laquelle est percé un trou dans lequel passe un fil qui sert à retirer l’instrument ; voir pl. AU, fig. xx. Des tentes de qualité inférieure sont formées de deux moitiés reliées par des chevilles et n’ont pas de canal central. Ces tiges sont légères, douces au contact, un peu flexibles; leur structure cellulaire leur permet de s’imbiber facilement sans présenter alors les inégalités que l’éponge offre toujours; elles peuvent acquérir six ou sept fois leur grosseur. Pour les placer, on peut se servir ou non du spéculum suivant la difficulté que présente le museau de tanche ; la bougie de laminaire saisie par le gros bout avec des pinces et choisie de grosseur appropriée est présentée à l’orifice inférieur qu’elle franchit assez bien; un peu plus haut elle rencontre de la résistance, mais, si l’on attend un peu, on parvient facilement à la vaincre. Lorsqu’on n’a pas réussi à franchir l’orifice interne et à faire pénétrer la bougie de toute sa longueur, il faut être prévenu qu’elle peut être expulsée assez facilement par l’utérus; il est donc bon de la maintenir par un tamponnement au coton mouillé : le gonflement est généralement complet en moins de vingt-quatre heures. Quand on retire ces bougies de laminaria, elles n’ont ças l’odeur gangréneuse des éponges qui ont séjourné dans le col; il suffit de les laver avec de l’eau chlorurée ou une solution de permanganate de potasse pour pouvoir s’en servir de nouveau après les avoir fait sécher. Ce sont là des avantages qu’elles ont sur l’éponge et auxquels on peut ajouter plus de facilité pour pénétrer dans un orifice très-étroit, à cause de leur résistance, et moins de danger de se diviser en plusieurs morceaux comme l’éponge peut le faire. Les bougies de laminaria, excellentes pour commencer la dilatation d’un col étroit, ne peuvent pas toujours suffire pour l’achever, car elles ne sont pas d’un très-gros diamètre; on peut parer à cet inconvénient en introduisant plu-

OPÉRATIONS DIVERSES

sieurs de ces bougies simultanément, ou en terminant avec l’éponge à la corde. La connaissance des services qu’on peut titrer de la laminaria digitata , dans la thérapeutique, est due au docteur Sloan, d’Ayr en Écosse ( Glascow medical Journal, octobre 1862), et les bougies ont été confectionnées comme nous l’avons décrit, par le docteur Greenhalgh.

L’éponge est très-souvent suffisante pour dilater l’utérus; presque toujours elle doit compléter l’effet des autres moyens : on l’emploie depuis longtemps sous forme de cylindres fortement comprimés par des tours de corde ; sans doute les éponges ainsi préparées par les pharmaciens peuvent avoir des inconvénients pour la dilatation du col; elles sont souvent chargées de sable, de graviers même, se déchirent à cause de leur mauvaise qualité; mais, si on recommande de les choisir fines, sans grandes lacunes, parfaitement lavées par un très-long séjour dans l’eau, si on les comprime aussi fort que possible après les avoir trempées dans une solution de gomme arabique et qu’on les fasse parfaitement sécher, on obtient des cylindres bien homogènes qu’on peut découper en cônes de grosseurs variées et qui sont assez rigides pour suffire à tous les besoins; cependant, même avec ces qualités, il est rare que dans un canal cervical étroit on puisse avec le premier cône franchir l’orifice interne, comme on le fait avec le tube de laminaria.

Dans ces derniers temps, on a perfectionné ces cônes d’éponge; pour empêcher l’irritation qu’ils produisent sur la muqueuse du col, lorsque leurs inégalités se sont reformées après la dilatation, on a proposé de les envelopper d’une chemise de baudruche. M. Simpson use d’un autre moyen qui est très-répandu en Angleterre et en Amérique; prenant des éponges parfaitement nettoyées, mais non blanchies, car le blanchiment les priverait de leur élasticité, on les taille en cônes de grosseurs et de longueurs très-variées ; on passe un fil de fer ou une alêne par le centre du grand axe de chaque cône, qu’on trempe alors dans un mucilage épais de gomme arabique ; on enroule ensuite une petite ficelle autour de chaque cône en commençant par le petit bout, puis on retire le fil de fer et on laisse sécher le cône d’éponge. Quand il est bien sec, on retire la ficelle, on fait disparaître les inégalités de l’éponge avec du papier de verre et on applique un léger enduit de suif ou d’un mélange de cire et d’axonge. Quand l’éponge doit être retirée par la malade, on passe un fil dans le gros bout avant de faire sécher, ce fil reste pendant à la vulve et permet l’extraction sans spéculum. M. Simpson avait jugé utile pour faciliter le placement de ces tentes, de les laisser sécher sur la tige de fer qu’on 11e retirait qu’après dessiccation complète ; il restait ainsi un canal central dans lequel on introduisait un support ; cette précaution n’est pas indispensable, car les pinces suffisent généralement bien, pour placer l’éponge. L’enduit gras dont sont recouverts ces cônes d’éponge les rend moins irritants, mais il a l’inconvénient de les rendre aussi plus glissants, de telle sorte que le col les chasse quelquefois; on peut s’en passer et il suffit pour rendre l’introduction facile de mettre un peu de suif à la pointe.

Les tentes-éponges se placent à l’aide du spéculum et d’une longue pince; si cela est nécessaire, on attire un peu la lèvre antérieure du col en avant et en haut à l’aide d’un tenaculum ou de la curette. 11 est rare que la dilatation produise de la douleur, mais l’éponge provoque souvent un écoulement aqueux de mauvaise odeur qui n’a rien de dangereux! Il est

généralement préférable que l’éponge soit retirée par le chirurgien ; il faut y procéder avec douceur en combinant les tractions avec des mouvements de latéralité ; à mesure qu’elle sort on absterge avec des boulettes de coton le liquide ichoreux et le sang qui s’en écoule; et lorsque le col est lui-même très-bien nettoyé on retire le spéculum plein et on introduit le doigt dans la cavité du col en pressant de l’autre main sur l’hypogastre. Si ce doigt est arrêté par l’orifice interne, on introduit un nouveau cône d’éponge ; si au contraire la seconde articulation de l’index peut franchir l’orifice externe, on peut être certain que le bout de l’index est dans la cavité utérine qu’on peut ainsi explorer en pressant sur l’hypogastre. Lorsqu’on emploie le spéculum univalve de M. Sims, on le place pendant que la femme est couchée sur le côté gauche; mais, dès qu’on a saisi l’éponge avec la pince, on la fait coucher sur le dos et on commence alors seulement les tractions; sans cette précaution, dit M. Sims, le vagin étant largement ouvert par le décubitus latéral, l’air se précipite dans l’utérus et il peut en résulter des métrites. M. Sims a vu cet accident; je dois dire cependant qu’il m’est arrivé bien souvent d’entr’ouvrir avec de longues pinces un utérus ainsi dilaté et d’y faire pénétrer l’air et la lumière sans avoir à m’en repentir.

L’éponge peut rester dans l’utérus de douze à vingt-quatre heures ; si on la laisse plus longtemps, le mucus qui s’accumule au-dessus d’elle et les contractions utérines l’expulsent et elle est inutile. Quand on doit en introduire plusieurs successivement, il faut laisser deux ou trois jours d’intervalle pendant lesquels on donne des bains et des injections émollientes si l’irritation a été vive. S’il y a eu petite hémorrhagie, on emploie des injections astringentes; mais, quand la dilatation est complète, il 11e faut pas faire d’injections sans nécessité parce qu’elles provoquent facilement des spasmes utérins. En y mettant le temps et la prudence nécessaires, on peut arriver sans accident à une dilatation très-considérable et suffisante pour tous les besoins d’exploration ou de traitement. Pendant tout le temps que les malades sont soumises à cette opération, elles doivent rester assises ou même couchées; c’est dire que le médecin ne doit pas la faire dans son cabinet pour renvoyer les malades chez elles, sous peine d’hémorrhagies ou de métrite; il faut aussi garder ce repos plusieurs jours après l’extraction de l’éponge. Chez les femmes âgées il y a parfois une particularité qu’il est bon de connaître : la cavité cervicale se laisse très-bien distendre par l’éponge, mais l’orifice externe, qui est très-rigide, résiste; l’éponge est alors étranglée, on a de la peine à la retirer sans provoquer d’hémorrhagie; il est utile, dans ce cas, de débrider cet anneau pour pouvoir continuer la dilatation.

Applications de la dilatation. On peut avec son aide reconnaître la cause de beaucoup de métrorrliagies et y porter le remède local, qui souvent peut seul y mettre un terme; quelquefois même l’éponge est elle-même ce remède comme dans les métrorrhagies produites par des fongosités de la cavité cervicale; ces fongosités peuvent disparaître sous l’influence de la pression et de la déplétion séreuse que produit l’éponge, dont les interstices peuvent même être pénétrés par la membrane muqueuse tuméfiée quand le séjour a été prolongé. M. Sims a vu l’éponge détruire de gros polypes muqueux qu’elle avait fait découvrir, et même, dit-il, un polype fibreux gros comme un œuf de pigeon; la pression et le drainage

SUR L’UTÉRUS

produits par l’éponge expliqueraient ces heureux effets. Le docteur Emmet aurait aussi constaté d’excellents effets dans l’hypertrophie de l’utérus, soit du col, soit même du corps. Malgré ces succès, M. Sims n’ose pas recommander l’emploi de la dilatation par l’éponge comme traitement habituel des polypes fibreux, à cause de la métrite et même de la pyoémie auxquelles exposent le contact de l’éponge prolongé comme cela est nécessaire pour obtenir la fonte des polypes. Mais la dilatation reste toujours un précieux moyen de les découvrir et d’en constater l’insertion.

Comme préliminaire des injections intra-utérines et comme moyen d’en assurer l’innocuité, la dilatation est souvent indispensable; les tubes en laminaire conviennent très-bien pour ce cas.

Les rétrécissements du col ou de ses orifices, la dysménorrhée mécanique, guérissent souvent par la dilatation, et pour ces cas on a souvent employé les sondes utérines, les pessaires intra-utérins, et les tubes de laminaria. Dans le paragraphe suivant, nous comparerons la dilatation et l’incision pour le traitement des cas de cette espèce.