OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MUSCLES ET LES TISSUS FIBREUX

En cas de rétraction permanente qui gêne les mouvements, on pratique, au besoin, la section d’un muscle, d’une aponévrose ou d’un tendon. Les muscles qui sont plus particulièrement dans ce cas sontle peaucier, lesterno-mastoïdienetle soléaire. Les aponévroses sont celles de la paume de la main et de la plante du pied, les grandes aponévroses des membres ne pouvant être une cause de rétraction qu’autant qu’elles font partie d'une vaste cicatrice musculo-cutanée avec laquelle on les opère en commun. Les tendons que l’on peut être dans la nécessité de couper sont, en général, ceux des secondes fractions des membres : à l’avant-bras, les tendons extenseurs ou fléchisseurs; à la jambe, plus spécialement, le tendon d’Achille, mais au besoin, et suivant l'indication, ceux des autres tendons qui peuvent faire corde de rétraction. Ainsi, récemment, MM. Michaelis, Stromeyer, Dieffenbach et Duval ont coupé les tendons des muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et couturier; les trois derniers ont fait la section du tendon du jambier antérieur. M. Stromeyer, en particulier, a divisé le bord antérieur du trapèze; M. Duval, les tendons péroniers latéraux ; et sir À. Cooper, le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. Enfin, devançant les faits, on propose, dans les variétés de pied-bot, de couper à la fois les tendons et les tissus fibreux qui font rétraction dans un même sens : soit pour la rétraction infra-postérieure, comme le conseille M. Velpeau, avec le tendon d'Achille, les aponévroses plantaires et les divers tendons fléchisseurs ; soit, pour la rétraction

supra-antérieure, d’après la proposition de M. Vidal, les divers tendons extenseurs ou élévateurs du pied. Disons, toutefois, après M. Malgaigne, qui en fait judicieusement la remarque, que les chirurgiens procèdent ici avec un peu trop de précipitation. On ne sait pas encore assez quel est, pour le mouvement, après la cicatrisation, le résultat de la section des tendons qui glissent dans des gaines synoviales, pour oser, comme simple moyen de redressement, en couper plusieurs à la fois. Enfin, dans ce moment même, une discussion contradictoire est établie entre MM. Guérin et Bouvier, sur la convenance de couper, sous la peau, quelques muscles du dos, considérés par M. Guérin comme causes de déviations du tronc. Nous nous abstiendrons de porter, sur cette question, un jugement qui serait encore prématuré,

Après toutes les sections de muscles, d’aponévroses et de tendons, en précepte général il faut tendre les parties dans une direction inverse à celle qui causait la rétraction, et maintenir sans exagération, cette position nouvelle pendant tout le temps que dure la cicatrisation. On obtient ainsi un allongement qui rétablit l'équilibre par l’interposition, entre les extrémités divisées, d’une cicatrice fibreuse dont la largeur est proportionnée à l’écartement que l’on a voulu obtenir.

SECTION DU PEAUCIER.

Employée par Gooch pour un cas de torticolis.

Procédé de Gooch. La tête étant fortement inclinée sur la poitrine de manière à mettre le muscle dans le relächement, inciser à plat, avec lenteur et par petits coups ménagés, la peau et le muscle peaucier dans toute sa largeur, puis maintenir la tête relevée et faire cicatriser la plaie dans cette nouvelle position.

SECTION DU STERNO-CLÉIDO-MASTOIDIEN.

La rétraction de ce muscle est la cause la plus ordinaire du torticolis. Les opinions se sont partagées sur la hauteur à laquelle il convient de couper le sterno-mastoïdien. Boyer faisait la section à un pouce des attaches sternales, et son exemple a été suivi par M. Stromeyer, Plus récemment, quelques chirurgiens ont prescrit de couper beaucoup plus haut, dans le but d'atteindre le muscle sur un point moins large et plus éloigné de ses vaisseaux de nutrition. M. Malgaigne enjoint, par ce dernier motif, de le couper le plus haut possible, et s'appuie d’un fait de M. Amussat où la section incomplète, à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur, a été suivie de l’atrophie des deux tiers supérieurs. Pourtant, quant à la considération de ménager les vaisseaux de nutrition, l'espace compris du tiers aux deux cinquièmes inférieurs nous paraît le plus convenable (voy, t. IV, pl. 28), cette ligne de section étant la plus éloignée des deux principales artères fournies, au-dessus, par l’auriculaire postérieure, et, au-dessous, par la thyroïdienne supérieure. Aujourd’hui M. Guérin remet en usage la section sus-sternale, facile à pratiquer en ellemême ; mais délicate, vu la proximité des gros vaisseaux.

Deux méthodes sont employées : l’incision préalable de la peau et la ponction sous-cutanée.

1° PAR INCISION CUTANÉE. Procédé ancien. Le malade étant couché ou assis, la tête inclinée autant que possible du côté opposé, appuyée sur un oreiller ou sur la poitrine d’un aide, faire à la peau et au muscle peaucier une incision perpendiculaire à la direction du sterno-mastoïdien et qui dépasse ses bords de quelques lignes. Le muscle étant à découvert, la section peut se faire de deux manières : 1° de dehors en dedans, en divisant, avec le tranchant à plat, les fibres, à petits coups, par plans parallèles, de manière à n’arriver que peu à peu en profondeur, pour éviter les vaisseaux profonds: 2° de dedans en dehors (pl. 23, fig. 1). Cette modification, qui écarte d'abord et laisse en arrière les vaisseaux et nerfs que l’on doit respecter, est, par cela même, d’un effet plus sûr. Avec la sonde cannelée tenue comme une plume à écrire, le chirurgien dénude le muscle sur deux points en regard, à chaque bord, dans l'angle de sa gaine; puis il couche la sonde et la glisse sur la face postérieure du muscle, le plus près de ses fibres, et la fait ressortir au dehors par le point opposé. — Le bistouri, présenté dans la cannelure de la sonde, achève la section d'un seul coup.

Procédé de M. Roux. Faire à la peau une incision verticale au milieu des deux portions du muscle, sternale et claviculaire, les dénuder avec la sonde cannelée, puis glisser sur leur face postérieure cet instrument, dans la cannelure duquel on insinue la lame du bistouri qui les divise. Ce procédé, employé sur la partie moyenne du muscle, peut être appliqué pour tout autre point de sa hauteur.

2° PAR PONCTION DE LA PEAU ET INCISION SOUS-CUTANÉE, Procédé de Dupuytren. Pincer et soulever, entre le pouce et l’in-

dicateur de la main gauche, le bord sternal du muscle, puis traverser la peau et le peaucier, en piquant à plat, avec le bistouri droit que l’on insinue sous la face profonde du sternomastoidien ; retirer l'instrument par la voie frayée, introduire à plat un bistouri boutonné, relever son tranchant vers soi, et couper, en sciant, les fibres sous la peau, de la profondeur vers la surface.

Procédé de M. Stromeryer. Sur un premier malade, le sternomastoiïdien étant fortement tendu, le chirurgien fit à la peau un pli parallèle au bord du muscle, et, piquant à la base du pli, glissa, sous la face profonde du sterno-mastoïdien, la lame d’un bistouri convexe, dont la pointe ressortit de l’autre côté ; puis retournant le tranchant vers les fibres, il les divisa en ramenant le bistouri. Les plaies, qui n’avaient que l’étendue de la lame, se cicatrisérent très promptement. Sur un second malade la section de chaque moitié fut faite isolément, à un mois de distance, dans les attaches fibro-musculaires, sternale et claviculaire, à deux centimètres au-dessus du sternum et de la clavicule ; à chaque fois, pour éviter la lésion des gros vaisseaux, la division eut lieu sur l'extrémité du doigt indicateur, insinué en crochet derrière l’attache fibreuse.

Procédés de M. Guérin. On doit à cet habile orthopédiste d’avoir systématisé la section du sterno-cléido-mastoïdien, qu'il considère, dans ses deux portions, comme deux muscles distincts et coagissans, accolés longitudinalement; le s{ernomastoïdien fléchisseur et rotateur de la tête, et loccipito- -claviculaire élévateur de l'épaule par la clavicule. Dans la rétraction que cause le torticolis on peut donc, le plus souvent, borner la section au sterno-mastoidien, la section totale en deux temps ou en un seul étant réservée pour les cas extrêmes où les deux faisceaux musculaires participent à la rétraction.

M. Guérin opère par deux procédés : de la profondeur vers la surface, ou de la surface vers la profondeur. Chaque opération se fait avec un bistouri spécial, mince et large de deux lignes, à tranchant courbe, concave dans le premier cas et couvexe dans le second. Le malade est couché sur un lit relevé en pente sous la partie supérieure du corps. Un aide maintient la tête inclinée du côté opposé de manière à faire saillir fortement le muscle sous la peau.

Premier procédé. Faire, à un travers de doigt au-dessus de l’attache sternale, un pli cutané parallèle au bord externe et postérieur du muscle; insinuer à plat, sous la peau tendue, la lame du bistouri concave, le tranchant en haut, jusques un peu au-delà du bord opposé, mais sans que la pointe en lése le tégument en regard ; retourner le bistouri, le tranchant appliqué sur le muscle, lâcher le pli cutané et faire, en pressant et retirant le bistouri, la section immédiate du tendon sternal.

Second procédé. Dans celui-ci, sans qu'il soit besoin d’un pli à la peau, le bistouri convexe est glissé sous la face profonde du muscle. La section du tendon sternal est faite de la profondeur vers la surface.

Pour la section totale, M. Guérin agit comme dans lesautres procédés, du bord sternal vers le bord claviculaire.

La section au-dessus de l’attache sterno-claviculaire estassez facile à exécuter. Dans la ponction par le bord claviculaire on évite, dès l’abord, la lésion de la jugulaire externe, ordinairement visible sous la peau, surtout dans l’état de tension du

SECTIONS D'APONEVROSES. 133

muscle. La veine jugulaire interne et l'artère carotide primitive sont logées plus profondément, dans leur sillon, entre les saillies des scalènes en dehors et les muscles sous-hyoïdiens en dedans. Cependant il reste encore d’autres vaisseaux d’un fort volume; en arrière, les cervicaux transverses, les scapulaires supérieurs, les thyroïdiens inférieurs, à leur origine ; en avant, la veine jugulaire antérieure (voy. tom. IV, pl. 15, 28, 67). Enfin il peut exister telle anomalie qui donne lieu à un accident impossible à prévoir, surtout en agissant sous la peau. Ces considérations nous feraient recommander, comme mesure de prudence, d’inciser plus haut.

Quel que soit le procédé dont on ait fait usage, et la hauteur à laquelle on ait divisé le muscle; l'opération terminée, on redresse la tête et on la maintient, par un bandage, légèrement inclinée en sens opposé pendant toute la durée des pansements. — Cette position suffisant pour obtenir une cicatrice du muscle avec écartement, rien ne s'oppose à ce qu’on réupisse immédiatement la plaie des téguments.

La section du sterno-mastoidien a été faite un assez grand nombre de fois dans ces derniers temps. Pour être sincère, nous croyons qu'elle n’a pas toujours été suffisamment motivée. On l’a pratiquée pour des maladies assez légères, plutôt génantes que dangereuses, et dont l’incurabilité n’était pas prouvée. Pourtant c’est déjà une opération assez grave, puisque, suivant le lieu sur lequel on la pratique, elle peut être suivie de paralysie partielle, par section des branches du plexus cervical, d’hémorrhagie par lésion des gros vaisseaux, ou d’atrophie du muscle lui-même.

SECTION DU TENDON D'ACHILLE (soléaire). (PI. 23, fig. 2.)

La section du tendon d'Achille a pour objet de remédier à l'infirmité permanente dite le pied-bot, lorsque, par la prédominance des muscles extenseurs, le soléaire et les jumeaux, la face plantaire est tournée invariablement en dedans et en arrière et force le malade à marcher sur le côté externe de l’extrémité antérieure du pied.— Pratiquée d'abord en 1685 par Minius, oubliée pendant plus d’un siècle, puis reproduite avec succès par Thilénius, et, plus récemment, par Delpech, elle est aujourd'hni assez fréquemment usitée.

Ajoutons à ce que nous avons dit concernant l’anatomie de la région (t. IV. p. 58-59) une considération qui appartient à M. Scoutetten. Dans le pied-bot, quand l'extension du pied est portée très-loin, les vaisseaux tibiaux postérieurs forment des flexuosités latérales et antéro-postérieures qui en rendraient la lésion d'autant plus probable qu’on agirait plus haut. En conséquence, il assigne, comme le lieu le plus convenable pour la section du tendon, la ligne horizontale qui part du milieu de la malléole externe, ce point, où le tendon est trèssaillant, permettant d'éviter, en avant et en haut, les vaisseaux, et, en bas, la bourse synoviale du calcanéum.

Procédé de Delpech. Le malade étant couché sur le ventre, le tendon d’Achille tourné en haut vers l'opérateur, la jambe et le pied maintenus par un aide, le chirurgien présente, à plat, la lame d’un bistouri droit qu’il plonge directement dans la couche celluleuse qui sépare le tendon de l'aponévrose tibiale postérieure, à la hauteur indiquée plus haut, et le fait ressortir de l’autre côté : puis, par un mouvement de pression vers le talon, il prolonge en bas, d’un pouce, les deux plaies cutanées parallèles et retire le bistouri droit après avoir pratiqué une

T. VI

première incision qui représente celle du séton; dans un second temps il introduit dans la plaie le bistouri convexe, dont il relève le tranchant, et, en le retirant, divise transversalement le tendon en totalité, d'avant en arrière, en prenant garde de blesser la peau. Dans le fait de Delpech, les deux bouts étant mis en contact, au 28° jour les plaies étaient cicatrisées et le tendon offrait un allongement de. quelques lignes. Le pied ayant été mis dans un appareil contentif qui le fixait à l'état de flexion, après un mois la cicatrice du tendon offrait un allongement de deux pouces.

Procédé de M. Stromeyer. Le malade étant couché sur une table, la face interne du membre tournée vers l'opérateur, le genou et le pied fixés par des aides et l'articulation tibio-tarsienne fléchie, autant que possible, pour tendre fortement le tendon d'Achille, le chirurgien, armé d’un bistouri à fistule, étroit et à tranchant convexe, en plonge la pointe très-aiguë à deux ou trois pouces au-dessus de l’insertion calcanienne ; le tranchant, tourné vers le tendon, commence immédiatement à couper dans le mouvement de ponction : à peine Ja pointe de l'instrument a-t-elle piqué la peau de l’autre côté que le chirurgien, retirant le bistouri suivant une ligne courbe en haut, achève, mais sans toucher à la peau, la section du tendon, en revenant suivant le premier trajet parcouru. Le membre est placé dans un appareil extensif pour rapprocher les extrémités divisées. — Leur réunion s'opère sans suppuration, et dès le dixième jour on peut commencer l'allongement du tendon par l'appareil contentif qui maintient le pied fléchi.

Modification de M. Duval. Le procédé et l'instrument sont ceux de M. Stromeyer, seulement M. Duval ne fait qu'une seule piqüre à la peau.

Modification de M. Bouvier. pique la peau avec une lancette, du côté où le tendon offre la plus grande saillie, puis il introduit par la plaie et fait glisser sous la peau un petit couteau droit, à pointe mousse, nommé ténotome, avec lequel il divise le tendon de la superficie vers la profondeur.

Modification de M. Velpeau. Ce chirurgien, pour éviter de léser la peau, commence par l’isoler et la mettre en arrière du trajet de l'instrument, en piquant d’abord entre elle et le tendon. Pour faciliter l'introduction de la lame il est convenable de pincer préalablement la peau avec les doigts de la main gauche. Au reste, dès que cette lame est parvenue de l’autre côté du tendon; par un mouvement de pression en sciant, la section complète est immédiatement opérée et l'instrument est retiré par la même ouverture sans avoir pratiqué une autre plaie de la peau en regard.

Le procédé de M. Stromeyer et ses modifications, qui permettent la réunion par première intention, sont préférables à celui de Delpech. Ils présentent le double avantage d’une guérison plus prompte et d’un meilleur résultat, la cicatrice du tendon, isolée de celle de la peau, lui permettant de continuer à glisser librement dans sa gaîne, tandis que, après la suppuration qui suit le procédé de Delpech, les trois cicatrices, unies en commun par les adhérences fibreuses, causent, pendant la marche, des tiraillements douloureux dans les cicatrices cutanées solidaires des mouvements du tendon. Enfin l’incision simple garantit mieux l'intégrité de la peau, qui n’est lésée que pour l'unique piqûre d'entrée de l’instrument où se trouve également ramenée la sortie.

134 OPÉRATIONS GENÉRALES.

SECTION DE L'APONÉVROSE PALMAIRE. (PI. 23, flg, 3, 4, 5.)

En se rappelant la disposition anatomique normale de l’aponévrose palmaire ! on la voit formée par des bandelettes digitales rayonnées que réunissent d’autres bandelettes transversales au-dessus des articulations métacarpo--phalangiennes, les unes et les autres adhérant fortement à la peau par des prolongements fibreux. Si maintenant une cause quelconque, soit un vice de nutrition général, soit une congestion accidentelle, vient augmenter la forte tension de cette membrane et y ajouter de nouvelles brides, on conçoit quelle peut être la résistance et la force de rétraction de cette aponévrose formant un seul système avec la peau et le squelette, Au point de vue anatomique de la texture, les brides étant plus multipliées et fixées fréquemment au squelette, au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes, c’est sur cette ligne que de vront se rencontrer le plus fréquemment les brides anormales, et elles auront pour effet de maintenir l'extrémité digitale du métacarpe courbée transversalement en arc. Au point de vue physiologique des mouvements, la demi-flexion habituelle étant plus prononcée de l'indicateur vers le petit doigt, c’est ce dernier et l’annulaire, les plus fléchis naturellement, qui présenteront, dans l’état pathologique, les brides les plus nombreuses et les plus fortes. Ainsi, en théorie, on voit donc que les brides et adhérences anormales de l’aponévrose palmaire doivent présenter, pour le siége, l'étendue et le mode d'intrication, de nombreuses variétés : 1° la cicatrice rayonnée qui occupe toute la largeur de la paume de la main; 2° les brides partielles limitées à l’une des régions, et nuisant au mouvement des doigts correspondants. Dans tous les cas, le débridement ou la section en travers des cordes fibreuses est l'indication commune ; mais chaque variété peut amener des modifications dans le procédé opératoire.

Procédé de Dupuytren. (Fig. 3.) La main du malade étant maintenue largement ouverte, autant que possible, les doigts fixés par des aides, le chirurgien consulte l’aspect des parties pour s'assurer dans quel point a lieu la rétraction. Si l'affection n’intéresse qu’une portion de l’aponévrose, vers l'extrémité digitale, il pratique au-dessus de chaque articulation métacarpo-phalangienne une incision transversale de 8 à 10 lignes d’étendue, coupe les brides aponévrotiques dans toute leur épaisseur, et s'assure, à chaque fois, par le redressement du doigt correspondant, qu'il n’y a plus d’obstacle à l'extension. Si, toutefois, ce mouvement est incomplet et qu’il paraisse dû à une adhérence au-dessus, on peut la faire cesser par une nouvelle incision en regard, parallèle à la première. On obtient ainsi le redressement isolé de chacun des doigts. Cependant, si toute la voûte transversale métacarpienne se trouvait intéressée, pour faire cesser la rétraction générale il vaudrait mieux continuer dans toute la longueur lincision transversale à la peau et couper isolément chacune des bandes transversales et obliques; et même, dans le cas où les bandelettes longitudinales formeraient rétraction, pour abréger l'opération, dans la crainte des récidives, si fréquentes, une section commune de la peau et des tissus fibreux, dans toute la largeur, serait préférable. Enfin, si, dans quelque point isolé, une bride verticale fait corde sous la peau, ou sil s’en présente d’autres anormales, croisées dans diverses directions, il faut en faire les sections partielles.

1 Voy. dans l’Anatomie chirurgicale, t. NI, p. 31, 32, et pl. 9 ; et dans l'aponétrologie, t, T1, pl. 151.

L'opération terminée et la main ramenée librement à l’extension, on panse les plaies avec de la charpie sèche; on fixe la main étendue par sa face dorsale, les doigts très-écartés, sur une palette en bois de forme appropriée, et on l'y maintient par un bandage. On continue l'usage de cet appareil pendant toute la durée de la cicatrisation.

Procédé de M. Goyrand. M fait, en regard de chaque doigt, une incision longiäudinale longue d’un pouce, dissèque la peau en dessous pour la détacher des brides fibreuses, et coupe celles-ci en travers après qu’elles ont été isolées,

Procédé d'Astley Cowper. (Fig. 5.) Il glisse sous la peau, à l’un des côtés de la bride, un bistouri à lame étroite et coupe la bride en dessous. La section peut être longitudinale, oblique ou transversale.

Comme précepte général, la dissection préalable de la peau, qui l'isole des brides fibreuses, présente un avantage réel sur le procédé de Dupuytren, en détruisant l'union, en un seul tissu, des deux membranes fibreuses, la nouvelle adhérence produite par la cicatrice, après guérison, n'ayant pas autant de densité que celle qui existait avant l'opération.

SECTION DE L'APONÉVROSE PLANTAIRE. Il n’est pas à notre connaissance que cette opération ait encore été pratiquée. Cependant les rétractions par des brides fibreuses, si elles ne sont pas aussi communes à la plante du pied qu’à la paume de la main, plus exposée aux lésions, s’y rencontrent néanmoins assez fréquemment, surtout par suite de brülures. Au reste, le cas échéant de pratiquer cette opération, les modes opératoires seraient Îles mêmes que pour l’aponévrose palmaire. Seulement il faut se rappeler que les incisions devraient être plus étendues, le pannicule adipeux sous-cutané, quoique aminci à l’état de cicatrice, étant cependant, toute propor-

tion gardée, le triple au moins en épaisseur de ce qu'on l'ob-

serve à la main. En raison de la fixité de la charpente du pied, les rétractions, dans toute la portion tarso-métatarsienne, ne consistent que dans un grippement de la peau amenée de la circonférence vers la cicatrice, et ne peuvent point influer sur les courbes générales des deux voütes transverse et antéropostérieure. Mais il n’en est pas de même de l'extrémité digitale, où les rétractions produisent, comme à la main, la courbe transversale en voûte des articulations métatarso-phalangiennes et la flexion forcée des orteils. C’est donc par l’hypertrophie de l’aponévrose sous -métatarso-phalangienne et du ligament transverse de même nom que se forment les brides de rétraction que l’on peut couper partiellement comme à la main. Les orleils étant redressés, après l'opération, on les fixerait, pendant la durée de la cicatrisation, écartés, à l’état d'extension, sur une semelle solide à digitation.

SECTIONS DIVERSES DE CICATRICES DERMO-MUSCULAIRES ET TENDIN EUSES.

Par suite de brülures et de phlegmons érysipélateux qui ont entrainé des destructions superficielles très-étendues, intéressant à la fois le corps de la peau, le tissu adipeux et vasculaire, l’'aponévrose d’enveloppe et des surfaces plus ou moins considérables des muscles superficiels et des tendons, la cicatrice ne pouvant plus se faire que par une sorte de couture fibreuse en commun de tous les tissus intéressés; les muscles et les tendons, dépouillés de leur enveloppe de glissement, forment une vaste adhérence entre eux, avec la peau et les débris

SECTIONS DE NERES. 135

de l’aponévrose qu’ils entraînent dans leurs mouvements. Dans l’histologie, nous verrons quel est, pour les masses musculaires en particulier, l'effet anatomique de ces adhérences par suite desquelles les muscles de fonctions variées, synergiques ou antagonistes, s’entrainent mutuellement et sollicitent la contraction les uns des autres. L'art est impuissant à remédier directementaux effets des cicatrices dans les profondeurs, contentons-nous de spécifier les moyens employés contre les cicatrices superficielles des membres avec rétraction. Leur siége le plus habituel est à la jambe et surtout à l'avant bras, ces deux fractions des membres étant à-la-fois très compliquées et les plus exposées aux lésions physiques dans leur texture musculaire. Ces cicatrices sont de deux genres : les unes, trop serrées, maintiennent les muscles retractés dans le même sens; soit, par exemple, sur les faces de l’avant-bras, les muscles fléchisseurs ou extenseurs raccourcis ou grippés par la cicatrice, et dont les tendons, en état de tension permanente, fixent la main dans leur sens, la flexion ou l’extension, et s'opposent aux mouvements inverses. Les cicatrices du second genre, au contraire, sont trop lâches et ont eu pour résultat un allongement des muscles, soit qu’elles succèdent à une perte de substance ou à une simple solution de continuité ; dans celles-ci c’est en sens inverse que s'exerce la traction habituelle, les muscles

antagonistes, plus actifs et relativement plus courts, entrainant la main de leur côté,

Pour la cicatrice avec rétraction, l'indication étant de débrider, on y procède suivant les causes : 1° si la rétraction est due à une adhérence cutanée, on pratique l’ablation de la cicatrice ou mieux son isolement, par dissection de la peau, avec les muscles sous-jacents, si le tégument est assez vasculaire; dans les cas les plus simples, jil suffit même de la section partielle de quelques brides qui font obstacle: 2° si la rétraction persiste et qu’on doive l’attribuer au raccourcissement des muscles, on y pratique, en regard de la cicatrice, uneincision perpendiculaire, suffisante pour permettre le redressement du membre. Ordinairement un ou deux tendons seuls, soit fléchisseurs, soit extenseurs, font rétraction ; l'indication alors est de les couper en travers. Tels sont les préceptes généraux que Dupuytren a toujours suivis avec succès à l'Hôtel-Dieu.

Pour la cicatrice avec allongement, s’agit de rétablir les muscles dans leur condition première. Dans un cas semblable où, les muscles extenseurs ayant été divisés, on avait laissé, par négligence, la cicatrisation s’opérer avec allongement, la main fléchie, M. Dutertre a fait l’ablation de la cicatrice, redressé les doigts, rapproché la peau et les extrémités des muscles par des sutures, et maintenu, pendant la durée de la cicatrisation, le membre à l'état d'extension par un appareil contentif: l'équilibre de traction entre les muscles antagonistes a été le résultat de l’opération.