DE L’AMPUTATION DU COL DE L’UTÉRUS

Ce sujet a été traité aux pages 333 et suivantes du second volume de la Médecine opératoire ; l’auteur de ce bon article s’est placé au point de vue particulier du traitement du cancer du col ; aujourd’hui il faut étudier cette opération dans les cas de cancer, d’hypertrophie, de conicité et d’allongement hypertrophique du col. En outre, des statistiques plus sincères que celle de Lisfranc permettent de mieux juger de la valeur et des résultats de celte amputation : des modifications à la méthode par excision viennent d’être mises en pratique ; une méthode nouvelle, Y écrasement linéaire , a été appliquée ici avec succès. Nous exposerons succinctement l’état actuel de la science sur ces quatre points, et, comme c’est la première fois qu’il est question de l’écrasement linéaire dans cet ouvrage, nous ferons précéder la description du procédé opératoire de quelques notions indispensables sur la méthode dont ce procédé relève.

Ecrasement linéaire. Cette méthode de diérèse, due au génie inventif de M. Chassaignac, dérive de la méthode des ligatures ; aussi son auteur l’avait-il d’abord appelée ligature métallique articulée. Elle se propose de sectionner les parties molles à l’aide de chaînes métalliques mises en mouvement par des appareils d’une grande puissance, et elle présente sur les moyens mis jusque-là en usage les avantages suivants : les écraseurs linéaires permettent de pratiquer la constriction à l’aide de cordons beaucoup plus forts que ceux qui servent ordinairement à faire des ligatures métalliques. Quand on les emploie avec la lenteur voulue, on obtient des plaies sèches, c’est-à-dire non saignantes, ce qui est d’une importance extrême pour certaines opérations en particulier, telles que celles qu’on pratique sur les polypes, les hémorrhoïdes, les tumeurs de la langue. La section faite par l’écraseur est beaucoup plus prompte et moins douloureuse que celle qu’on obtient par les ligatures ordinaires. Enfin, cette section diminue beaucoup l’étendue des surfaces traumatiques, ce qui est dû à la compression très-énergique que subissent ces surfaces avant d’être coupées, compression qui réduit le volume des tissus sur lesquels on opère. Ces avantages immédiats de l’écrasement linéaire ont une influence remarquable sur la marche des plaies; ainsi l’inflammation est beaucoup moindre que celle qui suit l’action des instruments tranchants ; la suppuration se trouve également beaucoup diminuée : il s’ensuit que la cicatrisation se fait bien plus rapidement et que les pansements ne sont nécessaires que pendant un temps très-court. Cependant il faut faire remarquer, pour être juste, que les plaies produites par l’écrasement linéaire, ne peuvent être réunies par première intention. Cette marche rapide des plaies faites par l’écraseur préserve d’un accident grave, l’infiltration purulente, et cette immunité est surtout précieuse dans les opérations de fistules à l’anus, de bourrelets hémorrhoïdaux, de testicules cancéreux, puisqu’on sait que ces opérations exposent beaucoup à cette infiltration. Les hémorrhagies consécutives ne se voient presque jamais. L’infection purulente devient extrêmement rare par cela même que la suppuration est peu abondante et de courte durée. Le peu d’inflammation que produit l’écrasement linéaire permet de faire certaines opérations en

plusieurs temps, à vingt-quatre heures d’intervalle ; on peut ainsi mettre plusieurs jours à circonscrire une tumeur, et cette manière de faire peut seule, dans certains cas, assurer le salut du malade.

L’écraseur linéaire peut rendre des services variés suivant les cas; ainsi on peut en faire un porte-ligature, un serrenœud, un agent de section sèche, un moyen hémostatique, un appareil à compression et à écrasement; ces différentes applications seront exposées en leur lieu. Nous rappellerons seulement ici que, comme agent de section, cet instrument est extrêmement précieux pour les organes très-vasculaires et qu’il a donné des résultats excellents dans l’ablation du cancer de la langue, des hémorrhoïdes, de certaines procidences du rectum, des polypes et du cancer de cet intestin ; dans le traitement de certaines fistules à l’anus ; dans les amputations du col de l’utérus et l’ablation des polypes de cet organe ; dans l’opération du varicocèle, la circoncision ; dans l’amputation du testicule, de la verge, l’extirpation des tumeurs sous-cutanées, et des tumeurs érectiles en particulier.

Instruments, voyez planche X. Le dernier modèle adopté par M. Chassaignac est à crémaillère double, à mouvement alternatif, imprimé par un double levier que fait mouvoir la main de l’opérateur. Ce mouvement de va et vient, analogue à celui de la scie, produit un tassement, une mâchure des tissus qui en précède la section et fait qu’elle a lieu sans effusion de sang. On remarquera que la chaîne se détache à ses deux extrémités et qu’elle peut être conduite à travers les trajets naturels ou artificiels, comme une ligature ordinaire. Enfin l’échelle graduée, qui est gravée sur la branche femelle, permet au chirurgien de reconnaître le degré de constriction auquel l’instrument est arrivé pendant que l’opération s’accomplit ; cette échelle se découvre de plus en plus à mesure que la chaîne rentre dans la gaine.

Pour que l’instrument puisse faire atteindre complètement, le but de la méthode, il faut qu’il remplisse plusieurs conditions. L’extrémité de la canule plate doit être extrêmement forte, parce qu’au moment où la chaîne rentre, il se fait sur l’orifice de cette canule une pression considérable qui tend à la déformer. Il faut que la chaîne remplisse exactement la canule plate, parce que, s’il y a un vide, les tissus sont entraînés dans la canule, et, au lieu d’un écrasement, on a un arrachement. La chaîne plate doit être taillée en biseau sur le bord qui doit exercer la pression ; cette condition, indispensable lorsqu’il s’agit de diviser des tissus résistants, l’est moins pour les tissus mous ; on peut même pour ces derniers employer des chaînes épaisses ; du reste, comme les chaînes ont à leurs extrémités un maillon qui s’articule avec l’extrémité des crémaillères, on peut avoir pour chaque écraseur plusieurs chaînes, soit pour remplacer celles qui pourraient se briser, soit pour proportionner la résistance des chaînes à celle des tissus. Les chaînes ordinaires ne sont flexibles que dans un sens ; elles ne peuvent donc être portées au fond d’une cavité comme celle du vagin ; pour ces cas particuliers, on emploie des chaînes flexibles dans tous les sens, mais il faut savoir qu’elles n’ont pas la force des chaînes plates, aussi ne peuvent-elles être appliquées que sur des tissus mous. La solidité de ces instruments étant une condition indispensable de la sécurité de leur emploi, on doit toujours les éprouver avant de s’en servir pour la première fois ; l’épreuve consiste à placer dans l’anneau

de la chaîne un corps très-résistant que les chaînes ne puissent pas couper ; on agit alors de toute la force de la main sur le levier, et, si l’instrument résiste, on peut être sans crainte. Un écraseur avec lequel on a déjà fait une douzaine d’opérations dans lesquelles il ne s’est pas écoulé une goutte de sang, offre beaucoup plus de garanties qu’un instrument neuf, et doit être préféré si l’on a à pratiquer une opération inquiétante.

Voici quelques précautions recommandées par M. Chassaignac dans l’emploi de l’écraseur linéaire : vérifier l’état de l’instrument à chaque opération et s’assurer si les crémaillères et les crampons fonctionnent bien ; si les deux extrémités de la chaîne s’articulent nettement avec l’extrémité des crémaillères. Avoir soin de tourner le biseau de la chaîne du côté des parties à écraser. Quand on a articulé la chaîne, il faut tirer fortement à soi l’anse qu’elle forme, pour s’assurer de la solidité de cette articulation. Ne jamais repousser la chaîne avec les crémaillères, parce qu’alors on peut tasser les maillons les uns sur les autres et enrayer la marche de l’instrument; la chaîne ne doit donc jamais être mue par refoulement, mais toujours par traction, soit qu’on l’attire à soi après avoir engagé dans son anse un ou plusieurs doigts, soit qu’on la ramène au moyen des crémaillères pour la faire sortir tout entière de la gaine. Lorsque, par suite d’usure, les mortaises des deux extrémités de la chaîne entrent trop facilement dans les tenons des crémaillères, il suffit, pour prévenir le décrochement, d’aplatir légèrement la tête des tenons avec un marteau.

Dans ce que nous venons de dire, nous avons eu principalement en vue l’instrument à crémaillères, avec lequel M. Chassaignac a inauguré sa méthode et auquel il accorde encore aujourd’hui la préférence ; nous ferons maintenant connaître les modifications les plus importantes qu’on lui a fait subir.

M. Charrière a fabriqué un écraseur dont la chaîne est mise en mouvement par une vis d’Archimède, comme le serre-nœud de Græfe : c’est un instrument d’une grande puissance et dont la progression se fait par les plus petits degrés, puisqu’elle est sans saccades. Remarquez encore que, dans les instruments à cliquet et à crémaillère, - la même distance sépare tous les crans, tandis qu’avec la vis et l’écrou on peut obtenir des graduations variées depuis un tour jusqu’à un douzième de tour. Avec cet instrument, on n’a pas à craindre le bris des cliquets, l’encrassement du tube : tout est à découvert ; mais tel qu’il est d’ordinaire, il n’a pas de mouvement alternatif. Charrière a construit, pour donner ce mouvement quand on le juge utile, un écraseur à double vis dont l’emploi est fort simple. Au moteur de ce fabricant, on peut adapter indistinctement des chaînes, des fds ou des cordes métalliques.

La chaîne, composée de petits maillons, conserve difficilement la forme qu’on lui donne lorsqu’on veut la placer sur des parties profondément situées ; cette mobilité peut être fort embarrassante; M. Chassaignac l’avait déjà remarqué, et il avait proposé de maintenir la chaîne ouverte avant de la placer, en lui accolant un morceau de corde à boyau ou de sonde élastique, maintenue à l’aide de fils fins qui peuvent se rompre aisément, lorsque, la chaîne étant placée, on la met en mouvement. Depuis on a inventé des porte-chaînes qui font disparaître cette imperfection de l’écraseur. M. Sims en emploie un qu’il recommande pour les opérations sur l’utérus : c’est une espèce de pince dilatatrice à branches flexibles. Cette pince tend la chaîne de façon à permettre dè l’introduire dans le vagin ou dans l’utérus aussi facilement qu’une sonde ; lors¬

DIVERSES

qu’elle est introduite, les branches du porte-chaîne se déploient dans l’étendue qu’on juge convenable en poussant un anneau qui agit sur une crémaillère transversale ; on porte ainsi trèsaisément la chaîne autour du pédicule de la tumeur, et alors on fait rentrer le porte-chaîne dans le manche de l’instrument; ce dernier mouvement s’opère en élevant l’anneau et le tirant en arrière, en ligne droite, pendant qu’on pousse le corps de l’instrument en avant le long de la chaîne, absolument comme s’il n’y avait pas de porte-chaîne ; ce dernier reste dans le manche jusqu’à ce que l’opération soit finie. M. Mathieu a fabriqué un autre porte-chaîne qui est tout à fait séparé de l’instrument principal, et beaucoup moins compliqué que le précédent ; nous en donnons également la figure planche X.

Action de Vécrasement linéaire sur les différents tissus. La peau présente une résistance très-grande à l’écraseur, à ce point que si la tumeur qu’on veut enlever en est complètement enveloppée, l’instrument pourra se rompre plutôt que de couper la peau. Les os, jusqu’ici du moins, ne peuvent être utilement divisés par l’écraseur.

Les membranes muqueuses sont très-facilement coupées par l’écraseur. Les tendons, même les plus volumineux, cèdent à sa puissance, à la condition toutefois que la chaîne soit un peu biseautée. Les artères n’offrent pas beaucoup de résistance; la mauière dont elles sont divisées par l’écraseur présente un grand intérêt au point de vue des hémorrhagies ; les deux tuniques internes, coupées les premières, sont plissées et refoulées en dedans, de manière à former déjà une espèce de tampon qui bouche la lumière du vaisseau ; la tunique celluleuse suit une marche inverse, elle s’allonge et s’effile avant de se diviser, et ses parois sont tellement agglutinées, qu’il y a là un second mode de fermeture du vaisseau. Si, après avoir ainsi divisé l’artère avec l’écraseur, on y introduit un tube et qu’on souffle avec force comme pour déboucher l’extrémité qui a été coupée, il est presque toujours impossible de surmonter la résistance qu’offrent les deux tuniques internes. On peut donc conclure, dit M. Chassaignac, que l’écrasement linéaire commence par clore hermétiquement les artères avant de les couper. Four les veines et pour les tumeurs érectiles, le mécanisme n’est pas identique, mais l’occlusion est aussi exacte que pour les artères.

Quand on veut obtenir d’une façon certaine les effets de l’écraseur sur les tissus, il faut toujours se rappeler qu’on y parviendra d’autant mieux qu’on aura fait marcher l’instrument avec plus de lenteur : c’est cette lenteur qui permettra de fermer exactement les vaisseaux et les cellules écrasés, qui permettra l’exsudation de la lympe plastique pendant l’opération, et qui donnera cette homogénéité des surfaces traumatiques qui caractérise ce mode de diérèse.

Si, après ce que nous venons de dire, on était porté à confondre l’action de l’écrasement avec celle de l’arrachement, nous ferions remarquer qu’il y a des différences importantes entre ces deux agents de division des tissus. Ainsi l’écrasement linéaire condense les tissus avant d’èn opérer la section ; rien de semblable pour l’arrachement; l’écrasement donne des coupes à surfaces régulières et non frangées et à lambeaux comme dans les plaies par arrachement. L’écrasement procède avec autant de lenteur qu’on veut en mettre, l’arrachement agit instantanément et par secousses. Il ne faudrait pas non plus

SUR L UTERUS.

confondre cette action avec celle des instruments qui ne divisent les tissus que par l’intermédiaire obligé de la gangrène et du travail éliminatoire, comme le font l’entérotome de Dupuytren et les pinces de Breschet pour le varicocèle ; au lieu d’une section par effet vital et qui ne s’opère qu’en huit ou dix jours, nous avons par l’écrasement une section mécanique, sans escharre et relativement de courte durée.

Manuel opératoire. Avant d’agir, il est toujours utile de tremper l’instrument dans l’huile pour faciliter le glissement des chaînons les uns sur les autres et de la chaîne en totalité sur les bords de la gaine. Si la tumeur n’a pas de pédicule naturel, il faut commencer par lui en faire un. On y parvient en appliquant à sa base une ligature simple, s’il n’y a pas beaucoup d’effort à faire pour entraîner les tissus qui doivent former le pédicule, ou une ligature serrée par un serre-nœud, si ces tissus ne cèdent pas facilement. Quand la tumeur est ainsi pédiculisée, on applique la chaîne de l’écraseur sur l’endroit même où se trouve la ligature, et, afin que cette ligature ne soit pas entraînée dans la gaîne où elle gênerait le mouvement de la chaîne, on divise le fil aussitôt que l’écraseur a pu être bien placé. Si la tumeur à pédiculiser était entièrement enveloppée par la peau, la résistance à l’action de l’instrument serait trop grande; M. Chassaignac conseille alors de diviser cette peau sur le pourtour du pédicule sans en dépasser l’épaisseur ; alors, soulevant les cliquets et tirant à soi le manche de la crémaillère, on applique d’emblée l’instrument sur le pédicule.

Si la tumeur qu’on opère a un pédicule artificiel ou naturel d une grande épaisseur, il faut l’enlever, en deux temps, par deux applications distinctes de l’écraseur ; cette conduite est surtout recommandée quand il entre de la peau dans la composition du pédicule. Pour opérer ainsi en deux temps, on perce le pédicule d’outre en outre avec une aiguille droite un peu large, et chargée d’un fil qu’on attache à l’une des extrémités de la chaîne. En tirant sur l’aiguille et sur le fil on entraîne la chaîne dans la même voie, et l’on sépare ainsi le pédicule en deux moitiés qu’on écrase séparément. Pour abréger l’opération, on peut attaquer simultanément ces deux moitiés, en appliquant une chaîne sur chacune d’elles par le procédé qui vient d’être indiqué ; la tumeur est ainsi entièrement comprise dans les anses de deux écraseurs, dont l’un est confié à un aide pendant que le chirurgien serre l’autre.

Il faut avoir des instruments de diverses forces, et en choisir toujours un dont la puissance soit beaucoup plus grande que la résistance présumée des tissus à diviser, de manière à n’êlre pas obligé de déployer sur lui toute la force de la main ; on évitera ainsi la rupture de l’instrument et les accidents inflammatoires auxquels cette rupture a plusieurs fois donné naissance.

Quels intervalles faut-il mettre entre chaque mouvement des leviers? C’est là une question très-importante dans les opérations d’écrasement linéaire. Ces intervalles varient avec le danger d’hémorrhagie que présente chaque région en particulier. Quand il n’y a aucun danger, on peut faire l’écrasement sans mesurer les intervalles et à volonté; quand on a quelques craintes, on compte un quart de minute par cran; si les craintes son t plus sérieuses, on compte une demi-minute; et si enfin la région est très-vasculaire, on n’avance d’un cran que toutes les minutes ; la montre à secondes doit servir de

règle pour la mesure exacte de ces intervalles. Nous verrons que pour certaines opérations une durée d’une ou même deux heures est la condition indispensable du succès.

Il y a quelques circonstances dans lesquelles le manuel opératoire diffère de ce que nous venons de dire. Quelquefois, lorsque la résistance des parties qui ont été comprises dans la chaîne fait craindre la rupture de l’instrument, on applique un écraseur plus puissant immédiatement au-dessous du premier. D autres fois, l’insuffisance de l’écrasement a porté à y adjoindre une autre méthode de diérèse; ainsi on a détruit avec le fer rouge tout ce qui a été resserré par l’application de la chaîne, ou bien on a fait intervenir le bistouri ou les ciseaux. Dans quelques cas rares, on a commencé par appliquer sur le pédicule de la tumeur une ligature simple qu’on y a laissée pendant plusieurs heures, puis on a placé la chaîne.

Appréciation. L’écrasement linéaire est sans contredit une des inventions les plus utiles, et qui font le plus d’honneur à cette chirurgie contemporaine dont la préoccupation est de mettre en pratique le lulo des anciens ; il ne faudrait pas croire cependant que cette méthode, si incontestablement supérieure en beaucoup de cas, réponde d’une manière parfaite aux vues de l’art. Que donne-t-elle en effet? Une surface en grande partie sèche ; mais il suffit qu’un seul vaisseau ne soit pas fermé, qu’une goutte de pus puisse se former, pour que le danger ne soit pas absolument éloigné; or il est inévitable que la diversité de résistance, de structure, de volume, de direction des parties constituantes d’une tumeur ou d’un organe, produise des inégalités dans le mode de division ; à ce point de vue, la cautérisation donne peut-être un résultat moins imparfait. Si nous considérons les cas d’application, nous pourrons les diviser en deux groupes. i° L’écraseur n’a besoin d’aucun auxiliaire, comme dans les tumeurs naturellement isolées ou recouvertes exclusivement d’une membrane muqueuse, telles sont les hémorrhoïdes saillantes au dehors, les polypes utérins bien pédiculés, l’hypertrophie du col de l’utérus avec allongement; telle est encore, bien qu’à un degré de simplicité déjà moindre, puisqu’il faut diviser un peu de peau, la fistule à l’anus. Toutes ces opérations peuvent être faites d’une façon aussi expéditive qu’inoffensive par l’écrasement linéaire. 2 0 Dans le second groupe il y a intervention préalable d’un instrument tranchant ou piquant, tantôt c’est pour placer une érigne ou un crochet qui attire la tumeur à l’extérieur, tantôt c’est pour enfoncer des aiguilles sous un faisceau de veines, comme dans le varicocèle ; ces deux cas ont ceci de commun que l’écraseur est ensuite appliqué en deçà des piqûres, la portion de tissu qui a été piquée ou transpercée se trouve donc enlevée par l’opération qui n’est pas aggravée par ces préliminaires. Il en est tout autrement quand, pour passer la chaîne, on est obligé de faire une ponction préalable, comme cela a lieu dans l’amputation de la langue ou d’un testicule. Ces ponctions, faites avec le bistouri ou le trocart, laissent après l’amputation une plaie étroite, non écrasée, et qui ouvre la porte aux accidents ordinaires des surfaces saignantes. Pareille réflexion se présente à l’esprit quand, pour amputer la verge avec l’écraseur, on commence par placer une sonde dans le canal, et que pour fixer cette sonde on transperce l’urèthre et la sonde avec une aiguille en fer de lance, au-devant de laquelle on place l’écraseur. Dans tous les cas de ce second

OPÉRATIONS DIVERSES

groupe, la méthode de l’écrasement linéaire perd de son caractère original, elle appelle à elle des alliés dangereux qui la compromettent en lui enlevant sa sécurité. Elle eût peut-être mieux fait, ainsi que l’a fait remarquer M. Diday, de s’associer à la cautérisation ou même de ne pas tenter les divisions de tissus qu’elle ne peut accomplir seule.

La ligature extemporanée. Sous ce nom, M. Maisonneuve désigne un mode de diérèse, analogue à l’écrasement linéaire, et qui s’effectue à l’aide de serre-nœuds et de fils métalliques ou de fils de chanvre ; cette ligature diffère des anciens modes d’application en ce quelle divise les tissus immédiatement en les coupant, et non en les gangrénant. L’instrument employé est le serre-nœud de Grœfe légèrement modifié. M. Maisonneuve en a fait faire trois modèles : le plus petit, dit serre-nœud de trousse, a un anneau terminal aplati de manière à présenter une ouverture en forme de fente étroite au lieu d’un orifice circulaire; il sert à enlever les petites tumeurs et à opérer les fistules à l’anus. Le moyen, dit constricteur, est d’une dimension double et sert dans toutes les opérations qui offrent un peu de résistance. Le troisième ou grand constricteur a servi dans les essais d’amputation des membres, les os ayant été préalablement rompus avec l’ostéoclaste. Sa construction diffère un peu dé celle des deux précédents ; il est long de 4o centimètres, son corps est muni d’un manche mobile en forme de poignée; la manivelle de la vis est un levier de 20 centimètres. Au premier instrument on adapte des liens de soie, de chanvre, ou un fil de fer de un millimètre de diamètre. Pour le second on a une forte ficelle de 3 à 4 millimètres de diamètre ou bien une corde en fil de fer fin ; la première convient surtout dans les cas où l’on désire une ligature très-flexible, capable d’être facilement conduite à travers les tissus à l’aide d’une aiguille, comme pour l’amputation de la langue ; la seconde, un peu plus rigide, s’emploie pour l’extirpation des polypes du pharynx, de l’utérus, l’amputation de la verge et autres opérations analogues. Pour le grand constricteur, la ligature est une corde en fil de fer, composée de 10 à 12 brins et d’un diamètre de 8 millimètres.

L’action de la ligature extemporanée sur les tissus vivants est à peu près la même que celle de 1 ecraseur, avec un peu moins de puissance dans le broiement des tissus, ce qui fait qu’on doit être très-circonspect dans son emploi dans les régions où l’hémorrhagie peut devenir rapidement funeste. Ainsi elle est un hémostatique insuffisant contre la division de l’artère spermatique dans l’opération du sarcocèle, contre les artères thyroïdiennes dans l’extirpation du goitre, quelquefois même contre les artères linguales et presque toujours contre la section des artères principales des membres.

Comme pour l’écrasement linéaire, il faut avant tout pédiculiser la tumeur ; voici deux procédés qu’on peut ajouter à ceux que nous avons décrits plus haut.

La pédiculisation au moyen de la dissection et des aiguilles combinées a été pratiquée par Mayor de Lausanne ; il employait de longues aiguilles mousses non trempées qu’il courbait suivant le besoin et qu’il introduisait doucement au dessous des tumeurs, après avoir disséqué celles-ci dans leur partie superficielle. La ligature à anses excentriques, imaginée par Blandin, a pour but de cerner la tumeur par des anses dont les chefs pendent à l’extérieur, pendant que les anses elles-

mêmes se trouvent placées au centre de cette tumeur où elles se regardent par leur convexité. Elle s’exécute à l’aide d une aiguille spiroïde percée près de sa pointe d un chas fendu sur le côté et montée sur un manche fixe. On introduit a la base de la tumeur l’aiguille armée d’une forte ligature, on la fait pénétrer d’abord jusqu’au centre de cette base, puis, lui faisant décrire une courbe assez courte, on en fait sortir la pointe à trois centimètres au-delà du point d’immersion. On dégage alors le fil de son chas, on le laisse pendre de coté et, sans retirer l aiguille, on l’arme d’un second fil ; on retire alors doucement 1 aiguille jusqu’au centre de la tumeur, puis, lui faisant décrire une nouvelle courbe, on fait sortir la pointe à trois centimètres plus loin que le premier fil; alors on dégage le deuxième fil et on lui en substitue un troisième qu’on conduit de la même manière jusqu’au centre de la tumeur pour le faire sortir à trois centimètres au delà, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’on ait circonscrit toute la partie malade. Alors seulement on retire l’aiguille ; puis on accouple les chefs qui pendent à l’extérieur et on les adapte successivement au constricteur. Chacune des anses coupe ainsi une portion de la tumeur en agissant de dedans en dehors. Il est bien entendu que des fils de chanvre ou de soie permettent seuls d’exécuter facilement cette pédiculisation.

La section des tissus par la ligature extemporanée se fait bien plus rapidement que par l’écraseur ; ainsi avec la première on fera en moins d’une minute une section qui demandera un quart d’heure avec le second ; la sécurité est cependant suffisante au moins dans les régions peu vasculaires ; cette sécurité est due, suivant M. Maisonneuve, à ce que dans son instrument c’est sur les bords mêmes de l’anneau terminal que s’opère la division des tissus, et cela après que ces tissus ont été entraînés par le lien dans l’ouverture de cet anneau où ils ont été contus et broyés. Dans l’écraseur linéaire au contraire, l’anneau terminal ne reçoit rien autre chose que la chaîne qui, avant d’y pénétrer, a dû couper les tissus suivant une ligne étroite, et non les broyer largement, condition indispensable cependant pour prévenir les hémorrhagies. A d’autres points de vue, le fil métallique continu employé dans la ligature extemporanée est inférieur à la chaîne articulée de l’écraseur; ainsi ce fil ne rentre pas facilement dans le tube, surtout s’il est fort, une bonne partie de la force déployée par l’opérateur est absorbée par ce fil pour sa rentrée. Le fil doit être renouvelé à chaque opération. Il ne peut être essayé avant d’opérer, ce qui fait qu’on ne peut répondre qu’il ne cassera pas ; pour essayer le fil, en effet, il faudrait le faire rentrer dans la gaîne, or, quand on l’y a fait rentrer complètement, il est hors de service.

Amputation du col de Vutérus par l'écrasement linéaire . Avec l’écraseur courbe on peut très-souvent se dispenser de commencer l’opération par l’abaissement de l’ulérus, et c’est là un avantage réel sur les anciennes méthodes, car les tiraillements nécessaires pour obtenir l’abaissement ajoutent aux dangers de l’opération; avec l’écraseur droit il faut faire l’abaissement préalable. Voici comment on procède dans les deux cas.

La femme est placée sur le bord d’un lit comme dans l’opération delà taille et chloroformisée, puis le spéculum est appliqué de manière à bien découvrir toute la partie malade. Au lieu de spéculum, on peut quelquefois introduire jusqu’au fond du

vagin deux doigts de la main gauche et conduire sur eux la pince de Museux qu’on ouvre en arrivant sur la tumeur et qu’on implante aussi haut que possible sur une partie saine du col. Les pinces érignes de Robert peuvent remplacer avantageusement les pinces de Museux; on peut les placer plus facilement et avec plus de précision en les désarticulant et appliquant chaque branche séparément. Si l’on veut abaisser l’utérus, on fait avec cette pince des tractions lentes et ménagées jusqu’à ce qu’on puisse placer la chaîne d’un écraseur droit ; si l’on peut laisser l’utérus en place, l’application d’une ou même de deux pinces de Museux est encore nécessaire pour bien fixer le col et placer la chaîne avec précision. Pour introduire l’écraseur courbe et opérer sans abaissement, on peut s’y prendre de deux manières, suivant qu’on veut enlever une portion plus considérable de la moitié antérieure ou de la moitié postérieure du col utérin. Dans le cas où l’on veut agir plus particulièrement sur la lèvre postérieure, le plein de la chaîne doit porter en arrière tandis que le corps de l’instrument longera la paroi antérieure du vagin. Dans le cas contraire, le plein de la chaîne embrassera la partie antérieure du col, et le doigt portera la gaîne dans la concavité du sacrum. Lorsque la chaîne a été bien placée, l’opérateur, placé en face de la malade et tenant l’instrument de la main gauche, le dirige en avant ou en arrière suivant la manière dont le col a été embrassé, et fait avancer les crémaillères d’un cran par quart de minute. L’écraseur courbe peut être placé d’une manière différente de celle que nous venons de décrire ; en couchant le corps de l’instrument sur la partie antérieure de l’abdomen, la chaîne se dirige vers la cavité du vagin et sa partie moyenne embrasse la face postérieure du col; la poignée de l’instrument est alors en haut, ce qui peut être quelquefois plus commode.

Pour limiter le champ d’action de la chaîne, quand on craint de la voir glisser jusqu’à l’insertion du vagin sur le col, on peut employer comme M. Chassaignac un trocart curviligne à courbe très-courte, et l’implanter transversalement dans le col pour faire l’office de cheville. Dans le but d’éviter aussi la blessure du vagin, M. Courty emploie une longue pince à branches indépendantes, à mors coudés et concaves formant par leur réunion une espèce d’anneau dans lequel on commence par embrasser le col au-dessus du mal. Il est facile alors de saisir cet organe, et de repousser avec le doigt la portion du vagin qui a pu s’introduire dans l’instrument, de maintenir le col dans une position favorable à une section perpendiculaire à son axe, et de porter avec certitude la chaîne de l’écraseur au-dessous de ces mors, en la maintenant toujours contre eux à mesure qu’on la resserre.

La section du col par l’écraseur ne donne pas une surface plane, mais une cupule sur la partie détachée, et quelquefois une cupule semblable sur le moignon de l’utérus; cette disposition résulte de ce que l’action de l’écraseur porte d’abord sur les fibres centrales et ensuite sur les couches périphériques.

Accidents observés dans T amputation du col par écrasement.

Il est incontestable qu’une difficulté de cette opération consiste à maintenir la chaîne ou le fil au point précis où on les a appliqués; la facilité avec laquelle ces agents de section peuvent se déplacer, si on n’y apporte la plus grande attention, a causé de graves accidents tels que l’ouverture de la vessie entraînée dans la chaîne avec la paroi antérieure du vagin,

l’ouverture du cul-de-sac postérieur du vagin et même de la cavité du péritoine; le rectum a été lésé, ou est venu faire hernie à travers l’ouverture de cette paroi postérieure du vagin. Les docteurs Breslau, Langenbeck, Biefel, M. Sims ont rapporté des exemples irrécusables de ces malheurs. «Je fus surpris, dit ce dernier, d’entendre l’air pénétrer dans le vagin et en sortir avec toute la régularité et le synchronisme des mouvements d’inspiration et d’expiration, au moment où la tumeur, cédant à une légère traction, venait à l’orifice du vagin. Quand elle fut retirée, je fus épouvanté de trouver dans le culde-sac du vagin un immense trou de forme semi-lunaire par lequel on put voir à une profondeur de 3 ou 4 pouces dans la cavité du péritoine les mouvements des viscères à chaque acte respiratoire. » Ce qu’il y a de plus étonnant dans ce fait, c’est que le pourtour du vagin ayant été complètement dénudé et ses bords rapprochés par des sutures métalliques, comme dans l’opération de la fistule vésico-vaginale, la malade eut le bonheur de guérir de la péritonite qui survint, bien que le col de l’utérus eût été laissé dans la cavité du péritoine derrière la suture ; il est vrai qu’on avait ménagé au centre de cette suture une ouverture dans laquelle on introduisit un tube pour faire de fréquentes injections d’eau tiède, et qui persista sous forme de trajet fistuleux. Paget et Aran ont eu à déplorer des hémorrhagies primitives et des péritonites ; M. Demarquay a eu une hémorrhagie secondaire au dixième jour; elle a été mortelle.

Mais à côté de ces faits malheureux, qu’il est bon d’avoir présents à l’esprit, nous pourrions grouper un grand nombre d’observations, dans lesquelles on voit l’écrasement linéaire appliqué avec le plus beau succès à l’amputation du col, même dans des cas de tumeurs très-vasculaires. {Soc. chirurg., i 3 juin i 858 .) Le plus souvent il n’y a eu aucune hémorrhagie, et la proportion des guérisons a été incomparablement plus grande que par l’ancienne méthode. Il résulte pourtant de ce que nous venons de dire,' que l’écrasement ne convient pas également à tous les cas d’amputation du col ; c’est ce que nous aurons soin de faire ressortir en étudiant les indications de cette opération.

Amputation du col de T utérus par la ligature extemporanée.

Lazari et surtout Mayor, de Lausanne, avaient indiqué la voie aux contemporains pour ce procédé opératoire; voici le procédé mis en usage par M. Maisonneuve : Premier temps, application des érignes, avec ou sans le setiours du spéculum, suivant les cas ; on saisit le col à l’aide des pinces de Museux. Ce premier temps, sans difficulté si le tissu est simplement hypertrophié, peut être dangereux si le col est cancéreux et si la dégénérescence monte près de l’insertion du vagin. En effet, si dans ce cas les crochets sont implantés trop bas, les tissus ramollis se déchirent à la moindre traction ; s’ils sont au contraire implantés trop haut, les griffes peuvent pénétrer dans le sillon de réflexion du vagin sur le col et alors il n’est pas impossible que le cul-de-sac péritonéal soit ouvert par le constricteur ; ce danger est surtout à redouter dans l’implantation de la griffe postérieure. Les érignes ou la pince de Museux sont confiées à un aide.

Deuxième temps, introduction de Vinstrument. Cet instrument est ici le constricteur moyen muni d’une corde en fil de fer flexible en tous les sens, et assez rigide cependant pour que l’anse

reste ouverte. Ce constricteur est glissé par-dessus les griffes, et l’anse métallique est poussée doucement avec l’index gauche jusqu’à ce que le col soit contourné par elle. Il faut s’arranger de manière que la partie libre de l’anse horizontale soit tournée en avant, c’est-à-dire que l’anneau terminal du constricteur soit lui-même placé dans le cul-de-sac postérieur du vagin; on met ainsi plus sûrement à l’abri le cul-de-sac péritonéal postérieur. En effet, dans le mouvement de constriction, l’anse, bien qu’horizontale, tend cependant à se redresser un peu, et sa partie libre presse par conséquent avec plus de force sur le point auquel elle correspond que ne le fait l’anneau du tube lui-même.

Troisième temps, constriction. Aussitôt que l’anse est convenablement placée, le chirurgien tourne doucement le volant de la vis en tenant de la main gauche l’instrument immobile. Après quelques tours de vis, il est bon d’introduire l’index de la main gauche dans le vagin pour reconnaître si le col est bien saisi, si les érignes ne sont pas comprises dans la constriction, si l’anse ne s’est pas déplacée. Puis on continue les tours de vis jusqu’à section complète de l’organe, ce qui demande deux minutes et demie à trois minutes. Aussitôt qu’elle est terminée, on jette un coup d’œil sur la portion enlevée pour juger de l’état des tissus au niveau de la section, et on introduit le doigt dans le vagin pour voir si quelque point malade n’a pas échappé.

Tel est le procédé décrit par M. Maisonneuve; un peu d’obscurité dans son texte ne permettant pas de comprendre facilement comment on peut introduire le constricteur pardessus les pinces de Museux, nous avons lu ses observations et nous y voyons qu’il fait passer le manche de cet instrument ou les manches des érignes simples dans l’anse métallique, qui glisse alors le long de ces manches jusqu audessus des crochets.

Les suites de cette opération sont assez simples dans beaucoup de cas : ainsi il n’y a pas d’hémorrhagie ; les surfaces coupées ne laissent d’abord suinter qu’une sérosité roussâtre; plus tard survient l’inflammation avec réaction générale; vers le quatrième jour la suppuration s’établit et la réaction tombe; en six semaines environ, la cicatrisation est faite. Mais on a observé quelquefois des spasmes violents immédiatement après l’opération; bien plus, l’inflammation a envahi tout l’utérus dans quelques cas, et parfois même la péritonite s’est développée.

Excision avec sutures pour obtenir la réunion immédiate.

Les procédés d’excision ont été suffisamment décrits aux pages 334 et 335 du second volume de la Médecine opératoire ; nous ferons seulement remarquer qu’il est bon de toucher la surface de section avec le perchlorure de fer pour prévenir les hémorrhagies. En parlant de l’allongement hypertrophique, nous indiquerons quelques détails particuliers à l’excision faite contre cet état morbide. Ici nous voulons seulement mentionner un complément de l’opération par excision préconisé par M. Sims. Ce chirurgien, aussitôt après la section, recouvre la surface coupée avec la membrane muqueuse du vagin, de la même manière qu’on recouvre avec la peau la plaie d’un membre amputé par la méthode circulaire. Pour cela il traverse d’avant eu arrière les bords de la plaie avec quatre sutures d’argent, deux de chaque côté du canal

DIVERSES

cervical ; puis, rapprochant les extrémités des fils d argent, il ramène la membrane vaginale par-dessus la plaie du col, de manière à la recouvrir complètement, sauf une petite ouverture réservée au centre vis—à-vis du conduit utérin. M. Sims croit qu’il obtient ainsi des guérisons par première intention. On peut concevoir des doutes à cet égard, et c’est un point qui demande à être constaté par d’autres observateurs.

M. Sims a aussi inventé pour l’amputation du col un instrument analogue à l’amygdalotome ; jusqu’ici nous lui voyons plus d’inconvénients que d’avantages.

Indications de lamputation du col de l’utérus. 1 0 Cancer du col. La chirurgie ne possède que deux ressources, la cautérisation et l’amputation pour le traitement curatif de ce cancer, et encore faut-il s’empresser d’avouer qu’elles sont très-précaires lorsque l’altération organique est nettement caractérisée.

La cautérisation se fait ou bien avec le caustique de Canquoin ou bien avec le cautère actuel : le caustique s’applique en rondelles ou en flèches, comme nous l’avons indiqué à l’article cautérisation ; on l’empêche de se déplacer en tamponnant le vagin et en obligeant la malade au repos au lit absolu ; quand on l’a retiré, on fait des injections détersives et on introduit tous les jours un nouveau tampon de coton, pour préserver le vagin du contact des parcelles de caustiques qui sont restées adhérentes au col. Pour la cautérisation actuelle par le fer rouge ou par le gaz, on suivra les règles tracées aux pages 24 à 26 de ce supplément. La cautérisation répétée jusqu’à ce qu’une cicatrisation de bon aspect permette de croire qu’on a franchi la limite du mal, n’est applicable que dans les cas où il ne dépasse pas l’insertion du vagin ; le plus souvent elle ne donne pas de guérison durable, mais c’est un bon moyen d’arrêter les hémorrhagies produites par le cancer du col, de dimiduer les sécrétions ichoreuses qui épuisent la malade, et souvent aussi de faire disparaître les douleurs qu’elle ressent. Les cas les plus favorables au traitement par la cautérisation sont ceux où l’on a affaire à un épithélioma en plaque mince ou à un cancer rongeant peu étendu.

Dans la plupart des autres cas, c’est à l’amputation qu’il faut avoir recours, et encore les indications de cette opération sont-elles assez limitées : ainsi il faut qu’il n’y ait aucune autre localisation du cancer, que la lésion n’atteigne pas la portion sus-vaginale du col, que les insertions du vagin soient ellesmêmes bien saines, et que la portion d ? utérus située au-dessus du cancer ait conservé son volume, sa souplesse et son insensibilité normales; hors de ces conditions il faut s’abstenir. Relativement à la forme du cancer, on aura plus de chances de succès pour un épithélioma que pour un squirrhe ou un encéphaloïde ; lepithélioma vég’étant en choux-fleurs sera plus facilement extirpé en entier que celui qui revêt la forme d’un ulcère rongeant. On voit que les indications de l’amputation du col cancéreux admises de nos jours sont beaucoup plus restreintes que celles qu’avait posées Lisfranc (yoy. page 334 , vol. II de la Médecine opératoire); l’expérience de ces vingt dernières années a nettement établi l’inutilité et le danger qu’il y a à opérer lorsque le cancer est plus étendu.

En présence d’un cancer du col ainsi limité, aura-t-on recours à l’excision par les ciseaux ou par le bistouri? choisira-t-on l’écrasement linéaire? Ce n’est généralement pas dans le cas de cancer que la méthode d’écrasement se montre

supérieure à celle de l’excision du col utérin. En effet pour que l’écraseur puisse être appliqué avec sécurité, il faut que la tumeur soit ou pédiculée, ou du moins facile à circonscriremais si le col est très-court, si les attaches du vagin se font très-bas, on peut craindre de les comprendre dans l’anse; le danger de blesser la vessie ou le cul-de-sac vaginal augmente si l’on est obligé d’abaisser l’utérus, et ce cas est le plus ordinaire quand on veut bien préciser les limites du cancer et le point d application de la chaîne; ajoutez à ces considérations qu’avec les écraseurs on ne peut tailler le col en cône creux, comme il faut le faire quand le cancer gagne la cavité du col. Si l’on a affaire à un cancer très-vasculaire, l’écraseur doit être préféré.

Lorsque le col a été détaché par l’écraseur, on fait une injection avec de l’eau vinaigrée et on touche la malade pour voir s’il ne reste aucune dureté suspecte; puis on introduit un spéculum en bois, et, après avoir amené la plaie dans son axe, on s’assure par la vue de l’état sain de la surface de section. S’il y a des doutes, on enlève les tissus suspects à l’aide d’un long bistouri étroit et pointu et on arrête l’hémorrhagie par l’application du perchlorure de fer ou d’un cautère en champignon, ou en projetant un jet de gaz enflammé, suivant 1 étendue de la plaie et la tendance du cancer à se prolonger plutôt au centre qu’à la périphérie.

L’amputation par excision, étant beaucoup moins longue et moins douloureuse que la précédente, nécessite rarement l’emploi du chloroforme. On se trouve généralement bien de commencer par la lèvre inférieure et de terminer par la supérieure afin d’éviter la gêne que produit l’effusion du sang.

11 importe de surveiller attentivement les premiers symptômes de métrite ou de péritonite, sans cependant s’alarmer pour la douleur dans les lombes, le vagin et l’hypogastre qui est due aux tiraillements exercés sur la tumeur pendant l’opération. 11 importe beaucoup aussi de surveiller la cicatrisation et de réprimer les bourgeons charnus par les cathérétiques, sans toutefois laisser de tampon de coton sur la plaie; et si ces bourgeons paraissent de mauvaise nature, il faut les détruire avec le fer rouge, la pâte de Canquoin ou la pâte arsenicale.

a 0 Conicitê du col. Persuadé que si l’incision des cols coniques, droits et allongés, donne très-souvent un grand soulagement dans la dysménorrhée mécanique, elle ne remédie pas à la stérilité aussi souvent qu’on pourrait l’espérer. M. Sims ampute une portion du col afin de lui rendre autant que possible sa conformation naturelle. C’est pour simplifier l’opération, dans ces cas de cols coniques, qu’il a inventé la guillotine utérine dont nous avons parlé. L’expérience n’a pas encore suffisamment prononcé sur le mérite et les résultats de cette amputation.

3 ° Hypertrophie globulaire et allongement hypertrophique

du col. La distinction que nous établissons ici est utile au point de vue de la médecine opératoire. L’hypertrophie globulaire est souvent le résultat de l'inflammation chronique, ulcéreuse ou non, de la muqueuse du col ; elle s’établit en conservant d’abord la mollesse et l’élasticité du col; plus tard il se fait dans l’épaisseur des tissus chroniquement enflammés des épanchements de lymphe plastique qui s’organisent* gra¬

duellement et produisent l’induration du col. Cet état donne heu a une augmentation de volume qui varie entre celui d’une petite noix et celui du poing, et qui s’accompagne de tous les symptômes propres aux maladies qui accroissent le poids et le volume de l’utérus. Cette hypertrophie globulaire cede le plus souvent au traitement résolutif interne et externe employé avec beaucoup de persévérance; mais pourtant il y a des cas où les scarifications du col hypertrophié, l’application du feu répétée sur différents points, la cautérisation par la potasse, ou par le jet de gaz enflammé, ne donnent que des résultats tellement faibles que les accidents produits par l’hypertrophie subsistent, et minent la constitution. Dans ces cas exceptionnels, est-il permis de mettre un terme aux accidents en pratiquant l’amputation du col? Rien ne nous semble plus légitime, malgré l’opinion contraire émise par plusieurs chirurgiens; et comme, dans ces hypertrophies, il suffit d’enlever la plus grande partie de l’altération de tissu, pour que le reste revienne à l’état normal, l’écrasement linéaire se trouve parfaitement applicable et présente toute la sécurité désirable.

Les hypertrophies du col avec allongement, longtemps confondues avec les précipitations de l’utérus, en ont été trèsnettement distinguées par M. Huguier qui a eu en outre le mérite d’en bien établir le traitement et de le justifier par de nombreux exemples. Ce n’est pas cependant que le sujet eût pour la première fois attiré l’attention des gynécologistes ; M. Stoltz a rappelé à ce propos un excellent mémoire de Levret sur un allongement considérable qui survient quelquefois au col de la matrice ; ce remarquable travail était complètement oublié, sort commun à beaucoup d’autres études importantes, à une époque où la fécondité des écrivains contemporains est telle qu’elle ne laisse guère le temps de lire leurs devanciers.

Bien que l’hypertrophie puisse atteindre toute la longueur du col, comme elle porte parfois aussi sur l’utérus entier, elle est le plus souvent concentrée dans l’une des deux moitiés du col; de là une division importante pour le traitement; hypertrophie de la portion sous-vaginale du col, hypertrophie de la portion sus-vaginale; cette division qui sert de base au travail de M. Huguier existait déjà dans le mémoire fait par Levret il y a cent ans.

Les hypertrophies sous-vaginales sont bien distinctes de la conicitê du col, dont nous avons parlé, et qui dépend b plus souvent de la hauteur exceptionnelle de l’insertion du vagin. Elles peuvent être congénitales ou accidentelles, circonstance qu il faut prendre en considération pour le choix de l’opération ; les hypertrophies congénitales ont été fort contestées; il est certain quelles sont rares, mais M. Bennet a vu le col présenter chez des vierges une longueur de 9 centimètres et faire saillie à l’orifice de la vulve; M. West a constaté aussi cette hypertrophie chez des vierges, et il ajoute qu’elle consiste alors dans une augmentation de volume sans altération de texture, sans trace de maladie à l’orifice. Jobert a soutenu aussi l’existence congénitale de certains allongements du col qu il distingue des hypertrophies proprement dites à l’aide des caractères suivants : dans les hypertrophies, la longueur de la portion sous-vaginale est moins grande que dans les allongements congénitaux, qui peuvent atteindre 16 centimètres comme l’a constaté Virchow; la surface du col présente des irrégularités, des saillies, des dépressions dues à l’accrois-

OPÉRATIONS DIVERSES

sement des follicules -, elle est lisse et cylindrique au contraire dans la malformation congénitale; la consistance est beaucoup plus considérable dans l’hypertrophie, et le toucher détermine des douleurs, qui se manifestent aussi spontanément dans les lombes, l’hypogastre et le périnée; elles n existent pas dans l’allongement congénital, à moins qu’il ne soit survenu des complications inflammatoires.

La plupart des hypertrophies du col sont accidentelles, et consécutives à des ulcérations, à des congestions, des inflammations avec épanchement et organisation de lymphe plastique, et plus tard multiplication des éléments propres de l’organe survivant aux phénomènes inflammatoires. Parfois elles sont le résultat d’un défaut d’involution de l’utérus après l’accouchement. L’augmentation de volume porte quelquefois plus particulièrement sur les glandes utérines ; ce qui donne à la surface un aspect rugueux, produit par de nombreux petits trous qui pénètrent dans la profondeur du tissu, où ils aboutissent à des cavités en cul-de-sac, pleines d’un mucus gélatineux ; presque toujours c’est le tissu musculaire qui se développe à l’excès sans qu’il s’y interpose de tissu cellulaire; le calibre des vaisseaux est beaucoup plus considérable qu’à l’état normal; les recherches de Virchow et de Jobert mettent ce dernier point hors de contestation.

Quant aux formes que peuvent revêtir ces hypertrophies, elles présentent beaucoup de variété, bien que toutes se rattachent au type cylindro-conique. Tantôt le col ressemble à une trompe ou à un bec d’oiseau, et l’orifice se trouve à l’extrémité du cône ou sur l’une de ses faces, tantôt il est cylindrique; parfois les lèvres du museau de tanche sont inégalement hypertrophiées et l’orifice peut se trouver caché par celle qui l’est le plus. Si l’hypertrophie s’est surtout développée dans les couches externes du col, les bords de 1 orifice sont inclinés vers la cavité du col; si au contraire ce sont les couches internes qui se sont le plus développées, les lèvres se retournent en dehors, elles s’épanouissent et laissent voir sur le museau de tanche la muqueuse de la cavité même du col. En général, l’orifice du col est dilaté et se présente sous forme d’une fente transversale, même quand la femme n a pas eu d’enfants. En général aussi, l’hypertrophie du col détermine des déplacements de l’utérus, surtout son abaissement, ce qui fait que pendant longtemps on n’a vu que des prolapsus là où il y avait hypertrophie ; cet abaissement peut être porté au point que le col dépasse la vulve et soit ainsi exposé à des lésions mécaniques; mais ces abaissements considérables appartiennent plutôt à l’hypertrophie supra-vaginale. En outre il y a souvent une rétroflexion du col ; quelquefois il est couché en travers de l’excavation, plus souvent à gauche qu’à droite. Tous ces détails importent à l’opérateur ; il faut qu’il sache en particulier que si l’utérus parvient à vaincre la résistance de ses ligaments et de ceux du vagin pour faire saillie à la vulve, ces ligaments pourront recouvrer leur puissance aussitôt qu’on aura retranché une partie de l’organe et ainsi diminué son poids; c’est ainsi qu’après l’amputation d’une portion du col pesant i 3 o grammes, le docteur Gardner de New-York vit l’organe remonter très-haut dans le vagin, et qu’il lui fallut le faire descendre avec des érignes pour arrêter une hémorrhagie.

La médecine opératoire est presque la seule ressource à in-, voquer contre ces hypertrophies ; elle nous offre la cautérh sation et l’amputation. Le premier de ces moyens est moins

dangereux que le second, mais aussi d’une efficacité moins certaine ; il convient surtout dans les allongements congénitaux, le tissu du col étant alors presque normal ; il est aussi préférable dans- les hypertrophies peu considérables, de 2 à 3 centimètres de longueur, et lorsqu’il existe un état fongueux ou variqueux du col. Jobert l’a souvent employé avec succès; il se servait du fer chauffé à blanc et assurait qu’il lui avait quelquefois suffi de trois ou quatre séances pour réprimer la portion allongée. La cautérisation, dans ce cas, est toujouis innocente, dit-il, à la condition qu’on prendra le plus grand soin de ne'toucher avec le fer rouge que l’extrémité inférieure du col, et d’éviter la partie postéro-supérieure du conduit vulvo-utérin, là où le péritoine se trouve en rapport avec le vagin et où une escharre serait promptement suivie d’une péritonite mortelle. Le tissu modulaire, qui se forme après la guérison, agit puissamment sur les portions du col que le feu a respectées et les rétracte. On obtient les mêmes effets avec le cautère à gaz, et, en produisant une escharre profonde vers le centre du col hypertrophié, on amène peu à peu la rétraction ou la résorption d’une partie du col hypertrophié.

Contre l’hypertrophie accidentelle, on a aussi employé la cautérisation, mais il a fallu la répéter bien souvent, jusqu’à 4 o fois par exemple (Jobert) ; on a ainsi obtenu des succès. Mais, outre que la longue durée de ce traitement détourne souvent d’y avoir recours, la dureté des parties hypertrophiées est souvent telle que la cautérisation serait impuissante ; c’est donc le plus souvent à l’amputation qu’il faut s’adresser pour guérir l’hypertrophie accidentelle. On peut l’exécuter à l’aide des ciseaux, des bistouris courbes et de l’écrasement linéaire. L’excision est beaucoup plus expéditive que l’écrasement, mais la vascularité dont nous avons parlé la rend beaucoup plus dangereuse ; pour éviter l’hémorrhagie et la phlébite utérine auxquelles cette vascularité expose, on peut cautériser au fer rouge toute la surface de section. 11 est bon d’amputer le col sur place, sans chercher à l’amener à la vulve ; de cette façon l’opération est un peu moins facile, mais on est bien plus à l’abri des accidents inflammatoires consécutifs. L’incision doit être faite à un demi-centimètre au dessous de l’insertion du vagin .Souvent l’excision est suivie d’un écoulement de sang considérable ; si l’on ne juge pas à propos de combiner la cautérisation avec la résection, il faut commencer par bien laver le col à l’eau vinaigrée ou glacée, puis placer des tampons de coton saupoudrés de colophane ou imbibes d eau de Pagliari, ou de perchlorure de fer; bourrer ensuite tout le vagin avec du coton simple et soutenir le tout par un bandage en T qui comprime la vulve.

L’écrasement linéaire offre beaucoup plus de sécurité et est parfaitement applicable à ce cas qui demande moins de précision que le cancer du col et qui permet de se tenir à une certaine distance des insertions du vagin. Ce choix de l’écrasement est presque une nécessité lorsqu’on a affaire à une hypertrophie dont la base est volumineuse, ou parcourue par des artères dont on sent les battements, ou encore lorsqu’on doit agir sur un sujet chlorotique, épuisé ou hémophile. Quand on pratique l’écrasement du col, il faut employer le chloroforme parce que l’opération peut être extrêmement douloureuse.

L’amputation du col est justifiée lorsque l’hypertrophie occasionne la stérilité,- rend le coït impossible, détermine des douleurs vives qui altèrent gravement la santé. Ces conditions existent ordinairement lorsque le col a une longueur de 5 à 7

centimètres; très-souvent alors l’amputation fait disparaître ces inconvénients, même la stérilité. L’opération est encore plus indispensable si l’allongement du col se complique d’un corps fibreux, d’un kyste ou d’un épithélioma commençant à l’extrémité inférieure du col. Si la malade est âgée et peu incommodée par l’allongement, il faut se borner à des injections rafraîchissantes, à des lavements froids, au repos, aux petites saignées du col s’il y a des signes d’inflammation ; quant aux pessaires, ils ne peuvent le plus souvent être supportés, et si l’on insiste ils peuvent produire des accidents graves.

Les hypertrophies sus-vaginales du col étaient, plutôt encore que les précédentes, confondues avec la chute complète de l’utérus avant les recherches de M. Huguier. C’est à lui qu’on doit la démonstration de ce fait, que dans la plupart des cas où une tumeur de io à 12 centimètres sort de la vulve, et présente à son extrémité inférieure l’orifice du canal cervical, la matrice, au lieu d’être précipitée, est restée dans la cavité du bassin presque avec son volume normal. Cette tumeur est formée par l’allongement hypertrophique de la portion susvaginale du col, depuis l’insertion du vagin jusqu’à l’orifice interne de l’utérus; la portion sous-vaginale du col et le corps de l’utérus participent quelquefois à cet allongement, mais le plus souvent ils ont à peine augmenté de longueur; le fond de l’utérus est habituellement situé au milieu de la hauteur de la symphyse du pubis, quelquefois un peu plus haut, quelquefois un peu plus bas, mais il est toujours dans le bassin. Le col en s’hypertrophiant ainsi descend et entraîne avec lui les organes voisins, c’est-à-dire en avant la vessie, en arrière le culde-sac vagino-rectal et souvent une portion du rectum ; il en résulte que la tumeur n’est pas simple, mais constituée par le vagin renversé qui enveloppe le tout, par la vessie en avant, par le col au centre, par le repli vagino-rectal et parfois par une portion du rectum en arrière (voyez planche XI).

Le museau de tanche présente des changements notables; il ne fait presque plus de relief, les lèvres sont effacées et la base du cône qu’il formait avant la précipitation se confond presque sans ligne de démarcation avec le vagin renversé, Si l’on veut faire reparaître les limites qui séparent le col du vagin, il faut tâcher de réduire la tumeur. La portion sous-vaginale du col est habituellement le siège d’une hypertrophie excentrique qui peut aller jusqu’à 7 centimètres de diamètre. L’orifice utérin revêt des formes très-variées, et il est ordinairement très-agrandi ; M. Huguier en a vu un de 5 centimètres ; quelquefois cette énorme dilatation résulte des tentatives du coït par cette.voie. Plus rarement cet orifice est réduit à un étroit pertuis; il peut être entièrement oblitéré chez les vieilles femmes, et dans ce cas la cavité utérine est distendue par l’accumulation d’une matière épaisse qui a aminci les parois. Quant à la structure de l’utérus, elle est normale dans la portion sus-vaginale, sauf l’augmentation de volume des veines et des artères, mais la portion sous-vaginale est souvent le siège d’altérations variées.

Les organes voisins présentent des changements qui intéressent beaucoup l’opérateur. Ainsi la vessie envoie constamment un prolongement dans l’épaisseur de la portion supérieure de la tumeur sous-vulvaire ; ordinairement c’est la base de la vessie qui forme ce prolongement; il en résulte qu’on trouve presque toujours l’extrémité inférieure des uretères sur les faces latérales et postérieures de cette partie de la vessie, circonstance qu’il faut avoir présente à l’esprit quand on fait l’exci-

sion. L urèthre est aussi déplacé, sa paroi antérieure est devenue postérieure, et sa courbure nouvelle tend à embrasser le tubercule antérieur du vagin ; le méat urinaire est enfoncé au lieu d être saillant; le canal forme un coude au moment où il traverse le plan aponévrotique et musculaire, ce coude a le sinus en bas, et la sonde vient y butter quand on n’est pas prévenu; on le fait disparaître en réduisant la tumeur: pour découvrir le méat urinaire on est obligé de déprimer en bas les plis du vagin qui le masquent. Le rectum est moins fréquemment entraîné que la vessie, cependant on trouve la rectocèle lorsqu’il y a en même temps que l’hypertrophie du col un agrandissement considérable du vagin et de la vulve, un amincissement ou une destruction partielle du périnée. On la trouve encore lorsque depuis longtemps la paroi postérieure du vagin est complètement renversée. La portion du gros intestin qui s’engage dans la partie postérieure de la tumeur est seulement la partie inférieure de sa paroi antérieure, à partir du sphincter externe; l’extrémité inférieure de cet intestin et sa paroi postérieure ne sont pas déplacées ; l’étendue de la rectocèle varie de 2 à S centimètres. La situation des culs-de-sac péritonéaux mérite la plus grande attention : l’antérieur a presque conservé son étendue normale; il présente une profondeur de 6 à 8 centimètres, et son extrémité inférieure est située à 6 centimètres environ au-dessus du bord antérieur de l’orifice du col, de telle sorte que dans l’amputation on ne risque pas de l’atteindre si l’on ne décolle la vessie que dans une étendue de 3 à 4 centimètres. Il en est autrement du cul-de-sac postérieur qui a suivi l’allongement du col dans toute son étendue et qui descend beaucoup plus bas que l’antérieur; sa profondeur varie entre 10 et 16 centimètres; son extrémité inférieure est à 2 ou 3 centimètres au-dessus et en arrière du bord postérieur de l’orifice utérin, et s’il n’y a aucune hypertrophie excentrique du museau de tanche, cette . extrémité n’est distante de l’orifice du col que d’un centimètre et demi tout au plus. Dans les cas où l’extrémité inférieure de la tumeur est formée par la paroi postérieure du vagin descendue au-dessous du col, ce cul-de-sac peut descendre jusqu’à 3 ou 4 centimètres au-dessous de l’orifice du col. Les annexes de l’utérus, ligaments larges, trompes et ovaires, ne sont presque jamais entraînés dans la cavité vagino-péritonéale.

Le volume de la tumeur varie suivant une foule de circonstances; M. Huguier en a vu une de 20 centimètres de long sur 11 centimètres de large; la forme est généralement ovoïde à grosse extrémité dirigée en bas, quelquefois ovalaire, sphérique, cylindrique, en calebasse. Une particularité bien importante à noter, c’est l’augmentation d’étendue de l’insertion du vagin sur le col; à l’état normal elle n’a qu’un centimètre au plus; dans l’hypertrophie elle a 2 à 3 centimètres, ce qui permet d’enlever une grande partie de l’utérus sans ouvrir la cavité vagino-péritonéale. Nous ne donnons ici que des notions d’anatomie pathologiques indispensables; ceux qui voudront étudier ce sujet à fond trouveront les détails les plus minutieux dans le mémoire de M. Huguier; ajoutons seulement que les inflammations fréquentes auxquelles les malades atteintes de cette hypertrophie avec prolapsus sont exposées, produisent souvent des fausses membranes et des adhérences entre les différentes parties qui composent la tumeur, et entre cette tumeur et les organes pelviens.

Les graves inconvénients qu’entraîne cette hypertrophie justifient parfaitement l’opération que M. Huguier pratique

pour la guérir. En effet, outre les douleurs habituelles, l’hypersécrétion mucoso-purulente de l’utérus, les métrorrhagies, la difficulté des rapports sexuels et la stérilité, effets de l’augmentation de volume et du déplacement de l’organe malade, il y a des symptômes de voisinage très-pénibles. Ainsi, pour satisfaire aux besoins fréquents et douloureux d’uriner, la malade est obligée de porter la main sur la tumeur pour la relever; sans cela la vessie soustraite aux contractions abdominales ne se viderait pas et ne pourrait vaincre l’obstacle qu’oppose à la sortie de l’urine la flexion anormale qu’a subie le canal de l’urèthre. Cette difficulté d’uriner produit souvent l’écoulement par regorgement avec ses désagréables conséquences, démangeaisons, excoriations, ulcérations même de l’abdomen et de la tumeur. D’un autre côté, le déplacement du rectum entraîne la constipation et des difficultés très-grandes pour faire sortir les matières fécales de la poche accidentelle qui les retient. On voit donc que l’intervention de la médecine opératoire est parfaitement justifiée par la nature des accidents.

Bien que M. Huguier ait mis hors de doute la fréquence extrême des hypertrophies, dans les déplacements qu on considérait avant lui comme des chutes de l’utérus, il importe de ne pas entreprendre une opération sans avoir bien établi le diagnostic différentiel. C’est surtout le cathétérisme utérin qui permettra de lever les doutes; la sonde pénètre à 6 ou 7 centimètres dans le cas de chute de l’utérus, pendant qu elle s’avance à 9, 10, 12, 1 5 et même parfois 20 centimètres dans l’allongement hypertrophique. Elle permet en outre d’acquérir des notions importantes sur la direction du canal utérin, l’état du fond de l’utérus, les flexions, les versions qui peuvent compliquer l’allongement. M. Huguier recommande d’user de la sonde avec beaucoup de ménagements et même de la remplacer par une sonde élastique, à cause du ramollissement considérable dont est quelquefois atteint dans ces cas le corps de l’utérus. Aux signes fournis par l’hystéromètre, il faut ajouter ceux que révèlent le toucher rectal et le cathétérisme de la vessie. Ainsi, dans l’allongement du col, le doigt introduit par le rectum fait constater la présence dans le bassin du col et du corps de l’utérus; pendant que dans le prolapsus il fait sentir un vide sur la ligne médiane, et des espèces de cordes sur les côtés, cordes formées par les ligaments ronds, les ovaires et les trompes tiraillés. La sonde qu’on introduit dans la vessie et qu’on dirige vers le rectum est arrêtée sur la ligne médiane par le col hy pertrophié, pendant que dans la chute de l’utérus, si l’on combine le toucher rectal avec le cathétérisme vésical, le doigt placé dans le rectum pourra sentir la sonde au-dessus et en arrière de l’utérus. Quelques autres moyens complémentaires achèvent d’éclairer le diagnostic ; la palpation de la tumeur formée par l’hypertrophie fait constater dans toute sa hauteur un cylindre dur plus ou moins large ; pendant que dans le prolapsus on trouve à la base de la tumeur un vide au-dessous duquel on découvre un corps ferme qui est l’utérus. Si l’on essaye de réduire et de contenir la tumeur, les résultats seront encore différents. Dans le prolapsus, le premier temps de la réduction, qui consiste à franchir l’anneau vulvaire, peut être douloureux et très-difficile; mais le second temps, qui consiste à replacer l’organe dans le bassin, est facile, la tumeur semble reprendre d’elle-même sa place ; la femme est soulagée et le déplacement peut être prévenu par un pessaire. Dans l’hypertrophie, au contraire, le premier

DIVERSES

temps est toujours facile, sans soubresaut, sans douleur ; mais, si l’on veut aller plus haut que l’orifice inférieur du vagin, on rencontre de la résistance, et, si l’on insiste, on courbe l’utérus sur lui-même et on le fait remonter, non pas dans le bassin que le corps n’avait pas quitté, mais jusque dans la cavité de l’abdomen, où on ne peut le maintenir à cause des douleurs que cette élévation forcée provoque.

Le traitement palliatif de cette grave infirmité a été tenté souvent; il n’a donné de bons résultats que dans les cas où la maladie n’existait qu’à un faible degré; dans les allongements de 2 à 3 centimètres par exemple, alors que 1 extrémité supérieure du vagin était seule renversée, et que dans les efforts de la femme la tumeur ne dépassait la vulve que de 4 à 5 centimètres. De légers pessaires ovalaires ou en 8 de chiffre, ont pu alors soutenir assez bien l’utérus pour l’empêcher de descendre à la vulve. Il est rare d’ailleurs que ces moyens contentifs puissent être supportés longtemps.

Des opérations ont été faites pour obtenir cette guérison palliative ; on a essayé de rétrécir le vagin par les caustiques, par l’excision, par les pinces de M. Desgranges; on a tenté aussi le rétrécissement de la vulve par la suture et par la cautérisation. Ces obstacles n’ont pas été suffisants; le col a continué à descendre, et avec tant de force, qu’il déplissait les grandes lèvres, les allongeait, s’en faisait une seconde enveloppe et finissait même par passer à travers la petite ouverture qu’on avait ménagée. Lors donc que les moyens de contention sont insuffisants pour rendre les accidents tolérables, il faut en venir à l’amputation du col, et la pratiquer en cône de manière à éviter le plus possible la portion sus-vaginale. Cette amputation conoïde avait déjà été indiquée à la page 335 du second volume de cet ouvrage; nous décrirons ici les particularités qu’elle présente lorsqu’on la pratique contre 1 hypertrophie.

Pour prévenir la métrite et la péritonite, M. Huguier fait naître à l’aide de l’huile de croton, avant l’opération, une éruption intense sur les jambes, sitr la partie externe des cuisses et sur les flancs, et il entretient cette éruption pendant une vingtaine de jours après l’opération, jusqu à ce que toute crainte d’inflammation soit dissipée. Il choisit pour opérer les jours qui suivent la cessation des règles, et a soin de faire garder le repos horizontal plusieurs jours avant 1 opération ; l’avant-veille il purge sa malade pour éviter les efforts de défécation pendant les jours qui suivent l’opération.

Premier temps : section des parois postérieures du vagin et du col. La tumeur ayant été saisie par des pinces de Museux implantées dans la lèvre postérieure du museau de tanche, le chirurgien introduit l’indicateur gauche dans le rectum et s en sert pour pousser vers le vagin la paroi antérieure de cet intestin, de manière à se bien guider et à éviter le repli vagino-rectal du péritoine, dont la lésion constitue le principal danger de ce premier temps. Alors il incise au-dessous de l’extrémité de l’index l’insertion du vagin sur le col, et, pour faciliter cette incision, l’aide qui tient les pinces de Museux porte doucement et graduellement la tumeur en haut et en avant. Les incisions sont d’abord dirigées vers la cavité du col pour éviter le péritoine, puis dans l’épaisseur du tissu utérin obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, jusqu’à ce qu’elles aient atteint la cavité cervicale. Chaque coup de bistouri porte plus haut que celui qui l’a précédé. Tant qu’on est encore dans le tissu

SUR L’UTÉRUS

extra-utérin, il faut inciser lentement ; mais, quand la fermeté du tissu fait reconnaître qu’on est dans la substance propre de l’utérus, on peut retirer le doigt du rectum et s’en servir pour saisir le col ; on incise alors hardiment parce qu’on n’a plus à craindre l’ouverture du péritoine et parce que le tissu est très-ferme.

2* Temps : Section des parois antérieures du vagin et du col. Pour éviter d’atteindre la vessie, on y introduit une sonde, qu’on dirige en bas vers la partie inférieure du cul-de-sac vésical qui forme la partie antérieure de la tumeur. L’aide qu’on charge de cette sonde doit la faire saillir de manière à la rendre toujours facile à reconnaître au doigt et à l’œil. Les pinces de Museux étant alors appliquées sur la lèvre antérieure du museau de tanche de manière à porter le col en bas et en arrière, on fait une incision semi-lunaire à convexité supérieure, passant à un centimètre au-dessous de la saillie de la sonde, et embrassant la partie antérieure du col, de façon à rejoindre par ses extrémités l’incision postérieure. Cette incision , qui porte sur la paroi du vagin, demande beaucoup de prudence; il faut la'faire à petits coups; quand elle est achevée, on retire la sonde, et on sépare par la dissection la vessie de la partie antérieure du col dans une étendue de 2 à 4 centimètres au milieu et de 4 à 5 sur les côtés, pour ne pas blesser les uretères. Alors on fait maintenir derrière le vestibule la portion de vessie décollée, et pour exécuter le 3 ' temps , on attaque l’épaisseur de la paroi antérieure du col, obliquement de bas en haut et d’avant en arrière, jusqu’à ce qu’on ait atteint la cavité cervicale; on détache ainsi un morceau d’utérus qui a la forme d’un cône dont la base est au museau de tanche.

Cette amputation fournit souvent une grande quantité de sang; on doit lier les artères au fur et à mesure qu’on les ouvre. Si on voulait réserver ces ligatures pour la fin de l’opération elles pourraient devenir extrêmement difficiles, parce que l’utérus remonte quelquefois très-vivement dans le bassin. Pour prévenir cette réascension, il faut implanter dans la lèvre postérieure de la plaie utérine un ténaculum ou une pince de Museux, ce qui donne une grande sécurité pour la ligature des dernières artères. Les ligatures ordinaires donnent souvent des déceptions, dans un tissu à la fois dense et friable, comme celui de l’utérus hypertrophié. M. Huguier les a remplacées avantageusement par des épingles ténaculums, qu’il laisse à demeure. Prenant une bonne et forte épingle dont la pointe est recourbée en hameçon, et dont la tête est munie d’un fil, il transperce l’extrémité béante de l’artère et les tissus circonvoisins avec cette épingle, puis jette un fil sur l’épingle, serre toutes les parties qu’il embrasse et coupe la pointe de l’épingle un peu au-delà du nœud pour qu’elle ne blesse pas les parties saines. Ces ligatures mettent bien à l’abri des hémorrhagies secondaires. Elles tombent du troisième au cinquième jour.

Dans le cas où l’on aurait eu le malheur d’ouvrir le cul-desac péritonéal postérieur, il faudrait faire un point de suture en évitant d’y comprendre le péritoine, suspendre l’opération et prendre ses précautions contre la péritonite. La blessure de la vessie, dans le second temps de l’opération, n’est pas aussi grave; elle obligerait à faire quelques points de suture sâns traverser la muqueuse vésicale, et à placer une sonde qu’on laisserait ouverte; on pourrait continuer l’opération.

Si l’utérus ne remonte pas de lui-même après l’opération, on le réduit ainsi que le vagin. Pour maintenir le tout, on introduit une grosse mèche de charpie enduite de cérat et dont le centre contient un morceau de sonde élastique, de manière à lui donner de la résistance ; on complète le pansement avec des gâteaux de charpie, des compresses, et un bandage en T double. Comme ce pansement gênerait l’évacuation de l’urine, par la compression qu’il exerce sur le col, on place dans la vessie une sonde en gomme, mais à une profondeur de 2 ou 3 centimètres seulement; on bouche cette s'onde avec un fausset, de manière à pouvoir faire uriner fréquemment la malade, sans laisser la vessie se distendre; la sonde est maintenue par le bandage en T. Ce pansement est enlevé le second ou le troisième jour. On lave le vagin à l’eau tiède, et on fait un nouveau pansement; il faut avoir la précaution de tenir bien chaudement les jambes et le ventre, et de donner des lavements pour éviter les efforts, lorsque le besoin d’évacuation se fera sentir.

La cicatrisation demande environ 20 jours. Quand elle est complète, l’extrémité supérieure du vagin est froncée, rétrécie; elle présente une cicatrice rougeâtre, au fond de laquelle on voit un petit mamelon percé à son centre d’une petite ouverture transversale; c’est la partie inférieure de l’utérus. Au bout de 2 ou 3 mois la matrice subit un retrait de 1 à 2 centimètres. Alors la lésion peut être considérée comme radicalement guérie.

Contre-indications, complications. Cette amputation est grave, parce qu’elle ne s’attaque pas seulement à la portion intravaginale du col; les insertions du vagin sont détachées comme dans certaines opérations de fistules urinaires; il faut donc bien prendre garde de ne pas la pratiquer dans le cas où il existe quelque circonstance qui peut rendre le résultat définitif douteux. C’est ainsi qu’on doit s’abstenir si le bassin est très-grand, si la vulve est fort large ; si le périnée est déchiré ; si les parties molles qui forment le plancher du bassin sont dans un état tel de relâchement, qu’elles ne pourraient soutenir l’utérus réséqué et réduit; si le déplacement a été tellement considérable, que le corps de l’utérus a suivi le col et se trouve hors de l’excavation du bassin, et en rétroflexion, de telle sorte que son fond est plus bas que le col.

Comme nous l’avons dit, on trouve souvent en même temps que l’hypertrophie du col une cystocèle ou une rectocèle volumineuse, et parfois les deux ensemble. Ces complications ne constituent pas des contre-indications lorsqu’on peut les opérer elles-mêmes, en détruisant de chaque côté de la hernie une portion circulaire de la paroi vaginale qui la recouvre, pour y déterminer une forte rétraction cicatricielle ; nous avons indiqué dans ce supplément les procédés employés par M. Huguier pour opérer la cystocèle et la rectocèle, sans blesser la vessie ou le rectum. Il est d’ailleurs à remarquer que si la cystocèle et la rectocèle se sont développées consécutivement à l’hypertrophie du col, elles deviennent très-réductibles après l’amputation ; on n’est obligé de les opérer, faute de pouvoir les contenir, que quand elles sont primitives et qu’elles ont été en partie cause de l’allongement et de la chute du col.

L’opération que nous venons de décrire est certainement la plus rationnelle, puisqu’elle permet d’évider le col, dans la portion qui est le siège de l’hypertrophie; mais on ne sau-