MÉTHODE FRANÇAISE

1° PROCÉDÉ DE M. JOBERT (DE LAMBALLe).

L’idée mère est le déplacement de la vessie, et la descente du vagin détaché de son insertion au col de l’utérus, d’où résulte un moindre écartement des lèvres de la fistule et une plus grande facilité dans l’affrontement de ses bords. C’est cette idée que l’auteur a voulu mettre en relief en appelant son opération : Cysloplastie par glissement , ou encore autoplastie vésico-vaginale par locomotion (Traité de chirurgie plastique, p. 44 2 )-

M. Jobert prépare sa malade à l’opération, en l’habituant à garder une sonde dans la vessie, en lui faisant prendre des bains entiers et des injections vaginales, en lui donnant de l’eau de Vichy si les urines sont acides, et en l’entourant de toutes les précautions hygiéniques qui peuvent assurer sa bonne santé. Au moment d’être opérée, la malade est placée sur le dos, dans la position généralement adoptée pour la taille périnéale, de telle sorte qu’on puisse facilement lui admi¬

nistrer le chloroforme si l’on s’y décide, et que la fatigue ne soit pas trop grande, car, si habilement que soit faite l’opération, elle dure toujours longtemps. Deux aides soutiennent les cuisses, deux autres écartent les grandes lèvres au moyen des leviers latéraux.

Premier temps. — Attirer le col utérin vers la vulve. On y parvient à l’aide de fortes érignes doubles implantées sur le col dans une direction opposée au grand diamètre de la fistule, de manière à rendre plus libre l’action de l’opérateur sur les lèvres de la plaie; il faut avoir soin que l’implantation des érignes n’empêche pas de bien distinguer l’insertion antérieure et latérale du vagin au col de l’utérus; les érignes étant solidement fixées, on tire graduellement sur le col.

Deuxième temps. — Détacher le vagin a son insertion au col de l’utérus. Selon l’étendue de la fistule et les besoins de l’opération, une incision semi-lunaire est pratiquée transversalement sur le vagin à son point d’insertion au col; puis on le décolle avec la muqueuse en disséquant lentement d’avant en arrière et en agissant contre le col de l’utérus dont il ne faut pas craindre de diviser les fibres superficielles. Les aides qui tiennent les érignes ne doivent pas laisser remonter l’utérus. Ce temps de l’opération fait gagner plusieurs centimètres et diminue ainsi l’ouverture de la fistule.

Troisième temps. — Ravivement des bords de la fistule. On excise largement les bords indurés, de manière à obtenir de larges surfaces saignantes, et pour cela il ne faut pas craindre d’attaquer la muqueuse et le tissu même du vagin. Lorsque la fistule est longitudinale, on peut indifféremment commencer l’avivement par la lèvre droite ou par la gauche ; mais, lorsqu’elle est transversale, il faut aviver d’abord la lèvre postérieure qui est la plus déclive, et qui serait couverte de sang si on attaquait d’abord la lèvre antérieure. L’avivement s’exécute à l’aide d’un bistouri droit boutonné, de ciseaux droits ou courbes, et d’une longue pince à disséquer, à dents très-saillantes. Voyez la planche.

Quatrième temps. — Passer et fixer les fils. La suture doit être en général entrecoupée. Des aiguilles courbes portées sur un manche saisissent isolément chaque lèvre, en comprenant toute l’épaisseur du bord. Toutes les fois que la fistule a pu être amenée aux bords de la vulve, l’aiguille commence par attaquer la face vaginale du bord saignant, ressort par son côté vésical, et, sans quitter celui-ci, traverse la paroi opposée de la vessie vers le vagin, de manière à former une anse dont la convexité regarde vers la vessie et dont les deux extrémités libres sont dans le conduit vulvaire. C’est le cas où la suture se pratique le plus facilement; mais il est des circonstances où la fistule profondément située n’a pu être assez attirée en avant pour que les doigts agissent librement sur ses bords ; alors on introduit par l’urèthre dans la vessie une sonde d’où s’échappe une aiguille chargée d’un fil. On appuie cette espèce de sonde à dard sur une des lèvres de la plaie, et on pousse le dard armé de son fil ; la piqûre se fait de la vessie vers le vagin. Le fil est alors dégagé et retenu à l’extérieur de la vulve, puis le dard est retiré dans sa gaîne, et la sonde appuyée sur la lèvre opposée qu’on traverse de la même manière. Le fil est de nouveau dégagé et l’anse est complétée.

CHEZ LA FEMME

Pendant les manœuvres de la suture, la face inférieure du vagin doit être constamment protégée et déprimée par une valve de spéculum en ivoire ou en bois que maintient un aide. Il ne faut pas appliquer trop de points de suture; en général, dans un espace de huit centimètres on peut en placer cinq. Les fds doivent être serrés modérément et de manière à amener les deux lèvres de la fistule au simple contact. M. Jobert craignait d’enflammer la vessie et le vagin par des sutures trop multipliées; il redoutait aussi la déchirure de ces organes, et dans les dernières années de sa pratique il espaçait encore plus les sutures et les exécutait avec des petits lacets de soie. Quand la suture était achevée, il faisait des injonctions froides dans le vagin pour expulser les caillots.

Cinquième temps. — Placer une sonde à demeure dans la vessie. Il faut se rappeler que la sonde va pénétrer dans une vessie rétrécie en raison directe de l’ancienneté et de l’étendue de la fistule, et en second lieu que la vessie est rapprochée du pubis par suite de la section du vagin au niveau du col de l’utérus. Enfin il faut éviter de faire heurter la sonde contre la nouvelle paroi inférieure que la suture vient de constituer et contre les points de suture.

La sonde doit être changée souvent, d’après M. Jobert, de peur que des incrustations salines ne viennent à rendre son extraction douloureuse, ou que du sang et du pus ne bouchent ses ouvertures. En la fixant, il est important de lui laisser une certaine mobilité pour que dans les mouvements de la malade elle ne soit pas portée brusquement sur les parois de la vessie.

Sixième temps. — Placer un tampon d’amadou dans le vagin . Il sert à absorber le sang qui pourrait suinter de la suture; on y passe un fil ciré qui tombe au dehors et qui sert à extraire doucement le tampon sans le secours du doigt. Ce tampon ne doit guère rester qu’un jour dans le vagin.

Septième temps. — Pratiquer dans la muqueuse et dans l épaisseur même du vagin des incisions parallèles aux lèvres de la fistule. Ce temps n’est pas indispensable dans toutes les opérations. Son exécution dépend de la facilité plus ou moins grande avec laquelle le vagin aura glissé. Ces incisions peuvent être faites à droite ou à gauche ou même au point tout à fait opposé à la fistule. Ces incisions ont pour but de s’opposer à la déchirure des points de suture, et de rendre plus mobiles les lèvres de la plaie. Dans certains cas, le vagin a contracté des adhérences solides avec le col utérin, en dehors des limites ordinaires; d’autres fois ce col a été détruit, ou se trouve tellement malade qu’on ne peut agir sur lui; il faut alors se donner garde d’y pratiquer des incisions, sous peine de pénétrer dans la péritoine, ou d’agir sur des tissus ramollis dont la lésion augmenterait les chances d’accidents. On n’est pas, dans les cas de cette espèce, absolument privé du secours des incisions, mais on les fait autrement. Après avoir fixé fortement les pinces de Museux sur le vagin, on abaisse la fistule jusqu’aux bords de la vulve, on pratique l’opération comme à l’ordinaire, puis on fait de chaque côté des lèvres de la fistule de profondes incisions, dont la direction varie avec celle de la fistule.

L’époque de l’enlèvement des "fils varie du septième au onzième jour ; quelquefois même l’état de la plaie a permis de les laisser quinze et vingt jours en place.

2° PROCÉDÉ ALLEMAND ( DJEFFENB ACII, G. SIMON).

L idée qui le caractérise a été exposée en ces termes par Dieffenbach : « Pendant qu’une rangée de fils composés chacun de quatre à six brins traversant les bords à 1 5 millimètres de la fistule permet de les rapprocher très-fortement l’un de 1 autre, une seconde rangée de fils plus petits met les bords exactement en contact et ne les traverse qu’à une distance de 7 à 8 millimètres. »

M. le professeur Simon ( Ueber die Operation der Blasen- Scheidenfisteln, 1862) adopte une position particulière et qu’il appelle position sacro-dorsale ; la malade est couchée sur le dos, des coussins sont placés sous le sacrum et l’élèvent tellement qu’il se trouve plus haut que l’abdomen et la poitrine; les cuisses sont rabattues du côté du ventre et des parties latérales du thorax; les jambes sont fléchies sur les cuisses ou étendues; la tête repose sur un coussin. Cette attitude place la vulve en avant et en haut. Quand il s’agit d’une fistule située près du col de l’utérus, les cuisses doivent être très-fortement fléchies sur le ventre ; mais, si la fistule est plus près de la vulve, il n’est pas nécessaire de tant élever le bassin, ni de renverser si fortement les cuisses. Il y a deux avantages spéciaux à la position sacro-dorsale : i° le champ de l’opération est complètement libre, et n’est pas rendu plus étroit par les cuisses de la malade ; 2 0 les mains des aides ne projettent pas d’ombre sur la région à opérer et ne gênent pas le chirurgien.

Pour découvrir la fistule, si l’utérus est mobile, M. Simon emploie le rapprochement immédiat; mais il ne se sert des pinces de Museux que pour attirer l’utérus vers la vulve; dès qu’il y est parvenu, il passe à l’aide d’une aiguille très-courbe, fixée à un porte-aiguille, deux anses de fil fort à travers les lèvres du col, et c’est à l’aide de ces fils que le col est maintenu abaissé. Ces fils sont moins gênants pour l’opérateur et rétrécissent moins que les pinces de Museux le champ de l’opération.

Si l’utérus n’est pas mobile, M. Simon emploie le rapprochement médiat, effectué à l’aide d’un spéculum en gouttière terminé par un long manche quadrangulaire qu’un aide peut tenir solidement à deux mains. Dans les cas difficiles, à ce spéculum qui déprime la paroi postérieure, il en adjoint un autre, plat, pour déprimer la paroi antérieure au-devant de la fistule, et même des leviers latéraux pour écarter les parois latérales. Les avantages de cette réunion d’instruments sobt de distendre le vagin dans tous les sens, de façon à faire disparaître tous ses plis, à le raccourcir, et à présenter la paroi supérieure, siège de la fistule, comme une cloison perpendiculaire à son entrée.

Premier temps. — Avivement. Ce temps est pratiqué à peu près comme dans le procédé Jobert ; la seule modification à signaler, c’est l’emploi d’un bistouri en fer de lance et coudé, tranchant des deux côtés, de façon à pouvoir couper dans toutes les directions. M. Simon recommande de diriger les surfaces avivées de telle sorte que la réunion se fasse sans plis, et en ligne droite; d’aviver profondément jusqu’à la muqueuse vésicale ; dans les fistules rondes, il faut obtenir un ovale à deux angles.

Deuxième temps. — Réunion. Avec des fils de soie très-fins, bien tordus et lisses, on fait de nombreux points de suture

DES FISTULES URINAIRES

disposés sur deux rangées : la suture de déteusion qui, placée loin des bords, les rapproche ; et la suture de réunion qui assure la coaptation. Ces deux rangées de sutures ont pour but de remplir l’indication posée par M. Jobert,mais sans détacher comme lui le vagin de son insertion au col et sans faire d’incisions parallèles aux lèvres de la fistule. L’appareil instrumental pour la suture ressemble à celui de M. Jobert; les figures suffiront à faire comprendre les légères modifications adoptées en Allemagne. On introduit l’aiguille par la face vésicale d’une des lèvres de la fistule, et on la fait sortir par la face vaginale; puis on fait de même pour l’autre lèvre; de cette façon on évite de prendre la muqueuse vésicale entre les bords de la plaie, au moment de la réunion. Il est bon d’avoir préparé plusieurs aiguilles avec leurs fils, et de réunir les deux extrémités de chaque anse par un nœud simple, aussitôt que cette anse a été passée à travers les bords; on évite ainsi la confusion des fils.

Dans la première suture, ou suture de détension, on pique plus ou moins loin des bords de la plaie, suivant la résistance qu’on a à vaincre. Dans la suture de réunion on pique près des bords et dans les intervalles que laissent entre eux les fils de la première suture. Pour toutes les deux, on place un trèsgrand nombre de fils très-rapprochés les uns des autres. Les figures que nous consacrons à l’exposition du procédé allemand, donneront une bonne idée de tous les détails d’exécution. Quand on noue les fils, il faut avoir soin de serrer ceux de la suture de détension un peu plus fort que ceux de la suture de réunion.

Pansement et soins consécutifs. M. Simon n’emploie ni glace, ni amadou, ni charpie; la fistule réunie est entièrement abandonnée à elle-même. Bien plus, il ne place pas de sonde à demeure dans la vessie, cette sonde est inutile et même dangereuse, suivant lui. Il permet à la malade d’uriner quand elle en a envie et de se placer dans la position qu’elle préfère; ce n’est que dans le cas où elle ne peut pas uriner volontairement qu’il la sonde toutes les deux ou trois heures. Pour éviter les évacuations alvines, il n’accorde que peu de nourriture, mais permet de boire à discrétion ; s’il survient du ténesme vésical, on fait chaque jour des injections vaginales avec de l’eau tiède, et on fait prendre un peu de morphine.

L’enlèvement des fils a lieu du quatrième au septième jour; cependant, s’ilyavait une forte tension, on attendrait jusqu’au dixième ou au douzième jour. Pour pratiquer ce temps de l’opération, on introduit le spéculum et les leviers latéraux, on saisit les fils avec de longues pinces à crochets, et on les coupe avec des ciseaux droits ou coudés sur le plat. Le huitième jour, M. Simon permet à l’opérée de se lever, même quand tous les fils n’auraient pas été enlevés.