EXTIRPATION COMPLÈTE OU OVARIOTOMIE

Historique . — L’extirpation des ovaires a été pratiquée dans les temps les plus reculés, non pour guérir les kystes de ces organes, mais pour anéantir les instincts génésiques et conserver l’apparence de la jeunesse ; les femmes ainsi châtrées par les rois de Lydie remplaçaient les eunuques dans la surveillance du harem. Cette opération était imitée de celle qu’on pratiquait dès la plus haute antiquité sur les truies, les chamelles et autres animaux domestiques. A ceux que cette citation d’Athénée et de Xanthus laisseraient incrédules sur la réalité de la castration des femmes, nous ferions observer que les coutumes barbares des Lydiens n’ont pas encore disparu de l’Orient, car le docteur Roberts a retrouvé des femmes châtrées dans les provinces intérieures de l’Inde en 1 84 1 -

Vers i 5 oo et 1600 on trouve quelques faits d’extirpation des ovaires, pratiquée par des châtreurs de profession, sur leur femme ou sur leur fille, dans un accès de colère ou de jalousie. L’idée de cette opération a donc existé de temps immémorial, mais son extension à la guérison des kystes de l’ovaire ne paraît pas remonter plus loin que Schorkopff (f 685 ) et Schlenker (1722). Morand et Delaporte proposèrent formellement l’ovariotomie pour les tumeurs ovariennes de cause idiopathique ; ils ne parvinrent pas à persuader leurs collègues de l’Académie royale de chirurgie. Ce fut cependant vers cette époque (1701) que fut pratiquée la première extirpation d’un kyste de l’ovaire par le docteur anglais Houstoun qui eut le bonheur de guérir sa malade ; mais ce fait resta isolé, presque inconnu ; il 11’eut donc aucune influence sur les chirurgiens contemporains. On peut en dire autant d’une opération pratiquée en 1736 par Laumonier, de Rouen, pour un kyste de la trompe et qui fut également suivie de succès. Malgré l’opinion favorable de Van-Swieten et de Hunter, malgré les conseils formels de Chambon, qui expose avec précision les indications et les contre-indications de l’ovariotomie (1798); malgré la description d’un procédé opératoire fort bien conçu par d’Escher et Thumin (1807), l’extirpation des kystes de l’ovaire, repoussée en Europe, ne fut méthodiquement exécutée que par l’Américain Éphraïm Mac-Dowel (1809), qui, encouragé par un éclatant succès, devint le véritable fondateur de cette méthode de traitement et pratiqua treize ovariotomies de

1809 à i 83 o, époque de sa mort; huit cas de guérison bien avérée obtenus par Mac-Dowel donnèrent la mesure des bienfaits qu’on pouvait attendre de l’ovariotomie. Bon nombre de ses compatriotes l’imitèrent avec succès.

Ce fut seulement en 1823 que Lizars, d’Édimbourg, tenta l’opération en Angleterre ; il ne fut pas heureux, et, chose remarquable, jusqu’en 1 858 , bien que l’ovariotomie ait été pratiquée un très-grand nombre de fois par les chirurgiens les plus éminents, elle n’a donné que des résultats décourageants, sept morts par exemple sur neuf opérées par M. Baker-Brown, qui plus tard a obtenu des guérisons si nombreuses. Aussi cette opération était-elle presque complètement discréditée lorsque M. Spencer Wells vint la réhabiliter par une série de succès, et surtout par la publication sincère de toutes ses opérations avec des études fort bien faites sur les causes d’insuccès et sur les moyens de les éviter. Avec ces travaux de M. Spincer Wells commence une nouvelle ère; M. Hutchinson invente le clamp; M. Baker-Brown reprend l’opération qu’il avait abandonnée depuis quatre ans et la perfectionne ; M. Clay publie une statistique des plus instructives portant sur 3 g 5 opérations, et depuis lors les observations et les mémoires se multiplient; certains chirurgiens ont déjà fait deux cents ovariotomies ; il semble même que l’enthousiasme ait fait dépasser les limites que la raison impose à toute opération. A Edimbourg l’ovariotomie a été constamment mortelle jusqu’en 1862 ; depuis elle a fourni des résultats extrêmement heureux, notamment entre les mains de M. Keith.

Pendant que ces faits si remarquables se passaient en Angleterre, une forte proportion d’insuccès, 44 morts sur 61 opérations pratiquées de 1819 à > 856 , faisait abandonner l’ovariotomie en Allemagne. Depuis elle a repris faveur; le docteur Nussbaüm de Munich, qui a pratiqué trente-quatre fois l’opération, a obtenu dix-huit guérisons.

En France, jusqu’en 1862, on demeurait persuadé que les heureux résultats publiés en Angleterre et en Amérique étaient exagérés ; on redoutait outre mesure les effets du contact de l’air avec le péritoine ; on contestait qu’il fût possible d’établir un diagnostic assez précis pour permettre de tenter l’opération avec la sécurité nécessaire ; on ne la pratiquait donc que de loin en loin, et c’est à peine si l’on en peut réunir six cas dont quatre morts. Il est à remarquer que, dans cette première période, deux praticiens de province, M. Woyeikowsky ( 1 844 ) et Yaullegeard (1847), eurent le courage de se mettre en opposition avec l’opinion des corps savants et sauvèrent chacun une malade ; l’une d’elles avait cependant une complication grave, une ascite considérable. En 1860, une brochure publiée par M. Worms et dans laquelle les résultats de l’ovariotomie en Angleterre, en Amérique et en Allemagne étaient exposés et discutés avec impartialité, commence à ebranler 1 opinion, puis les leçons de M. Nélaton narrant les cinq opérations qu’il avait vu exécuter en Angleterre par M. Baker-Brown, puis surtout une série de succès obtenus par M. Kceberlé, de Strasbourg, changèrent si bien la disposition des esprits à l’égard de l’ovariotomie qu’aujourd’hui, loin de stimuler le zèle des chirurgiens, il y a plutôt lieu de le contenir.

Les climats froids n’empêchent pas l’adoption de l’ovariotomie ; ils semblent au contraire en favoriser le succès, à l’encontre de ce qu’on voit pour les climats chauds. En effet, M. de Krassowsky a pu pratiquer vingt-cinq fois cette opéra-

tion à Saint-Pétersbourg, dans les mois les plus rigoureux, et dans un hôpital. Vingt-quatre fois rovariotomie a été complète, une fois elle est restée partielle et ce cas a été mortel ; sur les vingt-quatre opérations complètes il y a eu treize guérisons et onze morts (1868). En Italie où l’esprit des populations oppose une très-grande résistance à l’introduction de l’ovariotomie, elle n’a été pratiquée que onze fois, la dernière opération a seule été suivie de succès ; elle était faite à Pise par le docteur Landi, 1868.

Indications et contre-indications de tovariotomie. — Le point capital dans la détermination du chirurgien, c’est la précision du diagnostic ; des travaux importants ont été publiés sur ce sujet dans ces dernières années et de grands progrès ont été réalisés; ainsi, on peut dans la majorité des cas distinguer un kyste de l’ovaire d’une tumeur fibro-cystique, comme M. Kœberlé vient d’en donner un exemple (Acad, de méd. de Paris, févr. 1869), différencier un kyste uniloculaire d’un kyste multiloculaire; mais il faut convenir que parfois les difficultés sont telles que les hommes les plus éminents commettent eneore des erreurs fréquentes ; aussi il n’est pas rare de voir prendre une grossesse, la tympanite, l’ascite, des tumeurs solides, pour des kystes, et de voir commencer des opérations qu’on est obligé de laisser inachevées; il convient donc, avant de prendre une détermination dans ces cas graves et difficiles, de suivre le précepte de Baker- Brown, qui recommande de se livrer soi-même à des examens minutieux et répétés, et en outre de demander l’avis d’autres chirurgiens en évitant de les influencer.

Une fois l’existence d’un kyste bien constatée, il faut en déterminer l’espèce. S’il s’agit d’un kyste uniloculaire, renfermant un kyste séreux, clair comme de l’eau de roche, on ne doit pas songer à l’ovariotomie, puisque les injections iodées réussissent ordinairement bien dans ce cas et qu’elles sont beaucoup moins dangereuses. On peut aussi espérer la guérison par l’injection, si le liquide est sanguinolent ou purulent, sans qu’il y ait d’ailleurs de complication. Mais, si le kyste uniloculaire renferme un liquide épais, filant, soit de prime abord, soit consécutivement à des ponctions, et même si tout en restant séreux le kyste résiste aux injections iodées répétées, on est autorisé à recourir à l’ovariotomie, car alors il est probable que le kyste n’est pas aussi simple qu’il le paraît, soit que les parois soient épaissies, soit qu’il y ait à sa base d’autres tumeurs liquides et solides.

Les kystes multiloculaires ou composés, les kystes dermoïdes, présentent une indication beaucoup moins contestable que les précédentes, parce que les troubles fonctionnels qu’ils produisent sont plus graves et ont une marche plus rapide, parce qu’ils se multiplient avec facilité et s’enflamment même peu après leur début, ce qui détermine des adhérences.

Les tumeurs libres, d’un volume moyen, celles qui ne présentent que des adhérences peu étendues, peu vasculaires, celles dont le pédicule est long et étroit, sont les plus favorables au succès de l’opération.

Outre les indications tirées de la nature du kyste, il en est d’autres qui sont fondées sur la rapidité de son accroissement, malgré les ponctions palliatives, et sur le dépérissement de la malade; on doit en tenir compte même pour les kystes uniloculaires, et se rappeler que c’est en extirpant ces kystes uniloculaires qu’on a obtenu le plus de succès, 70 pour cent. Il y a quelques divergences parmi les chirurgiens sur le moment où

SE PRATIQUENT

l’on doit opérer, eu égard aux indications fournies par l’état général. Faut-il attendre que les malades n’aient plus que quelques semaines à vivre, ou bien au contraire doit-on opérer quand elles jouissent encore d’une santé supportable ? M. Nélaton ne conseille l’opération que quand il y a danger de mort certaine et prochaine. Sans aller aussi loin, MM. Tyler, Smith et ,Clay pensent qu’il faut que les malades soient dans un état grave; d’un autre côté, M. Wells n’opère que si la santé générale est peu altérée, et M. Baker-Brown va même plus loin, car il fait l’ovariotomie dès qu’il lui est démontré qu’elle est la seule chance de salut pour la malade ; pour moi, dit-il, je me range complètement à l’opinion de ceux qui croient que l’ovariotomie est de beaucoup la meilleure méthode de traitement, quand on la pratique de bonne heure, et que les raisons qu’on a d’en courir les risques sont beaucoup plus fortes encore s’il s’agit d’une femme jeune, bien portante, qui pourra, si elle guérit, jouir encore d’une longue existence. Les mauvaises chances, dit-il encore, s’accroissent avec la durée de la maladie ; la tumeur, ses parois, son pédicule vont toujours grossissant; les adhérences se multiplient, et chaque année qui s’ajoute à l’âge de la malade la rend de moins en moins capable de résister à l’opération. Pour lui, dès que la ponction et la compression ont été essayées sans succès et que le kyste se remplit, l’ovariotomie présentera d’autant plus de chances de succès que l’exécution en sera moins différée. En choisissant les cas récents et d’ailleurs sans complications, on a une mortalité fort peu considérable ; il est donc très-important de ne pas attendre que la souffrance ait épuisé les forces de la malade ou que la pression d’une tumeur pesante ait déterminé des lésions dans les organes abdominaux et pelviens.

Les contre-indications sont absolues dans quelques cas, et souffrent des exceptions dans plusieurs autres. Parmi les premières il faut compter le cancer; il n’est pas toujours facile de reconnaître si une tumeur de l’ovaire est primitivement cancéreuse, ou si les parois d’un kyste sont secondairement envahies par le cancer ; parfois même le diagnostic est impossible. Mais, quand l’habitude extérieure de la malade, la rapidité du développement de la tumeur, la gravité des symptômes, l’existence simultanée d’un cancer dans une autre partie du corps, ou l’hérédité donnent des soupçons fondés, il faut s’abstenir de pratiquer l’ovariotomie. La grossesse est aussi une contreindication admise par tous les chirurgiens ; il en est de même des tubercules , de la syphilis, des affections graves du cœur, du système nerveux, etc. On conseille avec raison de ne pas opérer lorsque la malade est tellement épuisée, qu’il lui serait impossible de résister au choc d’un acte chirurgical très-grave par lui-même ; il est certain que beaucoup d’insuccès doivent être attribués à ce que l’ovariotomie a été faite dans des conditions tout à fait désespérées. Il faut également s’abstenir lorsqu’il existe une phlegmasie aiguë ou chronique dans la cavité abdominale, car la péritonite est alors presque inévitable.

Voici d’autres contre-indications qui sont discutables suivant les cas. Lorsqu’il existe en même temps que le kyste des tumeurs solides, telles que des corps fibreux, adhérents au pédicule du kyste ou à l’utérus, on a lieu de craindre soit l’impossibilité de pédiculiser la tumeur, soit une prompte récidive, et par conséquent l’inutilité ou la léthalité de l’opération ; cette complication est regardée comme une contre-indication par la

SUR LES OVAIRES

plupart des chirurgiens; cependant nous avons vu dans un chapitre précédent que MM. Àtlee et Clay ont fait avec succès la gastrotomie pour des tumeurs fibreuses ; plus hardi encore, M. Kœberlé a enlevé avec les ovaires le corps même de l’utérus, ce qui a permis la pédiculisation. Sans être encore fondé à donner cette conduite comme un exemple à suivre, nous devons dire qu’elle a été couronnée de succès; en exposant la statistique, nous verrons dans quelle proportion.

L 'âge. — L’ovariotomie a été faite avec succès à 12 ans (Jouon de Nantes) et à 78 ans; il n’y a donc pas de contreindication absolue tirée de l’âge; cependant il ne faut pas oublier que, plus on approche du terme ordinaire de la vie, moins il y a de raisons d’exposer la malade à une opération qui est souvent mortelle; d’un autre côté, il faut tenir compte du développement souvent très-rapide des kystes de l’ovaire chez les jeunes femmes, et de leur marche au contraire souvent trèslente chez les femmes âgées ; il y a donc lieu de prendre une décision prompte pour les premières et de temporiser pour les secondes. Au-dessus de 5 o ans, la mortalité a été de 5 sur 7 pour M, Kœberlé.

L 'existence simultanée de kystes dans les deux ovaires, à divers degrés de développement, n’est pas une contre-indication. Cette circonstance avait été invoquée, dans les premiers temps, contre l’utilité de l’ovariotomie; on la considérait comme trèsfréquente, et on en tirait la conséquence que la récidive devait se montrer très-souvent après l’opération. Il faut remarquer que la récidive est impossible pour le côté opéré, car l’ovaire est enlevé tout entier avec le kyste, et le pédicule ne contient pas les éléments de kystes nouveaux. La récidive ne peut donc avoir lieu que dans l’ovaire non opéré; mais encore ici il faut remarquer que, toutes les fois qu’on pratique l’ovariotomie, on doit examiner avec soin l’ovaire présumé sain, et l’enlever avec le kyste pour peu qu’on y trouve un commencement de productions kystiques;l’ablation simultanée des deux ovaires a été faite avec succès par MM. Baker-Brown et Kœberlé. En admettant même que de l’ovaire sain laissé dans le bassin naissent des kystes, après le succès d’une première ovariotomie, rien n’empêche d’en pratiquer une seconde, comme Atlee et Spencer Wells l’ont fait avec bonheur, l’un une année, l’autre seize années après la première opération; le D r Bird a fait aussi deux opérations sur le même sujet à i4 ans d’intervalle; la malade a succombé.

Les adhérences sont d’une importance capitale dans la discussion des contre-indications, car elles peuvent empêcher de terminer l’opération, et même dans les cas où elles n’arrêtent pas le chirurgien, elles ajoutent très-souvent aux dangers de mort. Il n’y a pas longtemps encore que les adhérences même non-vasculaires, molles, faciles à rompre, étaient considérées comme une raison d’abandonner l’opération ; aujourd’hui on est plus hardi, et il est rare qu’on ne puisse surmonter la résistance des adhérences à l’aide d’un des moyens dont nous parlerons; cependant on peut en rencontrer de si épaisses, de si étendues, ou de tellement situées, qu’un chirurgien sage ne veuille pas courir les risques de l’ovariotomie et préfère alors recourir à une autre méthode de traitement. Peut-011 reconnaître, avant d’opérer, l’existence de ces adhérences étendues? Aux signes que nous avons déjà donnés en parlant des compli¬

cations, on peut ajouter ceux qui suivent. M. Richet croit que la forme aplatie du ventre les décèle ; dans ce cas, les adhérences retiennent le kyste en arrière, et l’empêchent de faire en avant une saillie globuleuse; mais plusieurs autres circonstances peuvent aussi donner au ventre une forme aplatie. Si la malade a éprouvé à différentes époques des douleurs vives; si elle a présenté des signes d’inflammation générale ou partielle du péritoine; si l’on constate dans certains points une crépitation particulière ou un bruit de frottement; si le kyste est tout à fait immobile, quand on le presse à travers la paroi abdominale ; si on le déplace en imprimant des mouvements à l’utérus, soit à l’aide de la sonde utérine, soit par le toucher vaginal ou rectal; si surtout la tumeur est volumineuse et ancienne, même sans qu’il y ait eu de douleur qu’on puisse attribuer à la péritonite ; si, enfin, l’ombilic et les téguments sont peu mobiles, on peut être presque certain qu’il existe des adhérences entre le kyste et les viscères abdominaux. On peut au contraire espérer qu’il n’y en a que de très-lâches lorsque les parois de l’abdomen glissent facilement sur la tumeur et lorsque le kyste est uniloculaire et s’est développé rapidement. M. Kœberlé pense qu’il n’y a pas d’adhérences lorsqu’on sent une sorte de vibration ou de grincement, semblable à celui qui se produit en promenant un doigt mouillé sur une vitre. Pour rechercher ce signe, on applique la main à plat et on l’appuie fortement sur les téguments qu’on fait ainsi glisser; les deux parois du péritoine libre d’adhérences doivent produire une vibration. On croit aussi, mais sans que le fait soit parfaitement établi, que les femmes dont les parois abdominales sont très-épaisses présentent rarement des adhérences, et que les kystes qui font saillie entre les muscles droits quand la femme est assise, ou qui s’abaissent de 5 à 6 centimètres pendant une inspiration profonde, sont ordinairement libres. Il est d’ailleurs à remarquer que les signes des adhérences ne peuvent servir que pour la partie antérieure des kystes, car pour les adhérences profondes et postérieures on ne peut avoir que des présomptions ; les adhérences peuvent exister même quand la tumeur paraît mobile dans tous les sens. Quand il y a des doutes sur l’existence d’adhérences nombreuses, et que l’opérateur croit indispensable de les éclaircir avant d’entreprendre l’ovariotomie, il peut vider le kyste par une ponction; si le kyste n’est pas retenu par des adhérences, il revient sur lui-même sans entraîner avec lui les parois de l’abdomen.

La grossesse coexistant avec un kyste de l’ovaire qui peut mettre obstacle à l’accouchement est une circonstance fort embarrassante. Par erreur de diagnostic, on a fait l’ovariotomie dans des cas semblables, et M. Spencer Wells a dernièrement rapporté un succès, mais il est encore difficile de tracer une règle de conduite. .Dans une discussion à XObstétrical Society of London , may 1867, M. Playfair a montré que, sur 57 cas, la moitié, laissés aux seules forces de la nature, ont été mortels. Tous les autres, traités au contraire par la ponction préalable du kyste, ont été heureux. C’est donc cette ponction plutôt que l’ovariotomie qui est indiquée; on peut lui associer l’accouchement prématuré artificiel. Dans ces cas difficiles, il ne faut pas oublier qu’on peut confondre l’hydropisie de l’amnios avec un kyste.

L 'ascite est une contre-indication lorsqu’elle est liée à une cirrhose, à une maladie du cœur, ou à une maladie de Bright ;

elle n’est pas un obstacle au succès de l’opération lorsqu’elle est due simplement aux compressions produites par le kyste lui-même ; mais, comme l’erreur est ici très-facile, il faut rechercher avec soin si la quantité d’albumine que contient l’urine est la même aux différents moments de la journée, s’il y a de l’anasarque et surtout s’il existe des tubuli ou des cylindres fibrineux dans les urines, et dans ce cas s’abstenir, parce que les reins sont altérés. Relativement au liquide ascitique, il faut y voir une contre-indication lorsqu’il est filant, et lorsqu’il se reproduit avec rapidité, car la mort a suivi de près presque toutes les opérations faites dans ces conditions. Quand on croit devoir opérer un kyste volumineux compliqué d’ascite, il peut être utile de ponctionner l’ascite avant de faire l’ovariotomie; on évite ainsi une déplétion trop considérable et on est moins gêné pour enlever le kyste.

Les ponctions antérieures à l'opération constituent-elles une contre-indication, ou tout au moins une circonstance trèsdéfavorable au succès, comme on l’a soutenu dans ces derniers temps? sont-elles la cause des adhérences, et faut-il les rejeter d’une manière absolue comme moyen de diagnostic de l’espèce du kyste? La statistique de M. Clay semble bien établir que les adhérences se sont montrées beaucoup plus souvent dans les kystes ponctionnés que dans ceux qui ne l’avaient pas été ; mais ces adhérences provoquées ne sont sans doute pas plus larges ni plus vasculaires que celles qui sont dues à des péritonites, et l’obstacle qu’elles apportent à l’opération ne paraît pas devoir être ordinairement bien considérable. D’ailleurs les ponctions exploratrices peuvent rendre des services tels qu’ils compensent largement les inconvénients qu’on leur attribue. Elles font reconnaître la nature du kyste et les caractères du liquide qu’il contient; elles démontrent dans certains cas l’absence ou l’existence d’adhérences étendues, en permettant de voir jusqu’à quel point le kyste vidé peut se rétracter; elles font distinguer nettement les kystes des tumeurs fibreuses, et si l’on avait toujours pris la précaution de ponctionner la tumeur avant d’en tenter l’extirpation, on aurait moins souvent commencé une ovariotomie qui faisait tomber sur un corps fibreux. On comprend d’ailleurs que les chirurgiens qui, comme M. Kœberlé et plusieurs opérateurs anglais, regardent les kystes simples uniloculaires comme justiciables de 1 ovariotomie, repoussent les ponctions exploratrices ; mais, pour ceux qui croient à la curabilité de ces kystes par des moyens moins rigoureux, la ponction conserve sa grande utilité. La statistique de M. Kœberlé lui-même ne nous paraît pas justifier complètement sa répulsion pour les ponctions antérieures à l’ovariotomie, ni la gravité plus grande qu’elles donneraient à cette opération. En effet, dans les cas où ses malades n’avaient jamais été ponctionnées, la mortalité de l’ovariotomie a été d’un tiers; pour celles qui avaient été ponctionnées une fois, la mortalité a été d’un quart seulement; toutes ses malades, au nombre de six, qui avaient été ponctionnées deux fois, ont guéri; celles qui l’avaient été de trois à dix fois sont au nombre de onze, dont cinq ont guéri. Quant aux trois cas dans lesquels on avait fait des injections iodées, et où les adhérences étaient générales, il n’y a eu qu’une guérison ; mais, pour ce dernier groupe, il est bien naturel de se demander si les adhérences n’étaient pas antérieures à l’injection et n’avaient pas causé leur insuccès. M. Spencer Wells est arrivé par la statistique à des conclusions toutes différentes de celles de M. Kœberlé,

SE PRATIQUENT

Réunissant les trois cents ovariotomies qu’il a pratiquées jusqu’en avril 1869, il établit que la mortalité a été de 28 pour ioo; près de la moitié des malades, 1 35 , n’avaient jamais été ponctionnées; sur ce nombre la mortalité a été de 27 pour 100; Soixante-dix-huit opérées avaient été ponctionnées une fois, elles ont fourni une mortalité de 20,6 pour 100. Dix-neuf avaient été ponctionnées trois fois; la proportion des morts a été pour elles de 26 pour 100. Sur les trente-six auxquelles on avait fait la ponction deux fois, la mortalité a été exactement la même que pour le groupe dans lequel il y a eu de quatre à six ponctions, c’est-à-dire 33 pour 100. De ces faits M. Wells conclut qu’une ou plusieurs ponctions n’accroissent pas beaucoup la mortalité de l’ovariotomie ; que souvent même la ponction est un prélude utile à l’ovariotomie, soit en donnant le temps de relever la santé du sujet, soit en diminuant la gravité de cette opération lorsqu’on évacue le liquide quelques jours, ou même peu d’heures avant d’enlever les parties solides du kyste; et enfin qu’en employant le trocart siphon, de manière à empêcher la pénétration du liquide dans la cavité péritonéale et l’entrée de l’air dans le kyste, le danger de la ponction se réduit à peu de chose.

Ce que nous venons de dire de la ponction peut s’appliquer à l’injection iodée elle-même; elle n’est pas une contre-indication à l’ovariotomie ; mais on n’en saurait dire autant de la sonde à demeure qui détermine de fortes adhérences. Quant à Y incision exploratrice , qui peut dans des cas exceptionnels fournir des éléments de certitude au diagnostic, elle n’augmente pas beaucoup les dangers de l’ovariotomie; on peut d’ailleurs ne la pratiquer qu’après avoir tout préparé pour continuer l’extirpation du kyste, si le diagnostic est confirmé par cette incision; elle devient alors le premier temps de l’ovariotomie.

Préparation a l'opération . — Quand il n’y a pas urgence, on doit chercher à mettre la malade dans les conditions d’hygiène les plus propres à la rendre capable de bien supporter l’ovariotomie, une habitation très-salubre, une alimentation fortement réparatrice ; des frictions quotidiennes sur toute la peau; l’emploi répété des bains dans le but de nettoyer parfaitement et d’adoucir la peau, sont d’une grande importance ; on assure ainsi le bon fonctionnement de la perspiration cutanée après l’opération. Après le soin de la peau, ce qui doit le plus préoccuper, c’est l’état du sang; on lui donnera de la plasticité par l’emploi des ferrugineux, notamment du perchlorure de fer, que l’on continuera même après l’opération.

Il ne faut pas oublier que, pour l’ovariotomie comme pour toutes les opérations graves qu’on pratique sur les femmes, le moment le plus opportun est celui qui suit la cessation de la congestion menstruelle, c’est-à-dire le huitième jour après la fin des règles. Il est utile aussi d’assurer l’inertie de l’intestin après l’opération ; pour cela, on donne un léger purgatif la veille au matin, de l’huile de ricin par exemple, et le soir on fait prendre un à deux grammes de sous-nitrate de bismuth qui constipe la malade et décompose en outre les sulfures gazeux du tube digestif.

Pendant l’ouverture de la cavité abdominale et son exposition prolongée à l’air, la malade a une grande tendance au refroidissement. Pour y obvier, on entretiendra dans la pièce où l’opération doit se faire et dans celle où la malade doit

SUR LES OVAIRES

séjourner, une température de 2Ô degrés centigrades; on aura soin que cet air chaud soit chargé de vapeurs d’eau ; cette dernière précaution est surtout utile quand le vent souffle de l’est et que l’atmosphère extérieure est chaude et sèche. De plus, la malade sera entièrement enveloppée d’une longue chemise de flanelle, à moins qu’on n’aime mieux faire comme M. Spencer Wells qui la recouvre d’une vaste enveloppe de caoutchouc, dans laquelle est découpée une ouverture circulaire dont les bords adhèrent au pourtour de l’abdomen, ce qui permet d’éviter le refroidissement et le contact des liquides qui s’échapperont du kyste.

Le choix du lieu dans lequel on doit faire l’ovariotomie est d’une grande importance. Dans les grands hôpitaux on ne peut se soustraire aux influences pernicieuses de l’encombrement; on n’y trouve ni le silence, ni le repos, ni la surveillance toute particulière que demande l’opérée; aussi, les résultats de l’ovariotomie faite dans les hôpitaux ont-ils été désastreux ; à Paris, par exemple, sur seize cas il y a eu seize morts. Il faut donc choisir une maison particulière, bien aérée, et autant que possible à la campagne ; cette dernière condition n’est cependant pas indispensable, quand on peut trouver dans une grande ville une salubrité suffisante; les succès obtenus à Paris même par M. Péan sont venus modifier la mauvaise opinion qu’on avait de l’influence des grandes cités sur le résultat de l’ovariotomie. Dans les premiers jours il est important d’isoler la malade, en ne laissant près d’elle que les gardes nécessaires.

Il n’est pas jusqu’aux conditions météorologiques dont il faille tenir compte; M. Baker-Brown recommande de ne pas opérer par un temps lourd, lorsque l’atmosphère sans ozone nous fait éprouver de la lassitude ; une opération faite dans ce cas serait extrêmement dangereuse.

Lorsqu’on emploie, comme M. Spencer Wells, un grand appareil de caoutchouc pour empêcher la déperdition de la chaleur de la malade, et les souillures du lit, on peut suivre le conseil qu’il donne d’opérer dans le lit même qui doit servir après l’opération ; on évite par là les mouvements et les déplacements d’organes qui peuvent en résulter; mais, comme ordinairement il est très-difficile d’éviter les souillures du lit, il vaut mieux avoir dans la chambre même de l’opération un second lit bien chaud, dans lequel la malade sera portée avec précaution. Le lit d'opération doit être étroit, solide et de hauteur convenable pour qu’on puisse agir sans se baisser; on peut le remplacer par une table. Il ne faut pas omettre de le garnir d’une alèse qui permettra de soulever la malade. On se munira de deux chemises de flanelle, fendues par devant ; on en met une à la malade pendant l’opération, et on la remplace par l’autre au moment de changer de lit; on aura en outre de grands morceaux de flanelle pour couvrir à part le ventre et les membres inférieurs; un de ces morceaux doit être fendu en deux jusqu’à sa partie moyenne, comme la compresse fendue dont on se sert dans les amputations ; il est destiné à garantir les intestins et à envelopper le pédicule du kyste, avant d’y placer le clamp ou une ligature.

Instruments et appareils de pansement. — Quel que soit le procédé opératoire qu’on adopte, il est bon de se munir de beaucoup plus d’instruments qu’il n’est nécessaire, de manière à être prêt à parer à tout ce que l’ovariotomie présente si souvent d’imprévu. i° Plusieurs bistouris ou scalpels droits; plu¬

sieurs pinces à disséquer; plusieurs sondes cannelées; des ciseaux droits et des ciseaux courbes sur le plat; des ténaculums. 2° Des pinces à griffes, à mors plats, à pansements, à pression continue; des pinces porte-épingles, etc. 3 ° Des fils de soie cirés pour les ligatures d’artères, des fils d’argent fin pour les sutures superficielles, et des fils de fer pour les sutures profondes ; des aiguilles pour les fils métalliques ; des épingles fines pour la suture entortillée; une pince plate pour tordre les fils d’argent ; un sécateur pour couper les épingles. 4 ° Des trocarts ordinaires et un ou deux gros trocarts à tube de caoutchouc pour vider rapidement le kyste; un seau pour recevoir le liquide du kyste. 5 ° Un clamp pour serrer le pédicule et des clamps droits et coudés pour la cautérisation. 6* Un écraseur linéaire. 7 0 Un réchaud allumé et des cautères chauffés à blanc, soit pour arrêter les hémorrhagies, soit pour couper ou cautériser le pédicule. 8° Une forte aiguille en argent avec une pointe en fer de lance, pour traverser les parois abdominales et le pédicule, et le maintenir hors de l’abdomen, dans 1 angle inférieur de la plaie. 9 0 Quinze ou vingt éponges fines de la grosseur d’un œuf de poule, et préparées comme nous l’avons dit à propos de la gastrotomie faite pour les corps fibreux. Plusieurs seaux d’eau chaude et d’eau froide, mais préalablement soumise à l’ébullition, des cuvettes, des serviettes, des bandelettes agglutinatives. io° Un bandage de corps en flanelle, des pièces de coton cardé, des compresses, de la charpie, une boule d’eau chaude pour les pieds. n° Sondes pour vider la vessie; tubes à drainer; seringue ou poire de caoutchouc pour aspirer les liquides et faire des lavages. 12 0 Du perchlorure de fer à 3 o degrés; du collodion riciné ; un pinceau de poil de blaireau. i 3 ° Des pilules d’extrait thébaïque d’un centigramme; 230 grammes de chloroforme : de la glace en morceaux, du vin de Malaga ou de Madère, du bouillon froid.

Les aides doivent être nombreux; leurs fonctions respectives doivent leur être bien expliquées avant d’entrer dans la chambre; on évitera ainsi la confusion et la perte de temps, ce qui est ici d’une importance capitale pendant que le péritoine est exposé à l’air. Chacun d’eux, de même que l’opérateur, aura soin de plonger les mains dans un vase plein d’eau chaude, avant de toucher la malade. Pour atténuer les impressions que la vue des préparatifs ferait éprouverà la patiente, les aides n’entreront que pendant la chloroformisation. Il faut avoir six aides; un pour administrer le chloroforme; deux pour la compression de l’abdomen ; l’un des deux maintient le ventre en haut; il est placé à droite de la malade tout près de sa poitrine, ses deux mains sont posées sur le ventre, les pouces s’entre-croisa ut au-dessus de l’ombilic et les deux indicateurs parallèles à la ligne blanche; si les intestins ou l’épiploon viennent à s’échapper, il ôte aussitôt ses mains. L’autre aide soutient le ventre én bas et se place à gauche de la malade près de son bassin ; c’est lui qui reçoit dans un vase le liquide de la ponction. Un quatrième aide est chargé des instruments; un cinquième surveille les cautères actuels; le sixième, qui joue le principal rôle, se place vis-à-vis de l’opérateur dont il suit tous les mouvements ; c’est lui qui éponge la plaie, pose les ligatures, soulève le péritoine, lie le cordon, soutient le kyste après son extraction, contient les intestins ou l'épiploon, essuie avec les éponges ou la flanelle, et enfin seconde l’opérateur dans la réunion et le pansement de la plaie. Un ou deux

infirmiers sont encore utiles pour donner de l’eau chaude et au besoin pour contenir les mouvements de l’opérée.

La malade aura eu soin de vider entièrement sa vessie ; on pourra s’en assurer par la sonde. Elle ne prendra aucun aliment dans les quatre heures qui précèdent l’opération ; mais on fera bien de commencer à lui faire sucer des morceaux de glace deux ou trois heures auparavant, afin de prévenir la soif ardente qui suit d’ordinaire l’ovariotomie. M. Baker-Brown attache une grande importance à cette précaution. Comment la malade doit-elle être placée sur le lit? Quelques-uns lui donnent une position inclinée de la tête aux pieds, dans le but de faciliter l’évacuation des liquides; ce très-petit avantage est contre-balancé par une propension plus grande à la sortie des intestins et par les inconvénients qu’il peut avoir pour l’anesthésie. Aussi adopte-t-on généralement le décubitus horizontal, la tête étant légèrement relevée. L 'emploi du chloroforme est rarement mieux indiqué que dans cette opération longue, laborieuse, douloureuse, et qui fait éprouver à tout l’organisme une commotion profonde; l’anesthésie est ici indispensable, et ondoit la prolonger pendant toute l’opération, lors même qu’elle durerait deux heures et nécessiterait l’emploi de 200 grammes de chloroforme, comme cela est arrivé à M. Kœberlé.

La position du chirurgien n’est pas la même pour tous les opérateurs. MM. Tyler Smith et Baker-Brown se placent entre les jambes de la malade, comme pour la lithotomie ; cette position nécessite deux aides de plus pour maintenir les jambes écartées; placé ainsi au bout du lit, l’opérateur masque luimême le siège de l’opération ; ordinairement on se tient debout à droite ou à gauche de la malade.

Le manuel opératoire comprend cinq temps principaux : la section abdominale et la division des adhérences antérieures et latérales ; la ponction et l’évacuation du kyste ; la rupture des adhérences profondes, l’extraction du kyste et la constriction de son pédicule; le nettoyage des cavités abdominale et pelvienne; la réunion de la plaie et le pansement.

i° Section abdominale. — L’incision se fait sur la ligne blanche, à égale distance de l’ombilic et du pubis ; on peut ne lui donner d’abord qu’une courte étendue de & à 10 centimètres par exemple; c’est alors une incision exploratrice, à travers laquelle on introduit un ou deux doigts pour explorer la surface du kyste et reconnaître s’il existe des adhérences : s’il y en a, et qu’elles ne soient pas de nature à détourner de poursuivre l’ovariotomie, on agrandit l’incision à ses deux extrémités et on lui donne 12 ou 1 5 centimètres ou même plus, suivant la facilité ou la difficulté qu’on prévoit devoir rencontrer pour détacher et extraire la masse morbide ; en général une incision de 12 centimètres est suffisante. Si pour diminuer les dangers du traumatisme on faisait une incision trop petite, on s’exposerait à ne pouvoir reconnaître ni détruire les adhérences; à ne pouvoir saisir convenablement le kyste qui s’échapperait et verserait son liquide dans l’abdomen ; à éprouver des difficultés dans l’extraction du kyste; à ne pouvoir juger de visu si l’ovaire du côté opposé est sain et peut être laissé en place; à ne pouvoir saisir et lier un pédicule court, et enfin à ne pouvoir apprécier si les adhérences divisées laissent suinter

SE PRATIQUENT

du sang, accident qui donnera lieu à une péritonite mortelle, si l’on n’y pourvoit pas. Il est donc très-important de faire une incision assez longue pour permettre d’agir librement dans les divers temps de l’opération.

Quant à l’exécution de cette incision, il faut procéder comme pour la herniotomie, couches par couches, et avoir soin de lier les vaisseaux de la paroi abdominale, ou d’y placer de petites pinces à pression continue, de manière à opérer à sec et à bien distinguer le péritoine. Si l’on voulait arriver d’emblée dans le kyste, on s’exposerait à un épanchement dans l’abdomen s’il n’existait pas d’adhérences entre le kyste et la paroi abdominale. Quand on a reconnu le péritoine, on le soulève avec des pinces, et on y pratique une petite ouverture par laquelle on introduit une sonde cannelée : un bistouri ou des ciseaux conduits sur cette sonde divisent le péritoine dans la même étendue que la peau.

Puis on introduit un ou deux doigts dans le ventre pour chercher les adhérences du kyste avec la paroi abdominale. Si l’on n’en rencontre que de faibles, on cherche à les rompre, mais sans y mettre de violence ni de précipitation ; le doigt essaye de les décoller ; s'il n’y peut parvenir à cause de la résistance ou de l’étendue des adhérences, on a recours aux ciseaux, ou mieux encore, pour les adhérences vasculaires, au cautère actuel ; on peut encore dans ce cas appliquer deux ligatures de fil d’argent fin, et couper l’adhérence entre ces deux ligatures; en se servant ainsi de ligatures métalliques fines dont on coupe les bouts au ras du point tordu, on peut les abandonner dans l’abdomen sans s’en préoccuper. Dans toutes ces manœuvres pour rompre les adhérences, il est important de ne pas faire trop d’efforts, surtout si la paroi du kyste paraît peu épaisse, parce qu’on pourrait déchirer ces parois et produire ainsi un épanchement considérable de liquide dans la cavité abdominale. Pendant, ce premier temps, les doigts, ou même la main entière si cela est nécessaire, cherchent à reconnaître tous les obstacles qui peuvent s’opposer à l’extraction, que ce soient des bosselures ou des tumeurs surajoutées au kyste principal ; on tâche de préciser la situation de la poche la plus volumineuse, qu’il faudra vider la première et qui peut ne pas se trouver vis-à-vis de l’ouverture faite à l’abdomen. Dans ce premier temps, on n’a pas à s’occuper des adhérences profondes.

2 0 Ponction et évacuation du kyste , — Pendant l’exécution de ce temps, deux aides, placés de chaque côté de la malade, doivent exercer, d’une manière soutenue, une pression douce et uniforme, dans le but de faire saillir le kyste entre les lèvres de la plaie, et de tenir ces lèvres bien appliquées sur le kyste, de telle sorte que, s’il s’écoule du liquide entre le trocart et le kyste, il ne puisse au moins pénétrer dans le ventre. La ponction se fait soit avec un trocart ordinaire, soit avec un des nombreux trocarts-siphons, inventés ou modifiés pour cette opération. Celui de M. Spencer Wells a la pointe évidée en tube comme la canule ; il peut rentrer dans cette canule ou la dépasser autant qu’on le veut; à cette canule est soudé à angle droit un autre tube de métal qui se termine par un tube évacuateur en caoutchouc, qui tombe dans un baquet placé à la droite du lit pour recevoir le liquide du kyste. L’instrument de Thompson, modifié par MM. Nélaton, Péan et plusieurs autres chirurgiens (voyez la planche XIV), est muni d’une rondelle en spirale, dont les différentes parties peuvent se rapprocher

SUR LES OVAIRES

dès que le trocart a pénétré dans le kyste, et empêchent ainsi tout écoulement entre le trocart et les bords de la piqûre qu’il a faite. Plusieurs autres instruments atteignent le même but par des mécanismes un peu différents : nous en avons représenté quelques-uns.

Quel que soit l’instrument dont on se sert, il ne faut pas omettre les pressions faites par les deux aides, parce que c’est au moment même où le trocart pénètre dans le kyste, avant que les moyens mécaniques protecteurs aient pu être mis en mouvement, que le liquide peut s’échapper du kyste. Il est bon aussi de remarquer que, plus gros sera le trocart qu’on aura choisi, plus on aura à craindre cette fuite des liquides, parce que les gros trocarts déchirent les kystes plutôt qu’ils ne les percent, et l’ouverture qu’ils font ainsi est plus grande que le trocart n’est gros ; il y a donc un vide dont jl faut se défier. Au fur et à mesure que le liquide s’écoule dans le baquet et que le kyste tend à s’affaisser, il faut craindre encore plus que ce vide augmente entre la canule et les bords de l’ouverture , et avoir soin de tenir les bords de cette ouverture fortement appliqués contre la canule ; on se sert pour y parvenir soit de pinces érignes très-fortes , soit de pinces à mors plats , soit de crochets adaptés à la canule elle-même et entre lesquels on attire avec des pinces ordinaires les parties voisines du kyste à droite et à gauche.

Quand une poche a été ainsi *ddée, on la maintient au dehors avec des pinces, après avoir pris la précaution de fermer l’ouverture faite par le trocart, en y appliquant une ligature, de telle sorte que rien ne puisse s’en échapper pendant les manœuvres qui restent à accomplir. Puis on tâche d’attirer successivement dans l’ouverture faite à l’abdomen les autres poches, pour les ponctionner tour à tour et fermer ensuite les piqûres qu’on y a faites ; on arrive ainsi, s’il n’existe pas de tumeurs solides ou d’agglomération trop considérable de petits kystes, à réduire assez la masse, et à lui donner assez de souplesse, pour pouvoir la tirer hors de la cavité abdominale.

3 ° Extraction du kjste. Avant de la tenter, il faut s’assurer qu’il n’y a pas d’adhérences profondes, et les détruire s’il en existe. Quand elles sont peu nombreuses et peu résistantes, rien n’est plus facile; dans le cas contraire, elles peuvent rendre ce temps de l’opération très-périlleux. Lorsque les recherches qu’on a faites font craindre que l’incision extérieure ne soit pas assez grande pour permettre de reconnaître et de détruire facilement les obstacles à l’extraction, il ne faut pas hésiter à l’agrandir autant qu’on le juge nécessaire. Alors on attaque les adhérences avec le plus grand soin et le plus grand calme ; et l’on sépare non-seulement celles qui unissent le kyste à la paroi abdominale et à l’épiploon, mais toutes celles qui le rattachent à l’intestin, à l’estomac, au foie, à la rate, à l’utérus, à la vessie, etc. Plutôt que de couper ou de déchirer les organes très-vasculaires, comme le foie et la rate, il vaut mieux abandonner la partie du kyste qui y adhère, en la découpant et l’amincissant le plus possible; l’expérience a prouvé que cet abandon, tout défavorable qu’il soit, ne s’oppose pas absolument à la guérison. En divisant les adhérences on se préoccupera surtout des hémorrhagies, et on liera tous les vaisseaux divisés qui peuvent inspirer des craintes ; on examinera soigneusement toutes les portions d’épiploon qu’il aura fallu couper pour voir s’il n’y reste pas un vaisseau béant ; toute portion d’épiploon qui paraîtra altérée par les manœuvres de

l’opération sera retranchée et les vaisseaux qu’elle contient seront ou tordus, ou écrasés, ou soumis à l’acupressure, ou cautérisés avec le fer rouge ou le perchlorure de fer ; la ligature sera réservée pour les vaisseaux trop volumineux et ne comprendra que le vaisseau seul. L’intestin ne peut être traité comme l’épiploon; si le kyste y adhère très-intimement, on pourra être obligé d’agir comme pour le foie et d’y laisser un morceau du kyste, en détachant, si on le peut, la membrane interne ou sécrétante de ce morceau. Rçgle générale, il faut décoller les adhérences et non les déchirer; si l’on ne peut les décoller, il faut les couper entre deux ligatures, ou les diviser par le fer rouge, et enfin il ne faut pas laisser issue au plus petit suintement de sang, quelle qu’en soit l’origine. Quand tout est terminé, les bouts de toutes les ligatures doivent être réunis et portés hors de la plaie, à moins qu’on n’ait préféré employer des fils métalliques coupés ras; nous reviendrons sur ce point.

Lorsque tous ces périlleux détails ont été heureusemeut exécutés et que le kyste se trouve ainsi bien isolé, on fait passer toute la masse par l’ouverture abdominale. Ce temps de l’opération est souvent facile ; mais, si l’on craint d’éprouver de la résistance, on peut faire une poignée à l’aide de la canule du trocart, comme nous le représentons planche XIII ; ou encore introduire la main entière en arrière du kyste (voir même planche); ou enfin, si les parois du kyste se rompent sous les doigts, on peut, comme le recommande Nussbaum, introduire la main dans la cavité de ce kyste et saisir les cloisons en passant les doigts à travers. Il ne reste plus qu’à saisir solidement le pédicule et à l’étreindre pour le fixer au dehors. Cette constriction du pédicule peut se faire à l’aide de divers procédés, mais, quel que soit celui qu’on emploie, on doit, avant tout, embrasser ce pédicule dans une compresse de flanelle fendue jusqu’à sa partie moyenne et imbibée d’eau chaude ; cette compresse préserve les intestins du contact de l’air et des doigts, les empêche de s’échapper, et préserve la cavité abdominale des liquides qui pourraient sortir du kyste.

Une manière très-simple de traiter le pédicule consiste à le lier fortement, à couper les fils au ras du nœud, ou même a se contenter de lier seulement les vaisseaux de ce pédicule, après l’avoir coupé, et à l’abandonner, avec les fils coupés ras, dans la cavité abdominale ; on peut alors réunir l’incision abdominale par première intention. Au premier abord, cet abandon du pédicule et des ligatures paraît extrêmement téméraire ; Tyler Smith , qui a préconisé cette pratique, a pu constater dans une autopsie faite après guérison une disposition qui rend compte des succès qu’on a cependant obtenus ; le moignon du pédicule et l’anse de fil étaient entourés d adhérences qui les réunissaient à la portion voisine du péritoine et les isolaient du reste de la cavité péritonéale. M. Spencer Wells, qui a également employé ce procédé avec succès deux fois sur trois, a trouvé le pédicule et la ligature enveloppés d’une sorte de capsule formée de deux anses d’intestin grêle adhérentes entre elles, et adhérentes aussi au pédicule ; ce dernier artifice, à l’aide duquel la nature isole le pédicule, est évidemment plein de périls, et constitue une prédisposition presque assurée à l’étranglement interne. M. Th. Bryant a fait douze ovariotomies par ce procédé et a obtenu dix guérisons ; mais une fois il y eut, vers le vingt-neuvième jour, ouverture spontanée d’un anus anormal qui, douze jours après, laissa sortir avec les matières fécales la double ligature qui étreignait le pédicule ; cette ligature avait donc ulcéré et perforé

l’intestin ; il est vrai de dire que, dans ce cas, il y avait complication d’ascite.

Dans un deuxième procédé, qui se rapproche du précédent, on lie le pédicule et on l’abandonne dans l’abdomen, mais sans couper les ligatures dont on réunit les chefs dans l’angle inférieur de la plaie où on le fixe. La disposition de ces ligatures varie d’ailleurs avec les conditions que présente le pédicule ; s’il est gros et court, on passe plusieurs ligatures dans son épaisseur et on le lie «par segments; s’il est long, on ne place qu’une seule ligature circulaire.

Un troisième procédé, le plus simple de tous, permet de se passer de toute espèce de ligature, en coupant le pédicule à l’aide d’un instrument qui agit par compression tel qu’un clamp dentçlé ou mieux l’écraseur linéaire; les tissus sont tassés, mâchés, et le pédicule est ainsi laissé dans la cavité abdominale. Ce procédé a donné des guérisons rapides en permettant la réunion immédiate ; on peut encore ajouter à la sécurité contre l’hémorrhagie en touchant légèrement le moignon du pédicule avec du perchlorure de fer à t\o°, comme M. Kœberlé le recommande. Mais, malgré le soin qu’on peut mettre à bien sectionner le pédicule par écrasement, peut-on être sûr d’être à l’abri de l’hémorrhagie, une fois que le pédicule sera replacé dans un milieu chaud et humide ?

D’une manière générale, je dois faire remarquer que, d’après les observations de M. Spencer Wells, tous les procédés dans lesquels on abandonne le pédicule dans l’abdomen exposent beaucoup plus aux accidents consécutifs, abcès, péritonite, hémorrhagies, etc., que ceux dans lesquels ce pédicule est soumis à un traitement extra-péritonéal, et dont nous allons parler.

Ces procédés présentent beaucoup plus de sécurité, et presque tous les ovariotomistes les emploient de nos jours.

M. Hutchinson a inventé un petit appareil compressif auquel on donne, suivant la forme, le nom de clamp (appareil à emboîtement) , ou de clipper (appareil à embrasser, à rogner).

Ces instruments ont été modifiés de bien de façons (voyez planches XII et XIV), mais ils ont ceci de commun qu’ils s’articulent et s’ouvrent comme un compas, permettent de saisir le pédicule dans la partie la plus rapprochée de leur articulation, de le serrer fortement en pressant sur les manches, de maintenir cette constriction à l’aide d’une vis qui presse sur une pièce transversale, et enfin de démonter les manches de manière à ne laisser à la partie inférieure de la plaie, pour y retenir le pédicule, qu’une petite partie de l’appareil. Les clamps conviennent très-bien lorsque l’on a un pédicule mince et long, qu’on peut facilement placer dans l’angle inférieur de la plaie; il est important de placer le clamp aussi près que possible du kyste, de manière à conserver toute la longueur du pédicule. Il est vrai qu’en laissant ainsi la surface de section du pédicule au dehors, elle est plus exposée à la suppuration que lorsque l’on peut la repousser dans le ventre, mais M. Kœberlé a fait voir que le perchlorure de fer est d’un puissant secours contre cet accident, et qu’il met bien à l’abri de la résorption purulente. Un autre inconvénient de la fixation du pédicule au dehors, c’est que le flux cataménial peut avoir lieu par ce pédicule ; ce phénomène a été observé dans le tiers des cas ; les malades qui en sont prévenues ne s’en effrayent pas, et d J ailleurs, lorsque la cicatrisation est complète, il ne s’écoule plus de sang par le pédicule. Quant aux craintes que

SE PRATIQUENT

la fixation du pédicule devait nécessairement faire concevoir, relativement au développement de l’utérus, en cas de grossesse, l’expérience a montré qu’elles n’étaient pas fondées, au moins dans beaucoup de cas ; ainsi, M. Wells compte neuf femmes opérées de la sorte et qui ont pu mener à bonne fin une ou plusieurs grossesses. Il est enfin une autre objection, dont une observation de M. Kœberlé démontre la valeur, c’est la possibilité d’un étranglement intestinal autour du pédicule ; jusqu’ici cet étranglement n’a été noté qu’un petit nombre de fois. Le clamp a de grands avantages sur la ligature ; on peut l’enlever du premier au troisième jour, la plaie se cicatrise plus vite, et la malade peut entrer en convalescence au bout de deux ou trois semaines. Les ligatures tiennent au moins neuf ou dix jours, parfois même plusieurs semaines. Quand elles mettent un si long temps à tomber, c’est qu’on leur a fait embrasser une trop grande épaisseur de tissus, ou qu’on ne les a pas suffisamment serrées.

Le pédicule est-il court, épais et large, le clamp ne peut plus être appliqué avec les mêmes avantages, parce qu’il exercerait des tractions sur l’utérus et les organes du petit bassin, et produirait des douleurs vives et des péritonites dangereuses ; on doit alors le remplacer par l’un des procédés suivants qui permettent de rapprocher autant que possible le pédicule de l’angle inférieur de la plaie.

i° Lier le pédicule en plusieurs segments, en le traversant par des fils de soie ou d’argent, ajouter une ligature circulaire qui comprenne toutes les autres et préserve de l’hémorrhagie, dans le cas où, en traversant le pédicule par les ligatures partielles, on aurait piqué un vaisseau ; puis, tendre toutes ces ligatures à l’aide d’un bâtonnet, ou d’un bout de sonde passé dans les anses qu’on forme en nouant ensemble les chefs des fils, el placer ce support en travers de la plaie à l’angle inférieur, où il prend des points d’appui sur la peau de chaque côté, attirant ainsi modérément le pédicule.

2° Ou bien traverser le pédicule avec une longue aiguille en argent ou en fer flexible, à laquelle on donne une courbure suffisante pour que le pédicule ne soit pas trop tiraillé ; cette aiguille traverse d’abord la paroi abdominale d’un côté, puis le pédicule, puis la paroi abdominale de l’autre côté, ce qui lui donne une fixité bien suffisante.

3 ° Ou bien encore maintenir le pédicule étreint par un serrenœud, comme le fait M. Kœberlé (voyez planche Xll); ce serre-nœud se compose principalement d’une vis contenue dans une gaîne dont l’extrémité inférieure offre ceci de particulier qu’elle est élargie transversalement et que les bords latéraux sont courbes ; ces dispositions se prêtent à la courbure de l’anse de fil métallique, et empêchent qu’elle ne soit coupée sur les bords de la gaîne pendant qu’elle subit une forte pression.

4 ° Ou bien, enfin, faire la cautérisation du pédicule suivant la pratique de M. Baker-Brown. Ce chirurgien, après avoir constaté qu’on pouvait, avec moins de danger qu’on ne l’avait cru, couper ras la ligature et replacer le pédicule dans le ventre, songea à donner plus de sécurité à ce procédé, et employa le cautère actuel pour diviser le pédicule ; il évitait ainsi de laisser des corps dans le ventre, comme on le fait en réduisant avec les ligatures. L’expérience lui prouva qu’on pouvait se fier à cette cautérisation, et, en 1868, M. Baker affirmait que, sur quarante-six opérations pratiquées de la sorte, il n’avait perdu que cinq malades ; il ajoutait que dans chacun

SUR LES

de ces cinq cas de mort, il avait été dans la nécessité d’appliquer une ligature, parce que la cautérisation avait été impuissante à arrêter une hémorrhagie provenant de gros vaisseaux. Cet heureux résultat nous engage à attirer vivement l’attention sur la cautérisation du pédicule ; voici comment on la pratique (voyez planche XIII). Le pédicule est saisi fortement et uniformément dans le clamp de Bayer-Brown, à i centimètres 1/2 des parois du kyste; delà flanelle mouillée est placée sous le clamp pour protéger les parties sous-jacentes. La petite portion de pédicule, qui est au-dessus du clamp, est renversée sur le bord de la plaque mobile de l’instrument et coupée avec un cautère cultellaire ou prismatique qu’on promène en sciant. Si le pédicule est infiltré de sérosité, il faut quelquefois employer deux ou trois cautères. 11 arrive que, pendant cette cautérisation, on voit s’échapper beaucoup de sang; il ne faut pas s’en effrayer, car il vient ordinairement des vaisseaux du kyste, et il suffit de l’absterger après avoir enlevé le kyste. Pour plus de sûreté, quand on a divisé le pédicule, on examine l’escharre, et, si l’on y voit de petits points jaunâtres, qui sont les orifices des vaisseaux, on les cautérise à part avec un cautère en bec d’oiseau, ainsi que le recommande M. Maslowsky. Puis on retire lentement le clamp, et, si alors on voit sourdre du sang, on le serre de nouveau et on applique encore le cautère en pointe. En replaçant le moignon du pédicule dans le bassin, il faut avoir bien soin de ne pas déchirer ou briser 1 escharre. M. de Krassowsky a pratiqué quatorze fois la division du pédicule par le procédé de Baker-Brown ; dans trois cas, l’ovariotomie était bilatérale, jamais il n’y a eu d hémorrhagie. Je trouve dans plusieurs observations un petit fait assez curieux relativement à ce procédé : c’est que les pédicules très-chargés de graisse s’enflamment très-facilement au contact du cautère, de telle sorte qu’il a été parfois impossible de continuer de l’appliquer ; mais ce fait est rare.

5 M. Pean a combine heureusement l 'écrasement avec la cautérisation dans le cas de kystes implantés sur les côtés de I utérus par un pédicule large et court ou largement adhérent aux organes pelviens ; il se sert d’un clamp spécial (voyez planche XIII), formé principalement de deux valves incurvées et disposées de manière à permettre d’écraser linéairement et par portion ce pédicule, et de cautériser ensuite chaque portion. Ce procédé de morcellement lui a permis d’obtenir plusieurs fois le succès dans des cas en apparence désespérés, lantot il a été aidé par l’application de ligatures successivement placées sur le pédicule, jusqu’au moment où, la totalité de la masse morbide étant détruite, ce pédicule pouvait être saisi par un clamp, attiré vers le bord inférieur de la plaie et maintenu par plusieurs aiguilles; la surface de section du pédicule était alors touchée à l’aide du perchlorure de fer. Tantôt le morcellement, accompagné de cautérisations successives, a permis de couper complètement le pédicule, et de l’abandonner dans la cavité abdominale comme le faitM. Baker-Brown. Avant d’appliquer le fer rouge sur le pédicule, M. Péan a soin de le réduire à un volume aussi mince que possible en en faisant la section par écrasement linéaire, soit en une fois, soit en plusieurs morceaux; ses clamps sont disposés pour cet usage en forme d’étau ou de tenailles incisives ; c’est un perfectionnement du procédé de Baker-Brown.

Après avoir lié le pédicule, ou l’avoir étreint dans un clamp ou un serre-nœud, il fhut détacher la tumeur par une section