OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE SYSTÈME NERVEUX ET SES ENVELOPPES

Jusqu'à notre époque, les fonctions élevées que remplissent les nerfs semblaient en avoir imposé à la hardiesse des chirurgiens. Ces organesse trouvaient inévitablement coupés ou lésés accidentellement dans les grandes sections opératoires, mais on

n'avait point osé en faire le sujet même de l'opération. Tout au plus avait-on établi en précepte la section complète d’un nerf dilacéré ou incomplètement divisé, dans une lésion traumatique, et donnant lieu à des accidents.

Depuis trente ans, encouragée par le succès de nombreuses tentatives dans tous les genres, la chirurgie a osé s'attaquer aux nerfs eux-mêmes. Les névralgies faciales, rebelles à tous les moyens empruntés de la thérapeutique médicale, ont d’abord fixé l'attention. Déjà Dupuytren avait excisé les petites tumeurs fibreuses, causes d’atroces douleurs, sur le trajet des nerfs du péricräne. Bientôt on a songé à pratiquer la section des branches de la cinquième paire affectées de névralgie permanente ou périodique, même sans altération reconnue de la texture des nerfs. Le succès ayant légitimé la section de quelques branches nerveuses, le frontal, le sous-orbitaire, le mentonnier, on s’est attaqué à des és plus volumineux, le dentaire inférieur, le facial. Enfin, des résultats variés ayant suivi ces tentatives, î art n’a pas su s'arrêter. Il n’est pas à notre connaissance del on ait encore pratiqué la section isolée des gros troncs du membre thoracique; mais, au membre ADO, ona osé couper le grand tronc sciatique : bien plus, dans un autre cas, la section du sciatique, sans effet curatif obtenu, a été suivie de celle du crural; le résultat a été funeste. On devait le prévoir: l’art a été trop loin. Dans tous les cas, l’usage à

prévalu de faire suivre la section du nerf de son excision, dans une étendue de quelques lignes, précaution fondée sur la crainte du retour des accidents après une cicatrisation directe bout-à-bout. Cette opinion suppose le retour de la faculté inconnue de transmission d’un nerf après section et cicatrice, et en assimile, en quelque sorte, le résultat au rétablissement de la circulation dans une veine, Toutefois comme elle n’est encore fondée que sur quelques faits de physiologie expérimentale, et sur un cas de recidive, arrivé à M. Bérard, susceptible d’une autre interprétation, elle ne paraît pas encore suffisamment prouvée.

Les indications pour les sections des nerfs sont, indépendamment de leurs lésions propres, celles où ces organes sont irrités par les tissus voisins ; ex. : les névralgies persistantes, avec ou sans altération de texture ; les dilacérations et les sections incomplètes qui menacent de tétanos, l’irritation par des tumeurs, esquilles où corps étrangers ; les spasmes convulsifs. Mais, l'indication existant, convient-il d'opérer dans tous les cas? Dans notre opinion, la physiologie du système nerveux est encore trop peu avancée pour fixer les limites dans lesquelles il est permis d’agir ; les résultats même de la section partielle de tel ou tel nerf ne sont pas bien connus. Or les nerfs sont des organes trop importants pour que l’on ose, sans certitude de guérison, priver l'organisme de leur action. L'art a eu raison de s'attaquer, dans les névralgies partielles de la face, aux branches affectées de la cinquième paire, l'expérience prouvant de plus en plus chaque jour que ce nerf est l'agent spécial de la sensibilité de la face : aussi les résultats thérapeutiques

qui le concernent sont-ils les plus concluants. Mais en est-il de même du facial, nerf moteur, et peut-on préciser les cas dans lesquels sa section est positivement indiquée? Le spasme convulsif en paraît le vrai motif : et pourtant, dans cette maladie, sait-on toujours quel est l’agent incitateur de la contraction, du nerf du mouvement ou de celui du sentiment? La cause n’en peut-elle être dans les deux nerfs, et même, souvent plus haut, dans l’encéphale lui-même? Bien plus, les névralgies, comme toutes les affections convulsives, ne sont-elles pas, dans un grand nombre de cas, purement symptomatiques d’une névrose ou d’une altération inaperçue des centres nerveux, et ne voit-on pas fréquemment, après la section d’un nerf, l'affection se reporter sur un autre et annuler le bénéfice de l’opération? C’est une des circonstances, si nombreuses, où il est essentiel que le chirurgien soit médecin, et encore, avec toutes les notions de la séméiologie la plus éclairée, rien, dans beaucoup de cas, n'est-il moins assuré que le diagnostic à ce sujet. Mais, en supposant la certitude acquise que l'affection est bornée aux nerfs, est-on au moins bien sûr de guérir? Assurément non. Il y a plus: les dernières expériences de M. Magendie, qui montrent certaines branches de la septième paire devenues sensibles, dans une étendue déterminée par la juxtaposition d’une anse de la cinquième paire; ces expériences, en ouvrant un nouvel horizon à l'inconnu, sont loin d’ajouter à la confiance et à la certitude du chirurgien. Toutefois, convenons que, d'après les résultats obtenus, les sections parlielles de la cinquième paire comptent des succès assez nombreux pour en justifier l'emploi. Enfin quant aux nerfs des membres et du tronc, qui renferment à-la-fois les filets du mouvement et du sentiment, leur section entraînant à-la-fois les deux genres de paralysie, et réagissant aussi sur la nutrition, on conçoit que, si la section isolée d’une branche, par cela même qu'elle offre peu d’inconvénients, doit être faite sans hésiter, le cas impératif échéant, celle d’un tronc nerveux principal, au contraire, est toujours un fait grave, et commande une sérieuse attention de la part du chirurgien.

Concluons donc et disons nettement que, dans l’état actel des connaissances physiologiques sur le systéme nerveux, on sait trop ce que l’on doit craindre et pas assez ce que l’on peut obtenir, pour oser priver une partie considérable de ses nerfs du mouvement et du sentiment. La double paralysie seule est certaine : les effets thérapeutiques, dans la limite de l’action que l’on peut exercer, sont peu sûrs, et le résultat définitif est ou désastreux ou funeste.

Une autre application nouvelle est celle de la ponction pour les collections séreuses céphalo-rachidiennes. Cette opération hardie n'est praticable que dans la première année de Ja naissance, ou au moins chez de très-jeunes enfants, c’est-àdire, en théorie, lorsque, l’ossification n'étant pas encore terminée, il y a lieu à espérer le retrait des parois osseuses, à mesure que l’on donne écoulement au liquide par des ponctions ménagées à intervalles. Quoique pratiquées déjà avec toutes les précautions convenables, justifiables en théorie et suivies de quelques succès, ces opérations néanmoins n’ont pas encore acquis la confiance des chirurgiens français.

PONCTIONS CÉPHALO-RACHIDIENNES.

PONCTION DE L’HYDROCÉPHALE. Tentée avec succès par M. Russell sur un enfant de huit mois, elle a été pratiquée dixneuf fois par M. Conquest : l'opérateur a réussi sur dix de ses malades : les neuf autres ont succombé. Græfe rapporte un autre fait de guérison, et M. Malgaigne en cite un de non=

succès qui lui est personnel, En tout vingt-deux sujets opérés, dont dix auraient succombé. Chez les douze autres, c’est au temps à décider jusqu'a quel point l'amélioration dans l’état des sujets se sera soutenue, et ce qu'il faut entendre par le mot de guérison, si toutefois il y en a de véritablement guéris,

Le lieu de la ponction a varié avec les opérateurs. M. Russell a choisi l’un des côtés de la fontanelle antérieure ; M. Conquest la suture frontale, à distance moyenne entre l'éminence intersourcilière et la fontanelle antérieure : M. Malgaigne a préféré la partie latérale de la suture fronto-pariétale, comme le point le moins éloigné des ventricules.

Procédé opératoire. Après avoir rasé les cheveux sur le lieu choisi pour opérer, le chirurgien enfonce avec précaution un petit trocart par l'un des angles de la fontanelle. L'instrument, présenté directement, traverse la peau et le périoste crânien. On le glisse ensuite avec ménagement. M. Russell l’a fait pénétrer à cinq ou six lignes seulement de profondeur ; M. Conquest, à deux pouces (6 centim.); M. Malgaigne, à dix-huit lignes (5 centim. ). La tige du trocart étantenlevée, on ne donne issue, pour la première fois, qu’à quelques onces de fluide, eton retire la canule en fermant de suite la plaie avec l’indicateur, derrière le bec de l'instrument: on recouvre la piqüre avec une bandelette de diachylon. Suivant l'intensité des accidents cérébraux, on attend quelques jours ou plusieurs semaines pour renouveler la ponction sur un autre point.

Quant à la quantité de liquide évacué et au volume de la têle avant et après les ponctions, M. Russell a fait écouler successivement, la première fois, trois onces de sérosité ; après un mois, cinq onces et demie; onze jours plus tard, une once ; enfin, après vingt Jours, neuf onces et demie :en tout, dix-neuf onces en deux mois. La tête, assure-t-il, avait diminué de quatre pouces en circonférence. M. Conquest, dans la succession des ponctions a retiré, au plus, douze onces à la fois : il ne spécifie pas de combien les têtes se seraient rétrécies. Dans le cas cité par M. Græfe, dont l’opéré était un enfant de quatre mois, la tête, avant toute opération, avait dix-huit pouces et un quart de circonférence ; trois mois après, lorsque le chirurgien disait son malade guéri, la tête avait encore augmenté d’un demipouce. Enfin, dans le cas de M. Malgaigne, sur une petite fille de huit mois, ce chirurgien fit évacuer, une première fois, vingt-huit onces de liquide, sans autre accident qu'une légère pâleur; après un malaise qui se dissipa rapidement, au cinquième jour il fit une seconde ponction de vingt onces. Les accidents parurent encore se dissiper; mais, comme l'opérateur se disposait à une troisième ponction, la malade fut enlevée par une congestion cérébrale. M. Malgaigne ne dit pas quel était le volume de la tête avant et après l'opération; mais il ne croit pas au retrait des parois osseuses, signalé par M. Russell.

En résumé, la ponction de l’hydrocéphale a déjà été employée un assez grand nombre de fois pour montrer qu’elle n'est pas immédiatement funeste par elle-même. Toutefois si ses résultats ne semblent pas assez mauvais pour condamner toute nouvelle tentative, ils commandent néanmoins la plus grande circonspection. Pour dire toute notre pensée, cette opération, d’après les faits, nous paraît de celles où le chirurgien doits’abstenir. Un mort sur deux opérés, c’est une proportion beaucoup trop forte; surtout pour une maladie où il n’y a pas nécessité d'agir, qui n’est pas absolument incurable par les seules forces de la nature, et à laquelle on ne remédie que par une opération offensive, à chaque fois, pour la substance