PROCÉDÉ DE M. MARION SIMS

Dans la méthode américaine, au lieu de pratiquer l’avivement en entonnoir profond, on le fait en entonnoir évasé, c’est-à-dire qu’on ne comprend pas la muqueuse de la vessie dans la section ; en outre, on n’emploie pas de fils végétaux pour la réunion, mais des fils d’argent très-fins et très-rapprochés.

La position adoptée par M. Marion Sims est le décubitus latéral gauche. La malade est couchée sur le côté gauche, les cuisses fléchies à angle droit sur le bassin, la cuisse droite un peu plus que la gauche; le bras gauche est placé en arrière ; le sternum appuie contre la table ; la tête repose sur le pariétal gauche ; elle doit être maintenue dans l’extension ainsi que la colonne vertébrale pendant toute la durée de l’opération ; cette position de la tête permet d’administrer le chloroforme et de surveiller l’expression de la physionomie. Le bassin est tout près du bord de la table; cette table est étroite, sans oreillers ni coussins, mais recouverte seulement d’une couverture et de draps; elle est placée en face d’une fenêtre.

Le chirurgien est assis en arrière et un peu à côté; il dispose quatre aides : l’un tient le spéculum, un autre relève la fesse droite, le troisième présente les instruments, le quatrième maintient la malade dans la position voulue et administre le chloroforme. M. Sims trouve que cette position est commode pour le chirurgien, et qu’en ne permettant pas la flexion du tronc, elle prévient la gêne de la respiration et le refoulement des viscères abdominaux vers le bassin.

Pour découvrir la fistule, M. Sims emploie un spéculum qui diffère des nôtres ; il est constitué par une gouttière métallique terminée en cul-de-sac et un peu recourbée dans sa longueur, de manière à pouvoir s’adapter à la courbure du sacrum. Cette gouttière se'continue en se rétrécissant avec la tige qui lui sert de manche et qui est arquée en arrière, de manière à former avec la gouttière un angle de 3o degrés ; ce manche se termine par une gouttière semblable à la première, mais plus petite, de sorte qu’on a deux spéculum sur un même manche ; ces spéculum sont argentés et bien polis pour réfléchir vivement la lumière.

L’introduction se fait de la manière suivante : l’indicateur droit étant étendu sur la concavité de la valve et la dépassant un peu, sert d’embout et empêche .l’instrument d’aller heurter le col de l’utérus. Lorsqu’on est sûr que le spéculum a passé au-delà du col, et qu’il est bien tourné vers le rectum, on retire le doigt et on fait tenir le spéculum par un aide. Si la patiente respire librement, le vagin se distend sous l’influence de l’entrée de l’air dont on entend le sifflement, et le second aide relevant la fesse droite, sans rien changer à la position de la malade, on découvre parfaitement toute la cavité du vagin. Si l’on retire le spéculum, un second sifflement se produit; on peut éviter ce petit désagrément à la malade en plaçant une sonde dans le vagin, de sorte que l’air s’échappe sans bruit. Le spéculum américain doit être, comme tous les autres, légèrement chauffé et enduit d’un corps gras sur la surface convexe. Je répète à dessein que, pour en retirer toute l’utilité possible, il faut que la malade respire à son aise et conserve invariablement la position prescrite, sans faire gros dos, sans s’appuyer sur le coude gauche.

Dans les cas où la fistule est profondément située, M. Sims, outre son spéculum, emploie une espèce de spatule convexe, semblable aux leviers de M. Jobert, et qui permet de déprimer l’urèthre vers la symphyse du pubis.

Premier temps. — Avivement. Instruments : de longs ciseaux droits et coudés ; trois bistouris longs, dont deux sont coudés sur le plat, l’un à droite et l’autre à gauche; une pince à dents de souris; un ténaculum à petite courbure et monté sur un long manche ; un petit bistouri dont la lame peut s’incliner

CHEZ EA FEMME

à droite ou à gauche et qui est destiné à compléter l’avivement si l’on n’a pas réussi du premier coup.

Dans la méthode américaine, l’avivement doit porter non sur des bords, mais sur des surfaces d’une grande largeur; il ne doit pas attaquer la muqueuse vésicale. Voici comment M. Sims remplit ces deux indications : s’agit-il d’une fistule antéro-postérieure, il fait avec le bistouri, vers l’angle antérieur de la fistule, une petite incision verticale qui ne comprend que la muqueuse du vagin et un peu la couche sous-jacente ; cette incision est longue de io à 12 millimètres. Avec le crochet il en saisit un bord, le soulève, glisse sous la convexité du crochet la pointe des ciseaux courbes et excise une première portion de muqueuse sans la détacher complètement. Cette excision doit être dirigée obliquement de manière à produire un biseau incliné de tous côtés vers l’orifice de la fistule. Reprenant un peu plus loin avec le crochet ce lambeau de muqueuse, il le soulève, le détache de nouveau avec les ciseaux, et, continuant ainsi à porter le crochet sur tout ce côté de la fistule, il l’avive complètement. Arrivé à l’angle postérieur, il excise le lambeau ; puis il se porte sur l’autre lèvre et agit de même d’avant en arrière, jusqu’à ce que, rencontrant la surface déjà avivée du côté opposé, il détache tout à fait ce second lambeau. S’agit-il d’une fistule transversale? on commence l’avivement par le milieu de la lèvre antérieure. Si l’opération a été habilement faite, on aura obtenu une surface saignante, large de 10 à 12 millimètres, et faisant régulièrement le tour de la fistule. S’il y a quelques imperfections, on les fait disparaître en enlevant, avec les bistouris et les pinces, toutes les inégalités qui pourraient s’opposer à la coaptation. Cet avivement complémentaire doit surtout porter sur les angles de la fistule, car là le tissu cicatriciel est plus résistant; il faut même y prolonger un peu la surface avivée, car la réunion doit s’étendre plus loin sur les angles qu’ailleurs.

Pour réussir à bien respecter la muqueuse vésicale, on fera attention au petit liséré blanc qui délimite les deux muqueuses, et on le laissera intact ; de la sorte, si l’opération échoue, les dimensions de la fistule ne seront pas augmentées.

Que la fistule soit grande ou petite, l’avivement doit toujours avoir la même largeur. Quand il est bien scrupuleusement fait, on absterge avec des éponges fixées sur de longs manches, et, si le sang continue à couler, on injecte de l’eau froide.

Deuxième temps. — Passage des fils. M. Sims emploie des fils d’argent excessivement fins, et les place à 5 ou 6 millimètres les uns des autres, en ayant soin d’en mettre un à chaque extrémité de la plaie, pour éviter l’encoche. Des instruments nombreux et ingénieux ont été inventés pour les conduire ; nous ne citerons que les plus usités. M. Simpson se sert d’une aiguille tubulaire percée de deux ouvertures, l’une près de sa pointe, l’autre près du manche. Lorsqu’elle a traversé la plaie, le fil d’argent que contient la tubulure est poussé près de la pointe, on le saisit avec une pince et on retire l’aiguille; cet instrument est désigné parle nom de son inventeur Startin. M. Morray a changé seulement le chas des aiguilles ordinaires ; au lieu d’une simple ouverture pratiquée dans le plan des faces de l’aiguille, il a fait creuser un petit canal dans un talon cubique; ce canal se continue par une gouttière sur une face de l’aiguille; on y passe facilement le fil, et pour que ce fil ne s’échappe pas au moment où l’on retire l’aiguille, on le plie en deux par le bout qui arrive dans la gouttière ; ce

pli, fait dans une très-petite étendue, suffit pour l’arrêter dans le petit canal du talon.

M. Sims, après divers essais, s’est arrêté à l’emploi d’aiguilles longues de 2 centimètres 1 /2, tranchantes et légèrement recourbées vers la pointe ; le talon est percé d’un chas allongé, figurant une gouttière qui reçoit le fil. Cette aiguille est saisie par un porte-aiguille en forme de pinces dont les mors sont garnis de rainures qui permettent de bien tenir l’aiguille dans toutes les directions ; une fermeture très-simple a été ajoutée par M. Mathieu. Chaque aiguille est chargée d’un fil mince de soie, qui forme une anse du côté opposé à la pointe ; c’est cette anse qui servira à faire passer le fil d’argent.

Quel que soit l’instrument employé, les aiguilles doivent piquer à un peu moins de 1 centimètre en dehors de la surface avivée, comprendre la plus grande épaisseur possible de la paroi du vagin, cheminer derrière la surface avivée et venir sortir près du liséré qui borde l’orifice de la fistule. Il faut avoir soin de présenter l’aiguille perpendiculairement à la surface du vagin, et non obliquement, sans cela on ne comprendrait qu’une mince couche de tissu ; il ne faut pas oublier que toutes les sutures doivent être bien parallèles, sous peine de faire des godets. Pour bien réussir, il faut commencer par tendre avec le crochet la lèvre sur laquelle on doit d’abord opérer : c’est l’antérieure pour les fistules transversales, la droite pour les fistules antéro-postérieures. Lorsque la paroi vaginale a été traversée et que l’aiguille sort près du liséré, on retire le crochet et on en place la concavité sous la pointe de l’aiguille, qu’on pousse d’autre part avec la pince; l’aiguille bascule et se dégage ; on la saisit alors par le milieu avec la pince et on la tire tout à fait. La même manœuvre est répétée en sens inverse pour l’autre lèvre; à mesure que chaque fil est passé, on l’enroule sur une petite plaque de bois à laquelle on a fait autant d’entailles qu’il y a de fils ; on évite ainsi d’embrouiller les sutures.

Quand tous les fils de soie ont été placés de la sorte, on passe dans l’anse du premier un fil d’argent qu’on tord légèrement, et qu’on aplatit à l’endroit tordu; puis on tire le fil de soie de la main gauche pendant que la droite guide le fil d’argent qui va remplacer le premier dans les parois du vagin. Alors on rapproche les deux bouts de ce fil d’argent et on les tord légèrement ensemble. Cette substitution des fils métalliques se fait de même pour tous les points de suture.

Tkoisième temps. — Fixer les sutures. Le procédé le plus simple est la torsion, qu’on exécute à l’aide de trois instruments: i°un support, longue tige terminée par une petite plaque analogue à celle des sondes cannelées, et fendue comme elle à son milieu ; 2 0 une pince à torsion ; 3 ° des ciseaux. Les deux bouts du fil, tenus de la main droite, sont engagés dans la fente du support, que la main gauche pousse le long du fil, jusqu’à ce que les surfaces avivées viennent se placer en contact. Alors on tient de la main gauche le fil et le support, la droite avec les pinces recourbe les fils à 2 centimètres en avant de la plaque ; cette pince passe dans la main gauche, sans lâcher les fils, qu’un coup de ciseaux coupe, et que la pince, reprise de la main droite, tord par quelques mouvements de rotation.

Un procédé, aussi facile que la torsion, consiste à faire un nœud coulant à l’un des bouts du fil d’argent; on y passe l’autre bout, on rétrécit ce nœud, et on renverse l’extrémité

DES FISTULES URINAIRES

libre du côté opposé au nœud coulant. Cette suture se retire plus facilement que la précédente.

Telle est ordinairement la pratique de Marion Sims ; mais il ne faudrait pas croire que, même avec une exécution parfaite de son procédé, on puisse toujours se passer d’incisions libératrices; M. Sims s’en sert quand une des lèvres lui paraît tiraillée ; seulement il les fait superficielles, redoutant les larges débridements de M. Jobert.

Quatrième temps. — Traitement après F opération. — La malade reste couchée sur le dos, les jambes un peu fléchies, soutenues par des coussins sous les jarrets. Une sonde en étain, ou mieux en aluminium, est mise en demeure dans la vessie. Cette sonde en S allongée, taillée en bec de flûte par un bout, percée de nombreux petits trous par l’autre bout, a l’avantage de tenir toute seule et de se diriger vers le sommet de la vessie, ce qui préserve les sutures. Cette sonde sera retirée et nettoyée deux fois par jour. Enfin on place entre les cuisses un urinoir de femme, dont le col est rempli par une éponge, afin que l’urine ne puisse être renversée dans le lit.

Il importe de maintenir la malade constipée pendant huit ou dix jours; pour y arriver, on la purge l’avant-veille de l’opération, on lui fait prendre un lavement le matin même, et chaque jour après l’opération, on prescrit cinq centigrammes d’acétate de morphine; pour aliments, un peu de viande rôtie et de vin.

L 'enlèvement des sutures se fait au bout de huit ou dix jours ; jusque-là la malade peut se coucher sur le côté, mais sans faire de mouvements brusques. Pour retirer les fils on applique le spéculum, petit modèle, dans le décubitus latéral ; la suture paraît enfoncée dans les chairs; avec une pince tenue de la main gauche, on saisit un point et on le soulève jusqu’à ce qu’on voie l’anse, dont on coupe un des côtés seulement; tirant alors sur le bout tordu, le fil se dégage. Quand tous les fils ont été ainsi retirés, il faut s’assurer de la réalité de la guérison ; pour cela on remet la sonde et on pousse une injection colorée dans la vessie ; si rien ne vient sourdre par le vagin, on laisse encore la sonde pendant cinq ou six jours et la guérison est considérée comme parfaite.

2° PROCÉDÉ DE M. BOZEMAN.

Emprunté en grande partie à M. Sims, ce procédé est caractérisé surtout par l’emploi d’une plaque de métal, pour assujettir les sutures, les rendre solidaires et immobiliser la région opérée. Sans le décrire avec autant de détails que le précédent, nous signalerons :

i° La position de la malade. M. Bozeman adopte le décubitus antérieur, c’est-à-dire que l’opérée se tient sur les genoux et sur les coudes, le bassin élevé, la tête basse. Cette position a l’avantage d’éloigner l’utérus de la vulve, de déplisser par là la paroi antérieure du vagin ; de réduire spontanément la hernie de la vessie à travers la fistule ; de faire tomber le sang dans la vessie ; de faciliter le décollement des adhérences des lèvres de la fistule au pubis, de placer en bas la paroi antérieure du vagin sur laquelle on opère, ce qui est moins fatigant ; de ne pas nécessiter l’abaissement artificiel de l’utérus. Ce décubitus est donc très-commode pour l’opérateur; il est au contraire pénible pour l’opérée qui ne peut s’y

maintenir longtemps, et en outre il ne permet pas de l’anesthésier.

2° L 'avivement. Le spéculum de M. Bozeman, moins bon que celui de M. Sims, s’applique de la même manière. L’avivement se fait dans une largeur de i centimètre tout autour de la fistule, mais il ne comprend que la muqueuse du vagin, commence près de l’orifice, se fait à pètits coups à l’aide des instruments du procédé Sims, et demande un temps très-long.

3 ° La fixation des fils. Les fils passés comme dans le procédé précédent, M. Bozeman pratique la suture en bouton. Pour cela, il commence par passer les deux extrémités de chaque fil métallique dans le trou central d’un instrument nommé ajusteur de la suture, espèce de bouton porté sur un long manche ; puis, prenant ces fils de la main gauche, il appuie fortement l’ajusteur sur les tissus avec la main droite; les fils sont ainsi redressés et les bords de la plaie mis en contact. Ensuite il introduit les fils deux à deux dans ce même ajusteur, pour bien former l’anse; quand les fils ainsi redressés tiennent bien la fistule fermée, il prépare la plaque. C’est une lame de plomb, de x à 2 millimètres d’épaisseur, assez longue pour pouvoir recouvrir toute la fistule et ayant une largeur de 1 5 à 20 millimètres. Il arrondit les angles, approche la: plaque de la rangée de sutures, y fait des marques correspondantes à chaque anse de fil métallique; pratique un petit trou sur chacune de ces marques, en ayant soin d’enlever les inégalités produites par le poinçon.

Prenant alors chaque couple de fil, il le passe dans le trou correspondant de la plaque ; puis il presse avec soin sur elle pour qu’elle s’applique bien sur la plaie; ensuite il fait passer chaque couple de fil dans un tube de Galli, ou dans un grain de plomb perforé, qu’il écrase contre la plaque; enfin il plie les fils et les coupe près des grains de plomb. Cet appareil protège bien les surfaces avivées cùntre les liquides du vagin, et empêche les fils de s’enfoncer dans les tissus.

Pour l’enlever, le dixième jour, M. Bozeman coupe les fils entre le tube de plomb et la plaque, dégage la plaque à l’aide d’une pince, écarte les deux chefs de chaque anse métallique et les extrait avec précaution.