SAIGNÉES SPÉCIALES PEU USITÉES

Il est encore quelques saignées, d’un emploi très-rare, qui se motivent d’après leurs indications.

1° Dégorgement local. Dans l’ancienne chirurgie, on proposait de saigner la frontale dans les congestions cérébrales et l'ophthalmie; la ranine dans les affections de la langue. Les deux premières saignées sont inoffensives; mais la troisième est à la fois difficile à pratiquer et dangereuse par la difficulté de se rendre maitre du sang. M. Janson a généralisé cette indication en proposant, dans tous les cas où ce moyen peut être employé, de saigner les veines qui rapportent le sang d’une partie enflammée; toutefois si ce précepte est louable, établi d'une manière générale, à l'examen il présente de grandes dif.

ficultés dans ses applications particulières. Dans toutes les parties il existe deux sortes de veines superficielles et profondes. Les veines superficielles seules peuvent être saignées, d’où il résulte que cette espèce de dégorgement ne peut être facilement obtenue que pour des tissus situés à la périphérie, soit comme extrémité, soit comme surface. Ainsi on peut saigner dans ce but les veines du pied et de la main, quand ce sont ces organes qui sont malades; il en est de même de celles des organes des sens : l’angulaire et la palpébrale pour l'œil, l’auriculaire pour l'oreille; mais déjà on conçoit la difficulté de trouver avec certitude cette veine, surtout lorsque la peau est elle-même tuméfiée : enfin on ne sait plus positivement à quel vaisseau s’adresser pour les cavités buccale et nasale. Restent donc la veine temporale et la buccale vers l'angle de la mâchoire, comme troncs de dégorgement, ce qui rentre dans la saignée de la jugulaire. Quant aux grandes sections, soit un membre en entier ou une certaine étendue des parois du tronc, on sent que ce procédé, qui devrait, pour avoir quelque efficacité, s'adresser aux veines profondes, est, ici, par cela même, inapplicable.

2° Impossibilité de saigner les grandes veines. W n’est pas rare, chez des sujets obèses, que l’on ne puisse trouver les grosses veines du pli du bras, tandis que les veines au-dessous sont assez apparentes, soit, à l’avant-bras, l’une des radiales ou cubitales, soit, à la main, la salvatelle ou la céphalique du pouce. Les veines de l’avant-bras peuvent encore fournir du sang suffisamment pour une saignée; mais il n’en est plus de même de celles de la main : on ne saurait suivre à cet égard l’exemple des anciens, qui, par timidité, saignaient même les veines des doigts et les petites veines du pied; le faible écoulement qu’elles donnent ne pouvant convenir pour un dégorgement local,

Saignée par incision (pl. 30, fig. D et D?). C’est comme une dernière ressource avant l’artériotomie, que M. Lisfranc a conseillé ce moyen qui n’a pas même été employé. Ce chirurgien propose d'ouvrir la veine céphalique à sa partie supérieure, par une incision dans le sillon compris entre le deltoïde et le grand pectoral. On fera avec un bistouri convexe, sur le trajet du sillon, une incision d’un pouce d’étendue; après avoir divisé la peau, le tissu adipeux et la gaine aponévrotique d’envelôppe de la veine, on ouvrirait avec la lancette le vaisseau mis à nu. Ce procédé, au point. de vue anatomique, n’est pas sans difficulté. À partir du tendon du grand pectoral, la veine, ordinairement superficielle, s’enfonce néanmoins quelquefois assez pour que la recherche en soit laborieuse, et au tiers supérieur du deltoïde elle passe sur la branche deltoïdienne de la thoracique supérieure qui peut être coupée. De préférence au lieu indiqué, nous proposons de pratiquer cette saignée plus bas, au-dessous du tendon du deltoïde, de la manière et suivant les précautions indiquées (pl. 30, fig. D?),

Lorsqu'enfin tous les moyens d'obtenir une émission sanguine en quantité convenable sont impraticables ou insuffisants et que pourtant la saignée elle-même est urgente, c’est le cas d’avoir recours à l’artériotomie.

ARTÉRIOTOMIE:.

Cette opération consiste dans la section transversale d’une artère dans le but thérapeutique de produire une émission sanguine.

Les conditions pour pratiquer cette opération sont : que l’ar-

1 PI, 30; et pour le texte, Anatomie chirurgicale, région temporale, pl. 30. T. VI.

tère soit superficielle, d’un petit volume, et appuyée sur un os qui permette de la comprimer. Plusieurs artères sont dans ce cas : la temporale, la faciale sur l’angle de la mâchoire, l’occipitale au-dessus de l’attache du complexus, la radiale à l’extrémité inférieure du radius et sur la face dorsale de la main, et enfin la pédieuse, Chacune de ces artères peut être coupée en cas d’urgente nécessité; toutefois on ne pratique guère cette opération que sur l'artère temporale superficielle et spécialement pour une congestion brusque de l’encéphale.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. On peut saigner la temporale sur deux régions. 1° Au-dessus de l’arcade zygomatique où elle monte verticalement à trois lignes en avant de la conque auriculaire; elle est recouverte en ce point par sa veine et les vaisseaux lymphatiques temporaux dont toutefois la section est sans danger : l'instrument, pour y atteindre, doit traverser la peau et l’aponévrose sous-cutanée. 2° Sur la région temporofrontale après sa bifurcation. La branche pariétale de continuation étant située dans le cuir chevelu, c’est la branche frontale que l’on saigne. La position de cette branche est assez variable. Ordinairement elle monte obliquement en arcade le long de la racine des cheveux; mais souvent elle se dirige beaucoup plus bas, à une distance plus ou moins grande du contour de l'orbite. Toutefois, sur le vivant, il est toujours facile de reconnaître la position de cette artère, dont les battements, trèssensibles au toucher, sont souvent même visibles sous la peau.

APPAREILS. L’instrument spécial est le bistouri, la lancette trop faible pouvant se briser contre les os du crâne. Les autres objets sont deux petites compresses graduées, une bande, des éponges, de l’eau tiède, un vase destiné à contenir le sang, une carte roulée en gouttière pour diriger le fluide dans le cas où il coulerait en bavant. Autrefois on ajoutait à cet appareil une : bande à deux globes inégaux pour appliquer le bandage dit nœud d’emballeur, aujourd’hui inusité,

OPÉRATION. La peau étant préalablement rasée, si des cheveux la recouvrent, le malade assis ou couché la tête légèrement soulevée et appuyée, par la face latérale opposée, sur un oreiller garni d’une alèse, on s'assure par le toucher de la position de l'artère et on marque au besoin le lieu de l’incision par un trait d’encre ou un sillon tracé avec l’ongle. Ces dispositions préliminaires étant prises, il existe pour l’opération deux procédés.

1° Procédé ordinaire. Le doigt indicateur et le pouce de la main gauche, écartés de chaque côté de l'artère, tendent la peau et appuient le vaisseau sur l’os sous-jacent. On introduit dans l’espace comprisentre ces deux doigts le bistouri droit ou convexe tenu en première position; le doigt indicateur, tenu sur le dos de la lame, dirige l'instrument la pointe présentée du côté de l'artère : on abaisse le bistouri en appuyant jusqu’à l'os et en retirant à soi de manière à couper l’artére en travers. Un jet de sang rouge, saccadé et isochrone aux battements du cœur, indique la section du vaisseau. Lorsque l’on a obtenu la quantité de sang voulue, on en arrête la sortie en comprimant avec un doigt au-dessous de l’incision, entre cette dernière et le cœur. On lave, on remplace ensuite le doigt par l’une des compresses graduées, et l’on applique l’autre compresse audessus et près de la plaie, pour s’opposer à l’hémorrhagie en retour que les anastomoses pourraient causer par le bout supérieur du vaisseau. Quelques tours de bande un peu serrés suffisent ordinairement à empêcher tout écoulement de sang ultérieur. Parfois, cependant, l’hémorrhagie continue ou se re- .

produit. Autrefois on employait, pour l'arrêter, le bandage dit nœud d’emballeur ; mais comme ce bandage n’est efficace qu’autant qu'il est très-serré, et que son application soutenue, outre qu’elle est intolérable, peut avoir les effets les plus graves par la rétention du sang veineux, qui reproduirait précisément la congestion pour laquelle :on a pratiqué l’artériotomie, on a renoncé à en faire usage et on préfère au besoin tordre, mâcher ou même lier les deux bouts de l'artère et réunir par suture comme l’a pratiqué M. Magistel.

PROCÉDÉ pe M. Macisrez. Ce chirurgien emploie spécialement un petit bistouri à lame étroite, pointue et courte, et ajoute à l'appareil une petite aiguille courte enfilée d’un fil ciré, des pinces et des ciseaux. Le malade étant disposé, nous supposons que l'opération se pratique du côté gauche, qui exige le décubitus à droite, plus facile à supporter pour le malade, Appliquant le médius gauche en dehors de l’artère, à deux ou trois lignes du point où il veut piquer, tandis que l’index explore et au besoin contient ou dirige le vaisseau, de la main droite le chirurgien saisit le bistouri tenu comme une plume ou une lancette, le tranchant en haut, en quatrième position. La lame,

présentée obliquement en dehors du vaisseau, plonge brusquement jusqu’à l’aponévrose, s’abaisse et glisse en diagonale sous l'artère debasen haut, d’avanten arrière et de dedansen dehors, puis, se relevant dans la même direction oblique, coupe le vaisseau en travers et ressort au dehors en élargissant la plaie. Ainsi cette opération se compose de trois temps, ponction, glissement sous le vaisseau, élévation avec section, qui doivent se succéder assez rapidement pour se confondre en un seul comme dans une saignée ordinaire. La plaie qui en résulte est légèrement oblique et ascendante de dedans en dehors. Son étendue est de quatre à six ou huit lignes, suivant la profondeur du vaisseau. En précepte, il vaut toujours mieux qu’elle soit plus large que plus étroite ; l’écartement, outre qu'il favorise l’écoulement du sang, facilitant les recherches et les manœuvres du chirurgien en cas d’hémorrhagie.

Ce cas échéant, et, surtout, s’il a lieu de craindre les mouvements automatiques d’un malade sans connaissance, M. Magistel établit sur le trajet en diagonale de la plaie, avec l'aiguille disposée à cet effet, deux points de suture qni réunissent en commun les bords de la division et dont chacun embrasse dans son anse l’extrémité de l’artère de son côté.