RÉSECTION PARTIELLE ET ABLATION EN TOTALITÉ DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

Quoique la science connût depuis longtemps des exemples de résection de la mâchoire inférieure, c’est néanmoins Dupuytren qui le premier fixa les principes de cette opération et l’introduisit véritablement dans la chirurgie (1812). Les faits nombreux qui se sont accumulés depuis sont en faveur de cette résection, puisque sur un relevé de cent soixante cas on compte cent vingt succès (Velpeau), trois guéris sur quatre opérés : proportion considérable; même en défalquant un certain nombre de faits douteux, comme nous savons qu'il est prudent de le faire dans les statistiques données par les praticiens sur les résultats de leurs travaux, Les indications les plus ordinaires sont : la carie, la nécrose, le spina-ventosa, les fongus, et surtout les ostéosarcomes. L'étendue de la maladie détermine la quantité d’os qu’on excisera; on pourra enlever la partie moyenne du corps, la branche ascendante ou la totalité de la mâchoire inférieure, et de là vont naître, comme nous le verrons, différents procédés opératoires. Pour que. l'opération réunisse les conditions de succès nécessaires il convient que la peau soit saine dans une assez grande étendue, afin de recouvrir complétement les parties d’os réséquées ; que les glandes du cou et de la région submaxillaire soient exemptes d'engorgement, et que l'aspect général du malade ne présente aucun de ces symptômes fächeux qui indiquent une diathèse cancéreuse profondément invétérée. L'appareil instrumental se compose d’aiguilles, de fils, de cautères rougis, de scies et ostéotomes variés, enfin de pinces, de bistouris, et tous les autres instruments que réclament en général les opérations minutieuses et délicates.

1° Résection de la partie moyenne du corps de la mâchoire

(pl. 65, fig. r).

Procédé ordinaire où de Dupuytren. Langenbeck, Syme, Cusack, veulent que le malade soit assis ou couché sur une table : Dupuytren préfère la position assise sur une chaise un peu élevée, en ce qu’elle expose moins à la suffocation par l'écoulement du sang dans l’arrière-gorge; et par la rétraction convulsive de la langue, qui est l'inconvénient le plus à redouter pendant l'opération. Un aide, qui comprime en même temps les deux artères faciales à leur passage sous l'angle de la mâchoire, au-devant des masseters, est placé derrière la chaise ; il maintient fixée contre sa poitrine la tête légèrement renversée du malade, dont les pieds étendus sur un petit tabouret ne peuvent, de cette manière, prendre un point d'appui sur le sol pour se cramponner et réagir contre la force qui le maintient.

Premier temps. Le chirurgien, placé au-devant du malade, saisit avec la main gauche un des angles de la lèvre inférieure; en même temps un aide, s'emparant de l’autre extrémité labiale, maintient la lèvre éloignée de la mâchoire et dans un état de tension. Alors d’un seul coup l'opérateur la divise verticalement sur la ligne médiane jusqu’à l'os, et prolonge in-

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férieurement, jusqu’au niveau de la saillie de l’os hyoïde, son incision, qui n'intéressera plus que la peau et le tissu cellulaire. Deux lambeaux, l’un à droite, l’autre à gauche, sont détachés en rasant exactement la mâchoire, afin de ménager les artères coronaires ; lorsqu'ils ont été disséqués au-delà des limites du mal, ils sont renversés et confiés à des aides.

Deuxième temps. L’os étant mis à découvert, on reconnait exactement les limites de l’altération de l'os; on incise le périoste sur les points où doit porter la résection, et on arrache la dent correspondante afin de favoriser l’action de la scie. Pour pratiquer la section de l'os, Dupuytren, qui se servait d’une petite scie à main, était obligé de passer derrière son malade, afin d’être plus à son aise et de ne pas heurter la voûte palatine avec l’extrémité de l'instrument. On évite aujourd’hui ce déplacement en faisant usage de l’ostéotome de M. Heine, ou préférablement, suivant nous, de la scie à chaine. On détachera préalablement avec le bistouri boutonné, sur la face interne de l’os, une étendue de parties molles suffisante pour le passage de la scie, qui devra agir de dedans en dehors.

Troisième temps. Lorsque la portion malade de la mâchoire est réséquée des ceux côtés, l'opérateur la saisit de la main gauche; puis avec un bistouri boutonné, porté de bas en haut, il rase la face postérieure de l'os en divisant successivement, de gauche à droite, tous les muscles qui s’y insèrent : pendant ce temps un aide écarte la langue avec une spatule, pour la soustraire à l’action du bistouri. Mais à peine la mâchoire estelle détachée, que, l'action des muscles sous-hyoïdiens n'étant plus contre-balancée par celle des génio-glosses et mylo-hyoidiens, la langue est subitement refoulée en arrière et donne lieu à une suffocation imminente. Cet accident n’est pas ordinairement de longue durée, et disparait lorsqu'on fait incliner la tête en avant. Il n’en est cependant pas toujours ainsi, puisque M. Lallemand se vit une fois dans la nécessité de pratiquer la trachéotomie pour sauver son malade.

Quatrième temps. L'opération étant achevée. il ne s’agit plus que de nettoyer la plaie en enlevant toutes les parties altérées qui auraient échappé. Les vaisseaux des parties molles sont tordus ou liés ; si l’artère dentaire fournit du sang, on l’arrète avec une petite boulette de cire ou avec de l’amadou. C’est seulement lorsque tous ces moyens ont échoué qu’on doit en venir à la cautérisation avec le fer rouge. Les deux lambeaux sont rapprochés sur la ligne médiane et réunis à la partie supérieure par la suture entortillée et à la partie inférieure avec une suture à points séparés, en ménageant toutefois, à la partie la plus déclive, une petite ouverture où l’on place une mèche de charpie afin de favoriser l'écoulement du pus.

Ce procédé a reçu des perfectionnements et des modifications que nous pouvons très facilement rattacher à chaque temps de l'opération.

Ainsi le premier temps se trouve changé lorsque les téguments sont envahis par la maladie; au lieu d’une incision simple sur la ligne médiane, il convient alors de cerner l’altération au moyen de deux incisions latérales et convergentes qui viennent se réunir vers l'os hyoïde en forme de V plus ou moins ouvert.

Procédé de Delpech. W modifie le deuxième et le troisième temps de l'opération, dans le but de s'opposer àla rétraction de la langue. Avant la section de la mâchoire, Delpech isole de chaque côté la face postérieure de l’os sans toucher aux atta-

ches musculaires du milieu. I] parvient ainsi à glisser dans cette incision un gorgeret destiné à protéger les chairs contre l’action de la scie. Lorsque la section est accomplie des deux côtés, il saisit la langue avec une érigne double, qui est maintenue par un aide, tandis qu’il divise les attaches de la langue. L'opération étant achevée comme à l'ordinaire, le frein de la langue doit être fixé par une anse de fil dans la suture des lambeaux de la plaie.

Procédé de M. Gensoul. W ne diffère que dans le dernier temps de l'opération. Ayant remarqué que la cicatrice médiane tend, par une rétraction consécutive, à tirer la lèvre inférieure en bas, et à aplatir le nouveau menton, M. Gensoul retranche, après l'opération, une portion de peau sur un seul lambeau, qui, devenant plus court que l’autre, n'arrive plus sur la ligne médiane, et déplace ainsi la cicatrice sur les parties latérales.

2° Résection avec désarticulation d'une moitié de l'os maxillaire.

La forme de l’incision des parties molles devra varier suivant le volume de la tumeur, et l’état de la peau qui la recouvre. Dans les cas ordinaires, lorsque la tumeur n’est pas trèsvolumineuse, on peut se diriger d'après le procédé suivant. Pratiquer horizontalement une incision longeant le bord inférieur de la mâchoire, et étendue de la symphyse à l'angle maxillaire ; aux extrémités de cette première incision en abaisser deux verticales : l'une interne divise la lèvre inférieure sur la ligne moyenne, l’autre externe part de l’arcade zygomatique en passant derrière la branche de la mâchoire ; ilen résulte un lambeau quadrilatère qui doit être disséqué et relevé en haut et en dedans.

On commence par scier la mâchoire sur la ligne moyenne; puis, en rasant avec le bistouri la face postérieure de l'os, on en détache successivement toutes les chairs, jusque vers l’angle maxillaire. Lorsqu'on aperçoit l'articulation, on insinue derrière l’apophyse coracoïde, au-dessous de l’arcade zygomatique, un bistouri boutonné qui sert à diviser le tendon du muscle crotaphite en même temps qu'on abaisse la mâchoire pour dégager l’apophyse, et déterminer la luxation du condyle. Faisant alors glisser le tranchant de l'instrument audessus de l’échancruresemi-lunaire, entre les deux apophyses, et le ramenant jusque près de l'articulation, on divise le ptérigoïdien et les ligaments articulaires. Pendant cette désarticulation il est important de tendre et d'attirer fortement l'os, afin d’éloigner ainsi les vaisseaux de la branche de la mâchoire; néanmoins cette opération est longue et difficile : la grande quantité de vaisseaux qu'il faut lier pendant qu’on opère, et la crainte de blesser le tronc de la maxillaire interne, qui contourne le col du condyle, ont déterminé quelques chirurgiens à lier préalablement la carotide externe (Abott, Grœfe, Dzondi); tandis que d’autres praticiens regardent cette précaution comme inutile, nuisible et ne prévenant aucunement l’hémorrhagie (Jœger, Schindler).

3° Résection de la moitié de la portion horizontale de la mdchotire

(pl. 65, fig. 2).

Procédé de M. JT. Cloquet. Pratiquer une incision étendue de la commissure des lèvres jusqu’au-dessus et en arrière de l'angle de la mâchoire ; des extrémités de cette première inci-

sion en abaisser deux autres dont l’une divisera la lèvre inférieure, et l’autre se prolongera en bas à quelques millimètres au-dessous de l’angle maxillaire. Le lambeau étant disséqué et renversé en bas et en arrière laissera l'os à découvert. Il ne reste plus alors qu’à détacher la langue de la face interne du bord alvéolaire : on termine par la section de l'os, en avant d’abord, puis en arrière, à l’origine de sa portion ascendante.

Procédé de M. Mott. Faire une première incision en demilune, à convexité postérieure, partant du niveau du condyle, au-devant de l'oreille et terminée près du menton au-dessous de la commissure labiale. Le lambeau qui en résulte est relevé en haut et en avant. Alors pratiquer une seconde incision prenant son origine vers l'extrémité supérieure de la première et se prolongeant le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien. Ce second lambeau est disséqué, puis renversé en bas et en arrière. On procède à la section de l'os comme à l’ordinaire; seulement M. Mott recommande de diviser complétement le nerf dentaire inférieur avant d’exercer aucune traction sur la tumeur, et de ne point oublier les rapports du nerf lingual de la cinquième paire.

On pourra, suivant l’exigence des cas morbides, modifier de mille manières l’incision des téguments et obtenir des lambeaux dont la forme ne saurait être calculée d'avance. Après cette opération, les attaches des muscles génio-glosses étant en partie conservées, on n’a pas à craindre la rétraction de la langue; mais une déviation très-prononcée de la mâchoire du côté opposé est presque inévitable (Mott, Gensoul , Lisfranc).

4° Résection de toute la portion horizontale de la mdchoire

(pl. 65, fig. 3).

Pratiquer horizontalement, en longeant le bord inférieur de l'os maxillaire, une incision étendue d’un angle de la màchoire à l’autre. Le large lambeau qui en résulte est relevé en haut et confié à un aide. Après avoir détaché les chairs de la partie postérieure, le chirurgien pratique de chaque côté la section de l’os suivant les règles ordinaires,

Si la tumeur était très-volumineuse, on aurait de l’avantage à convertir l'incision horizontale en une incision en T au moyen d’une nouvelle section qui diviserait la lèvre inférieure sur la partie moyenne. On obtiendrait de cette façon deux lambeaux latéraux au lieu d’un seul lambeau supérieur.

5° Ablation totale de la mächoire (pl. 65, fig. 3).

Après avoir, comme dans le cas précédent, tracé une incision horizontale allant d’un angle de la mâchoire à l’autre, on abaisse à chacune de ses extrémités une incision verticale qui part de l’arcade zygomatique et longe le bord postérieur de la branche ascendante de l’os. Un large lambeau ressemblant à une espèce de masque est relevé sur la face. Le reste de l’opération est conforme aux principes énoncés plus haut; il convient seulement, pour avoir plus de facilité, de commencer à scier l'os sur la partie moyenne : ce qui transtorme ce procédé en une double désarticulation, une pour chaque moitié de la mâchoire.

RÉSECTION DES CÔTES (pl. 63, fig. 1).

Connue des anciens, cette opération fut tirée de l’oubli par Richerand. Ce chirurgien la pratiqua pour un cancer du tho-

rax. Il eut à enlever la partie moyenne de quatre côtes dans l'étendue de plusieurs pouces. La plèvre étant malade dut être emportée dans une certaine étendue, de sorte qu'on put voir à nu les battements du cœur dans le péricarde. Le plus grand succès sembla d’abord couronner l'opération; mais au bout de quelques mois, avant la cicatrisation complète de la plaie, le cancer recidiva et amena la mort du malade.

Manuel opératoire. Le malade étant convenablement couché, on place sous lui un coussin afin de relever et de faire saillir le côté malade, On commence par découvrir les côtes affectées, au moyen d’incisions suffisantes et en rapport avec l’étendue de l’altération des os; puis, une fois qu’on a bien limité ce qu'on doit réséquer, on se sert d'une scie à crête de coq, ou de la scie de Heine, Un sécateur à lames étroites rendrait l'opération plus simple et plus rapide (Velpeau). Si l’on fait usage de la scie, on devra préalablement, avec le bec d’une sonde cannelée, décoller la plèvre de la face interne de la côte et passer au-dessous de l’os une compresse protectrice. Il est à peu près indifférent de commencer la résection par l'extrémité vertébrale ou sternale. Une fois la côte divisée d’un côté, on la soulève avec un crochet mousse et on divise en même temps les muscles intercostaux en rasant soigneusement le bord de l'os; on évite ainsi la lésion de l'artère intercostale et de la plèvre. Les accidents à redouter pendant l'opération sont : 1° l’hémorrhagie, qui est très-abondante chez certains, sujets ; le tamponnement et les éponges imbibées d’eau froide suffisent en général pour l'arrêter : 2° l'ouverture de la plévre, qui donne lieu à des accidents imminents de suffocation ; cette membrane est ordinairement épaissie au-dessous des côtes malades, qui peuvent contracter avec elles des adhérences intimes. L'exemple de M. Richerand prouve néanmoins que l'ouverture de la plèvre n’entraïne que des accidents momentanés; et si cette séreuse est le siége de dégénérescences, on ne devra jamais balancer à en exciser les portions altérées.

La plaie est convenablement abstergée et recouverte avec un

pansement à plat que maintient un bandage médiocrement serré.