TUMEURS ENVAHISSANTES

Nous réunissons sous cette dénomination toutes les tumeurs avec dégénérescence, c’est-à-dire les tumeurs syuirreuses, cancéreuses, les fongus médullaires et hématodes, les anévrismes par anastomoses et les tumeurs érectiles, qui, au point de vue de la médecine opératoire, se traitent toutes par les mêmes moyens, et toutes aussi présentent en chirurgie pour caractères communs : 1° de se rencontrer fréquemment par deux, trois ou quatre éléments mêlés et confondus dans une même masse ; 2° de tendre à envahir les tissus voisins qu’elles convertissent indistinctement en leur propre substance ; 3° de repulluler très promptement, après l’extirpation la plus soignée, au point de nécessiter fréquemment une amputation après plusieurs récidives suivies d’autant d’ablations, et, même, sous l'influence de la cause délétère productrice ou d’une certaine diathèse presque toujours inexplicable, mais trop confirmée par l'expérience, de se reproduire encore, comme nous l’avons vu tant de fois, au moignon après l’amputation ; 4° enfin, même après guérison confirmée dans le lieu primitivement affecté, de se développer de nouveau sur un ou plusieurs autres points plus ou moins éloignés.

Dans toutes ces affections de nature maligne, et dont le

retour opiniâtre fait le désespoir du chirurgien, l’essentiel est, quand on est prévenu à temps, d'opérer de très-bonne heure, avant que l'affection, par ses progrès, ait pu s'établir en quel-

ue sorte chez le malade, et, le cas échéant où le désordre est produit, d’enlever au-delà du mal, à travers des tissus sains, du moins en apparence, pour éviter autant qu'on le peut la chance funeste de récidive.

On ne peut, sans entrer en plein et fort au long dans le domaine de la chirurgie et de l'anatomie pathologique, tracer une histoire, même succincte, de ces tumeurs si nombreuses et si variées. Il nous suffit, eu égard à la médecine opératoire, de décrire les méthodes et les procédés employés pour les détruire, et encore d’une manière générale, ces méthodes et procédés nous étant connus dans les opérations élémentaires ; outre que les préceptes variables dans des cas déterminés, devront, pour les plus importants, figurer en leur lieu parmi les opérations spéciales.

MÉTHODES OPÉRATOIRES

La thérapeutique chirurgicale des tumeurs avec dégénérescence des tissus comprend toutes les méthodes connues dont l'objet est de satisfaire à l'indication commune de séparer la tumeur de l'organisme. On y parvient par deux moyens généraux, l’atrophie de la tumeur et sa destruction. 1° Les moyens de déterminer l’atrophie sont : la compression prolongée, Virritation inflammatoire, Vétranglenent, la ligature en masse et la ligature des artères. 2° Aux moyens de destruction se rapportent : la cautérisation, la déchirure, Varrachement, le broiement, V'excision et l’extirpation. Toutes ces manœuvres s’emploient, suivant le cas, seules ou combinées, dans le cours d’une même opération, ou se succèdent à des époques variables, se suppléent, se complètent, d’après les accidents et les complications qui peuvent survenir et nécessiter pour la guérison définitive une suite d'opérations. 3° Enfin dans les cas peu graves , et en particulier pour les tumeurs érectiles commençantes, ou les simples næÿi materni, on a recours aux topiques réfrigérants, astringents et résolutifs, à la vaccination et au tatouage. Ces deux derniers méritent à peine une mention particulière.

La vaccination, mise en usage par M. Cumin, a pour objet de changer le mode de vitalité des tissus. L'auteur conseille d'attaquer la tumeur par un grand nombre de piqüres avec l'aiguille chargée de fluide de vaccin. En supposant que ce mode d’inflammation puisse avoir un résultat, on s'accorde à en restreindre l’emploi aux nævi materni les plus superficiels.

Le tatouage, appliqué par M. Vauli aux mêmes altérations, n’a même pas un but curatif, puisqu'il ne consiste qu’à masquer par une coloration étrangère la difformité produite par le nævus. Voici en quoi consiste son procédé. La partie étant lavée à l'eau de savon, on irrite le nævus par des frictions et l’on étend à sa surface une couche de couleur imitant le ton de la peau voisine. L'auteur y emploie un mélange de céruse et de vermillon, mais il est évident que dans ce cas c’est la couleur même de la peau qui doit décider de l’espèce et de la proportion des matières colorantes à employer. Tendant ensuite la peau, on la teint à la surface du nævus en y introduisant, par des piqures, les aiguilles dont la pointe est chargée de couleur.

Moyens de déterminer l'atrophie.

COMPRESSION PROLONGÉE. La compression n’est applicable que sur les points où la tumeur est superficielle et appuyée en profondeur sur des os qui offrent des points d’appui. La charpie

accumulée en tampon, fixée par des plaques et des compresses longuettes, le tout contenu par un bandage, tels sont les moyens ordinaires de compression. M. Récamier en a fait l’essai à l'Hôtel-Dieu, sur un grand nombre de malades, pour des squirres et des cancers au sein. Dupuytren, de mon temps et depuis, l’a également essayée un grand nombre de fois pour des tumeurs de diverses natures, en particulier dans les cas d'anévrismes par anastomoses et de tumeurs érectiles aux parois du crâne, à l'oreille, à l'omoplate, sur les parois du thorax, à la main, au pied et en divers autres points des membres. En résultat général, surtout pour les tumeurs où prédomine l'élément vasculaire, la compression dans les premiers jours a produit un affaissement rapide et une flétrissure des tissus qui à pu quelquefois donner des espérances de guérison; mais, il faut le dire, aussitôt que l’on a cessé de comprimer, la maladie a repris son cours. Il n’est pas à ma connaissance que l’on puisse citer par ce moyen un seul cas de guérison véritablement confirmé. Ainsi dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres, outre les gênes et les douleurs inévitables qui la rendent si difficile à supporter, outre les chances de gangrène qu'elle entraine, la compression n’est qu’un moyen auxiliaire et non réellement curatif. On peut en essayer dans les circonstances les plus favorables, mais ne pas s’y appesantir trop longtemps ; l'expérience ayant appris que souvent la tumeur gagne insidieusement en profondeur, pendant qu’elle semble s'atrophier à la surface.

IRRITATION INFLAMMATOIRE (fumeurs vasculaires). Dans cette méthode opératoire l'intention curative est de provoquer, par le contact d’un corps étranger, une inflammation des vaisseaux qui en amène l’oblitération.

On y parvient par trois procédés.

1° Jncision et compression. Imaginé, en 1833, par un chirurgien anglais dont le nom est resté inconnu, ce procédé, usité depuis par plusieurs chirurgiens, n’est autre chose qu’une application aux tumeurs artérielles du procédé de Richerand pour la guérison des tumeurs veineuses ou des varices.

Procédé opératoire. La compression temporaire étant faite par un aide sur le tronc artériel principal, de manière à suspendre la circulation dans la partie malade, diviser la tumeur dans l’étendue de son plus grand diamètre par une incision qui en comprenne toute l'épaisseur, en ayant soin, pendant le cours de cette manœuvre, d'ouvrir les vaisseaux dilatés dans les points où ils offrent le plus de volume et de saillie. Un flot de sang s'écoule, qui détermine aussitôt l’affaissement de toute la masse. Si, par exception, une partie de la tumeur restait à l’état de turgescence, l'ouvrir, par une petite incision latérale, pour en faire vider le sang par la plaie. Comprimer circulairement avec une éponge fine, de la circonférence vers le centre pour achever d'exprimer le sang contenu dans les canaux ou les aréoles du tissu vasculaire. Dès que, par cette pression, la tumeur est complétement affaissée, appliquer sur la plaie, maintenue écartée, une compresse sèche en plusieurs doubles que l’on recouvre d’une autre éponge plus large que la surface de la tumeur afin d’y maintenir une compression permanente qui empêche le sang d'y aborder ; faire cesser alors la compression du tronc artériel d’origine, et enfin maintenir le tout fixé par des bandelettes agglutinatives et un bandage contentif. L'effet, si ce n’est le but, de ce procédé est évidemment, comme nous l'avons dit, de déterminer, par le contact mécanique de la compression immédiate, une inflammation en masse des vaisseaux exsangues qui soit suivie de leur oblité-

ration. Plusieurs guérisons avec suppuration et des escarres superficielles ont été obtenues en un mois ou six semaines. Dans les cas où la compression du tronc artériel principal est impossible ou inefficace on peut, comme le conseille M. Malgaigne, commencer, avant l’incision, par la compression de la tumeur, de la circonférence au centre, en la faisant durer tout le temps de l'opération.

Modification de M. Lallemand. An lieu de la compression après l'opération, le professeur de Montpellier a réuni la plaie par la suture entortillée; c’est à l'expérience de prononcer si ce procédé, qui n'empêche pas la circulation dans la tumeur, peut être véritablement curatif.

2° Séton. Imaginé par M. Fawdington, ce moyen a été employé par MM. Lawrence, Macilwain et Langstaff avec des succès variables. M. Lawrence après trois jours de l'introduction d’un séton sans effet le retira, et en glissa un autre enduit de nitrate d'argent ; cependant la guérison ne put être complétée que par une cautérisation extérieure. M. Macilwain détermina avec plusieurs sétons une inflammation suppurative qui dura plus de deux ans. En résumé, le séton, s’il a pu obtenir quelques guérisons, n’agit que lentement, provoque des accidents, et paraît très-inférieur en résultat aux autres procédés d’introduction de corps étrangers à demeure.

ÉTRANGLEMENT PAR DES ÉPINGLES (tumeurs vasculaires), Ce moyen, qui semble analogue au précédent, en diffère cependant par un point essentiel, c’est au contact multiplié d'un corps étranger d'ajouter l’étranglement des tissus. Ce procédé est né de la ligature en masse, dont il ne formait d’abord qu’une variété. Mais, en renonçant à l'emploi des fils et en multipliant les épingles, comme l’a fait M. Lallémand, il se distingue de la ligature par ses résultats non moins que par ses manœuvres.

Procédé de M. Lallemand. Les épingles sont en laiton, condition nécessaire pour les courber, les tordre et les couper au besoin ; par les motifs contraires on doit rejeter les aiguilles d'acier, qui en outre se cassent facilement au milieu des tissus. Les épingles doivent être très-longues, de manière à dépasser de quelques centimètres le plus grand diamètre de la tumeur. On les choisit d’un fil un peu fort, afin qu’elles aient assez de résistance pour traverser les tissus; outre que trop déliées elles ne détermineraient pas une inflammation assez étendue,

L'objet de l’auteur, en attaquant un tissu composé par une intrication de vaisseaux ou d’anses anastomotiques, est de le morceler et d’y déterminer une inflammation dans le plus grand nombre de points qu’il est possible. Pour y parvenir il insinue des épingles en séries parallèles le plus rapprochées qu'il peut les unes des autres, de manière à former en quelque sorte un plan ou une toile métallique, dont les fils n’interceptant que des espaces très-étroits, les tissus qui s’y trouvent renfermés ne peuvent échapper à l’inflammation qui s’y propage des deux côtés. Le nombre d’épingles pour chaque plan varie suivant l'étendue de la tumeur, quatre, huit, douze au plus. Si la tumeur est de forme inégale et bosselée, M. Lallemand l’attaque par fractions et à plusieurs plans variés de direction à quelques jours d'intervalle. Huit à dix jours du contact des épingles suffisent pour développer le maximum d’inflammation, Si l'effet est incomplet, l’auteur, pour multiplier davantage les chances d’inflammation en contrariant la disposition

imprimée aux tissus, insinue un nouveau plan d’épingles dans une direction perpendiculaire au premier. Il est arrivé ainsi à faire traverser une tumeur par cent vingt épingles et au delà. Dans les premiers essais, il ajoutait à la perforation de la tumeur son étranglement par des fils pour éviter l’hémorrhagie;mais depuis il y a renoncé. Dans le premier moment aucun écoulement de sang n’a lieu, l’épingle remplissant exactement son trajet, et plus tard l’oblitération des vaisseaux prévient toute hémorrhagie.

La tumeur ainsi étranglée passe à une couleur violacée, noirâtre, se flétrit et s’'amollit. Les nombreuses fistules donnent issue à un pus sanieux et sanguinolent. 11 semble que la masse entière va tomber en sphacèle. Néanmoins une inflammation s’y établit, le pus change de nature, la tumeur s’affaisse et ses vaisseaux oblitérés se transforment en un magma cellulofibreux. Une tumeur saillante de sept centimètres de diamètre, d’un rouge vif, située à la joue, et opérée par M. Lallemand, se convertit, après guérison, en une surface pâle, unie et luisante, comme celle qui succède à une brülure.

LIGATURE EN MASSE (fumeurs vasculaires). Nous avons peu de chose à dire de ce moyen d’étranglement des tumeurs érectiles, dont nous avons déjà traité parmi les opérations élémentaires. Il renferme trois procédés.

1° Ligature simple. Elle ne convient que pour les tumeurs érectiles cutanées et pédiculées. A. Petit, Dupuytren, MM. Walther,Maunoir et Vel peau en ontopéré avec succès par ce procédé.

2° Ligature traversant la tumeur. Ce n’est autre que la ligature ancienne que nous avons déjà décrite, et qui, modifiée de nos jours, consiste à traverser la tumeur avec plusieurs fils en divers sens et à lier par fractions pour en déterminer l'étranglement. Proposée par Bell, préconisée en Angleterre par MM. Warren et Hutchinson, Barton, Brodie et Lawrence, en France par MM. Gensoul et Bonnet de Lyon, cette méthode, malgré les succès que lui doivent ces chirurgiens distingués, est néanmoins aujourd’hui à peu près abandonnée, les résultats de l’étranglement par cette forme étant beaucoup moins favorables que par le procédé de M. Lallemand.

3° Ligature sous des épingles. Elle consiste à passer au travers de la tumeur une longue aiguille ou épingle (M. Gensoul) ou deux épingles en croix (MM. Brodie, Barton) et à étrangler la tumeur avec des liens serrés passés sous ces épingles. Ce procédé, qui a été le point de départ de celui de M. Lallemand, doit lui céder aujourd’hui à la pratique.

ATROPHIE PAR ANÉMIE (éwmneurs vasculaires), Cette méthode curative des tumeurs sanguines est empruntée naturellement du traitement spécial de l’anévrisme, celle de ces maladies qui est la plus commune et la plus redoutable. L'objet que l’art se propose est d'empêcher le sang d’arriver à la tumeur par la section ou la ligature des artères qui s’y rendent, On y parvient par trois procédés :

1° Section circulaire au pourtour de la tumeur. Applicable seulement aux cas où la maladie superficielle et périphérique n’est alimentée que par de trés-petites artères, par exemple aux parois du crâne et sur toutes les saillies osseuses, à la mâchoire inférieure, au sternum, sur les faces dorsales de la main et du pied. Physick avait imaginé ce procédé. M. Lawrence l’a employé avec succès au doigt indicateur droit, dont il cerna la

base par une incision chez un malade auquel M. Hodgson avait déjà pratiqué sans résultat la ligature des artères radiale et cubitale. Dans un cas où la tumeur était très-large, M. Gibson prit le parti de la cerner par plusieurs incisions pratiquées à plusieurs jours d'intervalle, Nous avons dit que, vu les nombreuses anastomoses de ces tumeurs, qui en rendent toutes les parties solidaires, nous n’aurions pas une grande confiance dans l'emploi de ce procédé. Au reste, quelle que soit la manière dont on opère la section, il faut que l’incision pratiquée sur la peau saine pénètre au delà du siége présumable des artères de la région. À mesure qu’elles sont coupées on en fait la ligature, puis on panse en maintenant la plaie écartée avec de la charpie.

2° Ligature des petites artères. S'il y avait un moyen assuré d'obtenir l’atrophie des tumeurs sanguines, il semble que ce devrait être par la ligature après dissection des artères qui leur fournissent des vaisseaux, Cependant cette méthode, si judicieuse en théorie, manque complétement son effet à la pratique. Ce n’est pas assez des vaisseaux que l’on prévoit ou que l’on reconnaît, il s’en trouve toujours profondément de différents volumes, même des plus petits, qui, échappant à l'observation et à l'instrument, se développent et reproduisent la maladie. Les faits ne justifient que trop cette assertion. Dans toutes les opérations connues de ce genre pratiquées par les chirurgiens les plus distingués, Pelletan, Bell, Dupuytren, MM. A. Cooper, Brodie, Roux, Syme, Velpeau, etc., et dont le plus grand nombre avait pour motif une tumeur érectile ou un fongus à la face, il n’y a pas encore d'exemple d’une guérison sans récidive, ou même, disons plutôt, sans une continuation immédiate de la maladie, après un affaissement plus ou moins prononcé de quelques jours ou, au plus, de quelques semaines. D'après un pareil résultat, on peut prévoir que ce moyen, véritablement illusoire, ne saurait en imposer plus longtemps et ne tardera pas d’être complétement abandonné. ,

3 Ligature des troncs artériels principaux. Cette méthode a été fréquemment employée par un grand nombre de chirurgiens. Nous n'avons pas à nous occuper des procédés de ligature, qui ont été longuement décrits en leur lieu; il nous suffit de tenir compte des résultats généraux, dont, au reste, nous avons déjà donné l'aperçu.

(a) La ligature de la carotide primitive, pour des tumeurs

érectiles à la face, est celle qui a été pratiquée le plus fré-.

quemment. Depuis 1809 que M. Travers guérit par ce moyen une tumeur de l'orbite, vingt-cinq autres cas ont fourni les

résultats suivants.

1° A l’orbite et à la région temporale quatre tumeurs ont guéri (cas de MM. Travers, Dalrymple, Busk), quatre ont continué de s’accroître (cas de MM. Dalrymple, Wardrop, Walther, Williaume); une a laissé un résultat douteux (Roux). 2° A la joue une tumeur à guéri (M. Clellan), deux ont continué (MM. Davidge, Pattisson). 3° Hall a guéri une tumeur à l’antre d'Hyghmore, et Arendt une autre de la paupière supérieure. 4° Une tumeur à l’orerlle (Dupuytren) a reparu après quelques jours. 5° Une tumeur de la paroi nasale n’a offert à Delpech qu'un succès incomplet. 6” Dans des cas variés MM. Bernard, Rogers et Busch ont guéri leurs malades; tandis que MM. Jameson et Mussey n'ont pas réussi, quoique ce dernier eût lié les deux carotides. 7° Enfin cinq malades sont morts (cas de MM, Kuhl, Mayor, Zeir, Peyrogoff, Velpeau). En résumé,

sur vingt-six malades on en compte cinq morts, neuf sur lesquels l'opération a été sans succès, deux où le succès a été douteux, et dix, c’est-à-dire deux cinquièmes, qui ont guéri. Dans un relevé général fait récemment par M. Velpeau, il trouve, sur cent quarante opérations, quatre-vingt-deux guérisons pour cinquante-huit cas d’insuccès dont quarante-six morts : quatre guéris pour trois insuccès ; proportion en apparence assez favorable. Mais dans ces maladies, où la récidive est si fréquente à une époque plus ou moins éloignée, on sait qu'il faut n’entendre par guérison que ce laps de temps assez court pendant lequel le chirurgien n’a pas encore perdu de vue son malade. En somme, l'opération paraît à peu près insignifiante sinon funeste.

(b) La ligature des troncs artériels des membres n’a pas été pratiquée aussi souvent, les tumeurs érectiles et fongueuses offrant aux membres plus de latitude dans le choix des diverses méthodes et permettant même, comme ressource dernière, l’'amputation. Mais en outre la moindre importance et l’on devrait presque dire l’insignifiance relative des membres dans l'organisme a permis d'obtenir de meilleurs résultats. Sur sept cas, nous avons vu que M. Hodgson avait échoué à guérir par la ligature des artères radiale et cubitale une tumeur de la main. MM. Chélius et Dupuytren n’ont pas été plus heureux en liant la fémorale, le premier pour une tumeur érectile du genou, et le second pour une dégénérescence vasculaire de l'extrémité tibiale du fémur, l’un de ces cas qu’il appelait avec énergie du nom de cancer artériel pour peindre l’activité funeste avec laquelle la maladie envahit tous les tissus, même les plus durs, et les convertit en sa propre substance. Mais à côté de ces trois faits malheureux quatre autres cas de succès se présentent : l’un de M. Lallemand, qui a guéri la même maladie au tibia par ligature de la fémorale; et trois autres de MM. Roux, Grœæfe et Chélius, qui ont eu pour objet des tumeurs érectiles à la main et à l’avantbras.