LIGATURE PERMANENTE

Basée sur la ligature ordinaire avec un simple fil de chanvre, en raison des nombreux essais faits dans ces derniers temps elle présente néanmoins de nombreuses variétés quant à la forme de la ligature elle-même et à la nature de la substance que l’on y emploie.

Ligatures avec des substances diverses. — (a) Fils de masière animale. Dans le but de pouvoir réunir par première intention en laissant dans la plaie des ligatures qui pussent y être absorbées, Physick avait, en 1814, employé des fils formés avec de Ja peau de daim. Voici le résutué des tentatives pratiquées sur l’homme. 1° La soie n’a donné lieu à aucun accident dans deux cas (Lawrence, Carwardine, 1815); dans plusieurs autres elle a retardé la cicatrisation (Lawrence, Watson, Hodgson, de Renzi, Cumin) : du reste elle peut être laissée dans les tissus, mais elle ne s’y absorbe pas. 2° L'intestin de chat a paru à A. Cooper avoir été dissous deux fois; dans deux autres cas il n’a pas réussi à M. Norman. 3° L'intestin de ver à soie a été employé par M. Wardrop avec des résultats divers.

(b) Fils métalliques. Physick avait proposé de se servir pour la ligature de fils de divers métaux : fer, plomb, or, argent, platine. M. Levert, sur cette donnée, a expérimenté sur des chiens : en fait, l'artère s’est toujours trouvée oblitérée ; le fil s’enveloppe d’un kyste. La guérison s’est fait attendre de sept à quarante-deux jours.

En résumé, les résultats de ces divers moyens sont assez vagues et justifient la circonspection que l'on a mise en France à les introduire dans la pratique.

Double ligature avec piqüre à travers l'artère. Nous avons déjà mentionné ce moyen, indiqué par Dionis, décrit par Richter, et dont sir A. Cooper a fait l'essai sur l'artère fémorale pour un anévrisme poplité. Serrer l'artère d’une ligature en deux points, poser dans l'intervalle les fils au travers du vaisseau et les fixer sur les nœuds, constitue toute une série de manœuvres longues et difficiles, sans autre résultat réel que d’enflammer inutilement l'artère dans une plus grande étendue.

Double ligature avec section intermédiaire du vaisseau. On sait que les anciens, Celse, Galien, Aétius, et à leur exemple tout le moyen âge, avaient recommandé la section de l'artère entre deux ligatures. Severin, Purman, Morandet Tenon avaient essayé de rappeler ce procédé, repoussé par Heister, Richter et Callisen. Cette discussion a été reprise tout récemment et soumise à l'épreuve des faits. L'objet de ce procédé, invoqué

par Morand et développé au long par M. Maunoir, est d’annuler la force de rétractilité de l'artère, qui, déjà raccourcie par la striction, tiraillerait sur la ligature et tendrait à rompre le vaisseau. Des faits nombreux, dus à MM. Abernethy, Black, Maunoir, A. Cooper, Dalrymple, Guthrie, Roux, Larrey, Taxil, tendraient à confirmer cette théorie. D'un autre côté ses adversaires, et à leur tête Scarpa, la repoussent et pensent que la section du vaisseau facilite la chute des ligatures et occasionne des hémorrhagies. Scarpa s’appuyait à ce sujet sur des observations de Montegoia et Assalini. Pareil accident est arrivé à MM. Cline et À. Cooper. Enfin Béclard affirme, d’après des expériences sur les animaux, que la rétractilité des artères existe à peine. M. Velpeau se range à cette opinion, et M. Lyng pense qu'en tout cas, pour en combattre les effets, il suffit de mettre les muscles dans le relâchement par la demi-flexion de la partie malade. Enfin le meilleur argument contre le procédé en question, c’est qu'en divisant l'artère il accomplit immédiatement un résultat qu'il s’agit d'éviter dans la ligature simple : il double la chance d’hémorrhagie; et dans le cas où la ligature est placée très-près du tronc il ne laisse aucune ressource après lui, s’il arrivait que la ligature du bout supérieur vint à se détacher.

Ligature simple. Cette forme de ligature, la plus ancienne, est encore la plus sûre, et malgré le retard qu'elle apporte à la cicatrisation est encore celle qui paraît devoir survivre à toutes les autres.

D’après ce que nous avons dit dans l’hémostatique chirurgicale, la ligature simple est celle qui se pratique avec un fil de chanvre ciré sur un point de l’artère dénudé. Nous avons traité au long des procédés opératoires qui s’y rapportent pour toutes les artères, il nous reste à indiquer d’une manière générale, eu égard à l’anévrisme, les deux procédés d'application de la méthode ancienne et de la méthode d’Anel.

Méthode ancienne. — Procédé opératoire.

Appareil. se compose des objets suivants : plusieurs bistouris, convexe, droit et boutonné ; des ciseaux, des stylets boutonnés, une spatule, une algalie ou une sonde de femme, des aiguilles droites et courbes, des fils à ligature, un compresseur ou un garrot, des éponges, de l’agaric, de la charpie, des bandes, compresses, etc., de l’eau froide et chaude et des vases pour les lavages.

Opération. Le malade étant couché en situation convenable,

la compression temporaire bien assurée, le trajet de l'artère reconnu dans les formes énoncées pour chaque lieu, inciser parallèlement, par plans, les parties qui recouvrent la tumeur, en étendant la division un peu au delà, au dessus et au dessous ; diviser ensuite dans toute la longueur du kyste, le vider du sang et des caillots fibrineux qu'il contient, laver et absterger sa cavité; aller à la recherche de l’orifice d’abouche-

ment du bout supérieur du vaisseau et y introduire, pour le soulever, le bout d’une sonde, algalie ou stylet. Isoler l'artère des veines, nerfs et tissus voisins, l’environner par la ligature, puis faire suspendre un instant la compression, et, étreignant les chefs du fil,'s’assurer au toucher, par les battements, que c’est bien l’artère qui est comprise dans l’anse. Serrer alors Ja ligature derrière la sonde en la retirant, assurer le premier

nœud par un second, couper auprès l’un des chefs du fil et amener l’autre en dehors; enfin remplir le fond de la plaie de

charpie molle recouverte d’un linge criblé, de plumasseaux et de compresses, et maintenir le tout par un simple bandage contentif.

Méthode et procédé d'Anel.

L'opération par le procédé d’Anel n'étant qu’une simple ligature, nous n'avons rien à ajouter aux préceptes que nous avons tracés à propos de chaque ligature en particulier. La seule considération toute spéciale a rapport au leu d'élection. En principe, comme l'essentiel est d'opérer sur un point où le tissu de l'artère soit parfaitement sain, dans l’anévrisme spontané on prescrit de lier le plus loin possible au-dessus de la tumeur. C’est le contraire dans l’anévrisme traumatique, où, à moins que le lieu n'offre trop de difficulté, il vaut mieux se rapprocher de la tumeur pour bénéficier de la présence des artères collatérales les plus voisines.

MOYENS EN ESSAls

C'est pour mémoire, en qualité de tentatives, et non comme des procédés ayant cours, que nous mentionnons divers moyens, les uns, expérimentés seulement sur les animaux, les autres, vaguement essayés ou simplement proposés nouvellement, et dont la valeur est encore hypothétique. Avec un peu de rigueur, on voit, par ce qui précède, qu'il y aurait lieu à ranger presque au même titre, parmi les tentatives, tout autre moyen que la ligature simple et permanente, puisque le succès des autres procédés est encore remis en question. Toutefois nous nous bornons à ceux dont le succès n’a pas été constaté sur l’homme.

1° Double ligature. Proposée en place des ligatures d’attente pour assurer le résultat, elle consiste à placer, sur un même tronc, deux ligatures à quelque distance l’une de l’autre. Vacca allègue que l’espace intermédiaire tombe en gangrène. M. Briquet établit, d’après Béclard, que cette portion d’artère étranglée continue de vivre par elle-même. IL est évident que ces deux propositions sont également vraies, il ne s’agit que du degré d’écartement entre les deux ligatures. A notre avis, l’inconvénient le plus réel de ce procédé est de doubler inutilement la chance de section prématurée de l'artère; mais cette objection est si forte qu’elle équivaut à une exclusion.

2° Torsion des fils de la ligature sans les nouer. Ce moyen,

imaginé par M. Malago, n’est qu'une forme de la ligature

temporaire : mais il n’offre aucune sécurité.

3° Séton. M. H. Jameson a pensé qu’il suffirait pour obtenir

.l’oblitération d’un tronc artériel ou veineux de le traverser,

en guise de séton, avec une petite lanière de peau de daim laissée à demeure et confiée à l’absorption. Ses expériences ont réussi sur des chevaux. Répétées à Paris, au Val-de-Grâce, d’après M. Chaumet, de Bordeaux, elles onteu le même succès, Enfin M. Carron du Villards, ayant réitéré, sur des animaux, l'expérience du séton, a prouvé que l’oblitération s’obtenait également avec des fils de diverses substances végétales ou animales ou avec des fils métalliques (fer, acier, argent). D'après ces observations et les faits relatés par M. Pécot, on croit que les corps étrangers dont la substance est inaltérable s’enkystent dans les tissus et peuvent y rester inoffensifs. Il serait à désirer que ces essais, surtout ceux avec des matières animales susceptibles d'absorption, fussent repris, pour savoir s'ils doivent être acceptés dans la science.

4° Torsion. M. Thierry a eu l'idée d'appliquer la torsion aux grosses artères non coupées, c’est-à-dire aux cas d’anévrismes, et en a fait l’essai sur la carotide des chevaux. Il soulève l'artère sur la courbure de l'aiguille de Deschamps, et se sert de cet arc métallique comme d’un levier pour tordre six ou huit fois le vaisseau sur lui-même. L'oblitération, dit-on, aurait eu lieu après la réunion ‘de la plaie par première intention. Sans contester ce résultat on se demande toutefois quel chirurgien oserait essayer Ce moyen sur l’homme, et comment, sans isoler un tronc artériel dans une grande étendue, on pourrait éviter de tordre avec lui les veines, nerfs, branches collatérales, etc.

ke Écrasement, mdchures, rebroussement. Briot avait établi que, pour faire oblitérer une artère dénudée, il suffisait de la saisir entre les mors de deux pinces aplaties et de la tordre latéralement de manière x contondre et broyer ses deux tuniques profondes, puis, par la pression de bas en haut de l’instrument, de les refouler vers le cœur. M. Carron du Villards affirme avoir fait, en 1820, avec M. Maunoir, et à son instigation, de nombreuses expériences à ce sujet, dont le résultat aurait confirmé leurs espérances.

Le refoulement, pratiqué avec ses instruments, a également réussi expérimentalement à M. Amussat : mais appliqué à l’homme il a été sans succès.

6° Épingle. M. Velpeau propose comme essai de ligature

temporaire le procédé de M. Davat pour les varices, c'est-à-

dire, une artère étant dénudée comme pour la ligature, sans léser son tissu, la comprimer sur une épingle par la suture

entortillée de manière à renfermer le vaisseau entre le fil métallique et les anses du fil. Ce moyen ne nous paraît pas différer essentiellement de la ligature de Scarpa et devrait avoir les mêmes ellets.

7° Acupuncture. C’est encore à M. Velpeau qu'est dù ce procédé qui ne nous semble autre chose qu'un séton métallique. Obligé, dit l’auteur, d'abandonner une expérience sur un chien, il se trouva que l'artère fémorale fut traversée par une épingle laissée à demeure. L’oblitération du vaisseau en fut le résultat. Répétée en 1829 et 1830 par M. Velpeau et M. Nivert, cette expérience a toujours réussi; mais elle a échoué, au contraire, entre les mains de M. Amussat. L'auteur pense que si une épingle suffit pour une artère de médiocre volume, il faudrait, pour les gros troncs, en employer plusieurs disposées en zigzag. Employé sur l'homme par M. Philipps, ce procédé aurait fait obtenir la guérison d'un anévrisme de la région parotidienne, Récemment on a eu l’idée de traverser avec une aiguille le sac anévrismal et d’y-faire passer un courant électrique. M. Liston l’a essayé pour un anévrisme de l'artère sous clavière, mais, n’obtenant aucun résultat, il a dû pratiquer la ligature.