ARTÈRES DE LA MAIN ET DE L'AVANT-BRAS

Ces artères sont la radiale et la cubitale, dont la ligature, soit pour les branches, soit pour les troncs, peut être pratiquée à toute hauteur quelconque. Les cas d'opération à la main sont assez restreints. L’anévrisme s’y développe quelquefois. Guattani en a rencontré un sous l’éminence thénar, qui avait le volume d’une orange. Becket et F. de Hilden citent chacun un cas analogue. M. Breschet a déposé dans les cabi-

nets de la Faculté un cas d’anévrisme par dilatation des ramuscules artériels, dont l’amas, en une tumeur ovoïde et aplatie, remplit la paume de la main. Au jugement commun des chirurgiens, ces cas nécessitent de préférence la ligature des troncs artériels à l'avant bras. La ligature partielle des artères de la main n'est motivée que par les lésions traumatiques. On la pratique en liant les deux bouts du vaisseau dans la plaie, autant que l’on n’est pas dans la nécessité d’avoir recours à une sorte de dissection qui donnerait lieu à des accidents graves. Ajoutons | aussi qu'en raison de la texture serrée de la main, du grand nombre de tissus qui s’y rencontrent et de la fréquence des anastomoses entre les troncs et les divisions principales, les chances deretour d’hémorrhagies et decomplications graves sont si menaçantes que la ligature des troncs à l’avant-bras est toujours préférable.

ARTÈRE RADIALE (pl. 40 et 41) *.

On pratique la ligature de l'artère radiale à trois hauteurs différentes, à la face dorsale de la main, au tiers inférieur et au tiers supérieur de l’avant-bras.

1° Ligature à la face dorsale du carpe (pl. 41).

La main placée en demi-pronation, sa face externe en haut le pouce étendu dans l’abduction, pour faire saillir les tendons de ses muscles long abducteur et long extenseur, inciser la peau parallèlement au dernier tendon dans une longueur de trois centimètres, diviser l’aponévrose dans la même étendue, écarter avec le bec de la sonde cannelée les veinules et les filaments du nerf radial ; le faisceau vasculaire mis à découvert au-dessus du premier espace inter-osseux, dénuder et lier l’artére. Cette opération, qui figure dans les livres, est inusitée dans la pratique ; on lui préfère avec raison celle qui suit.

2° Ligature au tiers inférieur de l'avant-bras (pl. 4o).

Le membre étendu et fixé en supination, sa face palmaire tournée en haut, reconnaitre au toucher sur le radius l’artère sensible à ses battements, Déprimer la peau dans le sillon vertical qui longe le tendon du long supinateur et l’inciser, suivant cette direction, dans une longueur de six centimètres, l'angle inférieur s’arrêtant à trois ou quatre centimètres du pli cutané du poignet; écarter la veine radiale antérieure et les filaments nerveux qui se présentent dans la plaie, et inciser l’aponévrose superficielle : on trouve alors à nu le sillon intermédiaire du long supinateur en dehors au radial antérieur et plus profondément aux tendons longs fléchisseurs en dedans. A six millimètres environ de profondeur et à quatre millimètres en dedans et parallèlement au tendon long supinateur se présente le faisceau vasculaire, l’artère entre ses deux veines, et plus en dehors le nerf radial; ouvrir la gaine avec la sonde cannelée sur un pli soulevé avec la pince, dénuder le vaisseau dans une longueur de quatre à cinq millimètres, insinuer dessous la sonde en amenant vers soi et pratiquer la ligature.

3° Ligature au tiers supérieur de l'avant-bras (pl. 41). La bifurcation de l'artère humérale ayant lieu en regard et

au-devant du bord externe du tendon du biceps, à deux centimètres au-dessus de son insertion à la tubérosité du radius,

1 Voy. Anatomie topographique, pag. 50, 51, et pl, 9.

l'artère radiale à son tiers supérieur descend presque verticalement, mais avec une légère inclinaison en dehors, appliquée sur le court supinateur au fond du sillon musculaire borné en dehors par le long supinateur et le premier radial externe et en dedans par le rond pronateur et le grand palmaire. Recouverte plus particulièrement par le bord interne du long supinateur, l’aponévrose d’enveloppe, le pannicule adipeux et la peau, sa profondeur chez un sujet médiocrement musclé est, depuis la surface, de vingt à vingt-cinq millimètres. Ainsi, à l'extérieur, le trajet de l'artère à la région antibrachiale est assez exactement déterminé par une ligne qui, du milieu du pli du bras, ou du bord externe du tendon bicipital. tomberait sur l'articulation du poignet entre les saillies de l’apophyse styloide du radius en dehors et le tendon du grand palmaire en dedans.

Ligne d'incision. À. M. Roux incise, suivant la ligne indiquée, dans une étendue de six à sept centimètres, en arrétant l'angle supérieur de la plaie à deux centimètres du plan inter-articulaire huméro-radial ; la peau divisée, il écarte la veine radiale commune qui doit traverser diagonalement la plaie, détourne également les filets du nerf cutacé externe, incise sur la sonde cannelée l’aponévroseantibrachiale, décolle et fait écarter en dehors le bord interne du long supinateur et parvient ainsi sur le faisceau vasculaire,

B. M. Marjolin déprime la peau, de bas en haut, le long du bord interne du long supinateur, dont il rend au besoin la saillie plus évidente en le faisant contracter par le malade, et incise le long de la ligne qu’il trace à l’extérieur.

C. M. Lisfranc fait observer que ces deux lignes d’incision ne peuvent être déterminées chez des sujets obèses, où les saillies musculaires s’'évanouissent; il reproche en outre à l’incision de M. Roux de tomber trop en dedans du long supinateur, ce qui en rend l’écartement plus difficile. D’après lui, le pli du bras étant reconnu, il faut s’écarter horizontalement en dehors d’environ douze à quatorze millimètres, puis, le point de départ étant fixé, l’incision doit se faire suivant une ligne fictive qui vient tomber obliquement à huit centimétres du côté externe de l’avant-bras. Évidemment ce tracé rentre dans l'intention générale de M. Lisfranc de faire croiser obliquement en diagonale la direction du vaisseau par celle de la plaie. Mais à son tour ce procédé est blâmé par M. Malgaigne, qui lui reproche, avec raison, de tomber trop en dehors du bord interne du long supinateur, dont il est évident que le décollement et le rejet en dehors sont plus difficiles.

D. H. Malgaigne, adoptant le point de départ de l'angle supérieur prescrit par M. Lisfranc, conduit son incision de huit centimètres suivant une ligne qui aboutirait entre l’apophyse styloïde du radius et le tendon du grand palmaire. Cette indication nous paraît la plus sûre : seulement, pour fixer le point de départ de l'angle supérieur ; au lieu de la désignation vague du milieu du pli du bras, dont il faut s’écarter d’un centimètre en dehors, nous donnerions comme indication plus précise Le bord externe du tendon du biceps, toujours sensible sous la peau et auquel correspond l’origine de l'artère,

Terminaëson de l'opération. Quelle que soit la ligne plus ou moins favorable de l’incision; parvenu dans le sillon intermusculaire des supinateurs et des pronateurs, au fond se présente le faisceau vasculaire, l’artère entre ses deux veines, et, paral-

T. VI

lèlement à leur côté externe, le nerf radial. C’est ce gros cordon nerveux qu'il s’agit d’abord de reconnaître; en dedans de lui est la gaîne vasculaire, moins saillante et souvent masquée par de la graisse : la dégager, puis l'ouvrir avec le bec de la sonde cannelée sur un pli soulevé avec la pince;

dénuder l'artère et glisser dessous l'instrument en amenant vers Soi,

ARTÈRE CUBITALE (pl. 4o et41)'.

La cubitale, comme la radiale, peut être liée en plusieurs points : au poignet, au tiers inférieur, à la partie moyenne ou au tiers supérieur de l’avant-bras.

1° Ligature au poignet.

Située dans un canal aponévrotique entre le ligament palmaire en arrière et, en avant, l’aponévrose superficielle, elle est placée en dehors de la saillie interne formée par le tendon du cubital antérieur, l'os pisiforme, et les attaches carpiennes des muscles de l’éminence hypothénar. Longée par ses deux veines, le nerf cubital la côtoie plus en dedans.

Inciser la peau dans une longueur de quatre centimètres parallèlement à la saillie du pisiforme et du tendon cubital et à un centimètre plus en dedans; la peau, le pannicule adipeux et l’attache externe du muscle palmaire cutané étant divisés, cou— per sur la sonde cannelée l’aponévrose superficielle à laquelle s'implante ce muscle : le faisceau vasculaire étant mis à nu,

isoler, avec le bec de la sonde, l'artère de ses deux veines et en faire la ligature.

2° Ligalure au tiers inférieur de l'avant-bras.

Verticale mais avec de légères flexuosités, appliquée, entre ses deux veines, sur le muscle fléchisseur profond et côtoyée en dedans par le nerf cubital, l'artère est placée à quinze ou seize millimètres de profondeur parallèlement au tendon cubital antérieur et à quelques millimètres plus en dehors.

Commencer à un centimètre et demi au-dessus de la saillie du pisiforme une incision verticale qui remonte parallèlement au tendon du cubital antérieur et un peu plus en dehors; parvenu sur l’aponévrose antibrachiale, l’inciser dans l’étendue de la plaie sur la sonde cannelée : le sillon intermusculaire mis à découvert, fléchir légèrement la main sur son bord interne pour relâcher les muscles ; écarter, avec le bec de la sonde, en dehors les tendons du fléchisseur sublime, en dedans celui du cubital antérieur : au fond du sillon est le faisceau vasculaire ; diviser la capsule, dénuder l'artère dans

quelques millimètres de longueur et insinuer l'aiguille ou la sonde de dehors en dedans ou vers soi.

3° Ligature à la partie moyenne ou au tiers supérieur de l'avant-bras.

Jusqu'à la hauteur de ses deux cinquièmes inférieurs à l’avant-bras, les rapports de l'artère sont ceux que nous avons indiqués plus haut; au-dessus de ce point, c’est-à-dire dans sa demi-longueur supérieure, l'artère cubitale est appli-

1 Voy. Anatomie topographique, pag. d0, 51, et pl. 9.

quée, avec ses deux veines satellites, sur le long fléchisseur profond : elle est recouverte par le fléchisseur sublime et le cubital antérieur jusqu’à son arcade supérieure, dans une longueur de huit à neuf centimètres, et, de ce point jusqu’à son origine de l’artère humérale, par le faisceau des quatre muscles superficiels rond pronateur, grand et petit palmaires et cubital antérieur.

Le membre étant placé dans l'extension et la supination, tirer

par la pensée une ligne qui de la saillie interne de la trochlée

vienne tomber en dedans de l'os pisiforme. Cette ligne indique la direction générale de l'artère, à part la courbure qu’elle forme à son origine. Les règles ultérieures varient suivant le lieu de la ligature.

A. À la partie moyenne de l'avant-bras.

Déprimer et refouler en dehors la saillie du rond pronateur et du grand palmaire; inciser, suivant la ligne indiquée, la peau et le pannicule adipeux dans une longueur de sept à huit centimètres, en arrétant l’angle supérieur de la plaie environ à cinq centimètres de la saillie de l’épitrochlée. Écarter les veines qui se présentent, et diviser l’aponévrose antibrachiale sur la sonde cannelée: La première couche musculaire mise à nu, décoller et couper de bas en haut les adhérences fibreuses dans le sillon d’ntersection des grand et petit palmaires, sensiblement parallèle à la plaie mais un peu plus en dedans : c’est à dessein que nous indiquons cet interstice, et non celui, trop interne, du petit palmaire et du cubital antérieur. Refoulant alors en dehors le grand palmaire, la surface aponévrotique nacrée du fléchisseur sublime se présente. Les choses à ce point, le précepte est de dénuder, soulever et écarter en dehorsle grand faisceau du fléchisseur sublime, qui s'attache à l’épitrochlée. On y parvient facilement chez les sujets très-maigres, en relâächant tout-à-fait le muscle par une flexion de la main sur le poignet et de l’avantbras sur le bras. Mais chez les hommes très-musclés le faisceau du sublime s’étend beaucoup trop en dedans pour pouvoir être relevé ; il vaut donc mieux, si on doit lier un peu haut l'artère, inciser les fibres à plat,suivant la ligne indiquée ci-dessus, en terminant la section sur la sonde cannelée quand on a atteint la face postérieure.

B. Ligature à la partie supérieure de l'avant-bras.

Pratiquée une fois avec succès par M. Marjolin : on y a renoncé depuis à cause de ses difficultés. A notre avis elles sont moins grandes cependant que dans le cas précédent, quand il est nécessaire d’inciser le fléchisseur sublime. Si, se rappelant la ligne indiquée plus haut, on établit le point de départ à un centimètre en dehors de la saillie de l’épitrochlée et que l’on incise dans cette direction sur une longueur de huit centimètres, l’angle supérieur s’arrétant à trois centimetres au-dessous de la saillie osseuse indiquée, l’incision de la peau et de l'aponévrose est traversée très-obliquement par l'interstice musculaire du rond pronateur et du grand palmaire; séparant et divisant cet interstice, le membre mis en flexion et demi-pronation, puis écartant en dehors le rond pronateur relâché, on tombe exactement sur le bord externe du faisceau huméral du sublime où l'artère cubitale se présente obliquement en diagonale du bord du muscle, sous lequel elle s'enfonce, jusqu’à son origine appliquée sur les attaches du fléchisseur profond. Écartant alors ou en dedans ou en dehors le tronc du nerf médian juxtaposé, on peut

pratiquer la ligature soit de la cubitale soit du tronc des inter-osseuses. Mais, il faut le dire, cette opération est grave, compliquée et serait remplacée avec beaucoup d'avantage par la ligature de l'artère humérale avant sa bifurcation au pli du bras.

ARTÈRE HUMÉRALE (pl. 4o et 41)".

Situation. Logée profondément dans le sillon musculaire intermédiaire du coraco-brachial, du biceps et du brachial antérieur, en avant, au triceps en arrière; étendue du dessous du tendon du grand pectoral au-dessus de la tubérosité bicipitale du radius où elle se bifurque, presque directe mais un peu onduleuse jusqu’à l'extrémité inférieure du biceps dont elle contourne la saillie pour gagner en dehors le pli du bras, elle est appliquée en dedans et en arrière, sur les attaches musculaires, à l’'humérus, côtoyée en dedans par la veine humérale quand elle est simple, ou interposée entre les branches externe et interne quand il y en a deux. Le nerf médian, qui sert de guide dans les opérations, la croise longuement en diagonale, et lui est externe en haut, antérieur au milieu, et interne en bas. Le faisceau vasculaire, profond d'environ un centimètre et demi chez les sujets médiocrement musclés, est protégé par l’aponévrose dans l'épaisseur de laquelle monte parallèlement à l’artère la veine basilique, recouverte elle-même par le pannicule adipeux et la peau.

Cas d'opération. V'artère humérale est de tous les troncs volumineux celui dont la ligature est pratiquée le plus fréquemment pour cause de lésion traumatique. Si, par sa situation au centre du mouvement d'extension du membre le plus long, l'artère poplitée est le siége le plus ordinaire de l’anévrisme spontané, l'artère humérale, qui appartient au membre le plus mobile, doit être, par cela même, la plus exposée aux lésions traumatiques, soit par elle-même ou par ses branches de terminaison, et, plus particulièrement, à cause de la phlébotomie au pli du bras, aux blessures accidentelles suivies d’anévrisme faux primitif. C’est dans ce sens également qu’elle est presque le siége unique de l’anévrisme variqueux

ou varice anévrismale.

Lieux d'élection. L'artère humérale, étant facilement accessible dans toute sa longueur, peut être liée sur un point quelconque de son étendue. Néanmoins les cas d'indication se précisent assez bien en trois points d'élection déterminés par la hauteur où existe la lésion : le pli du bras au-dessus de sa bifurcation, sa partie moyenne, et son extrémité supérieure à la sortie de l’aisselle.

Manuel opératoire.

1° Ligature au pli du bras (pl. 4o).

Le membre placé dans l’extension et la supination, et légèrement écarté du corps, est amené vers le chirurgien, placé en dehors; un aide, à gauche de l'opérateur si on agit sur le membre droit, ou à gauche du chirurgien si on agit sur le membre gauche, étant chargé de contenir le membre à son extrémité scapulaire et en même temps, ce qui est le point le plus essentiel, de comprimer l'artère soit avec les doigts assem-

1 Voy. Anatomie topographique, page 49 et pl. 9,

blés, soit avec le tourniquet préalablement appliqué, tandis

qu'un second aide fixe la main et l’avant-bras, le chirurgien,

en palpant avec les doigts réunis des deux mains, s'assure de

l'existence et de la position de l'artère le long du bord interne

du biceps, et de la courbure qu’elle décrit en bas et en de-

hors, au pli du bras, pour gagner la tubérosité bicipitale du

radius. Déprimant, suivant cette direction, la peau avec les

doigts de la main gauche sur le bord interne du biceps et de son tendon, il fait, suivant cette ligne, une première incision à plat de six centimètres de longueur, oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Dans ce premier temps opé-

ratoire il importe de ne couper qu'avec lenteur et ménagement la peau très-mince en ce point, pour ne pas intéresser la veine médiane basilique et les filaments du nerf cutané interne immédiatement sous-jacents (pl. 9 et 29); mais il est inévitable de couper en travers le principal courant lymphatique invisible. Divisant avec précaution le pannicule adipeux,

isoler d’un côté la veine médiane basilique que l’on déjette latéralement dans le sens le plus favorable qui est ordinairement en bas et en dedans. Alors se présente l’aponévrose d’enveloppe, fortifiée en ce point par le faisceau d'expansion du tendon du biceps et appelée aponévrose bicipitale, Diviser cette double aponévrose sur un pli soulevé avec la pince ; insinuer dessous la sonde cannelée à plat et inciser en soulevant, en deux temps, vers l’un et l’autre angle de la plaie. Alors apparaît le faisceau vasculaire profond; en premier plan le nerf médian appliqué au côté interne et antérieur de l'artère au haut de la plaie, et qui s’en éloigne d’un centimètre en bas. Écarter préalablement ce nerf en dedans ; la gaine vasculaire mise à nu, l'artère se présente ou entre ses deux veines ou avec une seule veine qui lui est interne. Ouvrir alors à plat la capsule sur

un pli soulevé, dénuder avec le bec de la sonde l'artère dans une longueur d’un centimètre, d’abord sur son côté externe, puis sur l’interne, en l’isolant de l’une ou des deux veines, et enfin glisser la sonde de dedans en dehors, en amenant vers soi, puis faire la ligature comme à l'ordinaire.

2° Ligature à la partie moyenne du bras (pl. 4x).

Le membre placé comme il a été dit plus haut, l'opérateur et les aides sont dans les mêmes positions relatives; seulement la fonction essentielle de la compression du vaisseau principal, pour ne pas gêner l'opérateur, est reportée plus haut, soit àl’axillaire en pressant sur l’humérus à la partie inférieure de l’aisselle, soit, ce qui offre plus de sécurité, à l'artère sous-clavière à sa sortie des scalènes et sur le tubercule de la première côte. Tout étant disposé, reconnaître, en palpant avec les deux mains, le sillon vasculaire que déborde le biceps, et en particulier le cordon sous-cutané formé par le nerf médian. Si le sujet est trèsmusclé, et par conséquent le biceps volumineux, il peut être utile de mettrel’avant-brasen demi-flexion et pronation, pour écarter le biceps plus facile alors à déprimer en dehors. Le muscle contenu par trois doigts de la main gauche, dont la pulpe sent en profondeur la saillie du nerf médian et les battements de l'artère, inciser verticalement à plat, le long du sillon, dans une longueur de six à huit centimètres ; mais sans intéresser d’abord toute l'épaisseur de la peau, pour ne point blesser la veine basilique. Cette veine étant reconnue , ouvrir avec précaution puis inciser sur la sonde cannelée l’aponévrose brachiale etramener la veine dans sa gaine aponévrotique en dehors ou vers soi. Alors se présente le nerf médian, que l’on écarte également en dehors; au-dessous la gaine s'offre à nu, l’artère entre ses deux veines, ou avec une seule veine interne, et

plus en dedans, le nerf cutané interne. Inciser la gaîne sur un pli, dénuder l'artère, comme il a été dit, d’abord sur son côté externe, puis sur l’interne, et glisser l'instrument de dedans en dehors en évitant le nerf médian.

3° Ligature à la partie supérieure du bras (pl. 42,fig. 1}.

Procédé de M. Lisfranc. Nous appelons Aumérale, et non, comme tous les chirurgiens, axillaire, l'artère du membre thoracique au-dessous du grand pectoral. Le malade, l'opérateur, et les aides, placés dans les situations respectives convenables; le membre écarté du corps dans l'extension et l’abduction et soulevé à angle d'environ 80 degrés, le bord axillaire du muscle grand pectoral écarté et soulevé en dedans sous la peau, l’artère sous-clavière comprimée sur la première côte, le chirurgien déprime avec les doigts le sillon interne compris entre le coraco-brachial et le triceps, et reconnaît, à travers les téguments, le cylindre formé par le nerf médian et l'artère sensible à ses battements. La direction du faisceau vasculaire est suivant une ligne verticale mais légèrement oblique en bas et en dehors à la réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de l’aisselle en travers, quoique sur le vivant elle ne semble être qu’à un centimètre environ en dedans du tendon huméral du grand pectoral; illusion produite par l'épaisseur de la couche tégumentaire, tandis qu’en réalité la distance est double. Le chirurgien placé en dehors, avec les quatre derniers doigts de la main gauche assemblés en une sorte de griffe, le pouce faisant opposition sur l’autre face du membre, refouler et déprimer en arrière le biceps, le coraco-brachial et l'extrémité du tendon huméral du grand pectoral dont le bord axillaire est déjà rappelé en haut; inciser alors, suivant la ligne indiquée, dans une longueur de six à sept centimètres, sans couper d’abord la peau dans toute son épaisseur. La peau divisée, la veine basilique se présente, vers le bord interne de la plaie, encastrée dans l’épaisseur de l’aponévrose. Ouvrir et diviser l’aponévrose sur la sonde cannelée, dans la longueur dela plaie, en longeant le bord externe de la veine, que l’on écarte ensuite en dedans. Ordinairement la plaie de l’aponévrose permet un écartement facile; s’il en est autrement, la diviser en travers, et par conséquent seulement en dehors, pour ne pas léser la veine en dedans. Suivant la longueur de la plaie, se présente à nu le faisceau des vaisseaux et des nerfs. Abaisser alors un peu le bras et le rappeler à sa direction naturelle dans l’adduction pour relâcher les muscles. Dans l'examen de la situation relative des parties contenues das la plaie, à partir du coracobrachial refoulé en dehors, et qui forme le bord externe, se présentent : le cordon du nerf médian, puis la veine humérale, soit le tronc unique si elle est simple, soit la branche interne, si elle est double; au-delà sont, en situation normale, le nerf cutané interne, la veine basilique déjà reconnue et le nerf cubital. Ouvrir avec beaucoup de précaution la gaine sur un plisoulevé avec la pince, et seulement en déchirant avec le bec de la sonde cannelée ; isoler un peu la veine, puis l’écarter en dedans où elle est fixée par un aide. L’artère alors se découvre placée entre cette veine, en dedans, et en dehors le nerf médian, et plus profondément la veine humérale externe s’il y en a une. Dénuder l’artère avec la pince ou le bec de la sonde, d’abord sur son bord externe, puis sur son bord interne, et glisser en ce sens, de dedans en dehors, soit la sonde qui recevra le stylet aiguillé, soit l'aiguille de Deschamps garnie de son fil; enfin pratiquer la ligature du vaisseau.

1 Voy. Anatomie topographique, région axillaire, pag, 47 et 48.

ARTÈRE AXILLAIRE (pl. 42, 43 et 45).

L’artère axillaire, en raison de sa profondeur, de la direction transversale des muscles qui la revêtent et de l’intrication des nerfs du plexus brachial et des vaisseaux secondaires dont elle est entourée, est avec la sous-clavière, tronc initial dont elle est la continuation, au nombre des vaisseaux dont la ligature est la plus difficile. Ces considérations expliquent et motivent la variété des procédés qu’on emploie pour y parvenir. Le muscle petit pectoral, qui revêt en second plan les vaisseaux dont il traverse la direction, sert de guide et de régulateur pour le choix du procédé et des manœuvres qui s’ensuivent. Ainsi la ligature se pratique au-dessus du petit pectoral, au-dessous de ce muscle ou derrière lui; chacune de ces désignations comprend un espace assez considérable, où l’on choisit le point de la ligature suivant les connexions normales ou accidentelles des vaisseaux. Ces différences combinées avec la direction de l’incision parallèle ou transversale au cordon vasculaire constituent les divers procédés.

1° Ligature au-dessous du petit pectoral.

On peut atteindre l’artère axillaire par lincision de Desault intermédiaire en tre le deltoide et le grand pectoral, en écartant ce dernier muscle jusqu’à son tendon. Mais cette opération n’est utile qu’autant que l’on veut découvrir l’artère dans une grande étendue, et alors elle rentre dans le procédé suivant. Si, au contraire, on ne veut que lier l’axillaire très-bas, il vaut mieux se servir du procédé de M. Lisfranc, par le creux de l’aisselle,

2° Ligature derrière le petit pectoral (pl. 45, fig. 2, D et D?). Procédé de Desault, modifié par Delpech.

L'intention de ce procédé est d’atteindre l’artère par une incision verticale entre le deltoide et le grand pectoral, en décollant et écartant ces deux muscles, puis divisant en travers le petit pectoral, d'ou il suit que le lieu de la ligature, au milieu de l’incision, se trouve être derrière le petit pectoral; et non au-dessous de ce muscle, comme l’indiquent à tort les auteurs par un vice dans l’expression relative.

Le malade couché sur le dos, le bras écarté du corps dans l’abduction à l’anglede quarante-cinq degrés; la compression établie, comme à l'ordinaire, sur la sous-clavière entre les scalènes, et le chirurgien placé en dehors, déprimer des deux mains, avec la pulpe des doigts rassemblés, les téguments en regard du grand sillon intermédiaire du deltoïde au grand pectoral, puis abaisser le long de cette ligne une incision de sept à huit centimètres à partir du dessous de la clavicule. La peau étant divisée mais avec ménagement pour ne point léser la veine céphalique, qui reste fréquemment superficielle, s'assurer que cette veine n'existe point dans l’aponévrose ou le feuillet fibreux de liaison des deux muscles, et diviser, dans la longueur de la plaie, ce feuillet sur la sonde cannelée, Rapprocher ensuite du tronc le bras dans l’adduction et la demi-flexion pour relâcher le grand pectoral, puis, avec lasonde cannelée et l’extrémité de l'indicateur, décoller les deux muscles, et écarter en dedans et en bas le bord du grand pectoral. Le petit pectoral se présente alors obliquement en travers de la plaie (pl. 6). Les deux grands muscles superficiels étant maintenus fortement écartés par les doigts des aides,

1 Voy. Anatomie topographique, région sous-claviculaire ou clavi-inter-axillaire, pag. 46, 47, et pl. 6.

ou des crochets mousses, diviser lentement et à plat le petit pectoral en travers, à deux ou au plus trois centimètres de son insertion coracoïdienne; et, pour plus de prudence, la section étant près d’être finie, ne l’achever que sur la sonde cannelée passée derrière. Insinuant alors l'index gauche au fond de la plaie, et le dirigeant en arrière et en dehors, ramener, avec ce doigt faisant office de crochet, la masse des cordons vasculaires en avant et en dedans : toutefois cette précaution n’est utile qu’autant que le tissu cellulaire ambiant, très-lâche, permet le déplacement des vaisseaux en arrière, Le faisceau vasculaire se trouvant au milieu de la plaie, c’est le cas où le chirurgien doit apporter les plus grands ménagements en se servant du bec de la sonde. En travers de la plaie, au milieu du petit pectoral, se présentent les vaisseaux acromio-thoraciques et les rameaux des nerfs thoraciques supérieurs, et, un centimètre et demi plus bas, l’origine des vaisseaux thoraciques longs ou inférieurs. Après eux vient la veine axillaire recouverte par l’entrelacement des vaisseaux et des nerfs déja nommés; en dehors de la veine sont le nerf musculo-cutané et les deux racines du nerf médian. Dénuder alors avec beaucoup de ménagement la veine sur son côté externe, l’écarter en bas et en dedans et la faire fixer en ce sens par un aide. Derrière elle se présente l’artère que l’on dénude à son tour, et sous laquelle on glisse de dedans en dehors l'aiguille de Deschamps, armée de son fil, en recevant le bec de l'aiguille sur l’ongle du doigt indicateur gauche dont la pulpe déprime et refoule en arrière et en dehors les gros troncs du plexus brachial.

3° Ligature au-dessus du petit pectoral (pl. 42, 43).

Cette opération est désignée dans les auteurs sous une double dénomination : soit ligature de l’artère sous-clavière audessous de la clavicule, soit ligature de l’artéreaxillaire au-dessus du petit pectoral. Cette dernière qualification, qui est la plus exacte, a prévalu avec raison, la délimitation qui change le nom du vaisseau étant formée par l’infundibulum fibreux dégagé, sous la clavicule, de l'enveloppe aponévrotique du muscle sous-clavier.

À. Incision transversale. — (Procédé ordinaire.) (PI, 43.) Le malade couché sur le dos, le tronc supporté par un plan incliné, l'épaule du côté où l’on opère légèrement soulevée, le coude écarté du trone à angle de quarante-cinq degrés, déprimer horizontalement l’attache claviculaire du grand pectoral et, dans le sillon tracé, inciser du premier coup la peau et le pannicule adipeux, à un centimètre et demi de la clavicule et parallèlement, dans une longueur de huit à neuf centimètres, en arrêtant l’angle soit initial soit terminal de Ja plaie, suivant le côté sur lequel on opère, à un centimètre sur le muscle deltoïde, de manière à pouvoir ouvrir largement le sillon intermédiaire de ce muscle au bord adjacent du grand pectoral. Après la section de la peau, inciser à plat, par couches successives, dans toute la longueur de la plaie, l'épanouissement du peaucier et les fibres claviculaires du grand pectoral, en prenant garde, vers l’angle externe, de diviser la veine céphalique danslesillon deltoïdien. Dans cette section lier àmesure les branches de l'artère acromio-thoracique qui se trouvent divisées. Parvenu sur la face postérieure du muscle, inciser son feuillet postérieur dont quelquefois la résistance approche de celle d’une aponévrose. Déposer alors le bistouri, rapprocher le bras du tronc et tourner l’humérus vers l’adduction pour mettre toutes les parties dans le relichement, puis insinuer dans la

plaie l'extrémité de l'indicateur gauche, dont on combine les mouvements avec ceux du bec de la sonde cannelée, pour rompre et écarter le tissu cellulaire lâche qui unit les vaisseaux entre eux et avec le feuillet du petit pectoral. Dénuder un peu ce muscle en arrière avec le doigt, qui fait office de crochet; le déprimer, le refouler en bas et en dehors et le faire contenir dans cette position par un aide. Dans le triangle compris entre le petit pectoral et le sous-clavier se présente le faisceau vasculaire et nerveux dans l’ordre qui suit : en dedans et en bas, la veine axillaire qui se gonfle de sang à chaque expiration ; cette veine est recouverte en devant par quelques rameaux acromio-thoraciques, et recouvre en arrière les nerfs cutané interne et cubital et une portion de l'artère : puis vient l'artère plus profonde et plus ou moins recouverte par la veine ; enfin plus en dehors et en arrière sont les nerfs médian, musculo-cutané et radial, et à la partie supérieure est la veine céphalique qui traverse la plaie de la surface vers la profondeur pour se jeter dans la veine axillaire. La position respective des cordons vasculaires étant reconnue, isoler la veine avec la sonde cannelée dans le sillon externe qui la sépare de l'artère, la déjeter en bas et en dedans et l’y faire maintenir par un aide avec un crochet mousse ; puis dénuder l'artère elle-même entre les cordons qui l’embrassent, insinuer dessous obliquement de haut en bas le bec de l'aiguille de Deschamps non pas, à notre avis, comme lindiquent quelques chirurgiens, de dedans en dehors, en raison de la flexion génée de la main, et, surtout, vu la difficulté de ne pas embrasser ou au moins contondre un des cordons nerveux externes, mais mieux de dehors en dedans, la main rapprochée du tronc, en déprimant les nerfs internes avec l'indicateur qui reçoit le bec de l'instrument, les nerfs externes, dans cette manière d’agir, se trouvant tout d’abord derrière la courbure de l'aiguille.

A la lecture, cette opération ne semble pas plus difficile qu’une

autre, mais à l'exécution elle est très-compliquée déjà sur le cadavre et elle le devient bien davantage sur le vivant: il faut au fur et à mesure lier un grand nombre de vaisseaux; et quelque soin que l’on mette à absterger, le sang néanmoins qui recouvre les parties en rend la distinction très-vague : enfin, pour peu que la disposition des divers cordons du faisceau vasculaire et nerveux n’ait pas été reconnue de prime abord, il est facile de s’égarer et de prendre pour l'artère l’un des nerfs qui la côtoient, les battements qui la font reconnaitre pouvant en imposer par le choc qu'ils déterminent sur les autres cordons cylindriques et cesser, en tirant sur un nerf embrassé, comme quand c’est l’artère elle-même qui est soulevée par le bec de l'instrument. J'ai vu deux opérations de cette nature où ce ne fut qu'après de longues recherches, des désordres et des lacérations assez graves, après avoir alternativement dénudé et amené à la surface soit l'artère, soit un cordon nerveux, qu’enfin l’artère elle-même put être reconnue et liée. .

B. {ncision transversale curviligne. (Procédé de M. Hogdson.) L'objet principal de ce procédé est de mettre largement à découvert le sillon des vaisseaux : dans cette intention l’auteur prescrit, au travers du deltoide et du grand pectoral, une incision curviligne, à concavité supérieure, dans presque toute l’étendue de la clavicule, en arrétant la plaie au voisinage de ses articulations sternale et acromiale. Cette incision, qui chez la plupart des sujets n’a pas moins de onze centimètres et peut s'étendre à quatorze ou quinze, semble beaucoup trop considérable pour le but que s’est proposé l’auteur et ne nous paraitrait nécessitée qu'autant qu’il faudrait

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mettre entièrement à découvert une tumeur anévrismale circonscrite dans l’espace sous-claviculaire. Mais dans ces cas même, comme nous le dirons plus loin, les préceptes ordinaires concernant les incisions sont insuffisants, le chirurgien pour l’étendue et la direction des lignes de section devants’ins- : pirer à chaque fois des indications fournies par le volume et la configuration de la tumeur.

C. /ncision verticale. (Procédé de M. Lisfranc.) Ce n’est qu'une modification du procédé de Desault, l'intention de l’auteur, pour une même incision, étant de lier l'artère axillaire au-dessus du petit pectoral en déprimant ce muscle au lieu de le couper en travers. La peau étant divisée, le bras dans l’abduction, M. Lisfranc écarte les deux muscles adjacents avec la sonde cannelée, puis ramène le bras dans l’abduction et va à'la recherche des vaisseaux. Sur le cadavre, cette opération s'exécute assez facilement; mais sur le vivant il se rait à craindre que la plaie ne permit pas un écartement assez considérable, et que le rapprochement immédiat des muscles, aprés l'opération, ne donnât lieu à des fusées purulentes le long des trajets vasculaires. |

D. Incision angulaire. (Procédé de M. Chamberlayne.) (PL 42, fig. 2.) Le but de ce procédé est aussi de mettre largement à découvert le triangle intermédiaire de la clavicule au petit pectoral et à l’apophyse coracoïde, intention qu'il remplit parfaitement en combinant les deux incisions horizontale et verticale : c’est-à-dire que l’incision transversale sous-claviculaire étant pratiquée comme dans le procédé ordinaire, il ne s’agit que d’abaisser, à partir de son angle externe ou du sillon adjacent du deltoide au grand pectoral, une autre incision, mais en direction verticale, qui permette l’écartement des deux muscles sans crainte de léser la veine céphalique accolée au bord du deltoïde. Le lambeau interne en L renversé, formé par le grand pectoral et la peau, étant déjeté en dedans et en bas, met à découvert le petit pectoral et le creux vasculaire intermédiaire de ce muscle à la clavicule. L'opération à laquelle M. Chamberlayne a donné son nom fut pratiquée le 17 janvier 1815, et le 22 février la guérison était complète.

Appréciation des procédés de ligature de l'artère axillaire. Quand la ligature est indiquée seulement pour une cause traumatique, l’incision transversale, ou le procédé ordinaire, qui occasionne le moins de désordres, est généralement préférée. Si on éprouvait trop de difficulté à agir, et que l’on eût besoin d’un plus grand écartement des muscles de revêtement, on peut toujours, sans compliquer gravement l’opération, augmenter l'écartement par l’incision verticale qui transforme le procédé ordinaire en celui de M. Chamberlayne. La simple incision verticale de M. Lisfranc, vu l’étroitesse de la plaie qui en résulte, augmente la difficulté de l'opération dans une proportion que ne balance pas suffisamment l'avantage de laisser intact le grand pectoral. L’incision transversale curviligne de M. Hogdson, qui produit de trop grands désordres pour une simple ligature, est insuffisante dans les cas d’anévrismes d’un grand volume. L’incision de Desault avec section du petit pectoral, trop com-

- plexe pour une simple ligature, est trop étroite aussi pour les

cas d’anévrisme, Reste donc l’incision angulaire de M. Cham-

berlayne, qui, suivant que les côtés en sont plus ou moins pro-

longés, nous parait pouvoir répondre au plus grand nombre

de cas, soit pour la ligature simple, soit pour les divers

procédés de ligature d’un sac anévrismal au-dessus et audessous, jusqu’à ce degré de volume et de complication où la maladie cesse d’être opérable, comme dans les cas que nous avons dessinés d’après Pelletan et M. Jobert (pl. SEE fig. 1 et 2).

ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE (pl. 43, 45)".

Lieux d'élection. L'artère sous-clavière peut être liée en trois points : 1° sur le tubercule de la première côte, 2° entre les scalènes, 3° en dedans du scalène antérieur. Sur chacun de ces trois points, l'opération est singulièrement compliquée et par la profondeur de l’artère elle-même et par le grand nombre de vaisseaux et de nerfs, superposés à divers plans, qui traversent la plaie dans des directions variées. La ligature en dedans du scalène antérieur constitue comme une opération à part, dont les préceptes, vu la situation et les connexions de l'artère, sont les mêmes que pour le tronc brachio-céphalique. C'est donc spécialement de la ligature dans le triangle o0-claviculaire que nous avons à nous occuper ici.

Situation. D’après ce que nous avons vu dans l'anatomie chirurgicale, trois triangles sous-cutanés se présentent sous la clavicule. C’est celui du milieu, le plus profond et le plus élevé, qui constitue le triangle sus-claviculaire ou om0oclaviculaire de quelques chirurgiens, à cause du muscle omoplat-hyoidien qui le traverse au milieu. Si l’on déprime la peau au-dessus de la clavicule, en partant du sommet de sa convexité, suivant une ligne qui, dans la rectitude de la tête, atteindrait l’angle inférieur de la mâchoire, immédiatement au-dessus de la clavicule et au milieu de la dépression dite fossette sus-claviculaire, on sent au toucher un creux trian-

gulaire limité sur les côtés par les deux scalènes et dont la base est à la clavicule; c’est dans ce creux qu’est située l'artère, à une profondeur qui, depuis la surface cutanée, est d'environ trois centimètres entre les scalènes et d’un demi-centimètre en plus sur la première côte.

Ne voulant pas revenir sur les détails précis donnés dans l’anatomie topographique, rappelons seulement que l'artère, située

‘ dans l'intervalle des scalènes entre le tendon du scalène anté-

rieur et les nerfs du plexus brachial qui la séparent du scalène postérieur, descend obliquement derrière la clavicule sur la

‘ première côte, où elle correspond au côté externe du tubercule

d'insertion du scalène antérieur. C’est en ce point seulement, et sous la clavicule, qu’elle est rejointe par la veine sous-clavière

à son origine et près de l’abouchement des deux jugulaires

externe et antérieure, cette veine, au-delà, pour contourner la première côte, se dirigeant horizontalement derrière la clavicule et au-devant du tendon du scalène antérieur qui la sépare de l'artère. De la superficie vers la profondeur, les parties que l’on rencontre en incisant sont : 1° la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, 2° laponévrose cervicale superficielle et le peaucier; à ce plan appartiennent deux veines : la jugulaire externe au milieu de la plaie, ou un peu en dedans, et en dehors la branche de communication que lui envoie la céphalique; 3° une couche de tissu cellulaire remplie par les ganglions et les vaisseaux lymphatiques des chapelets jugulaires externe et sousclavier; 4° les vaisseaux scapulaires supérieurs et cervico-transverses, qui parcourent la plaie en travers; 5° enfin les nerfs

1 Voy. Anatomie topographique, région sus-claviculaire, pag. 35, 36, et pl. 2 et 6,

du plexus brachial en arrière et en dehors, c’est-à-dire plus en saillie que l'artère.

1° Ligature sur la première côte.

Lignes d’incision. Les chirurgiens varient d’opinion sur la meilleure forme d’incision cutanée. M. Roux a proposé une incision perpendiculaire à la clavicule, semblable à celle de Dupuytren que nous retrouverons plus loin pour la ligature entre les scalènes. M. Marjolin préfère une double incision en T, c’est-àdire une incision parallèle à la clavicule sur laquelle on fait tomber une autreincision oblique. La combinaison de ces deux lignes d’un seul côté constitue l’incision en V deM. Physick. La plupart des chirurgiens se bornent à l’incision horizontale ou parallèle à laclavicule, qui constitue le procédé ordinaire formulé par M. Lisfranc. En principe général, pour une simple ligature, l’incision horizontale suffit: mais, en cas de tumeur anévrismale, s’il est besoin d'obtenir un large écartement de la plaie, il faut recourir à l’incision en T, que du reste l’on est toujours à même de compléter pendant le cours de l'opération.

Incision transversale. — Procédé ordinaire (pl. 43, fig. 1. A et A?). Le malade assis ou couché sur un plan incliné, la tête renversée du côté opposé et fixée dans cette position par des aides, l’épaule déprimée en bas et en arrière dans l’abduction pour tendre la peau et les muscles, et le chirurgien placé en dehors du malade : pratiquer au-dessus de la clavicule et parallèlement une incision de sept centimètres qui s’étende d’un à deux centimètres, en dehors du bord antérieur du trapèze, sur le faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoidien. Dans cette première section diviser, lentement et à plat, seulement l'épaisseur de la peau, pour ne point léser la veine jugulaire externe. Si la position de cette veine n’a pu étre reconnue avant de commencer, s'assurer de ses rapports dans la plaie; une compression légère avec le doigt suffit pour en déterminer le gonflement ; elle se dessine alors, verticale sous le peaucier, le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien, et quelquefois plus en dehors, au milieu de la plaie, accompagnée ou non de la branche de communication de la céphalique. Ces veines reconnues, inciser lentement l’aponévrose cervicale superficielle et le peaucier ; isoler un peu les veines, puis les faire écarter en dedans par un aide avec un crochet mousse. Ordinairement, des artérioles coupées fournissent du sang ; les lier, s’il est besoin, ou les rejeter latéralement, en les faisant comprimer, et en tout cas faire absterger avec soin la plaie pour pouvoir toujours distinguer les parties qui s’y présentent. Parvenu sur l’aponévrose de réflexion du scapulohyoïdien, la diviser avec précaution sur un pli, l'inciser sur la sonde cannelée, puis déposer le bistouri. Alors, avec le bec de la sonde cannelée, dénuder un peu le bord inférieur du scapulo-hyoïdien, qui bride la plaie, et faire tirer ce muscle en haut et en dehors, puis rompre et écarter le tissu cellulaire et les vaisseaux et ganglions lymphatiques ; porter ensuite vers l’un des angles de la plaie l'extrémité de l'indicateur gauche et, en suivant soit, en dedans, le tendon du scalène antérieur, soit, en dehors, le relief des nerfs du plexus brachial, aller reconnaitre le tubercule de la première côte, au côté externe duquel on sent l'artère à ses battements. Pour plus de précaution, quand ce point est trouvé, comprimer l'artère sur la première côte et s'assurer que cette compression fait cesser les battements dans le membre. Alors, en se servant de l'indicateur gauche comme guide, écarter le tissu cellulaireavec la sonde jusque sar le vaisseau, en se tenant en dedans des nerfs du plexus

brachial reconnaissables à leur couleur et à la dureté de leurs cordons cylindriques. Enfin parvenu sur l'artère, la dénuder un peu de chaque côté dans sa gouttière ostéo-fibreuse; puis laisser la sonde pour prendre l'aiguille de Deschamps, plus commode. M. Malgaigne conseille d'introduire l'aiguille de dedans en dehors, en déprimant les nerfs du plexus brachial avec le doigt qui guide et reçoit le bec de l'instrument : ce précepte ne s’applique, selon nous, que pour le côté droit; à gauche pour la facilité de la main, nous trouvons, au contraire, plus aisé et plus sûr de déprimer préalablement les nerfs, pour les mettre de prime abord en dehors de la courbure et faire glisser ensuite le bec de l’aiguille de dehors en dedans où rien ne s'oppose à sa sortie.

Modification de M. Lisfranc. Ce chirurgien étend l’incision cutanée jusqu’à trois centimètres de l’articulation sterno-claviculaire et prescrit, avec M. King, la section du bord postérieur du sterno-mastoïdien, qui se rencontre dans la plaie. M. Malgaigne trouve ce conseil utile chez les sujets gras, où l’on peut avoir besoin d’un large espace, mais peu nécessaire chez les autres. La vérité est que l’on peut se dispenser de léser ce muscle, l'artère se trouvant encore au moins à deux centimétres plus en dehors.

2° Ligature entre les scalènes. Procédés de Dupurtren.

On décrit ordinairement cette ligature avec une incision horizontale qu’on appelle procédé de Dupuytren. Dupuytren, ayant pratiqué plusieurs fois cette opération, en 1819, pendant que j'étais dans son service, l’a faite de plusieurs manières ; 1° par une incision cutanée verticale ou mieux oblique suivant le plan intermédiaire aux scalènes : 2° dans un cas d’anévrisme où cette première incision fut reconnue insuffisante, il la coupa par une autre section parallèle à la clavicule et ne parvint qu’alors à lier le vaisseau. Mais cette deuxième manœuvre, purement accidentelle, et qui rentre dans l’incision double proposée par M. Marjolin, n’a pas fait précepte, et, pour ses élèves de cette époque, c’était le procédé par la première incision tel que nous le pratiquions tous d’après lui, auquel s’attachait le nom de Dupuytren. Ce n’est qu’ultérieurement que ce chirurgien a pu modifier son procédé, en opérant par lincision transversale qu’on lui attribue dans les traités les plus récents de médecine opératoire.

A. {ncision verticale (pl. 45, fig. 3. Cet C?). Les aides et le chirurgien placés comme il a été dit plus haut, reconnaître et déprimer, avec les doigts assemblés, le sillon intermédiaire aux scalènes, inciser la peau dans une longueur de sept centimètres à partir de la clavicule, du côté gauche, ou en venant y tomber, pour lecôté droit, précisément au milieu desaconvexité, derrière laquelle répond l'artère sous-clavière sur la première côte. Inciser l’aponévrose superficielle et le peaucier; écarter, avec la sonde cannelée, la veine jugulaire interne en dedans, en bas les ganglions lymphatiques et les vaisseaux scapulaires supérieurs, en haut les vaisseaux cervico-transverses et le faisceau inférieur du scapulo-hyoïdien, puis faire soulever ces derniers, avec un crochet mousse, par un aide : insinuer dans la plaie le doigt indicateur gauche et faire écarter en dehors les nerfs du plexus brachial; le doigt perçoit alors l’artère depuis le tubercule de la première côte jusqu’entre Les scalènes. Se conduire ensuite comme il a été dit précédemment. Dupuytren avait fait ses premières ligatures avec la sonde cannelée recourbée et percée d’un chas garni de son fil. L’aiguille de

Deschamps est bien préférable, Telle que nous venons de la décrire, cette opération est facile à pratiquer sur le cadavre; mais l’étroitesse de la plaie en rend les manœuvres difficiles sur le vivant. Aussi, pour rendre le vaisseau plus accessible, Dupuytren avait-il imaginé de glisser préalablement la sonde cannelée, de dehors en dedans, derrière le tendon costal du scalène antérieur, et d’en faire la section. Tous les chirurgiens prescrivent, à ce sujet, de prendre garde de léser le nerf diaphragmatique, en avant et au côté interne du muscle : nous y ajouterions aussi l'artère scapulaire supérieure, qui croise le tendon en avant, et, jusqu’à un certain point, l’origine de la scapulaire transverse et de la thyroïdienne inférieure, ou même, avec M. Malgaigne, celle de la mammaire interne.

B. /ncision transversale. Inciser comme pour la ligature sur la première côte, c’est-à-dire parallèlement à la clavicule mais à un centimètre au-dessus. Diviser, après le peaucier, la portion du faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien saillante dans la plaie. Les parties écartées comme il a été dit plus haut, reconnaître, avec l'indicateur, le tubercule costal, glisser derrière le tendon du scalène antérieur la sonde cannelée et, à travers la plaie largement écartée, diviser le tendon soit d’arrière en avant et de dedans en dehors, soit en sens inverse, mais à très-petits coups, de manière à voir toujours les parties avant de les diviser, et préalablement reconnaître le nerf diaphragmatique pour éviter de le léser. La rétraction du muscle en haut, après la section, laisse à nu

l'artère oblique en haut et en dedans; l'isolement et la ligature en sont alors faciles.