OPÉRATIONS CONTRE LES CORPS FIBREUX DE L’UTÉRUS

Depuis les tentatives d’Amussat, dont il est fait mention dans le second volume de cet ouvrage, des opérations extrêmement hardies ont été pratiquées en grand nombre contre les corps fibreux de l’utérus ; ces opérations ont eu des résultats très-divers ; blâmées parles uns, exaltées par les autres, elles reçoivent encore aujourd’hui des perfectionnements importants, et tout porte à croire qu’elles seront encore pour longtemps un sujet d’études et de préoccupations graves pour les chirurgiens. Nous les exposerons donc avec soin et impartialité, et, pour éviter la confusion, nous établirons trois divisions : tumeurs fibreuses interstitielles; sous - péritonéales ; tumeurs fibreuses compliquant la grossesse ou l’accouchement. A ne considérer que le siège anatomique , on devrait distinguer les tumeurs sous-muqueuses des tumeurs interstitielles ; mais, outre que l’histoire pathologique différentielle de ces deux variétés n’est pas encore très-bien faite, nous ferons remarquer que les mêmes opérations sont applicables à toutes deux, avec cette différence toutefois que les procédés les plus simples conviennent plutôt aux tumeurs sous-muqueuses et sont d’une exécution plus facile.

1° TUMEURS FIBREUSES INTERSTITIELLES.

Avant d’indiquer les moyens de les extirper, nous consignerons une remarque importante au sujet d’une grave complication que présentent souvent ces tumeurs, l’hémorrhagie abondante. Cet accident peut être arrêté, comme l’ont indiqué Atleeet Baker Brown, en introduisant un bistouri dans la cavité de l’utérus, et faisant une large incision sur la portion la plus en vue de la tumeur ; ou bien encore en incisant largement le museau de tanche, même sans toucher à la tumeur. L’efficacité de ce moyen hémostatique a été reconnue également par M. Nélaton. Le mode d’action de ces incisions n’est pas encore parfaitement expliqué.

Les tumeurs fibreuses sous-muqueuses ou interstitielles peuvent être situées dans le col ou dans le corps de l’utérus. Pour les tumeurs du col, on peut pratiquer l’incision ou l’excision du col.

Vincision est faite près de la base de la tumeur, elle est proportionnée à son volume ; à travers les lèvres de cette incision, on saisit le corps fibreux à l’aide de pinces à griffes, puis on tâche de l’énucléer avec une spatule ou des ciseaux mousses. Si le corps fibreux était très-gros, une incision cruciale serait préférable.

Vexcision du col peut être faite dans le cas où ce col est en même temps hypertrophié {voyez planche XI, fig. 3 et 4 )• Si le corps fibreux renfermé dans une des lèvres était volumineux, on pourrait, ainsi que l’a conseillé Jarjavay, inciser toute la partie saillante de la lèvre, de la base vers le bord, y compris le corps fibreux, qui serait ainsi divisé en deux parties égales, dont on ferait successivement l’énucléation.

Tumeurs fibreuses interstitielles du Corps de T utérus. L’hystérométrie, la dilatation et même l’incision du col, sont des opérations préliminaires que nous avons décrites avec soin ; il

nous suffira de rappeler ici les précieux secours qu’elles peuvent prêter au diagnostic et à la destruction des tumeurs fibreuses de l’utérus.

L’énucléation de ces tumeurs a été pratiquée avec quelques différences dans les procédés ; nous indiquerons d’abord ce qui leur est commun. Les instruments nécessaires sont : un bistouri convexe en rondache, un bistouri droit, un bistouri boutonné, de grands ciseaux droits et courbes, des pinces à griffes de différentes espèces (nous avons décrit les plus convenables à l’article Polype ), un lithotome, un dilatateur, une sonde cannelée courbe. Pour le pansement, il faut des éponges, des seringues, des boulettes de charpie, des compresses et un bandage en T. Quatre ou cinq aides sont nécessaires.

La malade a pris un purgatif la veille, un lavement le jour même ; on vide sa vessie et on la place comme pour l’opération de la taille. Un aide pose les mains sur l’hypogastre pour pouvoir refouler l’utérus vers le périnée. Le chirurgien, ayant introduit l’indicateur gauche dans le vagin jusque sur le col, glisse le lithotome sur la face palmaire de ce doigt, le fait pénétrer dans le col, dont il incise les deux commissures. L’instrument est retiré et l’indicateur droit est introduit dans le col pour augmenter par des pressions l’étendue des incisions. Puis ce même doigt est porté sur le corps fibreux et l’ongle cherche à en déchirer l’enveloppe ; quand on l’a mise à nu, on y implante des érignes, et on cherche à l’attirer successivement dans tous les sens à l’aide de la main gauche ; pendant ces tractions, on détruit avec le bout du doigt les connexions celluleuses de la tumeur avec l’utérus, et, quand on est parvenu à en isoler une partie, on agit suivant l’un des procédés que nous allons indiquer.

Procédé d’Amussat : énucléation. Ce chirurgien, après avoir séparé le corps fibreux de sa coque utérine, en se servant d’un onglet métallique, dont nous ne parlons que pour mémoire, à' cause des dangers auxquels il expose, cherchait à imprimera la tumeur un mouvement de rotation sur son axe transversal. Pour y parvenir, il implantait successivement des érignes les unes au-dessus des autres, au fur et à mesure que le doigt opérait le décollement, en suivant toujours la même ligne ; il parcourait ainsi toute l’étendue du corps fibreux et en atteignait la partie la plus voisine du péritoine, qui se trouvait alors attirée vers l’orifice du col, tandis que la partie qui était antérieure au début de l’opération, se trouvait ainsi devenue postérieure et sortait la dernière. Les dernières tractions et les efforts de la malade renversaient le fond de l’utérus comme un doigt de gant, ce qui facilitait beaucoup les derniers temps de l’opération.

Procédé de M. Maisonneuve : morcellement. Si le corps fibreux est volumineux, au lieu de lui imprimer un mouvement de rotation, on porte sur lui une longue paire de ciseaux légèrement courbes, avec laquelle on l’incise jusqu’à la partie postérieure de manière à en faire deux moitiés. On s’attaque alors à l’une de ces moitiés, qu’on abaisse avec des érignes pendant que les ciseaux, guidés par l’index gauche, cherchent à en séparer un morceau pris sur la partie inférieure. Cette séparation, en amincissant la moitié sur laquelle on agit, en facilite l’abaissement. On continue l’énucléation et l’incision d’un autre morceau, pris cette fois sur la partie supérieure. Une fois qu’on a ainsi dédoublé et énucléé cette moitié droite

SUR L’UTÉRUS

delà tumeur, il devient facile de l’extraire. Quant à la moitié gauche, elle se trouve alors dans une large cavité, ce qui permet de l’énucléer et de l’extraire facilement en renversant l’utérus.

Dès que la tumeur a été extraite, le chirurgien explore de nouveau la coque utérine avec le doigt, pour s’assurer de son état et pour chercher s’il n’y a pas deux corps fibreux renfermés dans la même loge; puis il réduit l’utérus , s’il a été renversé.

Le morcellement des corps fibreux très-volumineux a été pratiqué par M. Chassaignac à l’aide de l’écraseur linéaire, dans le but de prévenir l’hémorrhagie qui menaçait d’être grave. Four y réussir, il a fait passer au travers de la masse fibreuse des trocarts courbes qui embrassaient des portions de tissu plus ou moins grandes, et sur lesquelles il a ensuite appliqué la chaîne de l’écraseur.

Procédé de Simpson : caustique. Au lieu d’attaquer l’enveloppe de la tumeur avec l’ongle ou le bistouri, M. Simpson en détermine la mor tification dans toute l’étendue nécessaire, à l’aide de la potasse caustique. La mortification atteint quelquefois la portion correspondante des corps fibreux , mais il n’en résulte aucun inconvénient. Introduisant le doigt dans l’ouverture faite par la potasse, on parvient facilement à l’insinuer entre le corps fibreux et son enveloppe qu’on décolle un peu. Au bout de quelques jours, le corps fibreux s’engage dans cette ouverture, surtout si l’on donne l’ergot de seigle, et on peut alors l’enlever, soit par fragments, soit en totalité.

Procédé de Baker Brown: excavation et suppuration de la tumeur , opération en deux temps. i cr temps. C’est l’incision de l'orifice et du col de l’utérus ; cette incision suffit souvent, dit l’auteur, pour arrêter les progrès et même pour amener la diminution et la disparition de la tumeur dans quelques cas. Le a 0 temps consiste à enlever un morceau de la tumeur, à y creuser des excavations centrales, comme quand ofi enlève l’intérieur d’une pomme (c’est la comparaison de l’auteur) ; cette manœuvre doit souvent être répétée plusieurs fois. Le second temps ne doit être exécuté, si toutefois le premier n’a pas suffi, qu’après la cicatrisation complète des incisions faites au col, ce qui demande habituellement deux ou trois semaines. Les instruments nécessaires sont la gouge de Harper, ou mieux une paire de ciseaux courbes à long manche et à extrémités mousses. Une règle importante, dit M. Baker Brown, c’est de ne pas retarder l’opération jusqu’à ce que la santé de la pauvre malade soit détruite et ses forces épuisées, car elle serait alors incapable de la supporter, et ne pourrait suffire aux écoulements muqueux et sanguinolents qui en sont la conséquence. Si donc la malade est très-affaiblie, il est plus sage de s’en tenir à l’incision préliminaire, et de ne pas provoquer la destruction delà tumeur par la suppuration, but qu’on se propose dans ce procédé. La division de cette opération en deux temps est une sécurité contre l’infection purulente; quand les incisions du col sont récentes, elles peuvent absorber les produits de suppuration qui découlent de la tumeur. La manière d’agir adoptée par M. Baker Brown est une conséquence de ce fait d’anatomie pathologique, que les corps fibreux sont.trés-imparfaitement organisés, et qu’on peut très-

facilement en détruire la vitalité, à ce point qu’une simple incision faite sur leur enveloppe est quelquefois suivie de la gangrène de toute la masse. Cette conséquence, aussi curieuse qu’importante, a surtout été observée pour les tumeurs de petit volume et d’origine récente ; l’incision du col ou celle de l’enveloppe des tumeurs en a souvent arrêté le développement. Sur quatorze cas dont les observations ont été communiquées à la Société obstétricale de Londres en janvier 1 864 , deux fois seulement il avait fallu excaver la tumeur.

A l’appui de sa manière de voir, M. Baker Brown rapporte trente opérations faites par lui. Vingt-trois malades ont été guéries; une a vu son état considérablement amélioré. Une fois il y a eu insuccès ; cinq malades ont succombé.

Nous avons scrupuleusement exposé les vues du praticien anglais ; mais nous ne pouvons terminer sans faire observer qu’il serait bon de les voir confirmées par d’autres chirurgiens, parce que l’excavation des corps fibreux constitue une de ces opérations incomplètes à la suite desquelles la suppuration peut aisément entraîner la perte de la malade, sans compter que pendant l’opération même on est exposé à produire des hémorrhagies mortelles. Du reste, l’auteur, en faisant remarquer que la proportion des morts diminue beaucoup depuis qu’il se contente d’inciser l’orifice et le col de l’utérus, nous paraît avoir prononcé lui-même la condamnation de son procédé d’excavation. Le jugement reste en suspens pour ce qui concerne l’incision pure et simple du col comme moyen curatif.

Corps fibreux insérés sur le fond de l'utérus ; procédé Jarjavay. La situation de ces tumeurs expose à des dangers qui leur sont particuliers ; souvent la couche de tissu qui les sépare du péritoine est extrêmement mince, et l’inflammation produite dans le corps de la tumeur peut se propager à la séreuse avec la plus grande facilité ; souvent encore le fond de l’utérus s’est trouvé entraîné par la tumeur et a été amputé en même temps qu’elle, parce qu’il est extrêmement difficile de distinguer la limite qui les sépare ; d’autres fois, sans que le bistouri ait dépassé les limites de la tumeur, les tractions qu’on exerce sur elle font céder le fond de l’utérus , et la cavité abdominale se trouve largement ouverte. A moins donc de traiter ces corps fibreux comme ceux qui sont situés immédiatement sous le péritoine, on ne songe guère à les attaquer que quand ils ont déjà commencé à descendre vers le col, circonstance qui rend l’opération moins difficile, sans cependant en faire disparaître les nombreux périls. Voici comment Jarjavay se conduisit dans un cas où le corps fibreux était descendu dans le vagin et hors de la vulve, après avoir renversé l’utérus. « Une difficulté se présentait, c’était de déterminer la limite du fond de l’utérus, afin de ne pas porter l’instrument au-dessus et de ne pas ouvrir le péritoine. La disposition régulière du pédicule dans toute son étendue, la manière dont il se continuait avec la tumeur, ne donnaient aucun renseignement pour résoudre cette question. D’ailleurs j’avais présent à l’esprit trois cas récents dans lesquels des chirurgiens recommandables avaient eu le malheur de couper transversalement le pédicule trop haut. J’eus l’idée de faire une section verticale sur la ligne médiane du polype, de bas en haut. Le bistouri coupait avec d’autant plus de lenteur que j’arrivais plus près du pédicule. Je pus ainsi

OPÉRATIONS DIVERSES

partager le polype en deux parties égales, comme si j’avais coupé une pomme par le milieu. Écartant ensuite chaque hémisphère à droite et à gauche, je pus facilement constater la limite de la tumeur et du tissu utérin. Une couche de tissu cellulaire séparait le corps fibreux du tissu musculaire de la matrice. Cette limite ayant été ainsi constatée d’une manière certaine, je coupai transversalement le pédicule avec le bistouri, immédiatement au-dessus d’elle. L’utérus remonta précipitamment après la section et atteignit sa position habituelle. » Les suites de l’opération furent excellentes.

Difficultés et complications de l'énucléation des corps fibreux. La coque qui enveloppe le corps fibreux est quelquefois trop dense pour se laisser déchirer par l’ongle; on se sert alors du bistouri ou des ciseaux. Les tractions nécessaires pour détacher la tumeur ne sont pas toujours très-efficaces, malgré l’énergie qu’on y déploie, ce qui tient à ce que la matrice n’est pas fixe dans le bassin , et à ce que le périnée lui-mêrne se laisse distendre quand la matrice a été amenée jusque-là. Les adhérences que l’inflammation a fait naître autour du corps fibreux constituent un des principaux obstacles à leur énucléation. Cette complication ne peut malheureusement être prévue, elle peut être telle qu’elle oblige à laisser l’opération inachevée. Plus le volume de la tumeur est considérable, plus l’énucléation devient difficile et dangereuse ; le morcellement dont nous avons parlé permet bien d’éluder en partie les difficultés, mais il laisse subsister presque tous les dangers. Lorsque le corps fibreux est sorti de sa loge, il peut éprouver de la peine à franchir l’orifice du col, surtout s’il a une forme allongée et s’il se présente par son grand diamètre ; on l’accroche alors avec des érignes de manière à le faire basculer et à mettre en avant sa petite extrémité, et, à l’aide de tractions convenables, on lui fait franchir l’orifice. Une hémorrhagie abondante, survenant pendant l’opération, est une complication redoutable et qui oblige à achever l’extraction le plus vite possible ; aussitôt après, on injecte de l’eau fraîche dans la matrice, ou même on place un morceau de glace dans la poche qui contenait le fibrome, Une vérité dont il est bien important que le chirurgien soit pénétré, c’est que, s’il laisse son opération incomplète, l’issue en sera presque certainement funeste ; le fibrome se ramollira et donnera une suppuration infecte à laquelle la malade ne pourra pas résister.

Suites de l'opération. Soins consécutifs . Plusieurs malades sont tombées immédiatement après l’opération dans une prostration profonde ; les battements du cœur étaient à peine sensibles, la figure pâle, la peau froide ; des nausées, des vomissements , la tendance à la syncope, s’ajoutaient à un état déjà grave par lui-même. D’autres ont eu des hémorrhagies. La fièvre traumatique s’est montrée dans presque tous les cas. Plusieurs malades ont éprouvé des accidents du côté de la vessie ou du rectum; on comprend que le siège de la tumeur sur la paroi antérieure ou sur la paroi postérieure de l’utérus est la cause de ces accidents de voisinage. Ainsi, tantôt il y a des envies fréquentes d’uriner, avec ou sans douleurs violentes ; cet accident suit l’ablation des fibromes qui occupent la paroi antérieure de la matrice. Le rectum est parfois aussi compromis pendant la manœuvre opératoire, ce qui peut donner lieu à un ténesme très-douloureux et à de la diarrhée. Un des accidents consécutifs les plus fâcheux est l’inflammation des plexus

veineux péri-utérins, inflammation qu’on a vue se propager aux veines qui accompagnent l’artère utérine, aux veines iliaques et crurales. Il en résulte la phlegmasia alba dolens d’un ou des deux membres inférieurs, avec les conséquences plus ou moins graves de ces phlébites. Quant au tissu cellulaire péri-utérin et à celui des ligaments larges, ils s’enflamment presque toujours à des degrés qui peuvent varier, ce qui donne lieu à des phlegmons intra-pelviens.

Les soins consécutifs consistent à surveiller et à arrêter les hémorrhagies, à relever les forces de la malade par des potions et des boissons stimulantes, s’il y a des tendances à la syncope, à donner au contraire des antispasmodiques et des opiacés s’il y a de l’agitation. Dès que l’exploration des organes contenus dans le bassin y fait constater de la douleur, de l’empâtement, et qu’on remarque en outre de la pesanteur au périnée, du ténesme à la vessie ou au rectum, il faut prescrire les antiphlogistiques locaux, comme dans le traitement de la mélrite aiguë. De même les premiers symptômes de phlébite commandent d’appliquer des sangsues ou des ventouses scarifiées sur la région hypogastrique ou sur le trajet de la veine crurale. M. Chassaignac insiste avec raison sur deux précautions qu’il importe d’avoir, soit à la suite de cette opération, soit dans le cours de l’élimination spontanée des corps fibreux : la première consiste à maintenir le col utérin largement ouvert ; la seconde à donner des douches détersives en grande abondance et avec force; il emploie cinquante à soixante litres d’eau par jour, en trois fois, pour prévenir la putridité.

Résultats. Il est rare que les opérées se rétablissent sans avoir passé par quelqu’une des complications dont nous venons de parler, et c’est par une exception heureuse qu’on en a vu recouvrer une santé parfaite en six semaines. Beaucoup ont succombé à la péritonite, soit primitive , soit tardive, au bout de cinq semaines, par exemple. Quelques-unes périssent assez longtemps après l’opération, bien que par son fait ; ainsi, sur quatre énucléations pratiquées par M. Demarquay (thèse de M. Guyon), il y a eu trois morts, l’une après six semaines, l’autre après deux mois, et la troisième vingt mois après l’opération. M. Sims a relaté aussi quatre observations; deux malades périrent des effets immédiats de l’opération ; les deux autres moururent dans l’année qui la suivit, mais sans qu’on pût lui attribuer ce triste événement. La statistique faite par M. Guyon donne une mortalité effrayante , neuf décès sur quatorze opérées; celle de M. Hutchinson , qui porte sur trente-neuf cas, est moins désastreuse ; ainsi, sur dix-huit énucléations avec le bistouri, il compte douze guérisons, six morts ; sur quinze énucléations par le caustique, neuf guérisons, six morts; sur six opérations inachevées, il y a quatre guérisons et deux morts. L’énucléation des fibromes d’un petit volume donne des succès beaucoup plus nombreux que celle des tumeurs volumineuses. M. Greemsdale a fait connaître un fait heureux d’énucléation, pratiquée quinze jours après l’incision de la capsule et alors que le corps fibreux était en décomposition et la malade dans l’état le plus grave ; nonseulement la patiente guérit, mais elle devint enceinte l’année suivante et accoucha à huit mois et demi d’un enfant mort-né.

Appréciation. En tenant compte des résultats que nous venons de faire connaître pour les tumeurs du corps de l’utérus,

SUR L’UTÉRUS

en së rappelant d’autre part que le traitement médical des tumeurs fibreuses n’est pas toujours impuissant à en conjurer les symptômes les plus graves, et que la nature fait quelquefois beaucoup pour les malades à l’époque de la ménopause, ou même avant cette époque, en opérant ce que Chassaignac appelle la déhiscence des tumeurs fibreuses utérines; en songeant enfin aux incertitudes que peut présenter le diagnostic, aux difficultés de l’opération dans certains cas, à sa durée, qui entre des mains habiles a été d’une et même de deux heures, on comprendra la réserve extrême que le chirurgien doit apporter lorsqu’il s’agit de se décider à pratiquer l’énucléation. En France, elle est presque généralement repoussée, et on ne voit guère qu’une seule indication qu’on peut résumer ainsi : on n’est autorisé à tenter l’énucléation que pour essayer de sauver une malade dont la vie court des dangers prochains par suite d’hémorrhagie abondante. Encore faut-il que, même en présence de ces dangers, l’opérée présente un ensemble de circonstances dont le concours est rare, et que Jarjavay indiquait ainsi à la fin de sa thèse : « Si le col permet l’introduction du doigt dans la matrice, si ce doigt peut en parcourir toute l’étendue et arriver jusqu’au fond de l’organe, fait qui sera démontré par la combinaison du toucher avec le palper hypogastrique; si le doigt suit la limite du corps fibreux, soit sur la paroi antérieure, soit sur la partie postérieure de la matrice; si, dans le cas où la tumeur est postérieure, le toucher rectal démontre que la tumeur est unique, qu’elle n’est pas composée de bosselures ; si, de plus, le corps fibreux a dédoublé l’une des lèvres en l’allongeant; si, enfin, en déprimant fortement la paroi abdominale, on sent que l’utérus est soulevé et tuméfié, sans être couvert de ces bosselures qu’on rencontre souvent sur le fond, alors l’extirpation des corps fibreux pourra être tentée. » En reproduisant cette appréciation de Jarjavay, rappelons que le cathétérisme utérin peut fournir des renseignements qu’on demanderait en vain au doigt seul, et que la sévérité du jugement qui vient d’être exprimé s’applique aux tumeurs interstitielles et non aux tumeurs sousmuqueuses ; ces dernières sont beaucoup plus faciles à extirper ; dans ces derniers temps, on leur a appliqué avec succès l’écrasement linéaire après leur avoir fait un pédicule artificiel.

Il n’est pas sans intérêt de rappeler en terminant que les injections de teinture d’iode pure, ou d’une solution de perchlorure de fer, dans la cavité de l’utérus, ont donné à MM. Savage et Routh des résultats remarquables qui doivent encourager à suivre leur exemple.

2 ° TDMEÜRS FIBREUSES SOUS-PÉRITOJXEÀLES.

Comme celles qui font saillie dans l’utérus, elles peuvent subir des altérations dont l’opérateur doit être bien averti, car il éprouverait de grandes déceptions s’il attendait à rencontrer toujours le corps fibreux type. Ces altérations peuvent se rapporter à trois types: le ramollissement, l’induration, la résorption. Le premier degré du ramollissement est la transformation sarcomateuse qui rend la tumeur plus molle, rouge comme du tissu musculaire, ou bien jaunâtre ; la masse est parcourue par des vaisseaux bien développés; les veines n’ont pas de valvules; les fibres entrelacées sont séparées par un tissu cellulaire lâche. Dans la transformation œdémateuse on trouve des liquides infiltrés soit partiellement, soit dans toute

la tumeur qui donne alors la sensation de la fluctuation. Si la sérosité, au lieu de s’infiltrer dans les tissus, se réunit dans des cavités anfractueuses sans parois propres, on a la transformation géodiforme ; quelquefois on rencontre des géodes vides. D’autres fois on a une véritable transformation kystique, c’est-à-dire que la sérosité est enveloppée d’une membrane isolante; ces kystes peuvent atteindre un volume tel qu’ils simulent parfaitement l’ascite ou les kystes de l’ovaire. Le contenu peut être de la sérosité citrine ou sanguinolente, ou un liquide gélatineux. Cette transformation gélatineuse peut même s’étendre à la totalité du corps fibreux. La transformation purulente n’est pas rare ; souvent, en outre, il y a des abcès de voisinage qui peuvent amener la mort. On sait que l’induration peut aller jusqu’à la transformation calcaire. Quant à la transformation en tissu hétéromorphe, en cancer, par exemple, bien qu’une doctrine, qui compte de nombreux défenseurs, la regarde comme impossible, nous rappellerons que, transformées ou non, les tumeurs fibreuses présentent parfois des masses cancéreuses aussi bien caractérisées que possible, même par l’examen microscopique.

Un autre ordre de faits qu’il ne faut pas perdre de vue quand on agite la question de l’opération, est constitué par les changements que les corps fibreux péri-utérins apportent dans les organes génitaux de la femme.

Quand le corps fibreux est peu volumineux et relié à l’utérus par un long pédicule, ces changements ne sont pas trèsimportants; il en est tout autrement si le corps fibreux est sessile : l’utérus subit alors des déplacements et des déformations. En pratiquant le toucher vaginal, on trouve le vagin raccourci quand le corps fibreux plonge dans l’excavation ; il est allongé, au contraire, quand la tumeur dépasse le détroit supérieur et y prend un point d’appui qui lui permet d’attirer l’utérus en haut. Le col a le plus souvent son volume et sa consistance normales; quelquefois il est trop élevé pour que le doigt puisse l’atteindre. Il est très-important d’établir, avant d’opérer, ses relations avec la tumeur; on y parvient en étudiant les mouvements communiqués à la tumeur par l’impulsion donnée au col, et réciproquement. La fixité ou la mobilité de l’utérus doivent être autant que possible bien déterminées d’avance par le toucher vaginal et le palper abdominal combinés. Le docteur Routh propose de compléter, à l’aide de l’instrument suivant, les données fournies par ces moyens d’exploration : un spéculum fermé à son extrémité utérine par une membrane de caoutchouc, et terminé à son extrémité vaginale par un tube de verre gradué et muni d’un robinet, est rempli d’eau; puis on ferme le robinet et on applique avec soin la membrane de caoutchouc contre l’utérus; le robinet est alors ouvert. Si la femme a un utérus mobile, on peut voir l’eau du spéculum agitée par deux mouvements différents, l’un correspondant aux pouls, l’autre à la respiration; ce dernier est très-prononcé dans les fortes respirations. Si au contraire l’utérus est immobile dans le bassin, il ne transmet pas les mouvements respiratoires à la colonne d’eau, et on n’observe que le mouvement dû aux pulsations artérielles.

L’état des organes voisins doit être aussi soigneusement constaté. Le rectum et la vessie sont souvent comprimés par la tumeur, ce qui peut donner lieu à des inflammations intenses et même à la gangrène; l’urètre peut être aplati, ce qui rend l’émission de l’urine très-difficile ; la vessie est souvent déplacée, et parfois sa membrane muqueuse faisant hernie à

OPÉRATIONS DIVERSES

travers la membrane musculaire, il se développe des poches accidentelles qui ne se vident pas en même temps que la vessie elle-même. Il n’est pas jusqu’aux uretères qui ne puissent se trouver comprimés par le corps fibreux et dont la distension forme alors un réservoir dangereux. Les intestins sont déplacés d’une manière variable suivant le volume de la tumeur ; on a vu ce volume tel, que la cage thoracique elle-même en était déformée. Quant aux parois abdominales, elles sont distendues, et, si la pression qu’elles ont à subir est trop forte, elles peuvent se gangréner -, la tumeur vient alors faire saillie à travers l’ouverture que produit cette gangrène.

Parmi les complications qui doivent le plus préoccuper le chirurgien, nous signalerons encore l’oedème des membres inférieurs ; il peut être partiel ou général, intermittent ou permanent ; les attaques graves d’hystérie, les altérations organiques des reins, les hémorrhagies utérines; mais elles sont infiniment plus rares ici que dans les cas de corps fibreux intra-utérins; les adhérences et l’ascite; ces deux dernières complications demandent une attention toute particulière. L’ascite présente ordinairement ceci de remarquable, qu’elle est très-abondante, que rien n’en empêche la reproduction, et que, si l’on enlève la tumeur, le liquide se reproduit avec une rapidité extrême qui conduit fatalement la malade à la mort. Lorsqu’on a constaté cette reproduction rapide, il faut renoncer à l’opération, et s’en tenir à des ponctions répétées; M. Cruveilhier a rapporté l’histoire d’une malade à laquelle on en fit soixante en six ans ; elle mourut d’une syncope. Les adhérences peuvent présenter les dispositions les plus variées ; on a vu la tumeur adhérer par tous les points aux organes voisins qui lui formaient une espèce de coque. Reconnaître l’existence et l’étendue des adhérences, avant de rien entreprendre, serait extrêmement précieux ; malheureusement rien n’est plus difficile. Il est bien vrai que, si l’on peut faire glisser librement les parois abdominales et surtout l’ombilic sur la tumeur, et si cette tumeur se laisse facilement déplacer, on peut conclure qu’il n’y a pas d’adhérences étroites ou étendues ; mais il est assez rare de ne pas rencontrer des circonstances qui viennent obscurcir la recherche de ce signe; ainsi des parois abdominales chargées de tissu cellulo-graisseux, ou infiltrées, ou encore rendues extrêmement flasques par des grossesses antérieures, peuvent faire croire à l’absence d adhérences qui existent cependant. Par contre, une fermeté trèsgrande de ces parois peut faire tomber dans l’erreur opposée. Ainsi encore, une tumeur enclavée dans le petit bassin et rendue par là bien immobile, pourra faire croire à tort à une fixité due à des adhérences. Pour éviter ces erreurs, il faudra consulter avec le plus grand soin les commémoratifs, et surtout rechercher s’il y a lieu des péritonites ou des tentatives de traitement qui aient pu y donner lieu ; il faudra examiner la malade dans les attitudes les plus variées, lorsqu’elle est placée sur les genoux et sur les coudes par exemple, attitude dans laquelle le corps fibreux pèse de tout son poids sur la paroi abdominale, et peut ainsi produire des frottements ou des craquements que la main ou le stéthoscope feront percevoir. On se rappellera aussi que, si l’on place la main de champ, le bord cubital appuyant immédiatement au-dessus du pubis, et que cette main s’enfonce profondément dans l’abdomen, on peut penser que la tumeur appartient plutôt à l’ovaire qu’à l’utérus, ou que, si elle tient à ce dernier organe^ c’est par un long pédicule.

De la gastrotomie contre les corps fibreux sous-pe'ritone'aux. Ce furent des erreurs de diagnostic qui conduisirent à exécuter cette opération ; on l’avait commencée pour un kyste de l’ovaire au lieu duquel on trouvait un corps fibreux ; fallait-il laisser l’opération inachevée ou tenter l’ablation partielle de l’utérus? M. Heath prit ce dernier parti en 1 843 , et, après avoir placé deux ligatures sur lé col qui était sain, il excisa le corps de l’utérus avec une tumeur de 3 kilogrammes; cette première opérée mourut. L’année suivante, M. Clay enleva sur la même malade des tumeurs fibreuses et l’utérus avec les deux ovaires dégénérés; l’opérée succomba à un accident qui paraît étranger à l’opération. Le premier succès fut obtenu par M. Burnham, en Amérique; il enleva l’utérus au-dessous de son insertion vaginale ; la malade put se lever le trente-cinquième jour. Depuis, un assez grand nombre de gastrotomies furent faites, avec des succès divers, mais le plus souvent parce qu’on croyait avoir affaire à des kystes; M. Kœberlé fut le premier, d’après son élève M. Catternault, qui fit l’extirpation de la matrice de propos délibéré pour des corps fibreux sous-péritonéaux. La thèse de ce dernier contient les observations des huit premières malades opérées de la sorte par M. Kœberlé dont nous allons exposer le procédé, en prévenant toutefois que la gastrotomie peut présenter des éventualités tout à fait imprévues et très-effrayantes, de telle sorte qu’il faut avoir assez de sang-froid pour adopter incontinent une marche tout autre que celle qu’on s’était tracée d’avance.

Préliminaires de l y opération. Si les grandes opérations qu’on pratique dans la cavité abdominale sont moins meurtrières de nos jours, elles le doivent certainement à un ensemble de précautions toutes particulières auxquelles on attache maintenant une très-grande importance et qui avaient beaucoup moins attiré l’attention des chirurgiens de la première partie de ce siècle, préoccupés surtout des difficultés du manuel opératoire. Cet ensemble de précautions a surtout été bien compris par les chirurgiens anglais, et l’hygiène chirurgicale leur doit d’incontestables progrès ; c’est l’ovariotomie qui a été le point de départ de leurs études hygiéniques, mais toutes les opérations de gastrotomie, quel qu’en soit le but, nécessitent des soins préliminaires aussi scrupuleux.

Quelque temps avant l’époque choisie pour l’opération, il faut donner à la patiente un régime fortement réparateur et y joindre les médicaments toniques et reconstituants les plus propres à la mettre en état de résister au choc de l’opération. Si elle doit se déplacer, il faut lui laisser le temps de s’acclimater au lieu que l’on aura choisi ; à cet égard il faut être bien persuadé que les grands hôpitaux sont funestes, que les grandes villes présentent peu d’endroits où l’air soit suffisamment pur ; on choisira donc un établissement à la campagne où le service des malades sera parfaitement organisé, et l’on placera la malade dans une chambre vaste, exposée au midi et donnant sur un grand jardin. Cette chambre doit-elle être remplie de vapeur d’eau comme le veut M. Peaslee? L’utilité et même l’innocuité de cette précaution ne sont pas encore bien établies. Il faut bannir d’une manière absolue toute cause de viciation de l’air ou de contagion ; ainsi l’opérateur et les aides doivent s’abstenir d’aller dans les hôpitaux et les lieux malsains avant l’opération ; ainsi les éponges doivent être traitées d’une manière particulière avant d’être employées; on les lave successivement dans l’acide

SUR L’UTÉRUS

nitrique étendu d’eau, dans une solution de carbonate de soude, dans l’alcool et dans l’eau pure où on doit les laisser longtemps ; il est toujours mieux d’employer des éponges neuves; si celles qu’on a avaient déjà servi, on les traiterait par la solution de carbonate de soude, par celle de sulfite de soude et par l’eau pure. Ainsi encore l’eau qui doit laver les plaies doit être très-pure et bouillie pour détruire les microzoaires et les moisissures; on n’emploiera aucune décoction végétale.

La malade est purgée doucement, 48 heures avant l’opération ; puis on détermine la constipation avec le sous-nitrate de bismuth. Il est important de n’opérer qu’assez longtemps après la dernière ponction, s’il y en a eu, pour que tout danger de péritonite, de ce fait, ait disparu.

Doit-on cbloroformiser la malade pendant une opération d’aussi longue durée? On a objecté que le chloroforme détermine des vomissements qui peuvent gêner beaucoup l’opérateur. C est un inconvénient réel, mais qui est largement compensé par l’absence de douleur pour la malade et par la liberté d’action dont jouit le chirurgien. On peut d’ailleurs faire cesser ces vomissements pendant l’opération en poussant rapidement l’anesthésie; après l’opération on les combat avantageusement par la position demi-assise sur le lit, le silence et l’immobilité. Comme la longue durée de la chloroformisation détermine une espèce de vésication sur les lèvres, le nez et le menton, on fera bien d’enduire ces parties d’un corps gras ou de les toucher avec un pinceau trempé dans l’éther camphré. M. Kœberlé et plusieurs autres maintiennent l’anesthésie jusqu’à ce que l’opérée soit entièrement pansée et reportée dans son lit; il est bon de n’introduire les aides que quand la malade a perdu la conscience de ce qui se passe autour d’elle, et de les faire se retirer avant son réveil.

Instruments. Il faut avoir sous la main des bistouris droits à manches fixes ; des pinces à disséquer de différentes forces ; des sondes cannelées; des ciseaux droits et des ciseaux courbes sur le plat ; des pinces de Museux et des pinces à pansement à points d’arrêt ou à crémaillères pour les tenir fermées ; de petites pinces à pression continue, munies d’un fil pour éviter quelles ne se perdent au milieu des intestins ; des fils de soie cirée, de différentes couleurs, et deux ou trois anneaux en fil de fer pour y fixer les ligatures pendant l’opération, afin quelles ne soient pas égarées ; des trocarts ordinaires de différents calibres et un gros trocart avec un tube en caoutchouc pour vider le kyste s’il y avait erreur de diagnostic; un constricteur mécanique ou clamp ; un grand serre-nœud à chaîne; plusieurs petits serre-nœuds avec des fils de fer doublés; des aiguilles longues dont l’une est chargée d’un cordonnet de soie cirée, et les autres d’un double fil de fer pour les sutures profondes ; une douzaine de chevilles de 4 centimètres de long et des fils de fer fins de rechange ; des épingles longues pour la suture entortillée.

Pour le pansement, on doit avoir sous la main une pelote chargée d’épingles, des bandelettes agglutinatives, de la baudruche gommée, une pince coupante, un tourne-vis et une pince plate pour tordre les fils de fer ; une feuille de plomb à découper d’un millimètre d’épaisseur; des éponges, de l’eau chaude et de 1 eau froide; il faut que l’eau ait préalablement bouilli; un bandage de corps, flanelle, compresses, charpie, taffetas ciré; une sonde en gomme pour vider la vessie; des tubes en verre et en caoutchouc pour le drainage de l’abdo¬

men; des briques chaudes enveloppées de laine; une poire en caoutchouc pour aspirer les liquides ou pour avoir un jet de liquide en faisant le pansement; un plat à barbe peu profond en fer-blanc et échancré de manière à pouvoir être appliqué contre le pubis pour recevoir les liquides qui pourraient souiller le lit ; un clysopompe et une canule pour évacuer les gaz intestinaux; une pince dilatatrice de l’anus; des cautères actuels.

On doit encore avoir tout prêts les médicaments suivants : du chloroforme, du perchlorure de fer à l\o degrés, io centigrammes d’acétate de morphine dans ioo grammes d’eau, une solution de sulfate de soude au dixième, de la liqueur ammoniacale anisée, de l’éther sulfurique, de l’alcool et du collodion.

Tous les instruments, s’ils ne sont pas neufs, doivent être parfaitement nettoyés, polis, et même passés par le feu, car on ne peut douter qu’ils puissent être un puissant moyen de contagion.

Manuel opératoire.

I er temps. Incision de la paroi abdominale. Le chirurgien se place commodément de manière à prévenir la fatigue, car l’opération est souvent de longue durée; il en est qui mettent la patiente dans la pôsition demi-assise et s’assoient entre ses cuisses ; d’autres la mettent sur un lit très-bas et s’assoient à son côté droit ; d’autres font coucher la malade sur un lit proportionné à leur hauteur et opèrent debout; on peut prendre des précautions pour éviter les souillures du lit et y laisser la patiente après l’opération. Le premier acte est l’incision de la peau de l’abdomen sur la ligne médiane. La longueur de cette incision varie avec le volume de la tumeur ; elle doit avoir environ le tiers de la circonférence de cette tumeur, c’est-à-dire son diamètre ; c’est là une différence importante avec l’ovariotomie ; dans cette dernière, en effet, la ponction de la tumeur permet de la vider et de la faire passer par une très-petite incision. S’il faut dépasser l’ombilic, on peut, à son choix, le comprendre dans l’incision ou le contourner. Arrivé sur le péritoine, on y fait une boutonnière avec une pince et des ciseaux, et par cette boutonnière on introduit une sonde cannelée ou simplement le doigt pour en compléter la section. En faisant cette incision de l’abdomen, il faut avoir présent à l’esprit les plans qu’on devra successivement diviser : peau, tissu cellulaire sous-cutané, tissu fibreux de la ligne blanche, seconde couche de tissu cellulaire dite sous-péritonéale ; au milieu de cette couche on trouve l’ouraque, et, si l’on n’est pas exactement sur la ligne médiane, les cordons fibreux qui représentent les artères ombilicales; enfin le péritoine. Une erreur assez facile dans l’exécution de ce temps consiste à s’égarer sur les côtés de la ligne médiane et à prendre les aponévroses postérieures des muscles droits de l’abdomen pour un kyste adhérent.

2 e temps. Réduction de la tumeur. Nous avons vu que les corps fibreux pouvaient se ramollir et que des kystes pouvaient se développer dans leur épaisseur; si l’on en rencontre, on les ponctionnera. Si la tumeur est entièrement solide et très-volumineuse, on pourra la diminuer en énucléant les portions qui s’y prêteront, ou en la morcelant. Mais, comme ces tumeurs volumineuses sont souvent vasculaires, il faudra, avant de les attaquer, étreindre dans une forte ligature leur point d’implantation sur l’utérus; même avec cette précaution, il faut encore

OPÉRATIONS DIVERSES

se tenir en garde contre les hémorrhagies produites par la division de la tumeur et avoir tout disposé pour l’arrêter immédiatement,

3 * temps. Ablation de la tumeur. Ce temps s’exécute de plusieurs manières; la circonstance qui détermine surtout le choix du procédé, c’est l’existence ou le manque d’un pédicule. Si la tumeur est pédiculée, on commence par lier ce pédicule et on le divise ensuite au-dessus de cette ligature. La ligature ou la constriction du pédicule ont été faites par des procédés très-variés qui témoignent de l’importance que les chirurgiens y attachent ; c’est en effet un des points capitaux de l’opération, et bien souvent son exécution imparfaite a entraîné la perte de la malade. On a d’abord employé des ligatures de soie qu’on serrait à la main ; quelle que soit la force qu’on déploie, ces ligatures peuvent glisser et se détacher après la section du pédicule : il en résulte alors une hémorrhagie presque toujours mortelle. Maintenant on emploie des instruments de constriction particuliers présentant généralement la forme d’un compas dont les branches peuvent être fortement rapprochées à l’aide d’une vis ; ce sont des clamps , ou bien encore des pinces qui agissent à peu près de la même façon, telles que celles de M. Demarquay , de Hutchinson, ou bien enfin des fils ou des cordes métalliques sur lesquels s’exerce la traction puissante d’un ecraseur linéaire ; tel est le procédé de M. Wells, ou celle d’un serre-nœud , comme dans le procédé de M. Kœberlé. Ces instruments ayant été imaginés pour l’ovariotomie seront décrits lorsque nous traiterons de cette opération ; ce qu’il importe de bien établir ici, c’est que le moyen de constriction qu’on adopte doit ne pas glisser sur le pédicule, et, de plus, être assez puissant pour en déterminer la mortification rapide.

Quand la ligature métallique est bien placée, on divise le pédicule avec les ciseaux ou le bistouri à une distance telle de cette ligature, que le moignon ne puisse lui permettre de glisser dans la cavité abdominale.

Nous verrons en décrivant l’ovariotomie que la ligature du pédicule peut être remplacée par sa division à l’aide du cautère actuel, comme le fait M. Brown, et nous exposerons les avantages et les inconvénients de ce procédé.

Si le corps fibreux est sessile, les difficultés et la gravité de l’opération augmentent beaucoup, car l’uterus lui-même doit être alors enlevé en partie ou en totalité. Le ligature métallique doit donc être appliquée soit sur la portion extra-vaginale du col utérin, soit même sur la partie supérieure du vagin; souvent alors il est plus avantageux d’appliquer la constriction simultanément sur les deux moitiés transversales de l’organe à diviser, comme nous le représenterons au bas de la planche XIV, d’après une opération de M. Kœberlé.

Lorsqu’on se décide ainsi à enlever l’utérus avec le corps fibreux qu’il porte, que doit-on faire des annexes? Si, pour les détacher avec l’utérus, il n’est pas nécessaire de compliquer l’opération , comme on le ferait, par exemple, si l’on était obligé de placer une ou deux ligatures profondes pour ces annexes, outre la ligature principale portant sur l’utérus, on peut emporter le tout ensemble. Cette conduite est justifiée par l’inutilité de ces organes une fois l’utérus amputé, par la crainte de l’accumulation dans les trompes de leurs produits de sécrétion qui n’ont plus alors d’issue, par les dangers de l’hémorrhagie mensuelle auxquels les ovaires pourraient don¬

ner lieu et qui n’aurait plus sa voie d’écoulement naturelle ; enfin parce que l’expérience montre que la conservation des trompes et des ovaires rend l’opération plus difficile.

L’état des ligaments larges a une influence très-grande sur le plus ou moins de facilité d’application des ligatures métalliques à l’aide desquelles on veut diviser l’utérus. Dans le cas où les ligaments larges sont sains, on peut procéder de deux façons : ou bien détacher ces ligaments en ayant soin de lier successivement tous les vaisseaux et continuer ainsi 1a. dissection jusqu’au col; puis, dès qu’on peut passer le doigt autour de la tumeur, porter sur le col une ligature faite de trois fils de chanvre et couper le col au-dessus de cette ligature ; ou bien employer seulement deux ligatures métalliques de la manière suivante : une grande aiguille d’acier non trempée à sa partie moyenne, et dont le chas est muni d’un double fil de fer tordu et plié en deux parties égales, est passée à travers le col utérin, en avant sur la ligne médiane, dans sa portion susvagidale ; l’instrument sort en arrière du cul-de-sac recto-vaginal, ainsi que les deux extrémités du fil de fer. On coupe alors ce fil de fer au niveau du chas et on retire l’aiguille. Alors chacun des fils engagés dans le même point du col sert à embrasser de chaque côté le ligament large dans une anse qui comprend la trompe et l’ovaire du même côté, s’il y a lieu, et chacun de ces fils est serré avec un serre-nœud. Lorsque la constriction est complète, on coupe avec des ciseaux les trompes, les ovaires et la portion sus-vaginale de l’utérus. Avant d’introduire l’aiguille, il est bien entendu qu’on a séparé la vessie de la matrice jusqu’aux insertions du vagin, afin de pouvoir enlever facilement l’utérus après la section.

Dans le cas où, au contraire, les ligaments larges sont envahis par la maladie, il est très-difficile d’arriver directement sur le col de l’utérus. On est obligé de placer des ligatures doubles les unes au-dessous des autres jusqu’à ce qu’on soit arrivé ainsi sur le col ; on a soin de ne diviser le ligament large que par petites portions, de manière à pouvoir toujours se rendre maître de l’hémorrhagie qu’on arrête par des ligatures isolées ou en masse, suivant le cas, et par des pinces à pression continue.

Les ligatures sont généralement maintenues hors du ventre jusqu’à ce qu’elles se détachent ; cependant nous verrons en parlant de l’ovariotomie que M. Tyler Smith coupe les ligatures au ras des nœuds qu’il abandonne dans le bassin; cette pratique peut paraître téméraire, nous verrons cependant qu’elle a donné des résultats tout à fait inattendus.

4 e temps. Réunion de la plaie. Lorsqu’on s’est bien assuré que toutes les voies ouvertes à l’hémorrhagie sont exactement fermées, on absterge avec soin la cavité abdominale à l’aide d’éponges préparées comme il a été dit. D’après M. Kœberlé cependant, il ne serait pas indispensable d’enlever minutieusement tout ce qui peut ternir la surface lisse du péritoine; il serait même utile d’y laisser une mince couche de sang afin d’agglutiner les anses intestinales entre elles, et d’établir des adhérences provisoires auxquelles il attache une grande importance. Après avoir ainsi abstergé les viscères et les parois, on ferme la plaie par des sutures qu’on peut pratiquer de plusieurs manières suivant l’épaisseur des parois et l’étendue de la division. Faut-il comprendre le péritoine dans la suture, comme le font MM. Spencer Wells et Tyler Smith, et adosser la séreuse à elle-même près des lèvres postérieures de la plaie ?

SUR L’UTÉRUS

H paraît plus prudent de faire passer les fils juste au-dessus du péritoine dans l’épaisseur de la paroi abdominale ; on a ainsi l’avantage de pouvoir adosser un peu les bords de la séreuse sans l’avoir traversée. Quels que soient les moyens qu’on emploie pour cette réunion de la plaie, il est bon de les appliquer sur deux plans différents et de faire une suture profonde et une suture superficielle. La première est une suture enchevillée exécutée à l’aide de fils métalliques et de bouts de sonde ; les piqûres sont faites à 3, 5 et même io centimètres d’un bord de la plaie, suivant la force de rapprochement qu’on veut obtenir, et sortent à la même distance du bord opposé ; on les place en nombre suffisant pour bien maintenir en contact les parties profondes et pour bien relâcher la paroi abdominale , de telle sorte qu’il n’y ait aucune traction sur les bords rapprochés de la plaie. La suture superficielle est ordinairement une suture entortillée faite avec des fils de soie et des épingles ; elle doit réunir exactement les lèvres antérieures de la plaie.

La réunion ne se fait pas dans toute l’étendue de la division de la paroi abdominale lorsqu’il y a un moignon formé par le pédicule attiré au dehors. Ce moignon est traversé par un ou deux gros fils d’acier placés transversalement et qui lui donnent un point d’appui sur la paroi abdominale pour l’empêcher de rentrer. En arrière de ces tiges d’acier, il y a encore le serre-nœud qui plonge dans la cavité abdominale par la partie qui supporte l’anse métallique, pendant que l’extrémité qui supporte la vis est maintenue au dehors. Il faut donc laisser une ouverture à la partie inférieure de la plaie pour le passage du moignon, des ligatures intra-abdominales et du serre-nœud ; cette ouverture est triangulaire, à sommet dirigé en haut ; au fond de ce triangle on voit les intestins et l’épiploon. Pour empêcher la sortie de ces organes, on peut employer de la charpie ou une lame de plomb recourbée.

o° Pansement . Outre ces obstacles à l’issue des intestins, il faut se préoccuper d’assurer le libre écoulement des produits morbides qui pourraient s’accumuler dans le bassin ; on y parvient en plaçant entre le pédicule et la lame de plomb ou les mèches de charpie, des tubes, soit en verre, soit en caoutchouc, d’un diamètre de 5 à i 5 millimètres, et en faisant descendre ces tubes plus ou moins profondément. Pour remédier encore plus sûrement à la stagnation des liquides, M. Kœberlé place une canule dans le bassin, à travers un cul-de-sac du vagin ; il se sert pour cela d’une canule double munie d’un trocart ; lorsque la ponction à travers le vagin a été faite , il retire le trocart et le remplace par la canule interne qu’on peut retirer et nettoyer à volonté comme les canules de la trachéotomie.

Le moignon doit être l’objet de soins particuliers ; on le momifie en l’enduisant légèrement de perchlorure de fer à 4 o degrés ; c’est une bonne pratique de M. Kœberlé.

Beaucoup de chirurgiens complètent le pansement par l’application d’une vessie pleine de glace, comme moyen préventif de la péritonite ; d’autres se contentent de placer un peu de charpie sèche sur la plaie, de manière à pouvoir la découvrir facilement, la surveiller et remédier aux accidents qui peuvent s’y développer.

6 ° Soins consécutifs . Si la réunion immédiate s’est bien faite et si le ventre n’est pas trop distendu, on peut enlever les

sutures profondes vers le quatrième jour ; si, au contraire, on a lieu de craindre la désunion, on peut laisser ces sutures pendant dix et même quinze jours. Quant aux sutures superficielles, il est bon de ne les laisser que douze ou quinze heures en place; on retire alors les épingles, mais on laisse les fils sur la peau après les avoir rendus plus adhérents à l’aide de quelques couches de collodion. Puis, lorsque ces fils commencent à se détacher, ou bien encore lorsqu’après avoir retiré les épingles on craint que les fils de la suture entortillée ne suffisent pas à maintenir la réunion, on peut faire, comme M. Kœberlé, une suture sèche au collodion. La figure 2 de la planche XII fait parfaitement comprendre comment elle s’exécute; pour qu’elle tienne bien, il faut avoir eu la précaution de laver préalablement la peau avec un mélange d’éther et d’alcool pour enlever toutes les matières grasses ; il est important aussi que le collodion soif très-liquide.

Dans les vingt-quatre heures qui suivent l’opération, il faut faire des pansements fréquents, de trois à cinq, afin de pouvoir s’assurer des moindres changements qui surviennent dans la région opérée; si des injections détersives paraissent utiles, on pourra les faire soit avec de l’eau très-pure, soit avec du sérum artificiel chauffé à 36 degrés.

Parmi les soins généraux que réclame l’opérée, il faut noter l’entretien dans la chambre d’une température un peu élevée et d’une aération parfaite au moyen de tuyaux d’appel ou de feu de cheminée. L’alimentation est aussi un point capital. S’il y a des vomissements, on donne des lavements nourrissants et on combat les vomissements en évitant de faire prendre des liquides sucrés, en donnant de la glace, ou même du champagne frappé. Si la malade ne vomit pas, on l’alimente légèrement dès le premier jour et sous le plus petit volume possible ; ces aliments doivent être donnés froids, et, quand la faiblesse est grande, on se trouve souvent bien de donner du vin de Bordeaux ou même des vins d’Espagng. L’opium à l’intérieur et les inhalations d’essence de térébenthine ont été employés avec succès contre les douleurs vives qui se développent parfois peu après l’opération ; les signes d’inflammation appellent les antiphlogistiques ; la tympanite est combattue par la position demi-assise, par la liqueur ammoniacale anisée, par une canule placée dans le rectum et au besoin par la ponction des intestins avec un trocart fin. C’est pour prévenir cette tympanite que les chirurgiens anglais donnent de fréquents lavements à l’huile de ricin ou à l’extrait de fiel de bœuf ; on peut aussi donner ce dernier médicament en pilules; on sait que la bile mêlée aux aliments en empêche la putréfaction et s’oppose par conséquent au développement des gaz. Tous ces soins consécutifs, que nous ne pouvons qu’indiquer, doivent être minutieusement donnés par le chirurgien lui-même ; bien souvent le succès en dépend entièrement, et la moindre imprudence peut être la cause de la mort : aussi, pendant les premiers jours, l’opérateur doit être une garde-malade vigilante et pleine de sollicitude.

7° Complications pendant l'opération. Outre celles qui sont communes à toutes les grandes opérations, nous devons particulièrement signaler ici les obstacles apportés par les adhé^ rences ou par la hernie des intestins et de l’épiploon , et les dangers que font courir l’introduction de l’air dans la cavité abdominale, la déchirure des viscères, les hémorrhagies internes.

OPÉRATIONS DIVERSES

Adhérences. Il en est de légères qu’on peut rompre facilement et sans que cela entraîne de fâcheuses conséquences ; il en est au contraire qui sont très-étendues, très-vasculaires, et qui en outre unissent le corps fibreux à des organes dont la lésion est grave, tels que le foie, la vessie, la rate, etc. Quand les adhérences sont très-nombreuses et très-étendues, elles peuvent rendre l’opération impossible ; plusieurs sont restées inachevées pour cette cause : elles constituent donc une contre-indication quand on peut en soupçonner l’existence. Quand, au contraire, on peut espérer surmonter l’obstacle qu’elles apportent à l’opération , on les décolle ou on les déchire. Il est toujours indispensable, avant d’exercer une traction quelconque sur une adhérence, de bien reconnaître si elle est vasculaire ou non et sur quels organes elle s’insère ; il ne faut pas hésiter à agrandir l’incision pour s’en assurer. Quand on ne peut décoller ou rompre les adhérences, on peut les couper entre deux ligatures, ou bien encore les diviser avec le fer rouge.

Hernie des intestins. Elle n’est pas rare quand on est obligé de faire une grande incision, et elle peut gêner beaucoup l’opérateur ; mais elle ne paraît pas ajouter beaucoup aux dangers de l’opération. On a vu les intestins rester hors du ventre pendant vingt-cinq minutes, l’épiploon hernié devenu froid, et cependant les malades ont guéri. Sur une patiente opérée par Kiwisch, les intestins ayant fait irruption en dehors à plusieurs reprises, de l’air, du sang et d’autres liquides avaient pénétré dans la cavité abdominale ; pour les faire sortir, on jugea à propos de retourner la malade sur le ventre : toute la masse intestinale sortit, et cependant il y eut guérison.

Introduction de l’air dans la cavité abdominale. Les chirurgiens diffèrent d’opinion sur les conséquences que peut avoir cet accident. Plusieurs fois on a constaté que de l’air enfermé dans la région épigastrique s’était résorbé en peu de jours. En laissant l’angle inférieur de la plaie ouvert, comme le fait M. Kœberlé, on permet le libre accès de l’air dans le petit bassin.

Il est incontestable que le contact de l’air favorise la décomposition du sang et des liquides épanchés ; mais ces inconvénients sont largement compensés par l’issue qu’on laisse à ces liquides et par la possibilité de faire des injections détersives.

Hémorrhagie. C’est un accident des plus graves et des plus fréquents. Parfois le sang vient de gros vaisseaux qu’on a coupés sans avoir préalablement posé deux ligatures, et l’hémorrhagie peut être alors foudroyante. Souvent, c’est par le pédicule que le sang est fourni, ce qui tient à ce qu’il a été mal étreint par les instruments. Quand le sang vient des capillaires des adhérences, ou des viscères, ou du tissu cellulaire, on a souvent beaucoup de peine à s’en rendre maître. Le cautère actuel , le perchlorure de fer à 4o degrés, appliqué très-légèrement avec le bout du doigt, ont donné des succès, même dans une déchirure du foie qui laissait couler du sang et de la bile. La torsion expose trop au retour de l’hémorrhagie; des pinces à pression continue et l’acupressure valent mieux, surtout quand le sang vient de la paroi abdominale.

8 ° Complications après Fopération . L’examen des urines et l’examen du pouls ont une très-grande importance dans l’ap¬

préciation des suites de la gastrotomie. Tant que l’urine reste claire et abondante, il n’y a rien à craindre; mais, dès qu’elle devient rare et trouble, il y a des dangers; s’il n’y a plus d’urine, la mort est imminente. Le plus souvent, le pouls est petit et bat de 1 15 à i4o pulsations immédiatement après l’opération, mais il se relève bientôt s’il n’y a pas eu d’hémorrhagie trop abondante. Si le pouls, après s’être relevé, devient de nouveau fébrile, c’est qu’il s’est produit une inflammation ou une suppuration dans la région opérée.

Parmi les accidents spéciaux à la gastrotomie pratiquée pour enlever un corps fibreux, on a noté les crampes utérines, qu’on attribue aux tractions exercées sur l’utérus pendant l’opération. Si ces crampes ne disparaissent pas graduellement, on a recours à l’inhalation du chloroforme. Les hernies intestinales et épiploïques , Xétranglement interne causés par les efforts de la toux, du vomissement, la tympanite, etc. Le retrait du pédicule , qui tient à la mauvaise application des moyens de constriction. L’ étranglement du pédicule, dû à la constriction des vaisseaux des ligaments larges dans l’angle inférieur de la plaie, au-dessous du dernier point de suture. Cet étranglement n’a été observé que dans le cas de pédicule très-long, alors que le moignon attiré au dehors s’engorgeait et entraînait la partie du ligament large situé au-dessous de la ligature. On voit alors une tumeur œdémateuse qui donne lieu à des douleurs dans les lombes et les aines. Plusieurs fois on en a fait la ligature avec succès. La péritonite n’est pas rare, elle ne se manifeste pas par les symptômes ordinaires de la péritonite généralisée. Les abcès des ligaments larges sont aussi assez fréquents ; il ne faut pas attendre l’ouverture spontanée, car elle est rarement heureuse , mais les ouvrir de bonne heure, soit parle rectum, soit par le vagin, soit par l’abdomen.

Les deux complications les plus fréquentes et les plus meurtrières sont la tjmpanite intestinale et Y hémorrhagie consécutive. La première a pour effet de gêner la respiration, d’empêcher la cicatrisation de la plaie, de coller les adhérences nouvellement établies et de permettre ainsi l’infiltration des liquides morbides dans la cavité du bassin. Cette tympanite peut être due à des causes très-variées et qu’il importe de connaître ; ainsi on l’explique tantôt par l’atonie des intestins, tantôt par une contraction spasmodique du sphincter de l’anus qui empêche l’expulsion des gaz, tantôt par des causes mécaniques telles que la torsion d’une anse d’intestin, des brides péritonéales, une hernie étranglée, la compression produite sur l’intestin par un épanchement de sang ou de pus. M. Kœberlé en a signalé une autre : le soulèvement de l’intestin par le ligament large , lorsque le pédicule est court ou trop fortement attiré au dehors. L’intestin ainsi soulevé et coudé est le rectum pour le côté gauche, ou la dernière partie de l’intestin grêle pour le côté droit. Il est à remarquer que, dans ce cas, plus la tympanite éloigne la paroi abdominale, plus l’intestin se trouve comprimé et plus, par conséquent, la tympanite augmente. Cette complication réclame tantôt l’emploi des longues canules introduites dans le rectum, tantôt la pince dilatatrice maintenue dans l’anus, tantôt même la ponction d’une anse intestinale avec un trocart fin.

L’hémorrhagie consécutive a fait périr quarante-six pour cent des opérées ; l’inexpérience des opérateurs et l’imperfection des constricteurs du pédicule en ont été souvent les causes.

SUR L’UTERUS.

9 ° Résultats de T opération. Pour les apprécier avec équité, il importe de se rappeler que, sur les soixante-seize opérations réunies dans la thèse de M. Caternault, il n’y en a qu’un trèspetit nombre qui aient été exécutées de propos délibéré'et avec toutes les précautions que réclame la gravité de cet acte chirurgical. Presque toujours on croyait avoir à enlever un kyste de l’ovaire, et on tombait sur un corps fibreux ; il fallait tout improviser : de là des hésitations, des fautes bien souvent funestes. L’expérience de ces derniers temps les a rendues beaucoup moins fréquentes ; il faut reconnaître cependant qu’il existe encore aujourd’hui des erreurs inévitables. Sur ces soixante-seize cas, on a laissé l’opération inachevée, c’està-dire qu’on n’a pas enlevé les tumeurs fibreuses péri-utérines, quatorze fois ; cinq malades de ce genre ont süccombé. Dans un second groupe de vingt cas, dans lequel les tumeurs fibreuses péri-utérines ont été enlevées par la ligature ou l’énucléation, après la gastrotomie, on trouve huit guérisons, sept morts par hémorrhagie et cinq autres morts par causes diverses. Dans un troisième groupe , formé des cas compliqués, dans lesquels il y a une ablation des tumeurs avec amputation partielle ou extirpation complète de l’utérus, ou bien encore ablation des trompes et des ovaires, nous voyons une effrayante mortalité, trente-deux morts sur quarante-deux opérées. Remarquez bien encore que, sur ces trente-deux cas funestes, vingt-cinq fois la mort a été le résultat direct ou indirect de l’hémorrhagie. Pour atténuer l’effet produit par une pareille statistique, les partisans ardents de l’opération font ressortir un fait exact, c’est que, entre les mains des chirurgiens versés dans la gastrotomie, l’issue en a été bien moins déplorable que dans les cas où elle a été pratiquée accidentellement par des chirurgiens qui opéraient pour la première fois ; ces derniers ont perdu tous leurs malades, au nombre de dix. Sans doute, on pourrait aujourd’hui maîtriser plus sûrement ces terribles hémorrhagies qui ont fait tant de victimes ; mais pourtant voyez les résultats obtenus par des chirurgiens qui ont une très-grande expérience sur ce sujet : M. Kœberlé, sur huit opérées, a eu cinq morts; M. Spencer Wells a opéré quatre fois et a promptement perdu les quatre malades. Toutes les explications les plus ingénieuses ne sauraient pallier la gravité d’un pareil résultat.

ro° Indications et contre-indications. En présence des faits que nous venons d’énoncer, on conçoit combien il est difficile de se prononcer sur ce point ; le sujet est encore trop nouveau pour permettre des conclusions définitives. Cependant l’expérience a posé quelques jalons qui peuvent servir de point de départ à des études nouvelles ; ainsi, nous croyons qu’on n’est pas autorisé à dire, avec les partisans zélés de l’opération, qu’elle est indiquée, quand les tumeurs fibreuses péri-utérines sont gênantes par leur siège, par leur volume, par les accidents qu’elles occasionnent; nous ne voyons pas que des incommodités ou même des infirmités puissent justifier une opération telle que la gastrotomie. Mais nous l’admettons comme unique ressource dans les cas où le rapide développement de la tumeur et les accidents auxquels elle donne lieu menacent directement la vie. Plus la femme qui présente les graves accidents est "jeune, plus on est autorisé à opérer, parce qu’il y a moins d’espoir de voir la maladie s’arrêter spontanément. On doit, au contraire, considérer comme des contre-indications formelles l’existence de tumeurs cancéreu¬

ses, de la phthisie, etc., le volume trop considérable de la tumeur, L jo à 5 o centimètres de diamètre par exemple, l’existence d’adhérences très-nombreuses, surtout si la tumeur s’est développée dans un ligament large ; une ascite dont la marche a été rapide et continue ; dans les cas de cette espèce, on a vu l’épanchement se reproduire avec une rapidité et une abondance étonnantes aussitôt après l’opération, et toutes les malades ont succombé. Oh doit encore s’abstenir si l’économie est trop détériorée , parce qu’on ne peut alors espérer qu’elle résiste au choc de l’opération et à la perte de sang qui a toujours lieu. L’âge avancé doit également arrêter le chirurgien, car les accidents cessent souvent alors d’eux-mêmes.