TUMEURS FIBREUSES COMPLIQUANT LA GROSSESSE

ou l’accouchement.

Ce sujet, très-intéressant au point de vue pratique, sera divisé en trois parties et considéré seulement dans ses rapports avec la médecine opératoire.

i° Tumeurs fibreuses pendant la grossesse. Si le siège et le volume de ces tumeurs font penser que l’on ne peut espérer la terminaison naturelle de la grossesse, il y a lieu d’intervenir. L’intervention consiste, soit dans l’ablation de la tumeur, si elle est située sur le col et si l’opération est facile, soit dans l’avortement déterminé par la piqûre de l’œuf ou par tout autre moyen. Avant de prendre un parti, il faut avoir observé quelle est l’influence de la grossesse sur le développement du corps fibreux ; car cette influence varie. Voici à cet égard les conclusions posées par M. Depaul dans une discussion récente devant la Société de chirurgie de Paris :

« Les fibromes utérins pédicules n’apportent pas de troubles notables dans les phénomènes de la menstruation ; ils ne s’opposent pas à la fécondation , et ils n’empêchent pas habituellement la grossesse de parcourir toutes ses périodes.

« Les fibromes interstitiels, quand ils sont peu volumineux, sont presque aussi inoffensifs, au triple point de vue que je viens d’indiquer : mais, quand ils sont considérables, ils peuvent troubler le développement normal de l’utérus et provoquer l’expulsion prématurée du produit de conception.

« L’influence de la grossesse sur les fibromes péritonéaux ne saurait être contestée ; il est démontré par les faits les plus positifs qu’ils s’accroissent presque toujours et dans des proportions souvent très-considérables pendant la durée de la gestation. En même temps qu’ils .augmentent de volume, on remarque généralement que leur consistance diminue un peu, surtout dans les couches les plus extérieures.

« Ces deux phénomènes, augmentation de volume et ramollissement, sont plus marqués pour les fibromes interstitiels et à large base que pour ceux qui sont nettement pédiculisés. Les fibromes interstitiels qui se développent un peu du côté du péritoine s’accroissent aussi par leur base, de telle sorte qu’ils paraissent aplatis. Cette disposition n’est pas le résultat exclusif de la compression que les corps fibreux subissent entre les parois abdominales et l’utérus ; elle se rattache surtout au développement progressif du tissu utérin, qui étale et entraîne le tissu des fibromes hypertrophié lui-même.

« Les fibromes utérins péritonéaux à large base peuvent irriter l’utérus, donner même lieu à la métrite, et faire courir de véritables dangers à une femme enceinte. Toutefois, ce résultat

OPÉRATIONS DIVERSES

s’observe rarement. Ceux de ces corps qui, par leur situation, sont exposés à se développer du côté de l’excavation pelvienne, peuvent donner lieu à la compression de la vessie et du rectum, au déplacement de la matrice, et, dans quelques cas graves, à des phénomènes d’étranglement interne. Les accidents deviennent alors si pressants qu’il n’y a plus d’autre ressource, pour soustraire la femme à une mort imminente, que la provocation de l’avortement. Les cas où les fibromes troublent aussi profondément la marche de la grossesse sont heureusement fort rares, et alors même qu’ils obstruent presque complètement l’excavation du bassin, tout espoir n’est pas perdu si les fibromes partent du col ou de la partie inférieure du corps, ou si par une large base ils tiennent à la circonférence de l’utérus. Les forces qui président à la dilatation du col, les changements qui s’effectuent dans la forme de l’utérus après la rupture des membranes , peuvent, par un mécanisme facile à comprendre, éloigner progressivement la tumeur, désobstruer le bassin et ouvrir un passage à l’enfant. Mais, s’il y a des faits qui témoignent de la possibilité d’une terminaison aussi heureuse, il ne faut pas oublier que la science en possède beaucoup d’autres dans lesquels la nature a été impuissante et pour lesquels il a fallu intervenir, tantôt par le forceps, tantôt par l’embryotomie, tantôt même par l’opération césarienne. Certains fibromes péritonéaux constituent une des complications les plus graves de la grossesse et soulèvent les questions les plus embarrassantes de l’obstétrique. La science est loin d’être faite sur ce point qui est digne des méditations des chirurgiens. »

2° Tumeurs fibreuses pendant l'accouchement. L’obstacle qu’elles constituent ne rend l’accouchement impossible que dans certaines conditions ; il en est ainsi lorsqu’elles occupent l’excavation pelvienne et qu’elles compriment la partie inférieure de l’utérus. Souvent on a été obligé de pratiquer l’opération césarienne pour des cas pareils ; quelques détails préciseront encore mieux les conditions défavorables. M. Legouais, à l’autopsie d’une malade opérée ainsi, trouva une tumeur fibreuse de la grosseur d’une tête de fœtus, implantée sur la paroi postérieure de l’utérus, à la jonction du col avec le corps, repoussant l’utérus en avant, occupant toute la cavité du sacrum et ne faisant pas la moindre saillie à la face interne de l’utérus. C’est aussi pour ces tumeurs fibreuses de la paroi postérieure que Kilian a fait une opération césarienne sans succès. Dans un autre cas, on l’a faite pour une tumeur mesurant 16 centimètres verticalement, io transversalement, et q centimètres dans le sens antéro-postérieur ; elle adhérait au bord droit de l’utérus, à la paroi postérieure du vagin et à la face antérieure du rectum. Dans plusieurs autres opérations, on dit aussi que la tumeur était développée dans la paroi postérieure de l'utérus vers son extrémité inférieure. Quant à celles qui, développées dans cette paroi, se rapprochent de sa partie postérieure, elles peuvent, comme celles du fond, remonter avec l’utérus au-dessus du détroit supérieur et ne pas empêcher la sortie du fœtus.

Lorsque les tumeurs fibreuses sont développées dans la cavité du col de l’utérus, elles jouent dans l’accouchement un

rôle différent suivant qu’elles sont interstitielles ou qu’elles sont pédiculées. Ces dernières, si le pédicule est assez long, peuvent être chassées hors de la vulve par la tête du fœtus qui les pousse devant elle et qui peut ainsi sortir du bassin. On a vu même le polype se détacher spontanément sous l’influence de ces efforts que la tête lui faisait supporter ; de sorte que la nécessité de l’intervention chirurgicale est assez rare dans les cas de cette espèce. Les tumeurs interstitielles du col, au contraire, ont très-souvent déterminé la mort de l’enfant avant qu’il ait pu être expulsé à travers une filière trop étroite, et souvent aussi la mort de la mère par péritonite. Ces tumeurs peuvent donc être un obstacle aussi absolu que celles qui se sont développées dans l’excavation ; mais ici cet obstacle peut être heureusement levé par l’énucléation de la tumeur faite pendant l’accouchement. C’est ainsi que M. Danyau, se trouvant en présence d’une tumeur qui remplissait la concavité du sacrum, en ne laissant que 2 à 3 centimètres entre elles et le pubis, et reconnaissant que cette tumeur était développée dans la lèvre postérieure, put l’énucléer et la diviser, puis l’extraire : elle mesurait i 5 centimètres dans son plus grand diamètre, et g 5 millimètres dans les autres ; il n’y eut d’hémorrhagie ni avant ni après l’opération ; l’enfant était mort depuis quelques jours déjà ; il fut extrait par la version et la mère guérit parfaitement. Lorsque, dans des cas semblables, on a voulu faire la version, sans avoir extrait la tumeur, la mère et l’enfant s’en sont très-mal trouvés.

3 ° Tumeurs fibreuses après Caccouchement . Elles peuvent alors entraîner le renversement de l’utérus, et surtout produire des hémorrhagies assez graves pour faire périr trois malades sur neuf, d’après Oldham. Ces hémorrhagies ne se montrent pas toujours immédiatement après l’accouchement, mais au bout de plusieurs jours ou même de plusieurs semaines. Si la tumeur fibreuse est pédiculée , il peut se faire qu’elle soit expulsée pendant ces hémorrhagies ; si elle est interstitielle, on ne peut guère espérer cet heureux événement. Lorsque, dans une hémorrhagie consécutive à l’accouchement, le chirurgien explore la cavité de l’utérus pour en retirer les caillots et les membranes, ou pour provoquer des contractions, et qu’il rencontre un corps fibreux pédiculé, il doit en pratiquer l’ablation -, l’écrasement linéaire et ses analogues sont une précieuse ressource en pareil cas. Si le corps fibreux n’est pas décollé et que l’hémorrhagie menace la vie, faut-il tenter l’énucléation ou recourir simplement aux moyens hémostatiques? Ce dernier parti paraît le plus sage, mais les faits ne permettent pas encore de dire quel serait, dans ce cas, le résultat de l’opération.

Si la malade qui est atteinte de corps fibreux a été assez heureuse pour ne pas avoir d’hémorrhagies après son accouchement, elle n’est pas pour cela délivrée de tout danger, car ces corps fibreux peuvent déterminer de l’inflammation, de la suppuration autour d’eux et même se gangrener. Ces accidents , qui entraînent souvent la mort, constituent des raisons très-légitimes d’intervention de la part du chirurgien, et souvent le succès a justifié l’excision ou l’énucléation pratiquées dans ces conditions.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

Atlee. Médico-chirurgical Review, vol. XIV, 1854.

Amussat. Mémoire sur l’anat. patholog. des tumeurs fibreuses de l'utérus ,

Maisonneuve. Bulletin de la Soc. de chirurgie. Paris, 1849, et Clinique, t. II, Paris.

Jarjavay. Sur les opérations applicables aux corps fibreux. Thèse de concours, Paris, 1850.

Hutchinson. Traitement des tumeurs' fibreuses par l’énucléation, dans Half yearly Abstract. Ranking, vol. XXVIII, p. 264.

Grimsdale. Indications de l'énucléation des tumeurs fibreuses, dans Braitwhait, vol. XXXV, p. 320, et A case of artificial énucléation of a large fibroid tumour of the utérus; with remarks on the surgical treatment of these tumours. Liverpool, Medico-chir. journal. January, 1857.

Glay. Observations on ovariotomy. Also a successfull case of entire removal of the utet'us. Transact. of the obstétrical Soc. of London, t. V, 1864.

Routh. On some point connected with the pathology and treatment of fibrous tumours of the womb. London, 1864.

Robert Lee. Medico-chir. Transactions. London, t. XIX, 1855.

Baker-Brown. On surgical Diseases of women. London, 1866, p. 238.

Kœberlé. Documents pour servir à l’histoire de l’extirpation des tumeurs fibreuses péri-utérines. Strasbourg, 1865.

Kœberlé. Extirpation d’une tumeur fibreuse de 4,500 grammes, avec amputation de la partie sus-vaginale de la matrice. Gaz. hebd. de méd. et de chirurg., p. 740. Paris, 1866.

Catternault. Gastrotomie dans les tumeurs fibreuses. Thèses de Strasbourg, 1866.

Depaul. Bulletin de la Société de chirurgie de Paris. Juin et août 1868.

Guyon. Des Tumeurs fibreuses de l’utérus. Thèse pour l’agrégation. Paris, 1860.

Storer. American med. Times. Jan. 1866.

Cazeaux. Traité de l’art des accouchements, p. 572, Paris, 1862.

Oldham. Guy s Hospital reports. April 1844.

Danyau. Bulletin de l’Acad, de médecine, Paris, 1851, et Recherches sur les polypes fibreux de l’utérus. Journal de chirurgie de Malgaigne, 1846.

Ramsbotham. Obstetric.medicin and surgery. London, 1856.

Gentilhomme. Transfusion dans les hémorrhagies produites par les corps fibreux. Société médicale de Reims, n° 7, 1867-1868, et Gazette hebd. de méd. et de chir., p. 620, 1868.

Chassaignac. Traité des opérations chirurgicales, tom. II, p. 953. Paris,

Sims. Notes sur la chirurgie utérine, p. 129 etsuiv. Paris, 1866.

Ghadzynski. Des Tumeurs fibreuses de l’utérus, comme cause de dystocie. Thèse de Paris, 1855.

Pillou. Tumeurs fibreuses compliquant la grossesse et l’accouchement. Gazette des hôpitaux, 1854.

Huguier. Tumeurs fibreuses pelviennes chez la femme. Union médicale,

Tanner. Tumeurs fibreuses de l’utérus. Transact. of the obstétrical Soc. of London, 1862.

Simpson. Obstétrical Works, tom. I.

Putegnat. Sur les Tumeurs intra-pelviennes, nécessitant l’opération césarienne. Journal de méd. et de chir. de Bruxelles, 1863.

Gueniot. Tumeurs fibreuses pendant la grossesse et l’accouchement. Gazette des hôp. 1864.