DE L’INCISION ET DE LA PONCTION 1)1 COL I)E L’UTÉRUS. HYSTÉROTOMIE

L’exécution et les conséquences de ces opérations varient beaucoup suivant les causes qui les nécessitent; nous les étudierons dans les occlusions et les atrésies de l’utérus; la dysménorrhée mécanique; les névralgies utérines, où elles sont les opérations fondamentales, et nous rappellerons les circonstances principales dans lesquelles elles sont employées comme opérations complémentaires.

i u Incision du co/ dans l’hystéra/gie. Le professeur Malgaigne, persuadé que la névralgie de l’utérus non traitée expose presque infailliblement à la métrite aiguë et à l’engorgement, a proposé ce traitement chirurgical d’une maladie traitée jusque-là par les narcotiques, l’insufflation de vapeurs de chloroforme (Scanzoni) et les reconstituants. Malgaigne, après avoir reconnu l’hystéralgie à la présence sur le col utérin d’un point douloureux à la pression , point douloureux presque toujours unique et presque toujours aussi situé en avant et un peu à gauche, pratiquait l’incision verticale du col. « Lorsque le col est bas et entrouvert, dit-il, j’y porte le long de l’indicateur gauche des ciseaux ordinaires dont une branche s’engage dans l’orifice, l’autre restant en dehors visà-vis du point névralgique, et d’un seul coup je divise toute l’épaisseur de la lèvre en ce point, à une profondeur de i à 2 centimètres. Si le col est trop élevé, je le saisis avec des pinces de Museux et l’attire près de la vulve. » Lorsqu’enfin la membrane hymen persistante fait obstacle à l’emploi des pinces de Museux, il se sert de ciseaux très-longs et coupant seulement dans l’étendue de deux centimètres. Ces incisions faites suivant la longueur du col donnent lieu à l’écoulement de quelques gouttes de sang seulement. Si au contraire on pratique une incision transversale à l’aide de ciseaux courbes, on est plus ëxposé à l’hémorrhagie. Malgaigne a fait cesser de la sorte, en même temps que la névralgie utérine, les douleurs erratiques que ressentaient en outre ses malades* (Mal-

gaigne, Revue médico-chirurgie,, 1848, p. 333, et i84g, p. 3 7 3).

2° Ponction et incision du col dans les occlusions de l’utérus. Le traitement de ces occlusions doit être considéré dans l’état de vacuité, et au moment de l’accouchement. Lorsque l’utérus est en état de vacuité, il faut encore bien distinguer, pour établir les indications, Y imperforation qui est congénitale, de Y oblitération qui est accidentelle; et dans ce cas d’oblitération il y a encore à tenir compte de l’état fonctionnel de l’utérus: les règles existent-elles encore? sont-elles supprimées par l’arrivée naturelle de la ménopause? Dans tous les cas il faut chercher si l’occlusion est complète ou s’il reste un pertuis.

Les occlusions utérines plus rares que celles du vagin, et surtout que celles de la vulve (voyez Puech : De l'atrésie des voies génitales de la femme, in-4°, Paris i864), sont plus souvent congénitales qu’accidentelles. L 'occlusion congénitale de l’utérus coexiste ordinairement avec l’atrésie du vagin ; dans ce cas, le traitement du vice de conformation du vagin doit précéder celui de l’utérus; mais il y a des observations qui établissent l’occlusion congénitale isolée du col. Il se peut qu’avec un utérus imperforé et probablement incomplet dans son développement, il n’y ait aucune exhalation menstruelle, et alors il n’y a pas nécessité d’opérer : la malade seule décidera si elle doit se soumettre à des tentatives toujours dangereuses, dans l’espoir peu fondé de voir cesser sa stérilité. Mais ordinairement les règles existent; le sang 11e peut sortir; à chaque époque il y a du malaise, de la pesanteur dans le ventre, du ténesme utérin, des douleurs lombaires qui vont mourir à l’hypogastre et à l’anus. Ces crises durent de trois à six jours chaque fois et cessent d’ellesmêmes. Chaque fois elles s’accentuent davantage et finissent par ressembler complètement aux douleurs expulsives de l’accouchement; c’est qu’en effet l’utérus s’est laissé distendre peu à peu et a fini par former une tumeur saillante à l’hypogastre. Cette tumeur s’élève graduellement dans la cavité abdominale en faisant ces progrès par saccades, augmentant brusquement à l’époque des règles, diminuant ensuite tout en restant plus volumineuse que la fois précédente; elle peut ainsi atteindre et même dépasser le volume d’une grossesse à terme. Pendant les premiers mois de la puberté, les troubles généraux sont peu graves, mais plus tard il se manifeste des nausées, des vomissements, la perte de l’appétit; un état d réthisme, des suffocations, et parfois, au moment des crises menstruelles, des convulsions et du délire.

Abandonnée à elle-même, cette lésion n’offre guère de chances d’une terminaison favorable : bien rarement on a vu la malade sauvée par l’établissement d’une déviation des règles. Quelquefois l’obstacle a fini par céder, soit en se déchirant sous l’effort de violentes coliques, soit en se gangrénant; mais cette rupture, qui peut être favorable dans les atrésies de la vulve et du vagin, et dans celles où le museau de tanche est fermé par une simple membrane, constitue au contraire un accident presque toujours mortel lorsqu’elle porte sur l’utérus, parce qu’elle se fait dans la portion intra-abdominale de l’organe. Une autre terminaison consiste dans la dilatation des trompes par le sang qui reflue de l’utérus; mais ce n’est guère une voie de salut, car le plus souvent le sang finit par s’échapper par le pavillon et tombe dans le péritoine ; ordinairement la

OPÉRATIONS DIVERSES

mort s’ensuit très-promptement. Amussat et M. Bernutz ont eu le rare bonheur de voir une terminaison heureuse grâce à l’enkystement de ce sang épanché et à son expulsion ultérieure par le rectum. Quelquefois le sang, en distendant la trompe; forme une tumeur considérable ; c’est pour l’utérus un déversoir qui peut retarder beaucoup l’épanchement dans l’abdomen et permettre parfois d’atteindre l’âge de la ménopause. Dans la majorité des cas, l’occlusion de l’utérus chez une femme dont l’ovulation a lieu détermine la mort, soit par le marasme, soit par un des accidents dont nous venons de parler. Il en résulte que l’intervention de l’art est presque toujours une nécessité des plus évidentes, et qu elle doit avoir lieu aussitôt que des accidents graves se manifestent.

Quand le vagin est fort étroit, il faut faire subir une dilatation préalable; la persistance de la membrane hymen oblige aussi à la dilater ou à l’inciser suivant la grandeur de l’ouverture qu’elle présente.

L’indication est fort claire : donner issue au sang en créant un canal utéro-vaginal; il ne faudrait pas croire cependant qu’il est toujours aisé de la remplir et qu’il n’en résulte aucun danger pour la malade. Si l’on est assez heureux pour découvrir un vestige de l’ouverture naturelle, le moindre pertuis, un simple cul-de-sac fermé par une membrane peu épaisse, on est bien guidé et on peut agir sans crainte, en poussant au fond de cette ouverture une sonde cannelée pointue ou la pointe d’un bistouri étroit. Si l’on suit autant que possible le trajet normal du canal cervical, on arrive aisément dans la cavité utérine, ce qu’on reconnaît à la liberté des mouvements dont jouit alors l’instrument et à l’issue d’un sang noir et souvent sirupeux. On complète l’opération en incisant latéralement le canal ainsi rétabli, et on s’occupe d’assurer l'écoulement du sang accumulé dans l’utérus et la persistance de l’ouverture artificielle. Pour atteindre ce double but on injecte de l’eau tiède dans le vagin et on comprime l’hypogastre avec un bandage; au bout de quelques jours, quand la tumeur s’est complètement vidée, on introduit dans le col des tubes de laminaria ou des cônes d’éponge, afin de dilater l’orifice et de prévenir le rétablissement de l’occlusion. Dans les cas plus rares où le canal cervical a été oblitéré dans une certaine longueur, et où rien dans l’examen du col ne fait reconnaître le point où il doit s’ouvrir, la difficulté est plus grande : on a alors un col raccourci, déformé, et ne faisant au fond du vagin qu’une saillie peu appréciable. Le problème consiste alors à faire une ponction à travers ce rudiment de col et à pénétrer dans la collection sanguine, sans léser les organes voisins. On y parvient à l’aide d’un trocart droit ou courbe ou de la sonde à dard, ou du pharyngotome ; quand, après la ponction , la canule qu’on a laissée en place donne issue au sang noir caractéristique, on presse sur l’hypogastre et on fait en outre des injections d’eau tiède par la canule avec beaucoup de douceur, puis, lorsqu’au bout de quelques jours on est certain que la poche est bien vidée, on retire la canule ou la sonde qu’on avait laissées jusque-là en les fixant convenablement; on fait des incisions dans le trajet artificiel pour l’agrandir et on y introduit ensuite des tubes intra-utérins ou des éponges, jusqu’à ce qu’on soit assuré qu’une membrane muqueuse rosée tapisse les parois du nouveau canal. Il faut souvent 4 ou 5 mois pour obtenir ce résultat; on suspend la dilatation pendant les époques des règles; quand la guérison paraît certaine, il est encore utile de surveiller l’état du col, de manière à pouvoir

recourir à un nouvel emploi de la dilatation, si un rétrécissement menace de se former.

Les effets de l’opération sont excellents dans la plupart des cas; ainsi les crises cessent, les forces renaissent, et des malades qui paraissaient vouées à une mort imminente reprennent l’aspect de la jeunesse et de la santé ; en outre les règles s’établissent comme dans l’état normal, et la stérilité peut disparaître.

Accidents de cette opération. Les accidents immédiats sont souvent nuis, parfois cependant l’évacuation trop rapide d’une grande quantité de liquide produit des lipothymies ou des syncopes comme dans la paracentèse ; il importe donc de la modérer et de l’interrompre au besoin. D’autres fois l’utérus ne revient pas sur lui-même après la ponction, il en résulte qu’il se vide incomplètement et que les liquides qui y stagnent s’altèrent, ce qui peut amener des accidents putrides et la suppuration. On prévient ces mauvais effets en sollicitant les contractions utérines par les moyens connus, en faisant à l’aide d’une sonde introduite dans le foyer sanguin des injections qu’on répète deux ou trois fois par jour et dont on varie la composition ; de l’eau de mauve, si les émollients sont indiqués; des solutions légères de permanganate de potasse, de chlorure de chaux, d’acide phénique, etc., s’il faut désinfecter la cavité ; des infusions de camomille, des décoctions de ratanhia, de quinquina, etc., s’il faut modérer des sécrétions séreuses ou séro-purulentes.

Les accidents consécutifs sont la métrite, la péritonite, la salpingite et l’infection putride. Sur 27 observations réunies par M. Puech et relatives à des atrésies congénitales, il y a 25 guérisons et 2 morts. La récidive est à craindre même à une époque éloignée; plusieurs des malades de ce groupe ont dû être opérées deux et même trois fois.

Les - occlusions accidentelles envisagées au point de vue de la médecine opératoire doivent être divisées en incomplètes, complètes; occlusions à l’état de vacuité de l’utérus, au moment de l’accouchement. Les occlusions incomplètes présentent bien des degrés suivant le siège et la longueur du point rétréci, orifice externe, cavité, orifice interne du col, quelquefois tout le trajet. Si elles produisent la rétention des règles et la formation de la tumeur hypogastrique avec tous les accidents qui l’accompagnent, elles doivent être opérées comme les occlusions complètes; mais,'s’il y a seulement dysménorrhée, la nécessité d’opérer n’est plus aussi grande et on se conduira ajors comme nous le dirons en traitant de la dysménorrhée mécanique. L’âge de la femme doit être pris ici en grande considération, car, si elle touche à la ménopause, il est évident qu’on ne doit pas lui faire courir les risques de l’opération. (Les rapports des occlusions incomplètes avec la stérilité ont été bien étudiés dans le chapitre 111 des notes cliniques de M. Sims, 1866.)

Les occlusions accidentelles complètes sont beaucoup moins fréquentes que les congénitales; elles varient d’étendue, et ces variétés sont assez en rapport avec la cause qui les a produites, ainsi la cautérisation de l’orifice externe et celle de tout le canal cervical n’exposent pas à des occlusions identiques. Des cautérisations malheureuses au fer rouge ont été signalées par Williams et Rigby; M. Sims incrimine aussi l’application prolongée de la potasse caustique et même du

SUR L’UTÉRUS

nitrate d’argent et rapporte plusieurs observations. Il est à noter que dans les occlusions dues à l’abus des caustiques le col est toujours induré, circonstance peu favorable à la dilatation. L’occlusion paraît avoir été causée dans quelques cas par l’inflammation du col, aiguë ou chronique; les érosions, les granulations, l’hypertrophie des replis qui finissent par se souder; par des tumeurs ou des flexions de l’utérus; par la gangrène du col survenue sous l’influence de la fièvre typhoïde, du choléra, de la diphthérie, de la syphilis, et des fièvres éruptives, surtout la variole. Les causes les plus communes sont un accouchement laborieux, une suite de couche ou de fausse couche, ayant produit la gangrène, la suppuration, des déchirures. Relativement à l’âge des malades, et aux conséquences que la thérapeutique doit en tirer, il faut se rappeler que l’atrésie n’est pas rare chez les vieilles femmes, et qu’elle paraît due chez elles à l’atrophie sénile du parenchyme de la matrice et au rétrécissement de la partie supérieure du canal cervical qui souvent à cet âge est la conséquence naturelle des érosions de la muqueuse du col dues à des catarrhes chroniques.

Lorsque l’atrésie de l’utérus ne s’est produite qu 'après la ménopause, les accidents sont bien différents de ceux que nous avons décrits plus haut. Ce n’est plus du sang qui s’accumule dans l’utérus, mais seulement des sécrétions muqueuses qui produisent la maladie désignée sous le nom d 'hjdrométrie : ces sécrétions souvent claires comme de l’eau sont contenues dans un utérus tellement aminci qu’il ressemble à un kyste fibro-séreux ; ordinairement elles sont beaucoup moins abondantes que ne l’est le sang dans l’hématométrie, 200 grammes le plus souvent; il faut une longue durée de la maladie pour qu’on en trouve 5oo grammes ou i kilogramme ; et il est excessivement rare qu’on ait vu l’utérus atteindre dans l’hydromètre le volume d’une grossesse avancée. Quelquefois l’utérus est distendu par du mucus et par des gaz; c’est la pneumo-hydrométrie.

Le développement des accidents est lent; il se peut même qu’avec une petite quantité de liquide il n’y ait pas d’accidents bien prononcés; le plus souvent des douleurs se font sentir périodiquement : ce .sont des coliques utérines qui se produisent surtout lorsque, pendant une congestion un peu forte de l’utérus, l’amas de sécrétion augmente tout à coup. Quand l’utérus a subi une dilatation et un amincissement considérables, ces coliques utérines cessent de se faire sentir. Une circonstance à noter, lorsqu’il faut prendre un parti pour le traitement, c’est qu’il peut arriver que l’occlusion utérine cesse sous l’influence des contractions répétées et qu’alors le liquide fasse brusquement irruption au dehors avec un bruit trèsfort s’il y a en même temps des gaz. Ces évacuations se voient surtout dans les occlusions incomplètes produites par une flexion, un fibroïde, un polype, etc. La distension de l’utérus portée au point de faire une saillie fluctuante au-dessus des pubis donne lieu à des symptômes de voisinage dus aux compressions qu’elle peut produire sur le rectum, la vessie, etc., et à des troubles généraux considérables, tels que l’anémie, l’hystérie. Quand l’utérus est distendu et aminci au point de produire ces accidents, on trouve quelquefois de la fluctuation dans sa portion vaginale qui est alors très-dilatée et très-courte. Bien que la distension des trompes de P’allope par le liquide accumulé dans la cavité utérine soit plus rare ici que dans l’hématométrie, on a vu cette distension aller jusqu’à per¬

mettre l’irruption du liquide dans la cavité abdominale, ce qui a déterminé une péritonite ; on a vu aussi la rupture de l’utérus aminci amener une mort brusque, mais celte terminaison de l’hydrométrie est excessivement rare.

Lorsqu’il n’est pas possible de lever l’obstacle à l’écoulement du liquide, comme on peut le faire dans les cas de flexions, de polypes, de rétrécissement, et que les accidents sont devenus urgents, on est obligé de pratiquer la ponction vaginale de l’utérus au moyen d’un trocart long et courbe.

Il faut avoir la précaution de laisser longtemps la canule en place, puis de dilater l’ouverture afin de la maintenir béante quand l’utérus est revenu sur lui-même; on peut faire par cette ouverture des injections astringentes et même des cautérisations avec le nitrate d’argent, dans le but de modifier les sécrétions de la muqueuse utérine; le docteur Shank a opéré ainsi une femme à trois reprises et il a fini par la guérir en injectant de la teinture d’iode diluée (American rnedic. Journ ., i854). La ponction a été faite également avec succès par l’hypogastre ( Wirer, Ann. litt. med. etr., II); mais quel qu’en soit le lieu, il ne faut pas oublier qu’il y a eu des cas où elle a été suivie de mort, et qu’il faut par conséquent la faire avec des précautions minutieuses, et lorsqu’on est bien certain que la sonde utérine ne peut être introduite, ou que le seigle ergoté ne peut provoquer de contractions qui vident l’utérus comme on a été assez heureux pour le voir dans plusieurs circonstances.

L’atrésie accidentelle complète qui survient avant la ménopause entraîne ordinairement la formation d’une hématométrie qui diffère par quelques traits de celle que nous avons décrite dans l’atrésie congénitale. C’est ainsi que dans l’atrésie congénitale avec distension considérable de l’utérus, le museau de tanche devient graduellement tellement court, qu’il finit par disparaître et que le doigt ne rencontre plus qu’une tumeur sphérique, formée par la dilatation de la cavité cervicale; pendant que dans l’atrésie accidentelle occupant le voisinage de l’orifice interne, comme c’est l’ordinaire, le col de l’utérus conserve souvent sa longueur et sa forme, même lorsque la dilatation du corps de l’organe est très-grande. Cette circonstance permet de faire la ponction avec moins de dangers, puisqu’on est guidé par cette partie du canal cervical qui n’est pas oblitérée. Il est encore à noter que dans l’atrésie accidentelle, les accidents sont plus promptement graves et nécessitent plus tôt l’intervention de l’art, etqu’enfm cette intervention est moins souvent heureuse que dans l’atrésie congénitale. Voici deux circonstances qui obligent à peu compter sur le résultat de l’opération : le développement très-considérable de la tumeur qui permet moins le retrait de l’utérus et favorise la production de la métropéritonite ; l’existence de deux petites tumeurs latérales formées par la distension des trompes. Cependant ces conditions défavorables ne sont pas des contre-indications à une opération qui est le seul moyen de sauver la malade. On doit s’abstenir lorsqu’il y a des fistules vésicales ou rectales qui permettent l’écoulement partiel des règles par l’anus ou par la vessie, parce qu’alors les accidents sont rarement très-graves. Si l’âge de la ménopause approche, il faut aussi différer l’opération ; cependant, si les accidents continuent, et il y a des faits de rupture même après la cinquantaine, la contre-indication cesse. L’opération s’exécute comme pour l’atrésie congénitale, mais avec beaucoup plus de facilité, parce que l’état du vagin n’offre plus les mêmes obstacles. (Consultez Bernutz,

Clinique medicale sur les maladies des femmes, t. I, et Puech, loc. cit.)

L'occlusion de l'utérus au moment de Vaccouchement doit être divisée en incomplète et complète. La première, qu’il ne faut pas confondre avec la rigidité du col qu’on observe souvent à un premier ou à un second accouchement, est due soit à des cicatrices produites par un accouchement ou par des incisions, soit à des lésions organiques, cancer, fibrome, etc., soit à des inflammations chroniques du col. L’obstacle que ces occlusions incomplètes apportent à l’accouchement peut se trouver détruit naturellement par la rupture du col sous l’influence des contractions utérines ; cette rupture peut s’effectuer de différentes façons : tantôt elle est longitudinale et bornée à la portion vaginale du col ; ou bien elle s’étend au corps de l’utérus ; tantôt elle est circulaire et le col se détache, en partie ou en totalité, arraché par la tête du foetus ; tantôt encore il y a déchirure de la paroi postérieure de l’utérus et du rectum et expulsion du fœtus par l’anus. Quelquefois l’accoucheur parvient à obtenir la dilatation à l’aide de la saignée, du tartre stibié, et l’accouchement peut se terminer sans que la vie de la mère soit compromise. D’autres fois les contractions sont impuissantes à vaincre ou à rompre l’obstacle, et la mère meurt d’épuisement. On voit donc que ces occlusions sont des lésions trèsgraves; les dangers qu’elles font courir augmentent encore s’il existe une lésion organique.

Cette gravité qui met en péril deux existences oblige à ne pas hésiter trop longtemps dans l’application des moyens de traitement. Quand on a essayé sans succès la saignée, les bains chauds, le tartre stibié, etc., et que les symptômes s’aggravent, il n’est guère prudent d’attendre la rupture spontanée de l’utérus, car nous avons vu combien cette rupture peut être désastreuse. On a alors à choisir entre la dilatation forcée et l’incision du col. La dilatation forcée a donné quelques succès, mais, quand elle a duré trop longtemps, elle a été suivie des mêmes résultats que l’expectation, ainsi on a noté la déchirure du col avec hémorrhagie, la rupture de l’utérus, des convulsions mortelles, une péritonite mortelle après l’accouchement ; il ne faut donc pas trop insister sur cette dilatation artificielle. Reste l’incision du col. Elle a été faite avec de grands succès par beaucoup d’accoucheurs (voy. les Traités d’accouchement de Cazeauxet de Chailly, 1862 et 1861). A priori on a objecté la crainte de l’hémorrhagie produite par l’incision de l’orifice rigide et l’extension de l’incision jusqu’au corps de l’utérus ; sans doute ces accidents sont possibles, surtout si l’on attend très-tard, mais, dans la grande majorité des cas, les suites de l’opération ont été extrêmement heureuses, même lorsque les malades donnaient déjà des signes d’épuisement. L’incision du col doit-elle être faite lorsque l’occlusion dépend d’une lésion maligne? Ici les chances de succès sont très-faibles, comme le prouvent les faits cités par Churchill ( Traité des maladies des femmes ); mais la malade abandonnée aux ressources de la nature est encore bien plus certaine de périr. C’est surtout le salut de l’enfant qu’on doit avoir en vue dans ces cas de dégénérescence maligne du col : or l’opération seule peut le faire espérer.

L’exécution de l’opération est très-facile. On introduit dans l’ouverture, en se guidant sur l'indicateur gauche, un bistouri boutonné ou une branche de ciseaux et on fait une incision d’un centimètre au plus, ou mieux plusieurs incisions de quelques

DIVERSES

millimètres seulement; la prochaine douleur les complétera par des déchirures plus ou moins etendues. Il est toujours prudent de faire porter l’instrument sur les cotés du col, plutôt qu’en avant ou en arrière; on risque moins de blesser la vessie ou le péritoine. Les divers lithotomes peuvent servir à cette opération.

L’occlusion complète peut être due comme la précédente à l’intervention chirurgicale dans un accouchement antérieur; on l’a vue aussi causée par l’inflammation de 1 utérus après un travail régulier, ou après un avortement naturel ou provoqué par des manœuvres criminelles. Dans ces dernières années on a établi qu’elle résultait souvent de l’organisation du bouchon plastique qui se trouve dans le col pendant la gestation; oblitération qui prolonge quelquefois la grossesse.

Cette occlusion complète a été vue à chacun des orifices du col, séparément, ou dans la cavité cervicale elle-même. Souvent le doigt peut suffire à constater l’absence d’orifice, mais l’application du spéculum donne des notions plus complètes qu’il faut recueillir quand on croit devoir intervenir. Voici les principales dispositions que l’opérateur peut constater : la tête coiffée par le col forme une tumeur globuleuse sans orifice et sans dépression ; ou bien on trouve une dépréssion avec des cicatrices ; l’épaisseur du col peut varier beaucoup suivant le siège de l’occlusion. Souvent l’orifice est fermé par une membrane de nouvelle formation et due à l’inflammation du col; c’est ce que Nœgelé appelle conglutination de l’orifice ( Mogos tociae conglulinatione orificii uteri externi. Heidelberg, i835). Parfois cet orifice, au lieu d’être transversal, est circulaire et très-petit : on comprend qu’il ait suffi alors d’une très-légère inflammation pour l’oblitérer.

Abandonné à lui-même, un accouchement dans ces conditions peut déterminer la mort de la femme avant la sortie de l’enfant (3 fois sur 42, Mattéi). Dans 36 cas sur 42, l’occlusion a été assez solide pour résister aux efforts naturels du travail. Quand on est intervenu tardivement, on a eu à déplorer 7 fois sur 28 la mort de l’enfant et 2 fois sur 28 la mort de la mère. Cette statistique suffit pour établir la nécessité d’une prompte intervention, dès que l’occlusion complète a été bien diagnostiquée.

Quand l’obstacle est peu résistant, et l’on est parfois étonné de la minceur de la membrane qui rend l’accouchement impossible, on peut le détruire avec une sonde de femme ou avec l’ongle, ou avec une sonde cannelée dont on appuie le bec avec force sur le point le plus déclive de la tumeur ou sur le siège précis de l’occlusion si on a pu le déterminer. Cette pression doit être faite pendant la contraction utérine; l’ouverture ainsi faite par la sonde cannelée évite une partie des dangers auxquels expose l’action du bistouri (Mattéi). Mais l’épaisseur ou la densité des tissus ne permet pas toujours d’employer ces moyens : il faut alors avoir recours à l’instrument tranchant et inciser graduellement avec le bistouri ou les ciseaux de manière à perforer la paroi ; il importe de bien choisir pour cela le siège des cicatrices si l’on veut éviter les déchirures étendues. Lorsque ce premier temps, qui est assez délicat, est accompli, on pratique des débridements multiples pour agrandir l’orifice. Cette opération expose à l’hémorrhagie, à des déchirures plus ou moins étendues, à la blessure de la tête de l’enfant; cependant elle a généralement donné d’excellents résultats. Si on les met en comparaison avec ce qu’on peut attendre des ressources de la nature en pareil cas, on conclura à

SUR L’UTÉRUS

l’intervention prompte, aussitôt que des efforts énergiques ont montré leur impuissance. Si, après l’opération, la femme est épuisée au point de n’avoir plus de contractions suffisantes, on appliquera le forceps pour terminer l’accouchement au plus vite. Dans tous les cas, il importe de surveiller pendant la convalescence l’ouverture artificielle; elle a une très-grande tendance à se refermer; on s’y oppose à l’aide de mèches de charpie enduites de cérat, de morceaux d’éponge, de bougies élastiques, etc.

Consultez pour ces occlusions : Churchill. Traité pratique des maladies des femmes. — Ashwhell and Trask. American Journal of medical science. Jul. 1848. — Mattéi. De l’oblitération complète du col de l’utérus chez la là femme enceinte. Mémoires de l’Acad, de méd. de Paris, 1860, t. XXIV. — Depaul, Bulletin de l’Acad. de méd. de Paris. 22 mai 1860.

De T hystérotomie dans la dysménorrhée mécanique, soit simple, soit compliquée de métrorrhagie, dovarite et de stérilité.

Cet intéressant chapitre de la chirurgie utérine sera présenté ici avec des développements que justifient pleinement les résultats remarquables obtenus par des opérateurs dignes de toute créance et la nouveauté du sujet.

On entend par dysménorrhée mécanique l’ensemble des symptômes produits par les contractions de l’utérus lorsqu’il s’efforce d’expulser les règles à travers un orifice trop étroit. C’est un diminutif des désordres produits par la rétention complète dans le cas d’atrésie de l’utérus. L’obstacle qui s’oppose ainsi à l’issue des règles peut être produit par l’inflammation et la tuméfaction de la membrane muqueuse du canal cervical ; mais le plus souvent il est dû à des causes purement mécaniques, telles que l’extrême petitesse du col utérin, l’étroitesse de ses orifices ou de son canal, son incurvation, l’obturation produite par un polype, la déformation du canal occasionnée par une tumeur fibreuse développée dans les parois antérieure, postérieure ou antéro-latérale de l’utérus. Quelle est la fréquence relative, quel est le mode d’action de chacune de ces causes? C’est ce que nous allons tâcher de déterminer en nous aidant des faits qui ont été produits devant la Société obstétricale de Londres, à l’occasion du mémoire du docteur Barnes.

Le professeur Simpson est persuadé que l’anomalie du col dans la dysménorrhée obstructive consiste dans un rétrécissement de l’orifice interne de l’utérus; le docteur Greenhalgh a défendu la même opinion, et les moyens de traitement qu’ils mettent en usage sont basés sur cette persuasion. Il est certain que ce rétrécissement existe en l’absence de toute anomalie de la portion inférieure du canal cervical ; on en a constaté des exemples bien avérés. M. Sims a même trouvé cet orifice supérieur fermé par un anneau étroit qui craquait sous le bistouri comme un cartilage; mais la majorité des chirurgiens pensent que les cas de cette espèce forment l’exception. Pour éviter l’erreur sur ce point, il faut se rappeler que le docteur Bennet a établi par ses observations anatomiques et pathologiques, qu’on peut prendre pour un rétrécissement la disposition naturelle de l’orifice interne qui est assez étroit pour qu’une sonde utérine ordinaire ait souvent de la peine à le franchir. Il faut donc bien s’assurer, dans chaque cas en particulier, si cette étroitesse est ou n’est pas plus grande qu’à l’élat normal, car nous verrons qu’il n’est pas indifférent d’opérer à

la jonction du col avec la cavité utérine ou au contraire plus bas.

M. Baker-Brown attribue la plupart des dysménorrhées mécaniques, non à l’étroitesse des orifices, mais à des obstacles situés dans la cavité cervicale, tels que l’étroitesse, la torsion et la flexion de ce canal; ces déformations sont dues suivant lui à des inflammations chroniques. L’influence des flexions est très-positive ; M. Marion Sims, entre autres, a bien prouvé que, dans la flexion du corps sur le col, il existe une obstruction au point précis de cette flexion; souvent aussi dans l’antéflexion la paroi postérieure du col vaginal est deux ou trois fois aussi longue que la paroi antérieure. D’une statistique dressée par M. Sims, il résulte que la dysménorrhée mécanique est produite environ 6o fois sur ioo par les flexions utérines, mais avec cette particularité importante que, dans la majeure partie des flexions, il y a étroitesse d’un orifice.

La cause la plus fréquente, 90 fois sur 100, est une disposition congénitale du col qui le fait différer, pour le volume et la forme, de l’état normal. Lorsqu’on entend une femme raconter qu’elle souffre depuis longtemps à chaque époque menstruelle, qu’elle a des métrorrhagies et qu’elle n’a pas d’enfants, bien qu’elle soit mariée depuis plusieurs années, on peut annoncer presque à coup sûr que le col de l’utérus fait une saillie anormale dans le vagin, qu’il est de forme conique, que son orifice externe est rond et petit au point de laisser à peine pénétrer la sonde utérine, et on peut ajouter que très-probablement il y a en outre une déviation du col en arrière, en avant, ou sur un des côtés. Cette forme du col a été décrite par Ricord sous le nom de col tapiroïde; elle coexiste ordinairement avec un développement imparfait du corps de l’utérus et des ovaires; mais il n’en est pas nécessairement ainsi: dans la majorité des cas, les ovaires accomplissent leurs fonctions, irrégulièrement, il est vrai, et la conception s’opère souvent lorsqu’on a corrigé le vice de conformation du col.

Est-ce à un allongement hypertrophique qu’est due la saillie considérable du col conique dans le vagin ? Ordinairement non ; il est même à noter que cette forme particulière du col coexiste assez souvent avec la brièveté du vagin et le développement incomplet des organes pelviens en général. Ces saillies, qui varient de 2 à 6 centimètres, sont plutôt dues à ce que le repli du fond du vagin se fait sur un point du col plus élevé qu’à l’ordinaire. (Voyez planche VIL) Dans la conformation normale, le canal cervical communique librement avec le vagin par une fente transversale, sauf chez les vierges, où elle est circulaire; la cavité cervicale a donc la forme d’un cône aplati dont la base est formée par cette ouverture ; la portion vaginale du col est un hémisphère un peu aplati et ne fait guère saillie que de i3 millimètres ; l’insertion du vagin se fait un peu au-dessus de l’orifice externe. Toutes ces conditions sont changées dans le col conique, l’orifice externe en particulier est souvent si petit qu’il paraît complètement fermé ; si la sonde peut le franchir, son extrémité se meut dans une cavité cervicale d’une capacité suffisante et qui a la forme d’un fuseau ; le second point étroit est au niveau de l’orifice interne, mais généralement la sonde le franchit sans plus de difficultés qu’à l’état normal ; lorsqu’elle a touché le fond de l’utérus, on constate que la longueur totale de cet organe n’est pas exagérée; c’est ce fait qui a fait penser à M. Barnes qu’il y a plutôt anomalie dans l’insertion vaginale qu’hypertrophie du col. Si l’on ajoute à ces dispositions une rigidité plus grande dans le tissu

OPÉRATIONS DIVERSES

du col vaginal, on aura une idée exacte de l’état anatomique qu’il s’agit de changer.

Quels sont les effets produits par la conicité du col? A l’intensité près, ce sont ceux de la rétention des menstrues due à l’occlusion complète. L’excitation ovarienne de la menstruation ayant congestionné la membrane muqueuse de l’utérus, le sang qui sort des vaisseaux ne peut s’échapper facilement; il s’accumule dans les cavités utérine et cervicale et quelquefois y forme un caillot. Ce sang ainsi enfermé dans l’utérus provoque des efforts d’expulsion qui déterminent des spasmes et des coliques utérines; ces souffrances, qui ressemblent à celles de l’accouchement, reparaissent à des intervalles de 5 à 10 minutes; elles peuvent être très-violentes; elles cessent aussitôt que du sang liquide ou un caillot a été expulsé.

Comme conséquence de cette congestion exagérée des ovaires et de l’utérus, survient l’ hémorrhagie ; de là des pertes qui, ajoutées aux douleurs de la dysménorrhée, épuisent la malade par leur retour toutes les deux ou trois semaines et leur duree de huit ou dix jours. Une conséquence secondaire, c’est le suintement de sang par les pavillons des trompes de Fallope et par la surface des ovaires congestionnés; il en résulte une forme d’hématocèle rétro-utérine qui n’est pas rare chez les jeunes filles, ou bien encore l’ovarite, des adhérences entre les trompes et les ovaires, une pelvi-péritonite circonscrite. Si la femme qui a éprouvé ces accidents se marie, son état s’aggrave encore beaucoup. Une seconde conséquence est la stérilité, qui est presque constante. La conception a lieu cependant dans un petit nombre de cas; elle survient alors très-peu de temps après le mariage, c’est-à-dire avant que tous les désordres produits par la conicité du col aient eu le temps de se développer ; il ne faut admettre qu’avec réserve les récits de fausse couche faits par les femmes atteintes de cette anomalie ; souvent un examen attentif fait voir qu’elles se sont trompées et n’ont eu que des métrorrhagies avec issue de caillots retenus dans l’utérus. Une troisième conséquence est la ceivicite interne et externe, puis l’ endométrite ; ces accidents se développent surtout sous l’influence du mariage et ne tardent pas à rendre les relations conjugales presque impossibles. On trouve alors une vascularisation considérable de la membrane muqueuse cervicale; l’épithélium est détruit autour de l’orifice ; l’introduction de la sonde fait saigner facilement; l’écoulement, d’abord albumineux, devient plus tard mucoso-purulent et même sanguin; son abondance finit par produire un affaiblissement sérieux de la constitution. Il n’est pas rare de voir se développer consécutivement une vaginite, surtout dans la partie supérieure du vagin ; elle est quelquefois assez intense pour déterminer le vaginisme, autre cause qui s’oppose aux relations sexuelles. On a signalé une dernière conséquence, qui n’est peut-être en réalité qu’une coïncidence, je veux parler des déviations de la portion intra-vaginale du col, dont la forme la plus fréquente est la flexion ou incurvation du col en avant; ces déviations, d’après M. Barnes, s’expliqueraient naturellement par l’excès de longueur du col qui lui fait jouer le rôle d’un corps étranger dans le vagin. M. Marion Sims les attribue à l’existence d’un fibroïde dans les parois du corps de l’utérus ; cette complication existe quelquefois, mais elle n’est pas constante; il est d’ailleurs à remarquer que la déviation appartient en réalité au col et non au corps de l’utérus. Quoi qu’il en soit de la cause, on conçoit qu’une fois ces déviations établies, l’espérance de la conception s’affaiblit encore, car, outre que

le petit orifice externe se trouve déjeté hors de l’axe du vagin, il s’est fait un autre rétrécissement par coudure du canal cervical près de l’orifice interne.

Tel est l’ensemble des lésions que la thérapeutique peut avoir à combattre dans la dysménorrhée mécanique.

On peut comprendre maintenant que le traitement qui ne s’adresserait qu’aux effets de l’obstruction mécanique ; hémorrhagies, anémie, coliques utérines, cervicite, endométrite, vaginite, etc., pourra bien apporter des soulagements, mais qu’on ne peut espérer de guérison durable qu’en faisant disparaître la cause. Les principaux moyens de vaincre la coarctation de l’orifice sont la dilatation et Xincision. Nous avons exposé dans le paragraphe précédent le manuel opératoire de la dilatation ; il nous reste à déterminer le degré de sécurité et d’efficacité qu’on peut en attendre dans la dysménorrhée.

Il semblerait h priori qu’elle doit être beaucoup moins dangereuse que l’incision, et que par conséquent elle doit lui être préférée; telle n’est pas cependant l’opinion d’hommes trèscompétents sur ce point, MM. Barnes, Simpson, Marion Sims qui ont fini par abandonner la dilatation après l’avoir vue produire l’hémorrhagie, la pyohémie, le phlegmon et la péritonite. D’un autre côté, il est bien établi qu’une dilatation trèssuffisante d’abord n’a pas duré longtemps; à cet égard on peut remarquer que les instruments ne pourront jamais produire une dilatation plus complète que celle qui s’opère dans l’accouchement; eh bien! il arrive quelquefois qu’après avoir livré passage à un fœtus à terme, le col de l’utérus revient à sa forme vicieuse; nous en donnons un exemple d’après M. Barnes, planche VIL Enfin la dilatation reste de beaucoup inférieure à l’incision pour guérir la congestion, l’inflammation et les déviations qui accompagnent la conicité du col.

Procédé de M. Simpson. L’instrument est un bistouri caché métrotome (voj. fig. 13); il peut parfaitement faire atteindre le but, mais à la condition d’en diriger bien attentivement la marche. Supposons l’instrument introduit dans le col, une pression sur le manche fait sortir la lame de sa gaine, brusquement, et dans toute l’étendue que permet la vis que porte ce manche. Le métrotome est aussitôt réintroduit, et l’autre côté du col coupé de la même manière; il en résulte une ouverture assez large pour permettre au doigt de franchir l’orifice interne. Si l’incision que fait ainsi brusquement cette lame n’est pas parfaitement réglée par le mouvement en bas de la main de l’opérateur, elle pourra bien porter profondément dans l’épaisseur du col à sa partie supérieure au point d’union avec le corps de l’utérus : on a des exemples d’hémorrhagies abondantes et d’inflammations péri-utérines produites ainsi par la lésion des vaisseaux qui se trouvent en ce point (vo/. fig. ii et 12, planche VU). Les chirurgiens qui sont persuadés que le siège du rétrécissement est l’orifice interne, font volontairement l’incision sur ce point avec l’instrument de Simpson ; ils la complètent même de telle sorte que le doigt peut arriver sur l’orifice interne du col. Or on ne saurait nier les dangers que peut entraîner une incision aussi étendue, faite sur la partie la plus élevée et la plus vasculaire du col; ajoutons qu’une incision aussi considérable 11e nous paraît nullement nécessaire. On a fait un métrotome de Simpson à deux lames qui coupent simultanément les deux côtés du col, c’est encore un instrument qui accomplit son œuvre à l’insu de l’opérateur et dont il ne

SUR L’UTÉRUS

peut modérer ou varier l’action suivant les circonstances. Quel que soit l’instrument employé, on termine en passant dans le vagin un large pinceau imbibé de perchlorure de fer.

Procédé de M. Greerihalgh. Mais voici un autre instrument à deux lames dont l’action est beaucoup mieux calculée (cor. fig. 16 et 9). Les lames ne s’écartent pas de suite dans la plus grande largeur ; elles y arrivent graduellement et font une incision qui a la forme d’une ellipse; en diminuant ainsi l’étendue de l’incision dans sa partie supérieure, on évite assez bien le danger de pénétrer trop profondément dans le col vers son orifice supérieur. On remarquera qu’en se rétrécissant à sa partie inférieure, cette incision 11e coupe pas complètement les deux moitiés de la portion intra-vaginale du col : elle ne peut donc atteindre l’angle de réflexion du vagin sur le col. On reproche à l’instrument du docteur Greenhalgb de faire des sections si nettes, à cause delà minceur de ses lames, que la patiente se trouve exposée à l’hémorrhagie ; il résulte aussi du genre de section qu’elle opère sur la portion vaginale du col, que, si l’on n’a grand soin de tenir les lèvres delà plaie séparées par des plumasseaux, elles se réunissent avec facilité ; enfin c’est encore une machine automatique. Chemin faisant, je ne puis m’empêcher de faire remarquer que l’application d’un lithotome double à la section du col conique, avait été déjà faite avec succès par Lisfranc dans un cas cité dans sa clinique de la Pitié ; cette opération parait avoir été ensevelie dans un profond oubli, ainsi que beaucoup d’autres innovations de ce chirurgien.

Procédé du docteur Barnes. Partant de ce principe qu’un instrument doit être absolument gouverné par l’intelligence de l’opérateur et non agir toujours de la même façon. M. Barnes emploie une espèce de paire de ciseaux, dont une lame épaisse, ayant un peu la forme d’une sonde, est introduite à travers l’orifice étroit dans la cavité cervicale. L’autre lame, légèrement concave sur son bord tranchant, de manière à mieux embrasser la surface convexe du col, est placée sur ce col au point précis que l’opérateur a choisi. Alors, la partie à diviser étant exactement comprise entre les lames, on la coupe et rien de plus. En incisant ainsi de dehors en dedans, au lieu d’agir de dedans en dehors comme avec les instruments précédents, on a l’avantage d’avancer vers l’endroit sûr et non vers le point dangereux, et de ne pouvoir couper profondément le col au niveau de l’orifice interne. D’une autre part l’incision faite par cet instrument a les caractères de l’écrasement. Ces deux circonstances donnent plus de sécurité contre l’hémorrhagie et les autres accidents. Quand on a divisé un côté du col, on opère de même sur l’autre côté. La plaie a moins de tendance à se réunir par première intention que quand on emploie des lames minces et bien tranchantes.

Procédés de M. Marion Sirns. Ce chirurgien en a décrit deux: un pour les cas de col conique ou simplement d’étroitesse des orifices; l’autre pour les cas où il y a complication de flexion. Voici le premier : « Je place la femme sur le côté gauche ; le spéculum américain étant introduit, je porte un petit ténaculum recourbé au centre de la lèvre antérieure et je pousse légèrement l’utérus en avant. Je passe alors une des

lames d’une paire de ciseaux courbes dans le canal cervical, assez* profondément pour que l’autre lame de l’instrument vienne presque toucher le point d’insertion du vagin sur le col, et je divise ainsi d’un seul coup la portion embrassée entre les deux branches des ciseaux, je coupe de la même façon le côté opposé ; maintenant l’utérus fixé par le ténaculum, j’étanche le sang avec une éponge, et il ne reste plus qu’à passer un bistouri mousse à lame étroite inclinée suivant l’angle nécessaire, pour diviser de chaque côté la petite portion de tissu que les ciseaux ont épargnée en haut vers la cavité utérine {yoj. fig. 17, 18, 19). «Après avoir bien arrêté l’hémorrhagie par la pression avec une éponge, M. Sims fait un pansement auquel il attache de l’importance comme moyen préventif de l’hémorrhagie secondaire, et du retour de la malformation que l’opération a pour but de détruire. Deux ou trois morceaux d’ouate, pouvant remplir l’ouverture de l’orifice, sont imprégnés d’eau et trempés dans une solution neutre de perchlorure de fer étendue de 4 ou 5 parties d’eau, ou dans la liqueur persulfatée ferrugineuse de Squibb, également diluée. Après avoir passé ces bourdonnets entre les doigts pour les débarrasser de l’excès de liquide, on en porte un dans un des angles de la plaie, en ayant soin d’en faire pénétrer une partie dans le canal cervical ; on en place un second dans l’angle opposé, et s’il le faut un troisième au centre ; alors on pose sur le museau de tanche un morceau d’ouate humecté, qu’on fait suivre d’un tampon de coton sec pour maintenir le tout. La malade doit rester au lit jusqu’à la séparation spontanée de ce pansement, ce qui a lieu du troisième au quatrième jour. Pendant ce temps, on fait chaque jour un pansement qui consiste à enlever les tampons appliqués sur le museau de tanche, sans ébranler ceux qui sont dans le col et à les remplacer par d’autres tampons imbibés de glycérine ; on attribue à la glycérine la propriété de provoquer des sécrétions aqueuses abondantes, auxquelles son affinité^ pour l’eau la fait se combiner avec facilité. Après la chute des bourdonnets intra-cervicaux, on continue l’application quotidienne du coton glycériné, jusqu’à la cicatrisation complète qui se fait du douzième au dix-septième jour.

Le second procédé de M. Sims est applicable aux cas de dysménorrhée due à l’incurvation et à l’élongation de la portion vaginale du col qu’on trouve dans l’antéflexion ; dans ces cas l’incision bi-latérale ne peut élargir le canal que transversalement, et nullement dans le sens antéro-postérieur ; la courbure, et le rétrécissement qu’elle produit, restent les mêmes après cette incision. Pour réussir il faut fendre la partie postérieure du col en ligne droite et en arrière, depuis l’orifice du museau de tanche jusqu’au voisinage de l’insertion du vagin, de manière à rendre droit le canal cervical. Voici le manuel opératoire : après avoir placé la malade sur le côté, appliqué le spéculum américain et fixé la lèvre antérieure du col au moyen du ténaculum, on coupe d’un seul coup avec des ciseaux droits la portion postérieure du col ('voj . la figure 1 o). Passant alors dans la cavité de l’utérus un couteau à pointe émoussée, fixé sur son manche à angle convenable, on coupe les tissus depuis l’orifice supérieur du col jusqu’à la fin de l’incision précédente; de manière à redresser le canal dans sa partie supérieure et à faire ainsi disparaître l’obstacle mécanique. Dans le premier temps de cette opération, il faut avoir bien soin de ne pas dépasser le cul-desac vaginal postérieur, sous peine de léser le péritoine.

Suites immédiates de /’ hystérotomie. ’lrès-rarement on a en à combattre des hémorrhagies inquiétantes. Quand on n’intéresse pas l’orifice supérieur du col, 1 écoulement du sang s’arrête habituellement en 5 ou io minutes, sous l’influence de l’application de plumasseaux de charpie imbibés d’eau froide.

Pour prévenir les hémorrhagies secondaires, et en même temps pour s’opposer à la réunion prématurée de la plaie, on interpose entre ses lèvres un morceau de linge huilé sur lequel on presse fortement ; puis on tamponne légèrement le vagin avec du linge huilé afin de maintenir ce pansement. Il est nécessaire de faire garder le repos au lit pendant deux ou trois jours. S’il survenait une hémorrhagie abondante, on aurait recours pour la réprimer à l’eau glacée, au perchlorure de fer, ou à un tamponnement serré ; mais une légère perte de sang, loin d’ètre un danger, est au contraire utile, car elle diminue immédiatement la congestion intense et l’inflammation qui existent surtout chez les femmes mariées dont le col est conique. On a vu la membrane muqueuse de ce col passer du rouge pourpre à une teinte pâle aussitôt après la division des tissus engorgés. Bien plus, cette division permet souvent une certaine rétraction des lèvres du nouveau museau de tanche ; il ne fait plus la même saillie dans le vagin ; l’orifice, devenu libre, rend plus facile la sortie des sécrétions du canal utérin. Il n’est pas rare de voir la section donner immédiatement issue à une quantité considérable de mucus glaireux ou de matière puriforme que sa viscosité empêchait de sortir par l’étroit orifice du col. Ce sont là des avantages de l’incision que ne donne pas la dilatation ; remarquez en outre qu’en laissant une large ouverture béante, l’incision donne beaucoup plus de sécurité contre les effets des déviations et des flexions.

Résultats définitifs. Ils sont souvent très-satisfaisants, la congestion des ovaires et la tendance aux hémorrhagies disparaissent ordinairement; la douleur qui accompagnait la menstruation cède aussi. Ces avantages ont engagé plusieurs chirurgiens à opérer même des femmes non mariées. Quant à la stérilité, on a obtenu beaucoup de succès, dans les cas, toutefois, où l’opération n’avait pas été faite trop longtemps après le mariage ; mais avec les années et la continuation des désordres fonctionnels produits parla conicité du col, l’aptitude à la conception diminue. Le nouvel orifice dû à l’opération est-il persistant ? oui le plus souvent ; cependant on a été quelquefois obligé d’opérer de nouveau au bout de quel-

DIVERSES

ques années. Il y a même des cas où le col est tellement induré, que la tendance au rétrécissement se manifeste peu de temps après l’opération ; on a beau la répéter à de courts intervalles, la même tendance se reproduit toujours : il est indispensable alors de faire suivre la section de l’emploi d un des pessaires intra-utérins dont nous avons parlé, ou de dilater avec l’instrument de Priestley. L’incision bi-latérale donne quelquefois lieu à un accident assez singulier, c’est le renversement des lèvres du museau de tanche et leur enroulement en arrière, de telle sorte qu’elles se perdent pour ainsi dire dans l’insertion du vagin. Cet accident a été vu quand on avait incisé trop largement le col, en développant trop largement les lames du métrotome double, et qu’on avait ainsi divisé toutes les fibres circulaires du col depuis l’orifice du museau de tanche jusqu’à la cavité de l’utérus.

Choix du procédé. Il doit être entièrement subordonné à la détermination du siège et de la nature de l’obstacle; c’est dire qu’une exploration complète par la sonde utérine devra toujours précéder l’hystérotomie. L’orifice inférieur du col est-il seul trop étroit, les procédés de MM. Barnes et Marion Sims suffiront très-bien; c’est là le cas le plus ordinaire. Y a-t-il flexion avec aplatissement du canal, le second procédé de M. Sims sera le plus approprié. L’obstacle est-il à l’orifice supérieur, les instruments de MM. Simpson, Greenhalgh permettront de le faire disparaître très-aisément; on n’oubliera pas que le danger croît avec la hauteur à laquelle se fait la section.

L'incision du col comme opération complémentaire est souvent nécessaire dans l’ablation des gros polypes de l’utérus, lorsque l’ouverture du col ne permet pas de les faire sortir, ou que le col induré ne cède pas aux moyens de dilatation ; on suit alors les règles tracées par Dupuytren. Nous avons parlé du débridement conseillé par Jobert pour mettre à jour les fistules vésico-utérines, et qu’on exécute à l’aide de ciseaux droits et mousses. Jobert ne craignait pas de dépasser les insertions du vagin et de pénétrer dans le tissu cellulaire extra-vaginal. Bien qu’il n’ait pas atteint l’artère utérine en opérant de la sorte sur le cadavre, on ne saurait oublier que la malade court toujours de grands dangers quand on dépasse l’insertion du vagin sur le col. Le débridement se pratique encore pour faciliter l’accouchement dans les cas de rigidité et de rétraction spasmodique du col de l’utérus.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE