TRANSFUSION DU SANG

Ce n'est pas sans une grave hésitation que nous nous décidons à mentionner cette opération, qui touche à de si hautes considérations morales. Enfantée au milieu des sectes mystiques, dans ce mélange confus d’idées sublimes ou extravagantes, fécondes ou monstrueuses, dont l’origine inconnue se perd dans la nuit des superstitions orientales; accueillie avec ardeur, à l’époque de la grande découverte de Harvey, par des chirurgiens impatients de mettre à profit cette belle et féconde théorie, on sait les énergiques débats qu’elle a soulevés à sa naissance et dans le cours du dix-septième siècle, débats qui, dn sein des écoles se répandant sur la scène du monde, avaient partagé en deux camps les classes les plus élevées de la société. Exaltée au niveau d’une résurrection par le crédule enthousiasme des novateurs, poursuivie avec fureur par le parti contraire, flétrie par la cour de Rome et par les arrêts de la magistrature, pour la téméraire imprudence de ses tentatives, pendant un siècle et demi elle était retombée dans l’oubli, Mais voici qu'on l’a exhumée de nos jours comme une imitation pratique des résultats de physiologie expérimentale obtenus dans les vivisections. De nouveau la thérapeutique lui doit quelques succès, mais non sans mélange de revers; et aujourd’hui comme autrefois les opinions se partagent sur la convenance morale d’une opération où les arguments de diverse nature, pour et

contre, se balancent et se neutralisent à ce point qu'il est toujours difficile de prendre consciencieusement un parti.

Ne pouvant aborder cette discussion, qui serait déplacée dans une médecine opératoire, qu’il nous suffise, pour les cas exceptionnels où le chirurgien croirait de son devoir de pratiquer l'opération, d’en indiquer le meilleur procédé.

Ce n’est que par une erreur physiologique que l’on a jamais pu songer à ranimer un malade par l'injection, dans ses veines, du sang artériel d’un animal. Le liquide doit être du sang humain pris sur un individu sain et jeune ou au moins dans la vigueur de l’âge.

Procédé opératoire. Les objets nécessaires sont : des bandes à ligature, un bistouri, une lancette, des pinces, une petite seringue métallique parfaitement propre et garnie de ses ajutages derechange. L’orifice qui reçoit le tube doit être large, et, pour plus de rapidité, il serait bon que l’ajutage ne s’y adaptât que par frottement.

Tout étant disposé, on place une ligature sur le bras de chacun des deux individus pour faire gonfler les veines du pli du bras comme dans la phlébotomie. Par une incision longitudinale on met à découvert la plus grosse veine superficielle sur le bras du malade, on isole le vaisseau par une dissection soignée ; on fait comprimer par un aide au-dessous et au-dessus : au-dessous pour empêcher la sortie du sang en retour, et audessus pour fermer à l’air l'accès du vaisseau; puis on ouvre la veine au milieu, entre les deux pressions, par une incision longitudinale. Le chirurgien alors s'empare de la seringue nette et bien essuyée, mais qui doit avoir été échauffée préalablement par son immersion dans l’eau tiède à une température de trente à trente-cinq degrés centigrades, à peu près équivalente à celle du sang dans les veines des membres. Le tube de la seringue par où se fait l'injection dans la veine doit être, autant que possible, mou et flexible, pour ne pas blesser les paroïis du vaisseau. Mais convient-il, comme on le prescrit, d’insinuer préalablement dans la veine une petite canule de caoutchouc dans

laquelle on fera entrer à frottement le tube métallique de même volume que la seringue: nous croyons qu’il est préférable, pour évitèr plus sûrement l'introduction de l’air, de coiffer

: préalablement une canule avec l’autre, pour que le sang, arrivant immédiatement à l’orifice du tube de caoutchouc à l’instant de l'injection, ne chasse point d’air devant lui. Les deux canules disposées à part, on saigne alors l'individu sain et on reçoit le liquide par l’orifice du corps de pompe auquel s’adapte l’ajutage. Dès qu'il y en a environ quatre onces, un aide suspend la saignée; l'opérateur adapte promptement le tube métallique, chasse l'air, par la pression du piston, pour faire affleurer le sang à l'extrémité du tube et insinue le bec de gomme élastique, par la plaie de la veine, sous le doigt du premier aide comprimant, qui, glissant de haut en bas, déplace la pression pour la reporter sur la veine et la canule. Le chirurgien alors injecte le liquide en pressant avec lenteur sur le piston pour ne pas occasionner un choc trop fort au dedans du vaisseau. À mesure que le sang pénètre, on facilite sa transmission dans les veines supérieures par de légères frictions de la plaie vers l’aisselle.

Le besoin d’être clair nous a fait insister longuement sur les détails de cette opération, dont les temps doivent se succéder avec beaucoup de rapidité. C’est surtout à recevoir et à injecter le sang que l’on doit se hâter pour ne pas donner le temps au liquide de se coaguler ou de se refroidir. Un autre danger est l'introduction de l’air dans les veines ; cet accident ne s’est pas encore présenté, et du reste on peut l’éviter facilement en prenant les précautions que nous avons indiquées.

Ordinairement il suffit de quatre onces de sang pour prévenir une syncope mortelle par anémie. Néanmoins si la quantité de sang ne paraît pas suffisante, on a recours à une nouvelle injection. L'opération terminée, on réunit la plaie par première intention.

Le résultat anatomique que se propose la chirurgie pour la guérison des varices est l'oblitération des veines qui en sont affectées. La chirurgie, pour y parvenir, a recours à de nombreux moyens: la compression, la réduction, l’incision, la section, la ligature, l’excision, l'extirpation et la cautérisation. Plusieurs d’entre eux ont été employés dés la plus haute antiquité, comme il en est de tous les moyens curatifs dont on s’est servi par empirisme avant que la théorie eût enseigné les conditions que l’on avait à remplir.

En général, c’est dans les maladies les plus rebelles aux efforts de l’art que l’on est le plus frappé des fluctuations de l’esprit humain et des illusions que l’on se fait, à chaque époque, sur l'efficacité des moyens prônés par la vogue. Les anciens ont d’abord employé, comme on le fait de nos jours, les divers topiques astringents, dessiccatifs et résolutifs, aidés de la compression circulaire étendue à tout le membre. Mais déjà Hippocrate ne considère ces moyens que comme palliatifs et avait recours à l’incision pour la cure définitive. Chez les Romains, Celse préconise la cautérisation et l’extirpation. Parmi les Arabes, Avicennes emploie la section avec cautérisation entre deux ligatures ; Abulcasis l’incision multipliée sur divers points; Ali-Abbas, l’arrachement après incision. À la renaissance, Ambroise Paré et Guillemeau, son élève, préfèrent à tous lesautres moyens le cautère potentiel ; l'illustre chirurgien de Laval, qui n’observe jamais à demi, motive son opinion sur les effets du cautère qui ronge et coupe la veine et dont la cicatrice dure et épaisse empéchera la fluxion en bouchant le pas-

sage de ladite veine. Sous Louis XIV, Dionis conseille le cautère actuel en raies de feu et fait usage de la ligature. Depuis, la simple compression reprend faveur jusqu’à ces derniers temps où les chirurgiens ont reproduit, en les modifiant, la plupart des procédés anciens,

Dans toutes les manières d'opérer il y a une manœuvre commune dont l'application se présente à des temps différents et qui consiste à faire évacuer, par la pression, le sang qui gonfle les vaisseaux variqueux. L'évacuation, qui exprime le liquide au dehors quand les veines sont lésées, et qui le fait remonter dans les veines supérieures quand les vaisseaux sont intacts, a reçu assez improprement le nom deréduction. Cette manœuvre préliminaire de la compression est familière aux malades qui font usage du bandage spiral ou du bas lacé. Le précepte qui en avait été établi par J.-L, Petit caractérise, par ce grand chirurgien, le laps de deux siècles pendant lequel, fatiguée des résultats contradictoires obtenus par les divers procédés d'opération, la chirurgie semblait avoir renoncé à la cure définitive des varices.

CompPrEessron. On l’emploie seule ou combinée avec l’incision et la piqüre.

Compression simple. Elle s'exerce de deux maniéres: 1° par les bandages, moyen le plus usuel et qui consiste dans le bandage spiral ou le bas lacé ; 2° par un appareil mécanique qui constitue le procédé de M. L. Sanson.

Procédé de M. L. Sanson (pl. 3r, fig. r, n° 3). L'instrument se compose de deux petites plaques parallèles qui sont rapprochées par un mouvement de vis. On saisit dans un pli à la peau la veine que l’on veut oblitérer et on l’engage entre les mors de la pince dont on opère le rapprochement. L'objet de cette opération est de déterminer par la pression une inflammation adhésive. Pour éviter la mortification des tissus, ce chirurgien n’exerce qu’une pression modérée et change par intervalles le lieu d'application de la pince. L'instrument a pu être maintenu sur un point pendant cinquante-deux heures sans causer de gangrène; néanmoins il est de précepte de changer toutes les vingt-quatre heures le lieu de son application. M. Boinet a publié trois cas de succès par ce procédé, qui en compte encore plusieurs autres.

Compression après incision ( procédé de Delpech). Découvrir la veine par une incision longitudinale dans l’étendue d’un pouce, isoler le vaisseau, glisser derrière un morceau d’amadou un peu plus large et de même longueur que la portion dénudée, puis aplatir la veine par deux bandelettes agglutinatives ; enfin panser à plat avec un plumasseau enduit de cérat. Dans six cas sur sept, la guérison aurait été obtenue par ce procédé.

Compression avec pigüre. L'objet de ce procédé est d’obtenir l'adhésion par une légère inflammation. en comprimant sur un fil métallique la veine intacte ou perforée. De la discussion contradictoire établie dans les journaux de MM. Davat,

Franc et Velpeau, il résulte que M. Davat est bien véritablement le premier en date,

Procédés de M. Davat. Les essais de M. Davat ont été pratiqués sur des chiens (juillet 1830). D’après la déclaration de l'auteur lui-même (Gazette des Hôp., 25 mai 1839), il aurait eu recours à deux procédés :

- Premier procédé de M. Davat, Soulever la veine dansun pli

de la peau, traverser ce pli à sa base avec une aiguille de manière à comprimer la veine entre l'aiguille et la peau qui la recouvre, puis, avec une seconde aiguille présentée à quelques lignes au-dessous de la première, perforer la veine dans le sens longitudinal, passer sous l’autre aiguille, traverser de nouveau les parois veineuses et faire ressortir la pointe au travers de la peau. Ce mode opératoire rentre plu-

tôt sous le chef de la suture telle qu’elle a été employée par M. Fricke.

Second Procédé de M. Davat (pl. 3x, fig. 1, n°1). Traverser la base du pli cutané, qui renferme la veine, avec une seule aiguille et laisser retomber la peau de manière que l'aiguille soit interposée entre la face postérieure de la veine et l’aponévrose sous-jacente : comprimer ensuite avec un fil passé en huit de chiffre autour de l’aiguille, comme dans la suture entortillée. Dans six cas l’oblitération a eu lieu au sixième jour, sur les veines jugulaire et crurale du chien.

Ce dernier procédé, qui a prévalu, a été le point de départ des opérations pratiquées depuis, en substituant une épingle à l'aiguille. M. Franc, en 1834, avait cru imaginer de son côté le même procédé en se servant d’une aiguille à acupuncture. M. Velpeau a employé un grand nombre de fois ce genre de compression; mais au lieu de contourner le fil en huit de chiffre il lui fait décrire de chaque côté de l’épingle une série de tours circulaires (pl. 31, 1, n°2), de manière à resserrer, comme entre des pinces, le pli cutané sans étrangler la peau en regard. Suivant ce chirurgien, les diverses compressions auraient presque constamment réussi, sur vingt-cinq individus, à produire l’oblitération des veines du cinquième au sixième jour.

Modification de M. Bonnet de Lyon. Ce chirurgien, dans un mémoire publié par les Archives, a consigné les résultats de ses nombreuses observations sur le traitement des varices par trois procédés : 1°les épingles : 2° la potasse caustique; 3° l’emploi combiné des deux. Nous verrons plus loin que c’est à la cautérisation qu’il donne la préférence.

Pour le traitement par les épingles, il établiten précepte qu'il faut « oblitérer les veines dilatées dans plusieurs points séparés par de courts intervalles ; » aussi a-t-il multiplié l'application des épingles sur tout le trajet des veines sans laisser entre elles plus de trois à quatre pouces d'intervalle, laissant en place les épingles jusqu’à ce qu’un gonflement rouge autour de chacune d’elles annonce le commencement d’une inflammation adhésive. De seize malades traités par cette méthode, l'opération sur quatre n’a eu absolument aucun résultat ; chez les douze autres, les veines paraissaient oblitérées après l'emploi d’un grand nombre d’épingles : mais sur six d’entre eux, que M. Bonnet a pu revoir, la maladie avait récidivé après six, douze ou quinze mois, et il pense qu’il a dù en être de même des six autres qu’il n’a pas revus. Il attribue ce résultat inverse des expériences de M. Davat à une texture fibreuse anormale des veines variqueuses qui les met dans une condition très différente de

’état sain. Enfin, d’après le même auteur, le traitement par

les épingles nécessite les plus grandes précautions pour prévenir l'invasion des phlébites mortelles, comme il dit être arrivé à MM. Velpeau, Lallemand et Serres.

Au reste on ne peut trop louer, chez M. Bonnet, cette candeur avec laquelle il cherche à constater les suites de ses opérations. Si cet amour de la vérité était plus commun, on saurait promptement à quoi s’en tenir sur la valeur comparée des méthodes opératoires ; car, en définitive, ce qu’il s’agirait de

préciser, c’est le procédé qui, dans une circonstance donnée, amène une guérison soutenue.

Surure. L'idée originale en appartient à M. Davat, dont elle constitue le premier procédé. D’après ce que nous avons vu plus haut : une première aiguille étant passée, avec une seconde aiguille il traverse obliquement la veine, passe derrière la première aiguille, traverse de nouveau la veine au delà et fait ressortir l’aiguille à travers la peau de manière que, les deux extrémités se trouvant libres, les parois lésées du vaisseau se trouvent être maintenues en contact : l'appareil est assujetti par un fil en huit de chiffre. Le fil coupé après cinq jours et les aiguilles retirées, la veine était oblitérée.

Procédé de M. Fricke. Le chirurgien armé d’une aiguille enfilée traverse la peau et la veine de la surface vers la profondeur, glisse obliquement derrière et traverse de nouveau la veine et les téguments de la profondeur vers la surface, puis il retire l’aiguille et laisse le fil à demeure en guise de séton. Au besoin on aide à l’action par une compression légère. Au rapport de l’auteur, deux jours suffisent pour donner lieu à la formation d’un caillot et à l’oblitération de la veine. Si l'on compare ce résultat positif avec le résultat négatif obtenu par M. Bonnet, qui pourtant a laissé des épingles en position jusqu’à douze et quatorze jours, il est probable que M. Fricke s’est fait illusion, ou que du moins l’oblitération de la veine après deux jours n’est qu’un état d’imperméabilité provisoire sans consistance et devant entrainer promptement la récidive.

M. Fricke, dans une lettre à M. Velpeau, assure avoir réussi par ce moyen dans trente cas. M. Velpeau l’a employé deux fois, mais en faisant à la veine plusieurs perforations ; dans les deux cas il s’est développé une violente inflammation phlegmoneuse.

Licarure. Employée avec succès par MM. Ev. Home, Smith, Travers, en Angleterre; c’est Béclard qui a fait l'usage le plus fréquent en France.

Procédé de Béclard. Faire à la peau, sur le point du membre où la veine est unique et le plus superficielle, un pli longitudinal qu’on incise jusqu’à sa base ; glisser ensuite au-dessous de la veine un stylet aiguillé garni de son fil, serrer la ligature par un nœud ordinaire et couper le vaisseau immédiatement au-dessus. Ce moyen se combine au besoin avec l’incision d’un peloton variqueux entre deux ligatures.

La ligature simple a fourni aux chirurgiens cités plus haut des résultats variés. M. Physick et M. Dorsey ont pu s’en servir sans qu’elle ait donné lieu à aucun accident grave. Au rapport de M. Briquet, elle n’a eu de résultat funeste, entre les mains de Béclard, que chez deux malades sur soixante opérés.

Enfin, pour diminuer autant que possible l’irritation produite par le fil, M. Wise, s'appuyant sur l'observation qu’il aurait faite, que le caillot serait suffisamment solide après quarantedeux heures, a proposé de ne faire qu’une ligature temporaire avec un nœud coulant (pl. 31, fig. 2, n° 5), de manière à être immédiatement prêt à retirer le fil dès que le caillot paraît suffisamment solide.

Si l'on s’en tient au nombre des cas de succès déclarés par des auteurs dignes de foi, la ligature serait l'un des meilleurs moyens et le plus inoffensif. Toute la question roule sur la certitude d’une guérison permanente; mais déjà les faits ont

prouvé que, dans la plupart des cas, la récidive est inévitable.

SECTION. Procédé ordinaire. On le pratique de deux manières : 1° inciser à plat avec un bistouri convexe et couper en travers la peau et les veines; 2° soulever les veines dans un repli cutané et inciser d’un seul coup avec un bistouri droit, de la base au sommet du repli. La section des pelotons variqueux, pour être efficace, doit être pratiquée sur autant de points qu’il en existe. Les veines étant coupées en travers, on exprime par pression le sang qu’elles contiennent et on panse à plat avec de la charpie. La suppuration consécutive amène l’oblitération des vaisseaux. M. Velpeau a employé avec succès ce procédé sur plus de quarante malades; le résultat n’a été funeste que sur un seul.

Procédé de M. Brodie. Armé d’un bistouri légèrement concave, à lame étroite, il en insinue à plat la pointe acérée entre la peau et les veines et, retournant en arrière le tranchant sous la peau, il coupe les vaisseaux en travers en retirant l’instrument suivant le trajet parcouru. Le but hypothétique de M. Brodie était d'éviter l'introduction de l’air, dont il supposait le contact funeste, Plusieurs chirurgiens anglais ont vanté les résultats de ce procédé, M. Bougon s’en est servi une fois avec succès ; mais Béclard affirme, d’après l'expérience, qu’il n’est pas moins que la section ordinaire sujet à occasionner la phlébite et l’érysipèle phlegmoneux, et qu’il amène moins sûrement l’oblitération des veines.

Résecrion. Renouvelée des Arabes, elle a obtenu quelques succès entre les mains de M. Lisfranc. La veine étant mise à nu longitudinalement par l’incision d’un pli transversal à la peau, glisser sous la veine une sonde cannelée sur laquelle on coupe le vaisseau en travers près de l'angle inférieur de la plaie : saisissant ensuite avec des pinces le bout supérieur, on l’incise avec des ciseaux près de l’angle supérieur de la plaie : la rétraction de chacun des bouts, sous la peau, les met à l'abri du contact de l'air extérieur.

Ixcision. Le mode opératoire, qui ne diffère du précédent que par la direction longitudinale de la plaie, se divise en deux procédés, suivant que l’incision est unique ou multiple. Il est réservé pour les cas où il existe de vastes pelotons variqueux inattaquables par les autres procédés, vu le grand nombre et le volume considérable d’anastomoses veineuses anévrismatiques dont ils sont formés.

Incision multiple (pl. 31, fig. 2, n° 7). Appliquer sur le membre deux ligatures circulairesau-dessus et au-dessous des veines que l’on doit opérer, puis, avec une lancette, pratiquer dans le sens longitudinal une incision de trois à six centimètres comprenant la peau et la paroi de la veine en regard. Si le vaisseau est mobile et roulant sous la peau, on le fixe préalablement par la pression des doigts, sur le côté, pour conserver le parallélisme avec la section de la peau et faciliter l'issue du sang au dehors. On fait ainsi plusieurs incisions sur une même ligne, ou sur plusieurs lignes parallèles, de manière à vider complétement les veines des caillots qui les distendent, puis on réunit les plaies; et avant de permettre aux veines de se remplir de nouveau, on les maintient aplaties sous un bandage compressif.

Incision unique. Procédé de M. Richerand (pl. 3x, fig. 1, n° 9). Avec un bistouri convexe inciser longitudinalement jusqu'à l’aponévrose au travers des pelotons variqueux, en traversant tout l'espace qu'ils occupent. Suivant le besoin, cette in-

T, VI

cision peut avoir de douze à dix-huit et jusqu’à vingt-cinq centimètres. Vider ensuite les veines par la pression et remplir la plaie de charpie avec interposition d’une compresse fenêétrée, en contact avec les parties lésées. L’inflammation s'empare de la plaie, on enlève l'appareil, sous lequel on trouve les veines oblitérées, et l’on panse comme à l'ordinaire pour obtenir la cicatrisation. ,

Ce procédé à réussi dans quelques cas à M. Richerand et à Béclard. Toutefois, comme l'énorme plaie qu’il occasionne, effrayante pour le malade et dangereuse par les accidents qui peuvent s’ensuivre, n’ajoute rien de plus au résultat de l’incision multiple, et ne permet pas, comme cette dernière, l'emploi du bandage compressif immédiatement après l’opération, le premier procédé nous parait préférable.

Excisiox. On ne la conseille également, d’après Boyer, que pour les pelotons variqueux des jambes ou pour les varices que leur position rend génantes ou difformes. Si la peau en regard est saine, on l’incise sur un pli transversal, on coupe les veines aux deux extrémités d’entrée et de sortie, sauf à suspendre l’hémorrhagie sur le bout inférieur par une compression circulaire, et on enlève en disséquant tout le peloton variqueux. Si la peau adhère aux veines dans une portion de son étendue, on circonscrit Le lambeau entre deux incisions elliptiques et on l’enlève avec les lacis variqueux.

CaurÉRISATION. Nous avons vu plus haut les phases qu'avait subies la cautérisation chez les anciens, parmi les Arabes et à la renaissance. Sans avoir renoncé positivement à l'emploi du cautère actuel les chirurgiens de nos jours en restreignent l’em ploi aux cas où les ulcères variqueux sont compliqués de fongosités, surtout lorsque les tissus fibreux sous-jacents sont intéressés. Mais la cautérisation potentielle s’est réveillée de nos jours avec un nouvel éclat à l'hôpital de Lyon. Le caustique employé est la potasse.

M. Gensoul ayant remarqué qu'après une application de potasse sur les ulcères variqueux les veines s’étaient trouvées oblitérées fut conduit à employer le même moyen dans ce but spécial, en limitant son emploi aux cas partiels où l’ulcération des varices donne naissance à des hémorrhagies. A son exemple M. Bonnet s’est servi du même moyen, dont il a étendu et généralisé l'emploi ; mais, loin de s’en donner comme l'inventeur, il expose lui-même avec modestie les faits de M. Gensoul, et rappelle sur le même sujet la pratique d’Ambroise Paré et de Guillemeau. Quoi qu'il en soit, M. Bonnet a appliqué un grand nombre de fois la potasse caustique, d’abord en combinant ce traitement avec celui des épingles, puis employant la potasse seule, l’usage des épingles ne faisant qu’ajouter inutilement une nouvelle cause d’irritation. Si les résultats qu'il a obtenus se confirment, la cautérisation potentielle serait encore le meilleur moyen d’obtenir une oblitération permanente des veines ; mais si ce résultat s'étend à un trop grand nombre de vaisseaux, de manière à restreindre les voies circulatoires du sang veineux, il y a à craindre l’œdème du membre.

Trois propositions établissent les règles d'application : 1°il faut appliquer sur le trajet de la veine dilatée plusieurs morceaux de caustique, et à distance de neuf ou douze centimètres les uns des autres: 2° la potasse caustique ne doit être appliquée sur les veines que dans les points où celles-ci correspondent à des muscles, le voisinage des surfaces fibreuses et os: seuses pouvant entrainer des ulcérations graves; cette restriction donne, pour le point le plus bas, le tiers moyen de la jambe, et, pour le point le plus élevé, la partie inférieure de

la cuisse : 3° il faut appliquer deux fois la potasse caustique dans le même point pour arriver jusqu’à la veine. Ce dernier précepte a pour but de ne point faire usage d’un morceau de potasse trop considérable, qui produirait une escarre dans une grande étendue. La première application ne détruit que la peau et un peu de tissu cellulaire, et n'empêche pas l’ondulation du sang dans la veine; la seconde application se fait, trois ou quatre joursaprès l’autre, dans le centre de l’escarre qu’elle a produite. Cette escarre sera fendue et le caustique déposé au fond de l’incision s’il est nécessaire d'atteindre en profondeur. La chute de la seconde escarre détermine la perforation du vaisseau et l'hémorrhagie. L'inflammation consécutive qui s'empare de la veine est suivie de son oblitération. Au reste, de l’aveu de l’auteur, ce procédé, qui, en général, a réussi chez l'adulte, a manqué son effet chez les vieillards.

Appréciation. En résumant ce qui précède on voit, comme coup d’œil général, que la chirurgie dans ses tentatives les plus récentes n’a fait que reproduire avec des chances diverses et variées à l’aide des moyens d’expérimentation d’une époque plus avancée les nombreux procédés imaginés lorsque l’art était encore à son berceau. La compression simple, efficace comme moyen préventif, n’a plus qu’un effet palliatif sur les tumeurs une fois produites, et ne doit alors son innocuité qu’à son insignifiance. Quant aux moyens d’une intention curative, si l’on s'arrête au résultat prochain de l'opération, il semble, d’après un nombre de faits plus ou moins considérables, que tous obtiennent l'effet désiré, l’oblitération des veines, et présentent le danger commun de phlébite et d’érysipèle phlegmoneux, toujours à craindre lorsqu'on agit sur ces vaisseaux. Toutefois la proportion est inverse entre ces deux effets.

Les procédés qui agissent sur les troncs veineux, entre le siége de la maladie et le cœur, produisant moins de désordres, entrainent moins d'accidents. Parmi eux la ligature, surtout modifiée par M. Wise, paraît la plus inoffensive, mais tous, ligature, suture, épingles, section, si l’on en excepte la cautérisation, ne produisent qu’une oblitération temporaire, et, après quelques mois, l’ondulation du sang dans le vaisseau ne tarde pas à prouver sa perméabilité promptement suivie du retour de la maladie.

Les procédés qui agissent sur le lieu, l'incision multiple, la résection, l’excision, et aussi la cautérisation, considérée par M. Bonnet comme le plus efficace, sont bien plus véritablement curatifs quant au lieu sur lequel on agit : mais outre le danger plus grand, et proportionné aux dégâts qu’ils nécessitent, ils ne sauraient empêcher, sous l'influence de la cause première productrice, le retour de la maladie sur les veines voisines; et si l'on s’obstine à faire oblitérer les veines partout où se développent des varices, la privation des canaux circulatoires de retour amène inévitablement la stase sanguine et lymphatique des parties situées au-dessous. Pour conclure, il n’y a donc pas de moyen véritablement curatif des varices; parce qu’il n’y en a pas qui agisse sur leurs causes, dont la première est l’inflexible loi de la gravitation. L’oblitération des veines n'étant ellemême qu’un effet palliatif, et dont il ne faut point abuser, les meilleurs moyens d’y parvenir, la ligature et la cautérisation, ne sont que des ressources extrêmes qu’il faut réserver pour les cas impérieux, seulement comme moyen curatif accidentel des altérations déjà produites. Avouons donc nettement que le principe lui-même est mauvais. Que l’on s'en serve avec ses inconvénients, puisqu'on n'en a pas de meilleur ; mais que l’on ne renonce pas à en chercher un autre, car celui-là est vicieux.

Après la cicatrisation, le malade ne peut être considéré comme guéri que dans les effets de la maladie et non dans ses causes encore accrues par le résultat de l’oblitération qui diminue * d’autant les voies de dégorgement. Reporté au point de départ, c’est le cas d’avoir recours aux moyens préventifs moins brillants dans leur emploi, mais bien plus sûrs dans leurs effets, que tous ceux réputés curatifs. Aussi tout chirurgien prudent maintiendra-t-il par le bandage une exacte compression permanente de l'extrémité libre du membre au-dessus des veines affectées, seul moyen rationnel d’empécher, autant qu’on le peut, de nouvelles dilatations de se produire.

Le mot de ligature, employé pour désigner une opération spéciale aux artères, représente l’ensemble des manœuvres par lesquelles on découvre et on le une artère dans un lieu sain, à peu de distance d’un lieu malade, afin d'interrompre provisoirement, dans l’intérieur du vaisseau, la circulation qui se rétablira ultérieurement au delà par les anastomoses collatérales après l’oblitération définitive d’une portion de son canal où se trouve le point lésé.

La ligature n'étant, en elle-même, qu’un moyen hémostatique, son histoire se trouve confondue avec celle des maladies des artères et des grandes lésions traumatiques ou chirurgicales, c’est-à-dire avec l’histoire des anévrismes et des amputations; aussi est-ce seulement de nos jours qu’en raison de son importance et de ses difficultés elle a trouvé une place à part dans la création, encore toute récente, des traités de médecine opératoire. Ce n’est donc que d’une manière très-générale que l’on peut abstraire la ligature des maladies qu'elle est appelée à guérir, pour en tracer un historique particulier.

D'après Aétius, on rapporte, sous Constantin, à Antyllus l'invention de la ligature, en quelque sorte de parti pris, et par manque de renseignements antérieurs ; car la manière, déjà si savante en pratique et en théorie, dont il procède dans la cure des anévrismes nous semble témoigner suffisamment par elle-même d’une origine bien plus ancienne. Après Antyllus la ligature est acquise à la chirurgie, et, plus ou moins combinée avec d’autres moyens, par une tradition suivie à travers les Arabes et le moyen âge, continue de faire la base du traitement de l’anévrisme. L'époque de la renaissance signale de nouveaux progrès : A. Paré, suivi par son élève Guillemeau, prescrit le premier de placer une simple ligature au-dessus de la tumeur, précepte dont l’accomplissement deviendra plus tard le procédé d’Anel, si mal à propos nommé de Hunter. Vers 1630, M.-A. Severin, en osant lier l'artère fémorale anévrismatique à sa sortie du bassin, trace également une voie nouvelle, mais qui ne sera pas encore suivie de longtemps. D’un autre côté Ruysch, en conseillant l'emploi de cordons de cuir au lieu de fil, pour ne pas couper le vaisseau, donne le premier exemple de l’emploi des substances animales. Enfin le 18° siècle va étendre la sphère des applications de la ligature. Mazotti, puis À. Monro, recommandent la ligature dans l’anévrisme faux, précepte qui ne tarde pas à se généraliser pour toutes les lésions traumatiques; D. Anel, en 1710, établit positivement la méthode de lier au-dessus de l’anévrisme, suivie à la fin du siècle par Desault et Hunter; et Brasdor institue la dérnière méthode, complétive de la thérapeutique de l’anévrisme, en pratiquant la ligature au-dessous de la tumeur dans les cas exceptionnels où il n’est pas possible de lier entre elle et le cœur. Enfin, mieux

précisée dans la théorie et la pratique, la ligature, depuis 4o ans, par les nombreuses tentatives des chirurgiens de nos jours varie à l'infini dans les procédés opératoires, et reçoit de jour en jour des applications nouvelles soit pour obtenir l'atrophiedes tumeurs sanguines et cancéreuses, soit comme moyen hémostatique préventif dans les grandes opérations.