SUTURE INTESTINALE

Figure i. Occlusion produite par l'invagination simultanée du gros et du petit intestin dans le gros intestin ; le cæcum retourné formant l’extrémité inférieure du boudin d’invagination. A, iléon dans lequel est passée une sonde qu’on voit sortir , en B. C, valvule iléo-cœcale. D, sonde passée dans l’appendice iléo-cœcal; on la voit au fond de cet appendice au point E, où l’on a fait une incision. FF, GG, portion iuvaginée du côlon ascendant; on l’a incisée pour faire voir à travers les ouvertures les cylindres plus centraux du boudin d’invagination, mais en GG on a laissé une partie intacte pour bien établir la continuité. II gaine formée par le côlon ou cylindre le plus externe ; on l’a incisée en KK, et laissée intacte en LL ; cette même gaine se continue en M au-dessous de l’invagination.

Figure ii. Occlusion intestinale produite par une invagination centrale et descendante de la partie supérieure de l’intestin grêle. A, portion qui va s’invaginer. B, portion invaginante ou gaine. C, boudin d’invagination, à l’extrémité inférieure duquel on voit une petite ouverture centrale. D, mésentère dont une portion est entraînée dans l’invagination. Le collier d’invagination situé au point où commence la pénétration est ici beaucoup plus prononcé que dans la figure précédente; cela tient à ce qu’il s’agit de l’intestin grêle, dont la capacité est moins considérable.

Figure iii. Exemple d’une hernie interne ; c’est une hernie mésocolique décrite par Peacock. Le sujet était mort en 41 heures avec tous les symptômes d’un étranglement interne ; à l’autopsie, on trouva la partie médiane et gauche de l’abdomen occupée par une tumeur volumineuse, dont la paroi mince laissait apercevoir l’intestin grêle distendu et d’un rouge foncé. Cette tumeur était une hernie de l’intestin grêle dans l’épaisseur des replis du mésocôlon gauche. Tout l’intestin grêle, excepté le duodénum, était enfermé dans le dédoublement des feuillets du péritoine. Le jéjunum pénétrait en haut dans le sac, en sortait pour y rentrer bientôt, et l'iléum s’échappait à S ou 6 centimètres du cæcum. 11 y avait un étranglement situé à 6 centimètres environ de la valvule iléo-cœcale ; cet étranglement était produit par le bord tranchant du mésocôlon au point de sortie de l’intestin ; le bord inférieur de cette ouverture était épais et constitué en partie par une des artères mésocoliques; l’intestin était presque gangrené. I Le sac mésocolique. 2 Partie inférieure de l’iléon sortant du sac herniaire. 3. Cæcum. 4 Portion du côlon transverse déplacé. 5 Appendice iléocœcal.

Figure iv. Hernie obturatrice. I Symphyse du pubis. 2 Muscle pectiué, divisé et relevé. 3 Long adducteur. 4 Court adducteur. 5 Grêle interne. 6 Obturateur externe à travers lequel passe le sac herniaire.

7 Aponévrose du muscle obturateur externe, disséquée et relevée pour montrer la situation du nerf obturateur qui y est accolé. 8 Cavité cotyloïde. Dans ce cas on avait cru à un étranglement interne, ainsi que cela est presque toujours arrivé pour les hernies obturatrices. L’étranglement était produit par le faisceau supérieur du muscle obturateur externe, et non par les bords du trou sous-pubien.

Figures v, vi, vu, et vin. Suture de Gély pour les plaies de l’intestin. Un fil ciré est armé à chaque extrémité d’une aiguille ordinaire un peu plus grosse que le fil. L’une d’elles est enfoncée parallèlement à la plaie, en dehors et en arrière de l’un de ses angles, à une distance de 4 à 5 millimètres ; elle ressort après un trajet de 4 à b millimètres dans l’intestin. L’autre aiguille exécute la même manœuvre du côté opposé ; puis on croise les fils, en faisant passer l’aiguille de gauche à droite et réciproquement ; on fait alors de chaque côté un nouveau point de suture semblable au premier, avec la précaution de piquer tout d’abord dans le trou de sortie du fil qui vient d’ètre porté au côté opposé, comme on le voit figure v. Ces points de suture sont répétés autant de fois que cela est nécessaire pour garnir de chaque côté toute la longueur de la plaie. Arrivé au dernier point, on croise momentanément les fils comme on le voit figure vi, et, pour serrer convenablement chaque point, on prend successivement les deux fils qui le com¬

posent, et on tire modérément dessus, tout en déprimant les lèvres de la plaie. Cette traction produit si bien l’adossement des séreuses que les fils disparaissent presque entièrement, figure vu. On complète alors le nœud commencé au dernier point de suture, et on coupe les chefs au ras de ce nœud. La figure vm donne bien l’idée des effets de cette suture dans l’intérieur de l’intestin ; on voit au milieu une saillie formée par l’adossement de l’intestin, et des deux côtés les anses de fil formant la série des sutures. M. Gély insiste plus particulièrement sur les détails suivants : piquer à 4 millimètres en dehors de la plaie, de chaque côté ; c’est à cette distance que doivent se trouver les deux lignes internes formées par les anses latérales, qui sont ainsi distantes de 8 millimétrés ; le renversement ne peut s’effectuer qu’à cette condition. Bien aplatir l’intestin entre deux doigts, au point où l’on va faire la piqûre, afin de le transpercer nettement; il n’est pas nécessaire de faire pénétrer l’aiguille exactement par le trou de sortie du fil opposé, mais tout près de là. On rend l’opération plus facile et plus prompte en serrant les fils dès qu’on a fait deux points de chaque côté et en les arrêtant de suite par un nœud; en continuant ainsi sur toute la longueur de la plaie, on a moins de difficulté à mettre les séreuses en contact. Il est important de bien maintenir le parallélisme entre la longueur des points faits de chaque côté, pour que les parties rapprochées se correspondent exactement. Le fil de soie doit être délié et bien ciré pour glisser facilement. Cette suture, dite en piqué, est une suture perdue comme celle qu’avait préconisée Thompson, et de plus une suture par adossement des séreuses, comme Jobert le recommandait avec tant de raison. Elle peut être appliquée à toutes les plaies des intestins, longitudinales, transversales, avec ou sans perte de substance ; elle peut même permettre de mettre en contact deux plaies avec pertes de substance, situées à quelque distance l’une de l’autre ; mais elle donne surtout un excellent résultat dans les plaies longitudinales. Dans le cas de plaie transversale complète, il faut bien se rappeler que la suture de Gély laisse à l’intérieur de l’intestin un bourrelet circulaire qui peut devenir une cause d’obstruction, surtout si la suture a été faite sur un intestin grêle déjà rétréci par la maladie.

Figures ix et x. Entérotomie par le procédé de M. Nélaton. Le malade est en supination, les cuisses légèrement fléchies. On incise la paroi abdominale à droite, parallèlement au ligament de Fallope, un peu au-dessus de lui, et en dehors de l’artère épigastrique. Cette incision peut avoir 7 centimètres de longueur ; elle comprend successivement la peau, le fascia superficialis, les muscles grand et petit oblique et transverse, le fascia transver salis. On lie les artérioles. Arrivé sur le péritoine, on y fait une petite ouverture qu’on agrandit sur la sonde cannelée. Si l’on tombe sur une anse d’intestin dilatée, on ne l’attire pas au-dehors, mais on la fixe à la paroi abdominale par deux points de suture faits à chaque extrémité. On voit ces sutures, figure ix, pratiquées comme le fait M. Nélaton, dans le sens transversal par rapport à la plaie. 11 me paraît plus prompt et plus simple de la faire dans le sens longitudinal ; on ne pique qu’une seule fois la paroi abdominale dans l’angle de la plaie, au lieu de la piquer deux fois comme dans la figure ; de plus, en faisant un nœud dans le sens longitudinal, on ne rétrécit pas la plaie.

Quand l’intestin est ainsi bien fixé, il s’agit de l’ouvrir sans que son contenu puisse s'épancher dans la cavité du péritoine ; pour cela, M. Nélaton le traverse dans son milieu avec une aiguille courbe munie d’un fil, figure ix; cette aiguille passe d’abord de dehors en dedans, puis de dedans en dehors, et vient piquer une des lèvres de la plaie sur laquelle on fait un nœud. Avec une autre aiguille, on passe de la même façon un second fil qu’on noue sur la lèvre opposée de la plaie, en ayant eu soin de faire passer cette seconde aiguille par le même point que la première; ceci fait, on place de chaque côté d’autres sutures pareilles; il en faut environ cinq ; puis on incise l’intestin dans l’étendue de 2 centimètres environ, entre les points de suture. On voit cette incision commencée dans la figure x.

j applément à la Médecine opératoire

E .Pochet del. et lith..

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