RÈGLES GÉNÉRALES POUR L'APPLICATION DES LIGATURES

Ces règles se rapportent à trois temps : découvrir l'artère, l'isoler et placer la ligature.

Recherche et mise à découvert du faisceau vasculaire.

’ 1° Rechercher, d’après les données anatomiques, la direction de la ligne de l'artère, et s'assurer, en faisant contracter les muscles, de la ligne réelle des interstices musculaires sous-cutanés par lesquels on doit se frayer une voie. Si l'artère est assez superficielle pour que l’on puisse en sentir à l'extérieur les battements, ce caractère confirmatif est le plus précieux de tous; mais si le vaisseau est trop profond pour être senti au toucher : inciser d’abord en se guidant suivant les lignes déterminées par les éminences osseuses et les saillies musculaires, et, dès que l’on est parvenu à une profondeur convenable, s’assurer au toucher des battements de l'artère, car il ne faut jamais renoncer à ce signe aux diverses époques de l'opération. Enfin dans tous les cas, par prudence, s’assurer au toucher, avant et pendant l'opération, et de l’existence en leur lieu des artères voisines, et de la présence accidentelle d’une artère anormale, pour l’éviter s’il s’en rencontre.

2° La position de l'artère reconnue, avec les quatre doigts assemblés de la main gauche déprimer suivant la ligne du sil- Jon mnsculaire superficiel, qu'il faut d’abord traverser, et, ce sillon déterminé, au lieu d’inciser immédiatement, sur le bord des doigts, la peau amenée vers soi et dont la section ne serait point parallèle au sillon sous-jacent soulever la main et tendre légèrement en travers la peau comme à l'ordinaire, puis inciser suivant la ligne reconnue.

3° Si l'artère est superficielle, inciser parallèlement à sa direction. Si elle est profonde, M. Lisfranc établit en précepte général de croiser obliquement en diagonale sa direction; de telle sorte que l'intersection des deux lignes correspondant au milieu de la plaie, il y a plus de chances de ne point se fourvoyer.

4° L'incision ne doit jamais se faire d’un seul coup. En général le chirurgien doit procéder par sections à plat dans toute l'étendue de lt plaie, afin de découvrir successivement les parties par plans ou par couches superposés et prévus à l'avance : seul moyen de procéder méthodiquement, en sachant toujours ce que l’on fait et où l’on en est. Ainsi : (a) une première incision n’intéresse que la peau; encore cette membrane ne doit elle-même être divisée que par plans, si, dans le lieu où l’on opère, on doit craindre la rencontre de veines ou de nerfs souscutanés. (b) L’incision de l’aponévrose forme un second temps : on la fait franchement et à plat, si les vaisseaux sont encore éloignés ; si, au contraire, derrière elle sont situés soit les vaisseaux que l’on cherche ou d’autres sur le trajet de l’incision, on peut diviser un peu à côté de la ligne de ces vaisseaux ou, ce qui est préférable, soulever et ouvrir l’aponévrose sur un pli avec la pince et l’inciser à droite et à gauche en deux temps sur la sonde cannelée. Si, comme il arrive fréquemment, la tension de l’aponévrose empêche un écartement facile de la plaie, on la débride en travers sur l’un ou sur les deux côtés

suivant le besoin. (c) Parvenu sur la couche musculaire, en général on dépose le bistouri et l’on écarte les interstices des muscles ou des tendons avec le doigt, le manche d’un scalpei ou le bec de la sonde cannelée, Dans cette dernière manœuvre, dont le détail spécial varie suivant le lieu, on doit procéder avec une sage lenteur, en ayant soin de reconnaître à chaque pas les parties que l’on écarte de manière à suivre rigoureusement le trajet propre à chaque opération. L’indication des interstices et saillies musculaires et la présence de diverses parties, soit une aponévrose, un tendon ou un nerf, etc., constituent les points de repère ou de ralliement qui servent de guide et doivent être reconnus successivement sous peine de se four-

voyer.

5° Si, par inobservation des règles posées ou par le fait d’une anomalie imprévue, le chirurgien se trouve égaré au travers des tissus, et ne trouve pas le faisceau vasculaire, au lieu de fouiller au hasard dans la plaie et de causer des désordres qui augmentent la confusion des parties il vaut mieux rapprocher momentanément les bords de l’incision, et revenir méthodiquement sur chacun des temps de l’opération en étudiant avec attention la succession des plans anatomiques et des points de repère; ordinairement alors on reconnait l’erreur dans laquelle on est tombé, par la substitution, à l’interstice que l’on aurait dû suivre, d’un autre qui a formé le point de départ d'une fausse route dans laquelle on s’est engagé.

6° Parvenu sur le faisceau vasculaire, on le reconnait à sa couleur d’un jaune rosacé, à sa position, son volume, au nombre, au caractère et à la situation relative des parties, artère, veines et nerfs, qui le composent.

Isolement de l'artère.

1° Le faisceau vasculaire reconnu et mis à découvert, faire écarter largement les bords de la plaie par des aides, soit avec. les doigts, soit avec des crochets mousses, et faire disposer convenablement la lumière, de manière à agir librement au fond de la plaie.

2° Absterger préalablement avec une éponge imbibée d’eau froide, que l’on maintient appliquée quelques secondes pour absorber le sang et nettoyer complétement la surface des tissus, puis reconnaitre la position de l'artère par rapport aux veines et aux nerfs. Si l’on éprouve quelque hésitation, faire suspendre momentanément la compression pour rendre évidente l'artère par ses battements. Saisir alors avec des pinces un point de la gaîne en regard de l'artère, soulever ce pli et l’inciser avec la pointe du bistouri offert en dédolant, la pointe en haut et le tranchant tourné vers soi, de telle sorte qu’un mouvement accidentel inconsidéré ne puisse faire blesser le faisceau vasculaire. La gaine ouverte, sans lâcher le pli soulevé déposer le bistouri et prendre en échange la sonde cannelée qui doit servir à dénuder le vaisseau. Cet instrument tenu comme une plume à écrire, élargir d’abord la piqûre de la gaîne par un mouvement de va et vient parallèlement à la direction de l'artère.

3° La gaine divisée dans une longueur d’un centimètre au plus, l'isolement de l’artère consiste à la dénuder d’un côté dans une longueur de quelques millimètres, glisser dessous le bec de la sonde, et ressortir de l’autre côté. Ce temps de la sortie étant celui où l’on éprouve le plus de résistance, et où l'instrument, moins complétement sous la puissance de la main, peut contondre ou léser; en général, par rapport au chirurgien, il est préférable de faire agir l'instrument en amenant vers soi, et, par rapport aux parties contenues dans la gaîne,

s’il n’y a, comme pour les grosses artères, qu'une veine satellite très-volumineuse, et dont la lésion serait grave (ex. humérale, fémorale), il vaut mieux dénuder d’abord l'artère de ce côté pour mettre immédiatement cette veine en dehors de la courbure de la sonde. Le même précepte s'applique aux troncs nerveux d’un fort volume, quand l'artère plus faible est flanquée de deux veines satellites (ex. radiale et tibiale). Enfin s’il existe à la fois une grosse veine d’un côté, et de l’autre de gros nerfs qui peuvent en imposer pour l'artère (ex. axillaire), il vaut mieux introduire d’abord l'instrument du côté des nerfs, pour s’en débarrasser immédiatement; sauf à déprimer convenablement la veine de l’autre côté, pour ne pas la léser.

4° L'isolement des artères peu volumineuses et superficielles se pratique facilement avec la sonde cannelée droite; mais si le vaisseau est profond, on prescrit de courber le bec de la sonde : toutefois c’est le cas où l'emploi des aiguilles courbes est préférable.

5° L’artère embrassée dans la courbure de la sonde ou de l'aiguille, avant de lier il importe de reconnaitre s’il n’y a pas eu quelque erreur, en embrassant au lieu de l’artère soit une veine, soit un nerf. Une veine est facile à reconnaître à sa couleur et à la mollesse de son tissu, mais il n’en est pas de même d’un gros nerf: soit, par exemple, l’un de ceux du plexus brachial qui s’aplatit en le soulevant, et auquel ressemble l’artère épaissie si le sujet est un vieillard. Nous avons vu deux fois ce cas donner lieu à une erreur de la part d’un très-habile chirurgien. L'interruption même des battements au-dessous, par le soulèvement du vaisseau, n’est pas encore un signe certain. Nous ne donnons, au reste, cet avertissement que pour montrer avec quelles précautions il faut procéder.

Placement du fil et ligature.

1° L’artère étant soulevée sur l'instrument, si elle est portée sur la sonde cannelée glisser dans la cannelure un stylet aiguillé garni de son fil, passer de part en part en retirant le stylet, et, quand le fil est amené au dehors, dégager la sonde. Si l'artère, étant profonde, est portée dans la courbure d’une aiguille à ligature, dégager le fil et retirer l'instrument suivant le trajet qu'il a déjà parcouru. Cette facilité d’insinuer en une seule fois le fil avec l'instrument d'isolement est l’un des avantages des aiguilles à ligature.

2° L’artère placée dans l’anse du fil, soulever les deux bouts et l’amener vers la surface pour s'assurer, et par la vacuité du vaisseau ou la cessation des battements au-dessous, et par l’élasticité et les caractères anatomiques du tissu, que c’est bien l’artère elle-même qui est saisie.

3° Reste à lier. Un premier nœud étant fait : si l'artère est superficielle, le second nœud peut être serré, comme, en général, à la surface des plaies d’amputation, par l'opposition et la flexion des deux pouces accolés par leurs faces dorsales, et faisant poulie de renvoi pour chaque bout tenu dans la paume de la main. Si l'artère est profonde et le sillon étroit, il vaut mieux employer les indicateurs, qui tiennent moins de place, en les opposaut également par leurs faces dorsales. Enfin, pour agir dans un espace très-étroit, il pourrait être parfois utile d'employer un serre-nœud; mais la crainte d’une hémorrhagie qui résulterait d’une striction imparfaite doit toujours faire préférer les doigts.

4° Dans la striction, il faut prendre garde de comprimer le vaisseau bien perpendiculairement en travers; si la striction

était oblique, l’anse de fil, en redescendant, ne comprimerait plus assez complétement. L

5° La ligature opérée, l’un des bouts du fil est coupé près du nœud, l’autre est amené au dehors vers l’angle déclive de la plaie; celle-ci est rapprochée, et le membre est posé dans le relâchement en situation convenable pour que les liquides qui exsudent de la plaie trouvent une issue facile au dehors.