OVAIRES

faite à 5 ou 6. millimètres au-dessus de la constriction ; pendant que le chirurgien opère cette section, un aide soutient l’appareil constricteur.

4 ° Nettoyage du péritoine dans l'abdomen et dans le bassin.

Lorsque le kyste est détaché , on examine T ovaire du côté opposé ; il n’est pas rare de le trouver altéré soit par de petits kystes, soit par d’autres produits ; dans ce cas, il ne faut pas hésiter à l’enlever en passant une ligature à travers le ligament large et en coupant l’ovaire au-dessus de cette ligature.

Il est extrêmement important de retirer tous les liquides qui ont pu s’épancher dans le péritoine pendant l’opération , et d’enlever tous les fragments de caillots, de kyste, ou de tout autre corps solide ; cette recherche doit être faite minutieusement, en écartant avec la main les organes pelviens pour bien examiner tous les replis du péritoine. Les liquides seront abstergés avec des éponges fines et douces ayant subi la préparation dant nous avons parlé ; c’est du moins le moyen le plus employé. Je dois dire cependant que M. Baker-Brown blâme formellement l’emploi des éponges qui irritent trop le péritoine, dit-il, et il préfère laisser dans l’abdomen ce que la main ou un morceau de flanelle ne peuvent enlever. Cette toilette du péritoine a pour but non-seulement de n’y laisser aucun corps étranger, mais de rechercher avec soin s’il n’existe pas quelque source d’hémorrhagie capillaire ; il faut absolument s’en rendre maître avant d’aller plus loin. Ceci fait, on retire la flanelle imbibée d’eau chaude dont on a recouvert les intestins et l’épiploon, pour les empêcher de se refroidir, on repousse doucement ces viscères dans l’abdomen s’ils en sont sortis et on passe au dernier temps.

5 ° Réunion de la plaie. — Pendant qu’un aide maintient le clamp, ou les fils des sutures dans l’angle inférieur de la plaie, le chirurgien saisit une lèvre de la plaie vers l’angle supérieur pour commencer la suture à plans superposés, c’est-à-dire une suture profonde et une suture superficielle. La première est ordinairement une suture enchevillée, comme on le voit planche XII ; on peut aussi cependant la faire à points passés ; on peut la faire avec des fils métalliques ou avec des fils de soie ou de chanvre. Quant à la suture superficielle , c’est la suture entortillée ordinaire avec des épingles. Mais, avant d’appliquer ces sutures, il faut se demander si elles doivent comprendre le péritoine, ou seulement les tissus qui lui sont extérieurs. Sur ce point il y a désaccord entre les opérateurs ; ainsi M. Spencer Wells recommande de comprendre le péritoine dans la suture et de 1 adosser a lui-même, parce qu’il a remarqué que, lorsque les bords du péritoine divisé ne sont pas réunis, ils contractent des adhérences avec les organes abdominaux, adhérences qui peuvent produire des étranglements internes ; en outre, l’écartement qu'on laisse entre les lèvres du péritoine donne quelquefois lieu a des éventrations. La plupart des autres chirurgiens anglais pensent qu’en soumettant le péritoine à des piqûres répétées, on augmente sans avantage les dan-. gers de 1 ovariotomie, et ils ne font passer les sutures que sous la peau. M. Kœberlé, qui blâme aussi la suture du péritoine, fait une suture qui se rapproche néanmoins beaucoup de celle de M. Spencer Wells, et qui vise à en avoir les avantages sans en présenter les dangers. Voici comment il l'exécute : faisant pénétrer 1 aiguille à une distance de la plaie qui varie suivant

l’épaisseur des tissus à traverser, il la pousse obliquement à travers la peau et les muscles, jusqu’à l’angle que fait la plaie avec la surface péritonéale ; puis, partant de l’angle correspondant sur l’autre bord, il suit un trajet oblique en sens inverse et remonte à travers le tissu cellulaire sous-péritonéal, les aponévroses , les muscles et enfin la peau. L’aiguille porte deux fils de soie qu’on fixe de chaque côté sur un bout de sonde élastique. Ces bouts de sonde, empiétant les uns sur les autres, forment deux lignes parallèles également distantes de la plaie, dont les bords sont relevés et appliqués l’un contre l’autre dans toute leur hauteur par cette pression bilatérale. —

M. Wells pratique sa suture avec des fils ordinaires très-forts, et ne la laisse dans les tissus que pendant les quelques jours nécessaires à la réunion. Les deux chefs de chaque fil étant passés chacun dans le chas d’une aiguille, il fait pénétrer chaque aiguille dans le péritoine à 3 ou 6 millimètres de la section, la conduit obliquement de manière à la faire sortir par la peau à a ou 3 centimètres de la plaie, et serre ensuite fortement les deux chefs sur la ligne médiane : c’est cette obliquité du trajet des fils qui produit l’adossement du péritoine quand on serre la ligature. Ces ligatures profondes sont placées à 2 centimètres les unes des autres, et M. Wells fait passer la dernière tout près du clamp, de manière à retenir le pédicule sans toutefois le traverser par la ligature. Dans les intervalles des sutures profondes, on rapproche soigneusement les lèvres de la peau à l’aide de la suture entortillée. La plupart des chirurgiens font les sutures profondes avec des fils de fer ou des fils d’argent, ce qui permet de les laisser en place beaucoup plus longtemps que les fils de soie ou de lin.

L’exécution des sutures profondes est quelquefois assez difficile, particulièrement lorsque les parois abdominales sont très-épaisses, ou œdématiées, ou chargées de graisse; dans ce cas, les aiguilles courbes ordinaires tenues avec un porte-aiguille ou avec des pinces ne permettent pas toujours de suivre exactement le trajet voulu , pour que les points de suture se correspondent exactement. On les a remplacées par des aiguilles tabulées, ou aiguilles tenaculum, dont on a imaginé plusieurs variétés dans ces derniers temps ; à l’instrument primitif de Simpson on a ajouté divers mécanismes dits chasse-fil , pour faire avancer régulièrement le fil dans la gaine qui le contient ; ces instruments se dérangent assez facilement malgré l’ingéniosité de leur construction ; aussi les remplace-t-on assez souvent par des aiguilles en forme d’alène de cordonnier, très-aiguës, très-résistantes, dont le talon est percé d’un chas large et facile à enfiler ; au-dessus et au-dessous de ce chas il y a une gouttière dans laquelle se loge le fil d’argent, de telle sorte qu’il ne gêne pas le passage de l’aiguille quand elle traverse les tissus ; cette aiguille, une fois armée de son fil, peut servir à faire cinq ou six sutures sans qu’on soit obligé de l’enfiler de nouveau. M. Boinet recommande ces aiguilles en alêne.

Quand on fait la suture superficielle, et qu’on arrive près du pédicule, on peut ne pas se contenter de le serrer de près par la dernière épingle, comme le fait M. Wells, mais passer une forte épingle à travers ce pédicule lui-même de manière à le bien fixer dans l’angle inférieur de la plaie ; le pédicule se trouve alors compris dans la suture superficielle et attaché à la paroi abdominale, de sorte qu’on peut retirer le clamp ; ce procédé ne peut être employé que pour les pédicules suffisamment longs pour arriver sans efforts au niveau de l’incision.

SE PRATIQUENT

Si, malgré toutes les précautions, on conserve des craintes pour un suintement de sang consécutif, on doit placer dans l’angle inférieur de la plaie des tubes à drainer en caoutchouc, ou des tubes de verre, qu’on fait descendre jusqu’au fond de l’excavation et qui déverseront les liquides audehors.

Quand toutes les épingles sont placées, on en coupe les pointes, on passe sous les têtes et les pointes coupées une petite bandelette de linge assez épaisse pour préserver la peau; puis on recouvre toute la plaie de collodion riciné et on nettoie promptement la malade. Après l’avoir enveloppée d un long peignoir de flanelle bien chauffé, on lui couvre le ventre d’une couche de ouate arrosée de laudanum ou d’un cataplasme laudanisé par-dessus lesquels on place un bandage de corps, bien fait et modérément serré ; on enveloppe les jambes de flanelle et on reporte l’opérée dans un lit chaud, en ayant encore soin de mettre des vases d’étain pleins d’eau chaude aux pieds et le long des jambes.

Soins consécutifs. — La température de la chambre doit être maintenue sans interruption à 20 ou 24 degrés centigrades, pendant toute la première semaine qui suit l’opération. La vessie doit être vidée toutes les six heures environ à l’aide de la sonde ; l’immobilité absolue doit être souvent recommandée à la malade qu’il faut surveiller très-exactement. Généralement on donne, toutes les heures, une pilule d’extrait thébaïque de un centigramme ; M. Baker-Brown, qui a suivi longtemps cette pratique, l’a abandonnée aujourd’hui, sauf dans les cas où il existe une douleur vive ; l’opium lui a paru être la cause du malaise fatigant, des vomissements et d’autres symptômes fâcheux qu’éprouvent les opérées. Si la douleur persiste, même après l’administration de l’opium, et s’il y a développement de gaz, on applique sur le ventre des morceaux de flanelle imbibés d’eau chaude et abondamment arrosés d’essence de térébenthine. En même temps une compresse arrosée de cette essence est étendue sur le drap près de la bouche de la malade, de telle sorte qu’elle puisse librement en respirer la vapeur; il en résulte un grand soulagement du aux propriétés anesthésiques de l’essence de térébenthine. Pour la diététique, M. Baker-Brown accorde dans les 24 premières heures de la glace, du lait, de l’eau d’orge ou de légers bouillons ; plus tard il donne des bouillons plus animalisés et du vin, si l’état de la patiente le permet. Dans beaucoup de cas, il a pu faire prendre dès le troisième jour une côtelette de mouton et un verre d’ale. Il est désirable que les intestins ne fonctionnent pas pendant les quatre ou cinq jours qui suivent l’opération , et si, pour obtenir ce résultat, il est nécessaire de donner de l’opium, il vaut mieux l’administrer par le rectum, à petites doses ; on évite ainsi les nausées et les vomissements. En France, les soins qu’on donne immédiatement après l’opération sont à peu près les mêmes qu’en Angleterre ; 011 use très-largement des vins généreux, du thé au rhum et d’autres stimulants, dans les premières heures qui suivent l’opération.

Quant aux pansements , ils ont une grande importance et s’appliquent sur plusieurs points : il y a d’abord à s’occuper des sutures de la paroi abdominale; les sutures profondes peuvent être enlevées du troisième au quatrième jour, si l’on reconnaît que la réunion immédiate s’est bien effectuée, et si le ventre n’est pas météorisé ; dans le cas contraire on peut les

SUR LES OVAIRES

laisser huit ou dix jours, et même plus, surtout si elles sont métalliques. Les sutures superficielles peuvent être retirées au bout de 48 heures, mais cela varie avec le degré d’inflammation locale qu’elles provoquent et avec la rapidité de la réunion de la peau. Quand on a employé le clamp, on l’enlève le deuxième ou le troisième jour; en le retirant au bout de quelques heures, comme on l’a fait assez souvent, on s’expose à l’hémorrhagie par le pédicule.

Les ligatures du pédicule peuvent rester longtemps en place, quelquefois plusieurs semaines ; il ne faut exercer sur elles que des tractions très-légères, ou plutôt les tordre avec douceur, de manière à les faire tomber d’elles-mêmes. Le pédicule et la plaie doivent être surveillés avec grand soin, pour éviter ou arrêter la suppuration dont ils peuvent être le siège, car cette suppuration peut facilement gagner le péritoine; le pédicule non-seulement peut suppurer, mais même se putréfier, sous l’influence de la constriction qui en produit la gangrène ; la sanie infecte qu’il produit alors peut donner lieu à la péritonite, à la résorption purulente et à la résorption putride. Pour prévenir ces accidents, il faut entretenir la plaie dans un état de propreté parfaite, en la pansant fréquemment; enlever les sutures le plus tôt possible; placer sur les points qui suppurent de légers sachets remplis de poudres absorbantes telles que le charbon léger, les écailles d’huîtres calcinées, le quinquina, la craie, la rhubarbe, la magnésie et la cannelle ; ou mieux encore, momifier le pédicule en l’impre'gnant de perchlorure de fer caustique, et faire des lotions sur la plaie ou même des injections avec une solution aqueuse au dixième de sulfate ferreux comme le pratique M. Kœberlé. Une recommandation sur laquelle le chirurgien doit insister, c’est de ne pas permettre à la malade de se lever à moins que les ligatures ne soient tombées depuis plusieurs jours. Quant à lui permettre de marcher, il n’y faut songer que quand les adhérences sont devenues assez solides pour résister aux mouvements habituels. Si tout se passe régulièrement, on arrive ainsi, du vingtième au trentième jour, à une guérison parfaite.

Difficultés et accidents de l’opération. — Un des plus graves accidents qui puissent survenir après qu’on a entrepris l’ovariotomie, c’est l’impossibilité de l’achever, soit à cause de la multiplicité et de la résistance des adhérences, soit à cause de la vascularité excessive du kyste qui fait craindre une hémorrhagie fatale, soit encore parce qu’avec le kyste on trouve un cancer situé de telle sorte qu’il ne peut être enlevé. Les exemples d’opérations inachevées à cause des adhérences deviennent de plus en plus rares; cependant tous les opérateurs sont encore exposés à rencontrer des adhérences postérieures avec les intestins et les autres viscères, tellement intimes ou tellement riches en vaisseaux, qu’on est forcé d’abandonner l’ovariotomie. Quant à la vascularité excessive , du sac qui a parfois arrêté les premiers opérateurs, il est bien rare qu’on n’en puisse triompher à l’aide des moyens hémostatiques actuels.

Quelle conduite doit-on tenir en présence d’un obstacle à l’achèvement de l’ovariotomie ? S’il s’agit bien d’un kyste et non d’un cancer, on peut encore faire une opération utile en le traitant par l’incision ou par l’excision partielle. Cette conduite nous paraît préférable à celle dans laquelle on fait la suture des lèvres de la plaie, comme si l’on n’avait fait qu’une incision exploratrice; car, en fermant ainsi la plaie, on laisse l’opérée dans des conditions pires qu’auparavant, tandis qu’en

incisant et vidant en partie le kyste, de manière à provoquer la suppuration, on a encore l’espoir d’une guérison radicale. M. Péan vient d’en obtenir une, en suivant cette méthode. Il est bien entendu que si les adhérences entre le kyste et la paroi abdominale antérieure ne paraissaient pas assez solides, on commencerait par réunir à l’aide de quelques fils les bords de l’incision faite au kyste, aux bords de l’incision abdominale. En donnant les résultats de la statistique, nous aurons soin d’indiquer la proportion des cas dans lesquels l’opération n’a pu être achevée, et le sort de l’opérée sera mis en regard du parti pris par le chirurgien dans ces graves circonstances.

Quand la vessie est adhérente à la tumeur, elle peut être ouverte involontairement ; cet accident est arrivé au docteur Marguerite du Havre; la malade a succombé, mais à une hémorrhagie primitive produite par l’ouverture d’une grosse veine ( Gazette hebd., 1867, n° 4 i). Dans un autre cas, Richard Neale ayant aussi ouvert la vessie, et n’ayant pu d’ailleurs terminer l’extirpation du kyste à cause d’adhérences générales, ne s’en aperçut que le lendemain en voyant l’urine sortir à la partie inférieure de l’incision qu’on avait réunie ; il se contenta de faire des lotions d’acide phénique pour détruire l’odeur urineuse, et, vingt-sept jours après, l’ouverture de la vessie persistant, on la ferma par de fines sutures. Un mois après la cicatrisation était parfaite, mais il fallut faire porter un bandage pour soutenir la cicatrice très-faible en cet endroit. La malade mourut un an après. M. Henri Smith a été moins heureux [The Lancet, aug. 1 863 ) : après être parvenu avec beaucoup de peine à détacher un kyste multiloculaire adhérent à l’épiploon, aux intestins, au mésentère, il avait serré le pédicule dans un clamp, et enlevé la tumeur. Le sixième jour, il enlève le clamp; le septième, l’urine passe par la plaie abdominale, et coule ainsi jusqu’au vingtième jour où la malade succombe. A l’autopsie, on trouva sur la paroi supérieure de la vessie une ouverture assez large pour y passer deux doigts.

La blessure de butérus gravide est un accident également très-grave, mais cependant pas toujours mortel. M. Pollock ( Dublin, medical Press, sept. 1862), ayant enlevé un kyste gélatineux, trouva une autre tumeur fluctuante qu’il crut développée dans l’autre ovaire; il la ponctionna; il en sortit un liquide clair, et on y trouva un fœtus mort. La plaie fut refermée et la malade mourut 48 heures après. M. Spencer Wells rapporte un cas plus instructif {Union rnédic., Paris, 1867); pendant l’extraction d’un premier kyste apparut une deuxième tumeur, mais qu’on ne put voir que juste assez pour la ponctionner. La sortie d’une grande quantité de liquide sanguin diminua la tension de la tumeur et l’on reconnut à l’orifice de la trompe que l’on avait ponctionné l’utérus. Après la sortie de la canule il se présenta une masse molle, spongieuse; en la repoussant on put faire céder la paroi utérine dans l’étendue de 8 à 10 centimètes, et il sortit un fœtus de cinq mois, avec beaucoup de liquide amniotique. On détacha le placenta, mais l’utérus ne se contracta pas, il y eut une hémorrhagie fournie par trois vaisseaux qu’il fallut lier. En outre, pour combattre l’hémorrhagie placentaire, on poussa à travers le col un morceau de glace dans la cavité utérine, ce qui fit contracter l’organe. Les bords péritonéaux de la rupture utérine furent réunis par des fils de soie. Le pédicule fut maintenu hors de la plaie avec les ligatures utérines. La plaie abdominale fut réunie par la suture, et, le trente-troisième jour, la malade sortit guérie.

Pronostic de lovariotomie. — En prenant pour base les statistiques, nous pouvons dire avec M. Kœberlé que les cas simples, sans adhérences, ou bien avec des adhérences légères, ou même avec des adhérences très-vasculaires à l’épiploon, guérissent entre des mains expérimentées, dans la proportion de 7 à 8 fois sur io. Les cas compliqués, et dans lesquels il y a des adhérences étendues, présentent d’autant moins de chances de guérison que la malade est plus affaiblie, que l’hémorrhagie est plus abondante, qu’elle a été plus imparfaitement arrêtée, que les surfaces traumatiques sont plus étendues, que l’opération a duré plus longtemps, qu’il y a eu des vomissements à la suite de l’anesthésie, que la tumeur est plus volumineuse, que les adhérences existent dans le petit bassin, ou entre l’ovaire et le foie ou l’intestin. Dans les cas graves, on doit s’estimer très-heureux d’obtenir 3 o à 5 o guérisons pour i oo. Quand la perte de sang dépasse i,ooo grammes, la mort est presque certaine. La mortalité paraît exactement proportionnelle à la durée de l’opération; ainsi, quand elle ne dépasse pas une demi-heure, on a beaucoup de chances de succès ; dans les cas où elle a duré une heure ou une heure et demie, la mortalité a été d’un tiers ; lorsqu’elle s’est prolongée deux heures, la mortalité a atteint les deux tiers ; au-delà de deux heures, la mort est presque inévitable. Le poids des tumeurs ne paraît pas sensiblement influer sur la terminaison, jusqu’à 2okil*ogr. ; mais au-delà de 20 kilogr. la mortalité est très-forte. Le volume des tumeurs et l’étendue de l’incision abdominale étant souvent en relation directe, surtout pour les kystes multiloculaires, on conçoit que la mortalité se montre proportionnelle à la longueur de cette incision. Si l’on considère l’époque du développement des accidents, c’est surtout le deuxième et le troisième jour qui présentent de grands périls. Enfin, il est un signe pronostic auquel M. Clay attache une grande importance : c’est la sécrétion urinaire; quand elle est abondante, le pronostic est favorable.

Complications après Vopération. — Celles qui paraissent plus particulières à l’ovariotomie sont l’ébranlement nerveux, ou choc de l’opération ; l’hémorrhagie, la péritonite aiguë avec ou sans suppuration, l’inflammation chronique de caractère typhoïde, la pyémie, la tympanite et plus rarement le tétanos.

Grâce à l’emploi du chloroforme, l’ébranlement nerveux et ses dangers deviennent rares ; cependant on rencontre encore des sujets d’une telle susceptibilité nerveuse, d’une constitution si faible, que l’ébranlement produit par l’opération leur est promptement fatal, bien que le chloroforme ait été méthodiquement employé, et que la patiente n’ait eu aucunement conscience de l’opération. Lorsqu’on s’aperçoit que la malade est sous le coup de cet accident, il faut la réchauffer promptement par tous les moyens externes qu’on a préparés, et lui faire prendre des potions au sirop d’éther, à l’acétate d’ammoniaque, ou même du vin et du cognac.

Il est une autre forme d’ébranlement dû à l’opération, et dont la marche, pour être moins rapide, n’en est pas moins fatale : c’est un affaiblissement qui va graduellement jusqu’à l’épuisement complet des forces. On le combat autant que possible en faisant régner autour de l’opérée le silence absolu, en la laissant dans l’immobilité complète; on place même une sonde à demeure dans la vessie pour éviter le moindre mouvement, et en même temps on administre par petites doses des

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bouillons, du vin de Malaga ou de Porto, ou d’autres cordiaux appropriés aux goûts de la malade.

L 'hémorrhagie consécutive , qu’elle soit due à l’épuisement des forces et à la perte de la plasticité du sang, ou bien à un commencement de péritonite, ou bien encore aux secousses déterminées par les vomissements chloroformiques, n’est malheureusement pas rare. La source la plus ordinaire est le pédicule ; ensuite vient l’épiploon, quand on a été obligé de le séparer de la tumeur. M. Baker-Brown a vu une hémorrhagie fatale venir des vaisseaux d’une adhérence rompue ; ce fut ce malheur qui lui fit donner le conseil de lier avec un fil d’argent, coupé au ras du nœud, les bandes et les brides qui ont une certaine épaisseur, au lieu de les diviser simplement avec le bout du doigt. L’emploi du cautère actuel, au lieu de ligatures, paraît un bon préservatif de l’hémorrhagie. Plus rarement, la source de l’hémorrhagie est l’incision de la paroi abdominale; là elle est plus facile à arrêter; on l’a vue cependant occasionner la mort. Il est bon de se rappeler que les hémorrhagies présentent après l’ovariotomie des dangers de deux sortes : l’épuisement par la perte de sang, la décomposition du sang dans la cavité abdominale, et que, sur 1 5 o cas de morts dans la statistique de M. Clay, on peut accuser 24 fois l’hémorrhagie. Aussi, lorsqu’après avoir essayé la compression, l’application de la glace et les autres moyens applicables à l’extérieur, on voit que l’hémorrhagie continue, et qu’il survient en même temps des symptômes de péritonite, il ne faut pas hésiter à imiter la conduite de M. Kœberlé, qui, dans un cas d’hémorrhagie à la fois interne et externe, survenue au douzième jour, à la suite d’une traction subie par le pédicule fixé dans l’angle inférieur de la cicatrice, déchira cette cicatrice avec les doigts écartés, mit le pédicvde en liberté, saisit dans une pince à pansements l’artère ovarique qui fournissait le sang, et serra cette pince de toutes ses forces de manière à produire la mortification immédiate des tissus, puis retira de la cavité abdominale les caillots qui répandaient une odeur ammoniacale prononcée, en laissant cependant un caillot qui était maintenu par des adhérences intestinales récentes. Enfin, laissant la pince plongée à 6 centimètres dans la cavité abdominale, entre les anses d’intestin grêle, M. Kœberlé étendit une légère couche de perchlorure de fer sur les bords de la cicatrice solide qu’il avait déchirée, voulant ainsi en empêcher la réunion et maintenir une large ouverture; malgré cette grave complication, l’opérée put se lever le vingt-quatrième jour de l’opération et fut entièrement guérie le trente-deuxième.

La tympanite est un accident fréquent, mais dont il ne faut pas trop s’effrayer, si elle ne survient pas brusquement et si elle n’est pas le début d’une péritonite. La tympanite gêne la respiration des malades, et provoque des vomissements; en outre, elle s’oppose à la réunion de la plaie. Souvent la tympanite marque le début de la péritonite ; d’autres fois elle paraît due à un obstacle mécanique à la sortie des gaz par l’anus ; il est donc important d’avoir soin, avant de faire la suture, de replacer les intestins et l’épiploon dans leur situation normale, pour éviter les torsions et les compressions qui, jointes à l’atonie que l’action du froid a déterminée dans ces organes, les empêchent d’exécuter leurs mouvements péristaltiques. On combat celte pneumatose par l’introduction de longues sondes par l’anus, par des lavements copieux et laxatifs, et au besoin

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par la ponction de l’intestin avec un trocart explorateur. M. Duménil de Rouen a été encore plus hardi et n’a eu qu’à s’en louer. Des ponctions avec le trocart d’un millimètre n’ayant pas empêché les accidents de se reproduire, il introduisit le doigt dans la plaie de la paroi abdominale, détruisit quelques adhérences et fit une incision à l’intestin. A partir de ce moment les accidents diminuèrent et la malade se rétablit parfaitement. 11 restait un anus artificiel que M. Dumenil ferma heureusement six mois après.

La péritonite se montre bien souvent après l’ovariotomie, 64 fois sur i 5 o cas d’insuccès dans les tableaux de M. Clay ; mais elle peut exister à des degrés très-variables; elle a presque une cause naturelle et inévitable dans le travail de l’organisme, pour fermer par une sécrétion de lymphe plastique les plaies faites aux différents tissus pendant l’opération. Pour la prévenir, il faut observer strictement certaines précautions, qui ont pour but d’immobiliser la malade et particulièrement son bassin, afin d’empêcher le déplacement des organes qu’il contient; et d’éviter tout tiraillement dans le bas-ventre dans la crainte de faire rentrer le pédicule ou de rompre les adhérences nouvelles. Le pansement que nous avons décrit, et la surveillance des gardes, permettent assez bien d’obtenir ce résultat. Si ces moyens paraissent devoir être insuffisants, on administre cFe la morphine ; M. Kœberlé en donne même indistinctement à toutes ses opérées. Dans le but de s’opposer au développement de la péritonite ou aux hémorrhagies, M. Kœberlé a en outre le soin de maintenir pendant plusieurs jours de la glace sur le bas-ventre; il se sert pour cela de deux vessies placées de chaque côté de la ligne blanche, et contenant chacune environ 1 kilogramme de glace concassée.

Cette péritonite consécutive à l’ovariotomie ressemble à la péritonite aiguë simple, lorsqu’elle a pour cause un épanchement de sang ; mais, lorsqu’elle se développe sans autre cause que l’opération elle-même, elle revêt une physionomie particulière, sur laquelle M. Nardou-Durosier a appelé l’attention. Son début est alors insidieux ; elle ne commence pas par les symptômes violents qu’on trouve, par exemple, à la suite d’une plaie d’intestin; le frisson initial manque.souvent; c’est la tympanite qui en est la première manifestation et qui persiste presque toujours jusqu’à la fin de la maladie. Le vomissement a lieu sans violence, presque sans efforts, et semble ne pas fatiguer la malade ; les éructations sont très-persistantes. Malgré le ballonnement, le ventre est peu ou point douloureux; les malades ne peuvent préciser le siège de la douleur, les pressions sur le ventre et les ponctions intestinales elles-mêmes sont souvent entièrement insensibles ; c’est là, on le voit, une espèce de péritonite latente qui peut très-bien tromper le chirurgien. Bien plus, les symptômes généraux eux-mêmes sont peu accusés, les malades sont abattues, mais elles conservent leur intelligence et plusieurs ont de l’appétit ; la soif est toujours vive ; un phénomène fréquent est le refroidissement des extrémités: la constipation est ordinairement absolue.

Lorsque, malgré toutes les précautions, la péritonite se développe, on la traite par les moyens ordinaires, en tête desquels il faut placer la saignée ; M. Baker-Brown n’accorde pas dans ce cas, à l’opium, la confiance qu’on lui a témoignée dans ces derniers temps. Il se peut que, malgré l’énergie du Iraitement, des collections séro-purulentes ou séro-sanguinolentes se fassent dans les replis et les culs-de-sac du péritoine ; dans ce cas,

si le liquide suinte ou s’écoule le long du pédicule, on en favorise la sortie en faisant des injections détersives, soit par la plaie, soit par un drain ou un tube de verre; ces injections sont faites d’abord avec de l’eau tiède, puis avec de l’eau iodée ou une solution de sulfite de soude pour désinfecter le péritoine et la plaie. Tel est le danger de ces suppurations fétides du péritoine, que si les moyens dont nous venons de parler ne paraissent pas les entraîner complètement au-dehors, il faut absolument les évacuer, soit en allant directement à leur recherche par une ponction de l’abdomen, soit en faisant une ponction par le rectum ou par le vagin, dans le cul-de-sac utéro-rectal. C’est ainsi que M. Keith put sauver une opérée chez laquelle un épanchement s’était développé au seizième jour ; la ponction qu’il fit par le vagin donna lieu immédiatement à la sortie d'un liquide fétide et les accidents cessèrent aussitôt. Dans le but de prévenir l’extension de la péritonite, M. Kœberlé place les opérées dans la position demi-assise; il pense que l’inflammation reste ainsi limitée au bassin et ne présente pas de caractères graves, à moins de complication de septicémie. Bien plus, il pratique la ponction vaginale, dans le cul-de-sac utéro-rectal, dans tous les cas, comme moyen préventif de ces collections séro-purulentes, et il y place une canule ; il est aussi persuadé que l’emploi du serre-nœud comme moyen de constriclion, et la substitution des tubes de verre aux tubes à drainer en caoutchouc, constituent des progrès et s’opposent plus efficacement aux complications dont nous nous occupons. Nous insistons avec complaisance sur tous ces détails, parce que les véritables causes de la péritonite sont moins la plaie pénétrante et le contact de l’air, que la présence de ces corps étrangers liquides qui s’infiltrent dans tous les replis, comme le sang des hémorrhagies, le pus venant du pédicule ou de la plaie; ou de corps solides, comme les caillots et les pièces de pansement oubliées dans la cavité abdominale. Les nombreuses opérations de gastrotomie, faites de nos jours, semblent donner à cet égard pleinement raison au docteur Blundel, lorsqu’il s’efforçait d’atténuer les craintes qu’inspiraient universellement les plaies du péritoine.

La ponction par le vagin, dans le cas de collection de liquide dans le bassin, a été préconisée par M. Wells ; son procédé consiste à percer de bas en haut à l’aide d’un gros trocart le fond du vagin, et à pénétrer ainsi d’emblée dans la cavité péritonéale. M. Péan trouve cette manière de faire difficile et périlleuse, et il préfère placer un tube élastique fenêtré en suivant une autre voie ; voici les trois temps de son procédé : i° A la région inguinale, au niveau du ligament de Fallope, sur un point assez rapproché des bords de l’utérus, on fait une petite incision qui comprend toute l’épaisseur de la paroi abdominale. i° Par cette incision on introduit un trocart d’une courbure particulière à cet usage, on le fait pénétrer dans le petit bassin, et on traverse avec précaution, de haut en bas, le plancher du bassin au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin. Dès que la pointe du trocart apparaît, on retire le poinçon, en laissant en place la canule par laquelle on fait immédiatement passer un tube élastique fenêtré de petit calibre; l’un des bouts de ce tube sort par le vagin, l’autre par l’incision inguinale; on retire alors la canule. 3 ° Dans un troisième temps on introduit de nouveau le trocart, et on traverse une seconde fois, à quelque distance du premier point, le plancher du bassin ; dès que le trocart apparaît, on retire le poinçon et on engage dans la canule l’extrémité inguinale du tube élastique.

Retirant ensuite cette canule par le vagin, on y fait passer en même temps cette extrémité inguinale du tube élastique, qui, ainsi doublé, vient faire au fond du petit bassin une anse dont les deux bouts pendent à la vulve, et conduisent au dehors les moindres quantités de liquide épanché dans l’abdomen ; lorsque l’anse est placée, on referme l’incision inguinale. Les succès de M. Péan nous ont engagé à exposer sur ce point sa manière de faire ; mais les faits ne permettent pas encore d’établir qu’elle est préférable aux procédés de M . Kœberlé et de M. Wells; nous ne voyons pas non plus que les observations autorisent à partager la répulsion que M. Péan témoigne pour les tubes de verre placés à l’angle inférieur de la plaie, et pénétrant par leur portion courbée jusqu’au fond du bassin, en suivant le pédicule; ces tubes sont très-préconisés par M. Kœberlé. Ce sont là des détails qu’une expérimentation comparative permettrait seule d’apprécier à leur juste valeur.

Il y a encore, mais plus rarement, une péritonite chronique d'emblée ou à marche typhoïde. Elle se développe surtout quand une des surfaces divisées prend l’aspect gangréneux, ou quand des produits morbides pénètrent dans le sang; cette septicémie , soit seule, soit jointe à la péritonite, a été i 3 fois la cause de la mort sur les 24 décès comptés dans la statistique de M. Kœberlé; c’est une proportion très-considérable.

Il est à noter que dans le plus grand nombre des cas elle est due à des foyers hémorrhagiques dont les caillots se décomposent, et que ces hémorrhagies ont paru produites par les vomissements chloroformiques. La pyémie peut aussi se montrer à une période avancée, et presque toujours elle se termine d’une maniéré fatale. Le tétanos n’est pas très-rare; on l’a vu survenir au huitième, douzième ou au quinzième jour.

M. Wells, qui a eu trois opérées atteintes de cette terrible complication, en a sauvé une par le curare. M. Nélaton a perdu par cette complication tardive une malade qui déjà marchait et pouvait être considérée comme guérie de son opération.

Bien que l’époque de l’apparition des complications n’ait rien d’absolument fixe, on peut admettre avec M. Clay qu’il y a pourtant des relations entre la nature des accidents et la date de l’opération. D’après lui, dans les 24 heures on peut craindre l’ébranlement nerveux; le troisième jour, la péritonite primitive ; le sixième jour, les femmes âgées présentent la prostration qui suit la péritonite ; chez les femmes jeunes cette prostration n’arrive qu’au neuvième ou dixième jour; le douzième jour, on peut redouter les accidents dus au relâchement ou à la chute des ligatures du pédicule, et à cette période peut encore se développer la péritonite secondaire ; à partir de cette époque, on peut beaucoup espérer.

Résultats de Vovariotomie. — Statistique. — Après le nombre considérable d’opérations dont on peut aujourd’hui étudier le récit détaillé, il demeure bien acquis que l’ovariotomie a soustrait à la mort un grand nombre de femmes qui y étaient vouées dans un temps très-court, et qu’elle les a guéries radicalement. Plusieurs ont été si bien rétablies, qu’elles ont pu devenir enceintes et accoucher heureusement : ainsi une opérée de M. Kœberlé a eu trois enfants. Dans la première centaine d’opérées de M. Wells, nous trouvons 5 femmes qui ont eu des accouchements naturels. Sur 76 qui ont guéri de l’opération, 4 O» 1 succombé moins de deux ans après, et 3 d’entre elles ont péri par le développement d’un cancer dans l’abdomen, peu de mois après l’ovariotomie; les 72 autres vivaient et

SE PRATIQUENT

se portaient bien plusieurs années après, Ces résultats si encourageants se retrouvent dans plusieurs autres séries d’opérations.

La statistique peut être étudiée de deux façons bien différentes; on peut, par exemple, envisager en masse toutes les opérations faites en divers pays, depuis la période d’essai, de tâtonnements, jusqu’à nos jours ; considérée ainsi, l’ovariotomie ne donne pas en France des résultats brillants; d’après M. Boinet, sur i 3 i cas qu’il a pu réunir en mars 1867, il faut compter 74 morts et 44 succès. Dans un relevé de 742 opérations s’arrêtant en novembre 1 863 , comprenant tous les cas publiés, M. Dutoit trouve qu’on a fait 585 fois l’extirpation complète; 27 fois l’extirpation partielle; 20 fois l’extirpation de tumeurs extra-ovariques; les adhérences ont été telles t qu’elles ont fait abandonner l’opération dans 87 cas; dans

23 autres cas, il a fallu s’arrêter parce qu’il y avait erreur de diagnostic. Sur les 585 extirpations complètes, on compte 33 o guérisons et 255 morts ; sur les 27 extirpations partielles,

11 guérisons, 16 morts. Sur les 87 opérations que les adhérences ont empêché d’achever, il y a 61 guérisons temporaires et 26 morts immédiates. Sur les 20 cas de tumeurs extra-ovariques, 7 guérisons et i 3 morts; et enfin, après les 23 erreurs de diagnostic, 10 guérisons et 7 morts.

Relativement à l’influence des ponctions antérieures, M. Dutoit trouve 45 cas où il n’y a pas eu de ponction et qui donnent 3 i guérisons, 14 morts; 85 cas dans lesquels il y a une ponction donnent 5 o guérisons et 35 morts; 43 cas comptant deux ponctions donnent 24 guérisons et 19 morts; 5 i cas, comptant de 3 à 9 ponctions, donnent 27 guérisons et

24 morts; 27 cas, comptant plus de 9 ponctions, donnent

12 guérisons et i 5 morts.

68 kystes étaient uniloculaires, et ont donné 3 g guérisons, 29 morts; 206 étaient multiloculaires, et ont fourni 1 3 1 guérisons, 125 morts.

M. Negroni a continué en 1866 la statistique de John Clay, et il a ajouté 2Ùo observations aux 3 g 5 réunies par le chirurgien de Birmingham. Sur ces 25 o cas, il compte 1 56 guérisons, 94 morts; les cas de guérison se décomposent en 2 cas d’opération inachevée, 148 ovariotomies, 3 excisions de kystes implantés sur l’utérus, 1 ablation de tumeur utérine et 2 extirpations de l’utérus avec ses annexes. Dans les cas de mort, on trouve une opération inachevée, une opération faite sur une femme qui avait déjà subi l’ovariotomie avec succès, deux kystes du ligament large. Des tableaux semblables à ceux de Clay, qui a donné des modèles en ce genre, indiquent la proportion de l’ascite, de la grossesse, des adhérences, de la longueur du pédicule, le traitement qu’on lui a fait subir, les accidents qui ont occasionné la mort, etc. Clay, sur ses 3 g 5 cas, avait trouvé 212 guérisons et 1 83 morts ; la proportion des succès était donc d’environ 54 pour 100; elle s’élève à 62 pour 100 dans les tableaux de Negroni : elle est d’environ 57 dans le relevé de M. Dutoit.

Les enseignements qui ressortent de ces statistiques en bloc, comprenant les opérations faites dans toutes les contrées du globe, tantôt par des chirurgiens habiles dans l’ovariotomie, tantôt par des opérateurs sans expérience, et qui n’ont jamais fait qu’une ou deux opérations, ont sans doute un certain intérêt; mais, si l’on veut connaître tout ce qu’on peut espérer de l’ovariotomie, il faut en étudier les résultats dans les statistiques individuelles publiées par les chirurgiens de nos jours auxquels une expérience étendue a permis de porter cette par-

SUR LES OVAIRES

tie de l’art à une grande perfection, car il faut bien reconnaître que, si tous les chirurgiens peuvent pratiquer avec d’égales chances de succès l’amputation d’un membre, tous ne sont pas doués de la patience, de l’attention soutenue que demandent les nombreux et minutieux détails de l’ovariotomie; il faut ici, comme pour la staphylorrhaphie et l’opération des fistules vésico-vaginales, des qualités particulières qui importent beaucoup au succès.

Examinons d’abord les résultats obtenus par M. Baker-Brown et consignés dans son ouvrage On ovarian Dropsy, 1868. Ce chirurgien a pratiqué l’ovariotomie 119 fois; huit fois l’opération est restée incomplète. Sur les 111 ovariotomies complètes il y a 76 guérisons et 35 morts. Sur les 8 qui n’ont pu être terminées, la proportion des morts est de 7, contre une seule guérison. En considérant les dates des opérations, on remarque que la proportion des succès va toujours croissant ; trèsfaible d’abord, elle dépasse aujourd’hui celle de beaucoup d’autres opérations importantes qu’on pratique cependant sans hésiter, telles que la lithotomie, la hernie étranglée, l’amputation de la cuisse, la ligature de la sous-clavière, etc. Chaque perfectionnement dans l’exécution de l’op.ération a été suivi d’une diminution dans la mortalité, et maintenant l’ovariotomie peut, dit M. Baker-Brown, être considérée comme une des grandes opérations qui présentent le plus de sécurité; une bonne partie de ce résultat doit être attribuée aux soins attelitifs et mieux entendus dont on entoure la malade après qu’elle a été opérée. En recherchant les causes qui ont empêché de terminer l’ovariotomie, je vois que M. Baker-Brown a été arrêté chaque fois par les adhérences ; dans un cas, l’hémorrhagie qui suivit un essai de division des adhérences avec le bout du doigt, fut si abondante, que l’opérateur ne jugea pas prudent d’aller plus loin; les adhérences existaient de tous les côtés entre l’ovaire et les parois abdominales, l’épiploon et les viscères ; on fit la ponction du kyste et on ferma l’ou verture; dans les autres cas, on fut obligé de laisser des portions du kyste, ou bien on n’essaya même pas de le détacher, tant les adhérences paraissaient nombreuses et résistantes ; on se contenta de faire la ponction, puis de fermer la plaie; la malade qui survécut était dans ce dernier cas.

Il y a encore dans les opérations de M. Baker-Brown un autre groupe dont il est utile de connaître les résultats ; c’est celui qu’il intitule : cas ou l'incision exploratrice a été faite, pour éclairer le diagnostic. Le total est de 7, dont 4 guérisons et 3 morts. L’incision permit de reconnaître une fois un corps fibreux qui avait donné la sensation de la fluctuation; une autre fois, une tumeur solide du rein gauche ; dans le troisième cas, une hydropisie enkystée du péritoine avec un corps fibreux de l’utérus; dans le quatrième, une tumeur composée de petits kystes et de parties solides sans connexion avec les ovaires; dans le cinquième, une tumeur fibro-cystique adhérente de toutes parts; dans le sixième, une ascite avec tumeur cystique développée dans le mésentère au niveau de l’ombilic; dans le septième, l’incision exploratrice fit reconnaître une tumeur de l’ovaire qu’on enleva; mais en l’examinant on vit que c’était un adénome de l’ovaire et non un kyste.

M. Baker-Brown fait suivre ses tableaux statistiques de réflexions qui en font ressortir l’intérêt. Ses succès, qui prouvent que l’ovariotomie est beaucoup moins fatale que beaucoup d’autres opérations auxquelles on n’hésite pas à avoir recours, ne sont pas un fait exceptionnel ; d’autres chirurgiens en ont

obtenu d’aussi beaux; le docteur Keith a même été encore plus heureux. Dans les premières opérations, la mortalité était grande, des deux tiers environ ; mais, bientôt après, la proportion fut renversée, et il obtint deux tiers, et même plus, de guérisons ; les résultats ont continué à s’améliorer, au point que pour les dernières opérations la mortalité est réduite à peu de chose. Ce progrès n’a pas été obtenu par le choix de cas plus favorables; n’imitant pas en cela beaucoup d’opérateurs qui s’abstiennent dans les cas graves, M. Baker-Brown peut donc conclure que l’accroissement des succès est dû au perfectionnement de l’opération, et surtout aux soins mieux entendus qu’on donne à l’opérée.

Ces réflexions sont presque identiques à celles que vient de faire M. Kœberlé en publiant sa statistique (juillet 1868). Sur 69 opérations, il a eu 24 morts et 45 guérisons, ou les deux tiers, proportion semblable à celle de M. Baker-Brown ; il est à remarquer que M. Kœberlé n’a pas reculé devant les difficultés d’une opération commencée, et que, dans les cas les plus désespérés, il n’a pas voulu se résoudre à laisser l’opération inachevée. Si le chiffre de la morlalité en a été augmenté, dit-il, j’ai eu parfois le bonheur de sauver les malades; il semble ne pas admettre la pratique des incisions exploratrices. Cette conduite de M. Kœberlé ne peut être donnée en exemple, car, malgré son habileté dans l’ovariotomie, il a perdu dans ces cas compliqués de difficultés réputées insurmontables plus de malades que les chirurgiens qui ont pris le parti de ne pas achever l’opération. Il y a encore une autre particularité importante dans cette statistique ; treize fois M. Kœberlé a enlevé simultanément les deux ovaires, et dans deux de ces cas la matrice a été extirpée en même temps que les deux ovaires : ce groupe d’opérations a donné 7 guérisons et 6 morts. Dans 11 autres cas, sans enlever l’ovaire du côté opposé au kyste, il en a cependant extrait ou arraché des vésicules de Graaf, qui avaient commencé à se transformer en kystes.

Les tableaux publiés par M. Spencer Wells, qui s’est engagé, ainsi que M. Kœberlé, à faire connaître intégralement toutes ses opérations d’ovariotomie, sont des plus instructifs. Ce chirurgien est arrivé aujourd’hui au chiffre de 3 oo.cas. La mortalité va toujours décroissant; elle était de 34 dans la première centaine, et de 28 dans la seconde ; dans la troisième centaine elle est descendue à a 3 ; il y a donc eu 77 guérisons pour 100; mais il faut bien remarquer que M. Wells élimine de ce compte les opérations d’incision exploratrice et d’ovariotomie qui n’ont pu être achevées. En parlant de l’influence des ponctions antérieures, nous avons donné les résultats fournis sur ce point par l’examen de la troisième centaine ; c’est la seule partie de cette dernière statistique qui ait encore été publiée. Nous extrairons de la statistique de la deuxième centaine ce qui a trait à une complication des plus importantes, les adhérences ; et nous mettrons en regard les résultats obtenus par M. Kœberlé dans des conditions analogues.

Statistique des adhérences. — Dans ses 69 opérations, M. Kœberlé a rencontré les adhérences 34 fois à la paroi abdominale; 28 fois à l’épiploon; 20 fois dans l’excavation pelvienne ; 16 fois à l’intestin ; 1 o fois à la matrice ; 4 fois au mésentère ; 4 fois au foie ; 6 fois au diaphragme. C’est à peu près le même ordre de fréquence que nous trouvons dans d’autres statistiques. Au point de vue des résultats de l’opération, considérés dans leurs rapports avec les adhérences, voici