VOIR LA PLANCHE X

La plupart d’entre elles ont été bien décrites, page 320 et suivantes du second volume de cet ouvrage; nous compléterons seulement cet article par quelques mots sur les nouveaux procédés de cautérisation, de broiement, de torsion, d’arrachement, de ligature extemporanée, d’écrasement linéaire, de sercission, d’excision, de ligature simple et d’étranglement. Nous terminerons par quelques lignes sur les indications, mises en regard des espèces de polypes utérins admises de nos jours, et qui diffèrent de celles qu’on décrivait il y a vingt ans.

Cautérisation en flèches et cautérisation électrique. Le premier de ces modes de cautérisation a été appliqué à des polypes volumineux renfermés dans le corps de l’utérus et d’un accès très-difficile aux instruments; il n’est pas sans danger à cause de l’inflammation qu’il peut provoquer dans la cavité utérine, et des liquides putrides qui stagnent dans cette cavité.

La cautérisation électrique a été employée de plusieurs manières contre les polypes de l’utérus; on a détruit le pédicule à l’aide d’un des instruments que nous avons décrits, et cautérisé en même temps la surface d’implantation pour éviter la récidive. Quand le polype est inséré sur le museau de tanche ou sur le col, on emploie les cautères électriques olivaires; quand il est situé plus haut, on passe autour du pédicule une ligature de platine, et quand elle est bien placée, on la porte à l’incandescence ; on peut ainsi sectionner des pédicules volumineux et vasculaires sans crainte d’hémorrhagie. Enfin le cautère électrique a été porté directement sur le corps de tumeurs très-saignantes, quand on redoutait la perte de sang que la manœuvre, quelquefois longue, du placement des fils aurait occasionnée.

broiement. Il se pratique sur le pédicule ou sur la tumeur même. M. Simpson emploie une espèce de forceps très-puissant à l’aide duquel il écrase le polype ; il est important de le broyer entièrement de peur que la portion restée intacte ne s’enflamme et ne se putréfie ; la curette ou des injections poussées doucement entraînent les morceaux que l’instrument n’a pas ramenés. M. Nélaton se sert d’un instrument qui broie le polype à la façon d’un emporte-pièce; on peut s’en servir pour le corps du polype ou l’appliquer sur le pédicule qui se trouve ainsi divisé sans danger d’hémorrhagie. La pince à fenêtre de M’Clintock agit à peu près de la même façon, mais ses dimensions plus petites ne permettent de broyer avec cette pince que de petits polypes muqueux ou vésiculeux.

Compression. La dilatation des tentes d’éponge à la corde suffit assez souvent pour détruire en vingt-quatre heures les petits polypes développés dans le canal cervical ; ces polypes sont ordinairement muqueux ou vésiculeux.

Écrasement linéaire. Lorsque le polype est encore renfermé dans la cavité utérine, il faut le faire descendre. Cet abaissement artificiel, qu’on emploie aussi avec d’autres méthodes, remplace l’abaissement spontané qu’on attendait autrefois pour pouvoir

agir plus sûrement sur le polype; on différait l’opération jusqu’à ce que le polype, ayant dilaté le museau de tanche, se fut montré dans le vagin ; cette attente se prolongeait souvent plusieurs années, et la malade restait exposée aux conséquences des coliques utérines répétées, des hémorrhagies et des écoulements putrides. Pour éviter ces graves inconvénients, M. Simpson a recommandé de provoquer la descente en dilatant le col de l’utérus par l’éponge ; cette dilatation permet souvent d’éviter les incisions du col, recommandées par Dupuytren ; elle a, en outre, l’avantage d’éclairer des points importants du diagnostic, tels que l’insertion et le volume du polype.

Lorsque le col est dilaté et que le polype se montre dans le museau de tanche, il faut encore l’abaisser assez pour pouvoir porter la chaîne de l’écraseur droit sur le pédicule. Pour y parvenir on exerce des tractions soit sur l’utérus, soit sur le polype même. En agissant sur le polype directement, on est obligé d’user de grands ménagements; car on peut avec des tractions trop fortes déterminer l’arrachement partiel ou total du polype, le renversement de la matrice, la rupture de son fond, suivie du passage des intestins à travers la solution de continuité et d’une péritonite. Il faut donc être sûr de la cohésion du polype, de l’absence de ramollissement de l’utérus au point d’insertion, et il faut surtout n’imprimer aucune secousse pendant les tractions. Lorsque le polype est inséré à la partie inférieure de l’utérus, le danger des tractions directes est beaucoup moindre, parce que l’organe suit facilement la descente du polype sans se renverser ni se déchirer. Pour exercer ces tractions, on se sert d’une des pinces à griffes que nous représentons planche X, ou du forceps de Smellie, ou encore de la pince à mors creux de Luer. Dans les cas où l’on peut redouter les tractions sur le polype, on agit sur le col de l’utérus, et en même temps qu’on tire doucement sur les instruments qui l’ont accroché, ôn fait exercer des pressions sur l’hypogastre. Lorsque le col est arrivé à la vulve et qu’on voit bien le pédicule, on place la chaîne; s’il faut la porter un peu haut, on réunit en pointe les doigts de la main droite et on les introduit dans l’anneau formé par la chaîne, anneau qu’on laisse très-large ; puis on cherche à saisir le polype en écartant les doigts, et, soit avec la main gauche, soit avec le secours d’un aide, on fait glisser l’anneau jusqu’à ce qu’il ait atteint le pédicule; alors on serre la chaîne. Le manche de l’écraseur longe la paroi antérieure du vagin.

Pour éviter les tractions dans l’abaissement de l’utérus et les inflammations auxquelles elles peuvent donner lieu, on peut avoir recours à l’écraseur courbe ; c’est aussi cet instrument qu’on emploiera quand des adhérences rendront l’abaissement impossible. Un grand nombre de polypes ont été enlevés par l’écraseur linéaire dans ces dernières années, presque toujours avec une innocuité complète.

Ligature extemporanée. Ce procédé a été mis en usage par MM. Maisonneuve, Courty, Hicks, Oldham et par beaucoup d’autres. Il est parfaitement applicable aux polypes et peut-être préférable à l’écraseur, parce que le cordonnet de soie et le fil métallique sont plus faciles que la chaîne à conduire autour du pédicule. Voici le procédé de M. Maisonneuve : Si le polype est petit, on introduit un spéculum à développement, et on saisit le polype avec une longue pince à griffes et à fermoir. Prenant alors le constricteur n° i, armé d’un simple fil de fer, on dispose ce fil en anse horizontale qu’on glisse sur la pince

SUR L’UTÉRUS

jusqu’à la base de la tumeur. Un aide lient la pince, quelques mouvements suffisent pour engager le polype dans l’anse, et, pendant que la main gauche tient le serre-nœud en le poussant un peu contre l’utérus, la main droite tourne la vis lentement jusqu’à division du pédicule; on tamponne et on fait garder le lit pendant quelques jours. Lorsque le polype est trop volumineux pour être embrassé par le spéculum, on conduit sur l’indicateur de la main droite une pince de Museux, et on saisit le polype; la pince est alors confiée à un aide. Prenant un constricteur n° 2 dont la corde en fil de fer a été disposée en anse transversale, assez large pour que le polype puisse y passer, on fait pénétrer cette anse tout ouverte dans le vagin, et avec un peu de patience on la conduit jusqu’au pédicule. A mesure qu’on serre, l’anse glisse sur le polype et se dirige d’elle-même vers la racine de ce pédicule; il n’est donc pas nécessaire d’exercer des tractions sur le polype.

Voici quelques procédés qui agissent aussi par écrasement du pédicule. Le docteur Aveling se sert d’une espèce de lithotriteur qu’il appelle polyprite, à l’aide duquel il embrasse le col du polype qu’il écrase en tournant une vis terminale. Le docteur O. Grady combine l’écrasement avec la cautérisation, en employant des pinces à mors creux dans lesquels il place un caustique ; quand le pédicule a été saisi par cette pince, on rapproche fortement les mors, et la vie s’éteint promptement dans ce pédicule. M. Richet, appelé près d’une malade anémiée par des hémorrhagies, constata l’existence d’un polype dont le pédicule trop court ne lui permettait pas de franchir le col utérin; le spéculum ne permettait pas de découvrir la tumeur. Ne voulant pas inciser le col dans la crainte de produire une hémorrhagie mortelle chez une malade déjà exangue, M. Richet fit construire un e pince-écraseur armée de dents qui s’engrènent les unes dans les autres comme le cranioclaste de M. Simpson. L’utérus ayant été abaissé par la pression, le doigt put être introduit dans le col jusqu’au polype et servit de guide à la pince pour aller accrocher ce polype et l’attirer hors de la cavité utérine; on fit alors glisser la pince-écraseur jusqu’au pédicule qui, serré par la pince, se trouve coupé sans hémorrhagie. C’est un perfectionnement du procédé pratiqué par M. Gensoul et dont nous parlerons bientôt.

Torsion. On l’a combinée avec l’excision partielle de la manière suivante. Dans un cas de polype intra-utérin gros comme un œuf de poule, la pince de A. Robert ayant bien saisi le corps du polype, quelques coups de ciseaux courbes furent donnés autour du pédicule, ce qui en diminua l’épaisseur; la torsion put alors être faite avec succès; un aide maintenait solidement l’utérus.

Sercission. Sous ce nom, M. Lucien Boyer avait proposé en 1844 un procédé pour scier le pédicule du polype en tirant alternativement sur les extrémités d’un fil passé autour de ce pédicule. Dix ans auparavant, la même idée était venue à M. Lerpinière, qui voulait opérer avec une anse métallique. L’écrasement linéaire a réalisé d’une manière très-satisfaisante ces conceptions que nous mentionnons à cause de leur intérêt historique.

Excision. Aux procédés décrits à la page 329, on peut ajouter les suivants : M. Simpson a inventé un polypotorne en

forme de crochet, monté sur un long manche. Après avoir légèrement abaissé le polype, soit avec le doigt, soit avec une pince de Museux, on introduit lecrochet; comme il est mousse, on 11e court aucun risque de blesser les organes, et on parvient facilement à embrasser le pédicule dans la concavité du crochet. Lorsqu’il est bien placé, on fait mouvoir un bouton placé dans le manche de l’instrument, et la lame cachée dans la courbure du crochet en sort pour opérer la section. Ce polypotome serait surtout applicable, d’après M. Simpson, aux polypes trèsvolumineux, parce qu’on peut toujours le porter avec le doigt sur le pédicule, si court et si gros qu’on le suppose, pendant que dans ces cas il est souvent difficile de placer une ligature.

Un autre instrument d’excision, espèce de dé terminé par une pointe tranchante, a été proposé par M. Mikschik. On le place au bout de l’index droit; un fil passé dans un trou fait à la base de ce dé permet de le tenir bien fixé sur le doigt qu’on porte jusqu’au pédicule du polype. Ce procédé ne peut guère convenir que pour de petits polypes insérés à l’entrée du col.

Sous le titre d 'allongement opératoire des polypes fibreux utérins, M. Simon de Rostock préconise une opération préliminaire qui a pour but de rendre possible l’excision des polypes volumineux, immobiles dans le bassin, et ne permettant pas le passage des doigts ni des instruments autour d’eux. Cette opération, dont l’effet immédiat est la diminution du diamètre transverse du polype, consiste à inciser transversalement le corps du polype, particulièrement les parties résistantes de sa capsule, jusqu’à ce que la tumeur puisse être allongée lorsqu’on tire sur sa pointe, et qu’elle soit assez amincie pour qu’on puisse sans peine arriver sur le pédicule avec les doigts et les instruments. Cet allongement des polypes aux dépens de leur épaisseur est dû à la propriété que possèdent les fibres des polypes de se laisser étirer et dissocier dès que leur enveloppe résistante a été fendue. Voici le manuel opératoire : Saisissant le polype par sa pointe à l’aide d’une pince de Museux, on l’attire, et, avec des ciseaux longs et pointus, on fait une incision sur le corps du polype dans le sens transversal et aussi haut que possible. Puis on fend par d’autres coups de ciseaux la gaine et les parties fibreuses qui y sont adhérentes, jusqu’audelà de la moitié de l’épaisseur du polype. Ordinairement alors, le corps du polype se laisse dégager et assez amincir pour qu’on puisse arriver au pédicule; mais, si du côté opposé à la première section, l’enveloppe s’opposait à l’allongement, on la couperait assez pour faire cesser cette résistance. Quand le polype s’allonge, on applique la pince de Museux de plus en plus haut. Dans les cas de polypes volumineux, adhérents au vagin et aux parois utérines, on rend l’excision beaucoup plus prompte, si, après avoir détaché les adhérences là où elles sont le plus accessibles, on incise l’enveloppe de ces polypes par le même procédé, à gauche et à droite, et si, attirant alors les parties fibreuses qui cèdent, on les enlève partiellement de manière à se donner un espace suffisant pour pouvoir attaquer les autres adhérences et le pédicule. L’auteur apporte à l’appui de celte méthode trois observations avec succès complets.

Ligature. Le procédé de Niessen décrit à la page 328 a été modifié par Gooch de la manière suivante : Un bout de ficelle ayant été placé dans les deux canules, on porte ces canules le long du polype en s’aidant de l’indicateur gauche introduit dans le vagin. Quand on est arrivé au pédicule, on écarte les

deux canules, et, pendant que l’une reste fixe, l’autre est portée autour du polype jusqu’à ce qu’elle ait rejoint la première; l’anse étant ainsi formée, on rapproche les deux canules et on en fait un tout à l’aide d’une troisième pièce composée de quatre anneaux, deux en bas et deux en haut, réunis par une tige métallique. On glisse sur les canules les deux anneaux du haut qui réunissent l’extrémité supérieure des canules, puis les deux anneaux du bas qui assujettissent l’extrémité inférieure. Les trois pièces forment alors un seul instrument; on n’a plus qu’à tirer sur les bouts de la ligature qui sortent de l’extrémité inférieure des canules, et à les attacher solidement autour d’un crochet qui est soudé aux anneaux d’en bas.

M. Favrot a imaginé un procédé d’une exécution facile et qui dispense de tout instrument spécial ; voici comment il le décrit : Prenez deux sondes en gomme élastique d’un calibre proportionné à l’espace plus ou moins grand qui reste entre le polype et le vagin ; coupez l’extrémité de ces sondes au-dessous des yeux. Ayez d’un autre côté un fil de soie forte de deux mètres, cirez-le et doublez-le de façon qu’il n’ait plus qu’un mètre ; puis, à l’aide d’un mandrin, poussez chaque extrémité du fil double dans l’une des deux sondes, de manière à les faire sortir par l’autre bout. Vous aurez ainsi un fil double qui passera d’une sonde dans l’autre , les. parcourra dans toute leur longueur, et sortira de quelques centimètres par le gros bout de chaque sonde. Il ne s’agit plus alors que de dédoubler la portion du fil libre à l’extrémité supérieure des sondes et d’attirer en bas l’un de ces fils; puis, prenant les sondes de chaque main, on les porte de chaque côté du polype, pendant qu’un aide difate le vagin, et on place en arrière du polype le fil qui n’a pas été abaissé. Lorsqu’on est arrivé au pédicule, on rapproche les deux mains de manière à faire arriver les sondes sur la portion antérieure et supérieure du polype. Prenant alors les deux sondes dans urle seule main, on tire sur les chefs du fil qui sortent par le gros bout d’une des sondes, jusqu’à ce qu’on se trouve arrêté; le polype est ainsi embrassé dans l’anse de fil qui sort de l’autre sonde; cette sonde, devenue inutile, est retirée; un mandrin est placé dans l’autre et l’on serre les fils sur ce mandrin, qu’on a recourbé à la partie inférieure de manière à ne pas lui laisser dépasser la longueur de la sonde.

Le procédé publié en 1866 par le professeur Porto de Pavie est presque en tout semblable à celui de M. Favrot.

Voici une autre modification de la ligature des polypes due à M. le docteur Hullin. On l’exécute à l’aide de trois instruments d’acier : deux aiguilles servant de porte-nœud, et un serre-nœud. Les deux aiguilles sont longues de a 5 centimètres, larges de 3 millimètres et demi ; l’une a 2 millimètres d’épaisseur, l’autre n’en a qu’un. Ces aiguilles sont aplaties d’avant en arrière dans toute leur longueur; mais cet aplatissement change de direction vers l’extrémité supérieure ; il devient latéral dans l’étendue de 2 centimètres, afin de favoriser le percement d’un trou latéral qui forme le chas des aiguilles.

En outre l’aiguille la plus mince a un second trou percé sur son plat, vers ses trois quarts inférieurs. La plus grosse, destinée à porter le nœud autour du pédicule, est désignée par l’auteur sous le nom d’aiguille conductrice ; la plus mince s’appelle aiguille à double chas. Quant au serre-nœud, il rappelle un peu celui de Desault. Il consiste en une tige métallique de 3 o centimètres de longueur, plus ou moins, selon

DIVERSES

le volume du polype ; de 11 millimètres de large à son extrémité inférieure et de 2 millimètres d’épaisseur ; 1 instrument s’amincit vers son extrémité supérieure qui se termine par une tête ronde, légèrement aplatie de haut en bas, de 7 millimètres de diamètre et percée d’un trou vertical de 4 millimètres de largeur. L’extrémité inférieure de la tige se termine par une ouverture formant un carré oblong de 1 centimètre i|a de hauteur sur 7 millimètres de largeur. Le milieu de ce carré est traversé horizontalement par une tige percée d un trou à son centre, et terminée, d’un côté, par une roue dentée avec encliquetage, et de l’autre par une partie plate qui sert de poignée.

Ces instruments sont, comme on le voit, d’une grande simplicité et préférables à l’appâreil de Desault, car on peut passer les aiguilles dans l’anneau du serre-nœud, ce qui dispense de cette manœuvre difficile du procédé de Desault, qui consiste à faire passer au-dessus du fil de la tige à pince brisée le fil que conduit la canule; voici d’ailleurs la manière de les mettre en usage : On courbe les aiguilles dans leur moitié supérieure, de manière qu’elles puissent recevoir la convexité du polype; puis on place le fil. L’un des chefs, tenu de la main droite, est passé dans le chas de l’aiguille conductrice dont la convexité regarde le chirurgien ; ce même chef est aussi introduit dans le trou supérieur de l’autre aiguille, dont la convexité est tournée comme celle de la première; on ramène ensuite ce même bout jusque dans le trou inférieur de cette même aiguille. L’autre chef, un peu plus long, doit rester libre. Les aiguilles sont alors appliquées l’une contre l’autre et liées ensemble au moyen des deux chefs qu’on tourne sur les extrémités supérieures des aiguilles, sans faire de nœud. L’opérateur les prend alors de la main droite, et, tournant leur concavité vers le polype, il les introduit par leur extrémité supérieure jusqu’au pédicule de la tumeur, en se guidant sur l’index de la main gauche placé dans le vagin. Puis on déroule les chefs du fil qui réunissaient les aiguilles ; on confie l’aiguille à double ouverture à un aide; la tête de l’aiguille conductrice est passée autour du pédicule sur lequel elle laisse ainsi une ligature formée par le chef libre, on applique alors le serre-nœud. Pour cela, on commence par dégager le chef passé dans le trou inférieur de l’aiguille à double ouverture, puis on engage les aiguilles dans le trou supérieur du serrenœud courbé comme les aiguilles, et on fait glisser la tête de l’instrument jusque sur le pédicule. Enfin, pour serrer lenœud, on engage l’un des bouts de la ligature dans le trou de l’arbre et on le ramène d’arrière en avant pour le nouer avec l’autre chef; plus on tourne l’arbre, plus la ligature se serre.

Étranglement. C’est un procédé préconisé par M. Gensoul pour remplacer la ligature dans les cas de polypes intra-utérins; il agit comme elle, mais il est d’une application beaucoup plus facile ; voici la description de l’auteur : a J’introduis le doigt indicateur gauche sur le polype ; puis je prends une très-forte pince à polype nasal, légèrement courbée; j’engage avec le doigt le polype entre les mors de la pince, de manière que sa base soit seule étranglée. Pour serrer la pince avec force, j’engage un cordon dans les anneaux, je fais un nœud simple, et, en tirant fortement sur les deux bouts du cordon, je serre jusqu’au point de forcer les anneaux à se toucher, puis je fais un nœud à boucle. Par ce moyen, le polype est étranglé par toute la puissance d’élasticité dont jouit une très-

SUR L’UTÉRUS

forte pince. La malade reste couchée à la renverse, les jambes demi-fléchies ; les anneaux de la pince, placés hors de la vulve, sont soutenus par un petit coussin. La présence de l’instrument détermine quelquefois de la douleur et de la fièvre après huit ou dix heures de constriction ; alors la matrice s’est déjà entr’ouverte, et avec des ciseaux courbes je coupe le polype très-près et au-dessous du mors de la pince, afin de laisser le moins possible de tissu mortifié dans l’utérus; puis je dégage la pince en dénouant la ligature faite sur les anneaux. La petite portion mortifiée du polype laissée dans l’utérus sort en filaments, ou est expulsée en bloc comme un fragment de placenta. Lorsque la pince ne provoque ni douleur ni fièvre, on peut la laisser deux ou trois jours, et alors quelques mouvements légers de torsion suffisent pour détacher le polype à sa base. Cette opération est aussi applicable aux polypes qui sont situés sur le col. On peut introduire les branches des pinces séparément et les articuler comme celles d’un forceps. Quand le polype est volumineux, il est bon de passer la pince du côté de la symphyse pubienne ; puis, quand les mors sont placés, on fait opérer à la pince, largement ouverte, un demi-tour qui met l’instrument dans son sens, c’est-à-dire la convexité reposant sur la cloison recto-vaginale, et on fait alors la constriction. Lorsque le polype est volumineux, il est indispensable de faire des injections fréquentes pour entraîner les produits de la putréfaction du polype. » M. Gensoul assure que ce procédé détache le polype à son point d’insertion, bien que la pince soit appliquée au-dessous ; c’est ce que Levret avait déjà remarqué pour la ligature.

Moyens de saisir ou de fixer les polypes. Parmi les instruments récemment inventés dans ce but, nous signalerons une espèce de bouchon du docteur M’Clintock; on le fait pénétrer dans les polypes gros et durs qu’on peut alors amener au dehors ou immobiliser pendant tout le temps de l’opération ; cet instrument entre dans le tissu fibreux du polype, au lieu que beaucoup de pinces n’accrochent que son enveloppe. M. Luër a fabriqué un extracteur à crochets divergents qui, une fois entrés dans l’épaisseur du polype, n’en peuvent plus sortir. Parmi les instruments qui agissent plutôt à la circonférence qu’au centre de la tumeur, nous rappellerons la pince à crémaillère du même fabricant; les mors sont des espèces d’anneaux dont les bords forment des gouttières : au manche est adapté une crémaillère qui dispense l’opérateur de tenir l’instrument serré; on peut ainsi saisir très-fortement la tumeur sans l’écraser, parce qu’elle déborde par les anneaux.

La pince érigne de Alph. Robert mérite une mention plus détaillée. Elle est formée par une pince à anneaux, très-longue, dont les mors et les branches présentent des particularités. Les mors sont composés chacun de trois pointes articulées à charnière avec les branches, et pouvant en outre s’en séparer. Ces pointes peuvent être dissimulées par une pièce transversale qui préserve les parties de toutes piqûres. Quand ces mors ont été placés sur la tumeur, un mouvement de vis fait saillir les pointes et les fait pénétrer dans la tumeur de manière à la saisir très-solidement. Les deux branches de cet instrument se désarticulent comme un forceps et peuvent être introduites séparément; les crochets peuvent être en ligne droite ou à angle avec les branches, à volonté.

La pince à branches glissantes de Greenhalgh se termine

par trois crochets à chaque branche ; ces crochets peuvent saisir la tumeur à des hauteurs différentes à droite et à gauche, parce que l’une des branches présente une coulisse sur la ligne médiane et qu’un écrou, placé sur l’autre branche, fixe à volonté les deux parties de l’instrument.

Pour rendre la constriction continue et indépendante de l’opérateur, on a inventé plusieurs pinces à crémaillère ou à coulisse; le dessin les fera mieux comprendre que la description.

Combinaisonde la ligature avec l'excision. M. Baker-Brown applique une ligature sur le pédicule, et, au lieu d’attendre quarante-huit heures comme le recommande M. Churchill, il excise au-devant de la ligature immédiatement après qu’elle a été placée ; son but est d’éviter les inconvénients des liquides putrides que la ligature produit, tout en conservant les avantages de ce procédé. M. Baker-Brown n’agit ainsique dans les cas où l’application ordinaire est indiquée, et non dans ceux où l’excision présente toute sécurité; voici comment il procède. La malade est chloroformisée, le vagin dilaté par des élévateurs ; le corps du polype est saisi par une longue pince, et son pédicule par une pince plus petite; les doigts font glisser une ligature le long de cette pince. Si le pédicule est large, une longue aiguille, portant une ligature double, transperce le milieu de ce pédicule et les fils sont tordus de chaque côté. On enlève alors le polype avec des ciseaux ou avec le bistouri, et on applique sur la surface de section un tampon trempé dans une solution d’alun, pour prévenir l’hémorrhagie.

Appréciation et indications. Le choix du procédé dépend principalement de la nature, de l’insertion, du volume du polype. Abandonnant les nombreuses divisions acceptées jusqu’ici, les chirurgiens de nos jours établissent une classification fondée sur la structure intime de ces tumeurs, et, comme les recherches modernes montrent qu’elles sont formées par l’hypertrophie ou l’hypergenèse d’un ou de plusieurs des éléments normaux de l’utérus, on en reconnaît trois espèces principales : polypes vasculaires, polypes muqueux, polypes fibreux; outre ces types, il y a des tumeurs composées dans lesquelles on trouve deux ou trois éléments, et enfin on admet comme autrefois des altérations survenant accidentellement dans la structure des polypes. Parmi les variétés des polypes muqueux, il faut distinguer les polypes vasculaires, petits, transparents, sous-épidermiques et constitués par la dilatation d’un follicule, d’un œuf de Naboth ; quelquefois plusieurs follicules du corps ou du col se développent en même temps et forment des espèces de kystes ou de polypes cavitaires qu’on désigne sous le nom de polypes utéro-folliculaires; ces polypes peuvent être très-vasculaires, et donner lieu à des hémorrhagies qui remplissent leurs cavités ou qui se font jour au dehors.

Un des points qui intéressent le plus l’opérateur, c’est le pédicule du polype; sans entrer ici dans les détails des différences qu’il peut présenter, nous rappellerons que ce n’est pas en passant à travers le col que la tumeur se pédiculise ; même pour les polypes fibreux, le pédicule se forme pendant qu’ils sont encore dans l’utérus. En franchissant le col, le polype peut se trouver étranglé, et on peut prendre le rétrécissement qui en résulte pour le vrai pédicule, qui est en réalité plus haut. L’allongement du pédicule varie avec la nature, le poids, la mollesse de la tumeur; ainsi, dans les polypes fibreux, le

OPÉRATIONS DIVERSES

pédicule est ordinairement large et court; dans les polypes utéro-folliculaires, le pédicule s’allonge et s’amincit au point de donner à la tumeur la forme d’un battant de cloche qui pend hors de la vulve. Les pédicules qui contiennent des vaisseaux importants sont ceux qui sont formés surtout par la muqueuse utérine allongée, car le tissu fibreux du centre de la tumeur est peu vasculaire. On n’oubliera pas que, même avec un pédicule assez long, un polype fibreux est toujours revêtu d’une couche de tissu utérin, qui se continue avec celui de la paroi sur laquelle il est né ; que cette muqueuse qui recouvre le polype peut s’enflammer, se détruire par ulcération, devenir adhérente avec les points de l’utérus et du vagin sur lesquels elle repose; que les polypes qui ont franchi le col sont exposés à l’action des causes extérieures, qui peuvent les enflammer, les ramollir, les faire suppurer ou produire les liquides putrides ; que la gangrène peut les détruire en totalité ou en partie en produisant des excavations dans leur intérieur, et que ces cavités peuvent être aisément confondues avec celle de l’utérus. On se rappellera aussi que le polype peut ne pas être solitaire, et que la coexistence de plusieurs polypes n’implique pas l’identité de leur structure; que des complications d’ulcérations et d’hypertrophie du col, de corps fibreux intersticiels et d’inversion de l’utérus plus ou moins prononcée, peuvent modifier le pronostic et le traitement.

Au point de vue du lieu d’insertion et de l’accès plus ou moins facile que cette insertion présente, on peut diviser les polypes en trois catégories : polypes insérés sur le museau de tanche, polypes insérés dans le canal cervical, polypes insérés dans la cavité utérine.

Pour la plupart des chirurgiens, la méthode par excellence, c’est l’excision ; les autres méthodes ne doivent être employées que quand celle-ci est dangereuse ou impraticable. Telle est l’opinion de Scanzoni, qui la justifie en faisant remarquer que l’excision permet d’atteindre le but de la manière la plus prompte, d’éviter toute blessure grave des parois de l’utérus et d’empêcher les hémorrhagies trop abondantes par les vaisseaux du pédicule. Sous ce rapport, l’application du perchlorure de fer est venue donner beaucoup plus de sécurité à l’excision. La ligature met beaucoup de temps à détacher le polype, elle donne lieu à des écoulements putrides et souvent à des inflammations de la muqueuse utérine et des organes génitaux externes; l’application de la ligature est souvent difficile, malgré la variété et l’ingéniosité des moyens que l’art met à notre disposition; elle détermine souvent des accidents graves, tels que les convulsions. Dans les cas même où la tu-^ meur a été détachée facilement par la ligature, la malade court encore les dangers des hémorrhagies consécutives de la métrite, de la pyohémie. Sur trente et un cas de polypes, Scanzoni n’a fait usage de la ligature que trois fois ; toutes les malades opérées par excision ont guéri sans accidents; au contraire, les trois pour lesquelles on se servit de la ligature en eurent de très-graves. Scanzoni avait choisi la ligature parce que l’épaisseur du pédicule empêchait d’avoir recours à la torsion, et que l’excision était impossible, à cause de l’insertion qui avait lieu à la partie supérieure du corps de l’utérus et n’était accessible ni aux doigts ni aux ciseaux; ce sont là, suivant lui, les seules indications de cette méthode opératoire. On voit que cette opinion se rapproche beaucoup de celle de Dupuytren, qui pratiqua l’excision deux cents fois, et n’eut à combattre que deux hémorrhagies graves. Sur le très-

grand nombre d’opérations de polypes faites par MM. Emmet et Sims, il n’y a eu qu’un seul cas de mort; ce succès tient, dit ce dernier, à ce qu’ils ont toujours employé l’écraseur ou les ciseaux. M’Clintock relate dix opérations par la ligature, sur lesquelles il y a eu trois terminaisons fatales, et vingtquatre autres par le bistouri, les ciseaux ou l’écraseur, sans une seule mort. Sur cinquante-neuf cas de ligatures de polypes faites par Lee, on compte neuf morts, et deux fois cette mort arriva avant que la tumeur fut détachée. Le même chirurgien, ayant extirpé trente-neuf autres polypes par torsion ou par excision, n’a pas eu une seule mort à déplorer. M. Depaul a pratiqué l’excision vingt-cinq fois et n’a eu qu’un accident; il a pourtant l’habitude d’abaisser l’utérus, ce qui est une aggravation de la section, mais il n’agit ainsi que quand la matrice et le tissu cellulaire péri-utérin sont sains. Il est donc bien établi que la ligature ne saurait entrer en comparaison avec l’excison, et que les dangers qu’elle fait courir ne permettent d’en faire qu’une méthode exceptionnelle. Quand on se décidera à l’employer, il ne faudra pas oublier de combattre les écoulements fétides qu’elle fait naître, à l’aide de nombreuses injections au coaltar, au chlorure de chaux, au permanganate de fer ou de potasse, à l’acide phénique, et, au besoin, on fera la section du pédicule au-dessous du point d’application de la ligature.

L’écrasement linéaire remplace avantageusement la ligature lorsque l’implantation et le volume du polype ne rendent pas l’application de la chaîne impossible. Il convient principalement pour les polypes intra-utérins, qu’ils s’insèrent sur le fond ou sur les parois antérieure ou postérieure de l’organe ; la dilatation par la tente éponge permet d’atteindre ces polypes et de passer autour de leur implantation la chaîne ou la corde ; sous ce rapport, la pratique chirurgicale actuelle diffère beaucoup de celle de nos prédécesseurs, qui attendaient pendant des mois et des années que le polype dont on soupçonnait l’existence se montrât dans le vagin.

La torsion est applicable aux polypes à long pédicule, surtout lorsque ce pédicule est inséré sur le col ou dans sa cavité, et lorsqu’il n’est pas très-épais; ces conditions se rencontrent assez souvent pour les polypes utéro-folliculaires. Si, après avoir commencé la torsion, on s’aperçoit que le pédicule offre une résistance considérable, il faut y renoncer et pratiquer de suite l’excision ou l’écrasement linéaire, car la torsion est très-dangereuse quand elle détermine la déchirure du tissu utérin, comme cela a lieu pour les polypes fibreux à pédicule large et court.

Le broiement détruit facilement les petits polypes muqueux ou vasculaires insérés sur le col ou dans sa cavité; on le fait souvent involontairement en pratiquant la torsion ; on l’a aussi appliqué aux tumeurs intra-utérines, lorsqu’on a jugé convenable d’agir plutôt sur la tumeur elle-même que sur son pédicule. Enfin on s’en est servi pour des polypes extra-utérins dont il était impossible de circonscrire le pédicule, ou dont l’insertion laissait des incertitudes; on a pu ainsi morceler des tumeurs très-dures et très-volumineusës et en délivrer la malade en une ou plusieurs séances. M. Baker Brown a rapporté un grand nombre de guérisons obtenues de la sorte, La cautérisation électrique peut être employée pour détruire sans danger d’hémorrhagie des polypes très-vasculaires, soit qu’on agisse directement sur la tumeur elle-même, soit qu’on en coupe le pédicule par le fil de platine. Elle convient encore

SUR 1/UTÉRUS

quand on opère sur un sujet déjà épuisé par des pertes de sang. La vive lumière du cautère électrique est d’un précieux secours pour la précision de l’opération.

La cautérisation avec le caustique de Filhos a donné des succès dans le cas de polypes utéro-folliculaires.

Dans un mémoire sur l’apparition intermittente des polypes de l’utérus, M. Larcher a cherché à établir que cette apparition est périodique, et que cette périodicité coïncide avec celle des règles ; il en conclut que c’est surtout aux époques menstruelles qu’il faut examiner les femmes pour découvrir les polypes intra-utérins, ce que beaucoup de chirurgiens avaient déjà recommandé, et que c’est aussi cette époque qu’il faut choisir pour opérer ces polypes. L’expérience n’ayant pas encore suffisamment prononcé sur la valeur de ce dernier conseil, qu’avait déjà donné M. Gensoul, nous nous contentons de le faire connaître. Le même auteur, dans une autre étude, a mis en lumière des faits qui intéressent le chirurgien :

Quand un polype contenu dans l’utérus, dit-il, rencontre pour en sortir une résistance difficile à vaincre, l’utérus entre en contraction pour s’en débarrasser; et, si la lutte se prolonge, il peut arriver que l’utérus se rompe. Cette rupture a presque toujours lieu sur un point préalablement rendu plus faible que les autres, soit par une altération de tissu, soit par un amincissement considérable ; ces altérations, qui paraissent être 1 œuvre du polype fibreux lui-même, ont lieu surtout au niveau du point qu’il comprime. L’auteur conclut que, lorsqu’on a constaté l’existence d’un polype fibreux intra-utérin, ses tentatives de descente, ou celles d’expulsion de la part de l’utérus, on doit s’enquérir avec grand soin de la nature de 1 obstacle, et, toutes les fois que cela sera raisonnablement possible, intervenir assez tôt pour ne pas confier aux seuls efforts de la nature une tâche pour l’accomplissement de laquelle elle peut mettre la vie en danger.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

Montgomery-Dublin. Quaterly journal, 1846 et Gaz. méd. de Paris,

M’Clintock. Clinical Memoirs on diseases of women. Dublin, 1863.

Atlee. Médico-chirurgical Review, vol. XIV, 4854.

Ramsbotliam. Cases of polypus utérin. In the medical Times and Gazette , New sériés, vol. the fifth. 4852, London.

Barnes. Obstétrical transactions, vol. III, London.

Gooch. An account of some of the most important diseasespeculiar to women. London, 4829.

West et Churchill. Aux chapitres Polypes de leurs traités.

Simpson. — Obstetric. worlcs, vol. I. On the détection and treatment of intra-uterine polypi (monthly Journal, 4850). On the excision of large pedunculated uterinepolypi, in monthly Journal 4854.

Lee. Structure et traitement. In half yearly abstract, Ranking, vol. XXXIII.

Baker-Brown, Traitement chirurgical. Ibid., vol. 32, et Surgicaldiseases of women, 1866.

Oldham. Transuct. of the obstétrical Society. London, vol. III.

Huguier. Des kystes de la matrice et du vagin. Mém. de la Soc. chirurg., t. I, Paris-

Luna. Des kystes folliculaires et des polypes utéro-folliculaires. Paris, 4852. #

Loir. Polypes utérins. Mém. de la Soc. de chir. de Paris, tom. II, Paris, 1854, et Rapport de M. Huguier sur ce mémoire.

Société de chirurgie de Paris. Bulletin de juin et de juillet 1868.

Richet. Soc. de chir. 6 avril 1864.

Gensoul. Revue médico-chirurgicale , 1851. Sur un nouveau procédé pour opérer les polypes de la matrice.