RÈGLES GÉNÉRALES DU MANUEL OPÉRATOIRE

Les circonstances opératoires des résections se modifiant suivant le siége et les particularités de la maladie qui les réclame, ce que nous aurons à dire sur leurs manœuvres se résumera en quelques règles générales pour accomplir les divers temps de ces opérations,

Disposition du malade et des aides. Tout doit être disposé comme dans les amputations ; de plus un aide désigné exprès doit toujours être muni d’eau et d’éponges fines pour absterger le sang, afin de reconnaitre la couleur des os. Il est également prudent d’avoir un grand nombre d'instruments pour ne pas être pris au dépourvu si l’on était obligé d’en changer pendant l'opération, ou s’il arrivait quelque accident qu’on n’eût pas prévu.

Incision de la peau. Le lieu et la direction de l’incision de la peau doivent être calculés d’après les rapports et le trajet des troncs vasculaires et nerveux, qu’il est indispensable de ménager pour qu'ils puissent encore, après l'opération, transmettre la vie aux parties situées au dessous. C’est ainsi que dans la continuité des membres et dans les articulations orbiculaires l'incision sera placée en dehors, les vaisseaux et les nerfs étant généralement situés à la partie interne des membres ; dans les articulations ginglymoïidales on pratiquera deux incisions latérales, l’une interne, l’autre externe, pour éviter les vaisseaux et les nerfs, toujours placés en avant ou en arrière, etc.

Le nombre et l’étendue des incisions sont subordonnés à la profondeur où se trouvent les os et au volume plus ou moins considérable qu’on doit en extraire. Plus les os sont volumineux et profondément situés, plus l’incision doit avoir de longueur. Ordinairement deux incisions verticales suffisent pour les résections des extrémités articulaires ; cependant, si les manœuvres opératoires étaient trop gênées, on joindrait une troisième incision transversale aux deux premières, de manière à tracer une espèce d’H et à disséquer deux lambeaux relevés de l’incision médiane comme centre, Cette méthode est surtout avan tageuse pour la résection des os du tronc et des articulations du coude et du genou. C’est en ayant toujours présentes à la

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mémoire ces règles générales, simples, basées sur l'anatomie des régions, qu’on parviendra à improviser, suivant l'exigence des cas, toutes les variétés d’incision que certains auteurs allemands ont réduites en classifications plus ou moins stériles et difficiles à retenir.

Dissection des parties molles, dénudation des os. Ce temps opératoire s'exécute dans les résections suivant les mêmes préceptes que pour toutes les autres opérations. Seulement les difficultés seront plus grandes en raison de l'altération des os, de l’induration et de l’'engorgement des parties molles au milieu desquelles il faudra trouver et isoler les vaisseaux et les nerfs qu’il est si important de ne pas léser.

Section des os. Les os étant mis à découvert, on s'assure de la profondeur du mal à l’aide d’un stylet pointu ou d’une sonde cannelée, La limite de la maladie de l’os sera déterminée nonseulement par celle de la carie, mais encore par le décollement du périoste. On prolongera, s’il le faut, les incisions jusqu’à cette limite, et c’est là que l'os doit être divisé. La résection se pratiquera à l’aide de scies ou de pinces incisives, suivant le volume et la disposition des os. Si la carie se prolonge dans les parties spongieuses de l’os, au delà de la section on enlèvera ce qui est altéré avec la gouge et le maillet en sculptant le tissu osseux; car la première loi est d’emporter complétement tout ce qui est atteint par la carie. Il est inutile de dire qu'il faut protéger les parties molles contre l’action des instruments en glissant entre les os et les chairs des plaques de bois ou de carton, etc., et qu'on devra, durant l'opération, lier ou tordre successivement les artérioles qui fourniraient du sang et gêneraient l'opérateur.

Pansement. H consiste à mettre la partie opérée dans les conditions les plus favorables pour obtenir la guérison. Si on opère sur le membre abdominal, il faudra chercher à obtenir la soudure des os. Pour y parvenir, on doit, autant que possible, rapprocher les fragments jusqu’au contact et les maintenir invariablement dans cette position. On devra, à cet effet, les placer dans la direction rectiligne la plus convenable pour la fonction du membre, On atteint ce double but au moyen des différents appareils à fractures; celui de Scultet est surtout avantageux en ce qu’il permet de changer les diverses pièces de l'appareil salies par le pus, sans causer de déplacement. Pour le membre thoracique, on tâche d'obtenir une articulation artificielle en le plaçant dans la demi-flexion et en laissant les os légèrement écartés.

La solution de continuité des parties molles sera réunie à l’aide de quelques points de suture entortillée; mais, comme on doit s'attendre à une suppuration inévitable, la partie la plus déclive de la plaie sera laissée béante pour l'écoulement du pus.

Les soins consécutifs des résections et le traitement de leurs accidents étant entièrement conformes à ceux des amputations, nous n’avons pas à nous en occuper.

RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

MEMBRE THORACIQUE

Toutes les parties de la main sont si importantes pour les mouvements, qu'il est de précepte de conserver tout ce que le mal n’a point envahi. Mais, d’un autre côté, les os sont si courts, que leurs maladies permettent rarement d’en ménager les extrémités articulaires. La résection des os métacarpiens

T, VI

est presque toujours justifiée en pratique. Celle des phalanges ne trouve guère son application qu’au pouce. Ces résections, du reste, se pratiquent dans la contiguité, dans la continuité ou par extraction complète de l’os. Cette dernière méthode convient presque exclusivement pour les os du carpe.

RÉSECTION DE L’ARTICULATION MÉTACARPO-PHALANGIENNE.

On peut enlever la tête de l’os métacarpien, l'extrémité de la phalange, ou toutes les deux à la fois. La carie et les fractures comminutives avec écrasement sont les indications les plus ordinaires de cette opération.

Manuel opératoire. S'il existe une plaie ou des fistules au niveau de l'articulation, on les agrandit, suivant le besoin, pour mettre les os à découvert. Hors ces cas, on a recours au procédé suivant. Du milieu de la face dorsale de l'os métacarpien faire partir une incision qui commence à un centimètre et demi (un demi-pouce) au-delà du point où l’on veut pratiquer la section de l’os, et qui vienne aboutir à la commissure du doigt; tracer une seconde incision qui allant à l’autre commissure Circonscrive ainsi un lambeau en V à base inférieure, Ce lambeau disséqué et renversé, écarter le tendon extenseur, sans le diviser, et détacher latéralement les muscles interosseux; puis ouvrir l'articulation en incisant les ligaments latéraux et antérieur avec précaution, pour ne pas intéresser les tendons fléchisseurs. Luxer alors la phalange en arrière et circonscrire, aussi exactement que possible, les parties altérées. L'opération à ce point, pratiquer la section de la phalange avec la pince de M. Liston, ou à l’aide d’une petite scie cultellaire, en glissant au-dessous de l’os une plaque de bois ou de carton pour protéger les parties molles. Si la tête du métacarpien était malade, on en opérerait la résection de la même manière. Pour transporter ce procédé à l’index ou au petit doigt, il serait plus avantageux de former le lambeau sur le côté libre du doigt; afin de ne pas mettre à nu le tendon extenseur, dont on éviterait ainsi les chances d’exfoliation,

Pansement. est le même que dans les fractures des phalanges. À mesure que la cicatrice se forme, un tissu ostéofibreux réunit les deux bouts de l'os d’une manière solide; et les tendons parviennent, au bout de quelque temps, à communiquer une assez grande mobilité aux phalanges conservées.

EXTRACTION DE LA PREMIÈRE PHALANGE (pl. 56, fig. 1).

Pratiquée sur le pouce avec succès et avec conservation des mouvements de la phalangette (Velpeau), cette opération peut être tentée sur les autres doigts de la main lorsque le mal est limité à la première phalange.

Manuel opératoire. Tracer sur la face dorsale de la phalange une incision verticale qui commence à un centimètre et demi (un demi-pouce) au-dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne et qui se prolonge six millimètres (trois lignes) audessous de l'articulation de la première phalange avec la deuxième; disséquer la peau et mettre à nu le tendon extenseur, qu’on écarte sur les côtés. Attaquer alors l'articulation métacarpienne, qui est plus läche que l’autre; inciser les ligaments latéraux et glénoïdien, en ménageant les tendons fléchisseurs : luxer la phalange en haut, la dénuder et achever son extraction en ouvrant son articulation inférieure.