RÉSECTION ET EXTIRPATION COMPLÈTE DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

Depuis longtemps on pratiquait la résection partielle de l'os maxillaire supérieur pour des caries, des fongus, des cancers, des ostéosarcomes, etc. Chaque chirurgien suivait alors un procédé différent en rapport avec les circonstances anatomopathologiques. Mais l’extirpation complète de cet os, bien que conçue et indiquée par Bidloo, Desault et Klein, n’a été mise à exécution que dans ces derniers temps, et c’est Dupuytren

et M. Gensoul qui les premiers en ont fixé le manuel opératoire.

1° Procédé de M. Gensoul, Faire asseoir le malade sur une chaise basse et commander à un aide de maintenir la tête légèrement renversée en arrière et solidement fixée contre sa poitrine. Cela étant, circonscrire un lambeau quadrilatère au moyen de trois incisions. Les deux premières sont verticales : l’une commence au niveau du grand angle de l’œil et se termine en divisant la lèvre supérieure vers la dent canine, l'autre part à environ quatorze ou seize millimètres (cinq ou six lignes) en dehors de l’angle externe de l'orbite et se prolonge jusqu’à onze millimètres (quatre lignes) au-devant du lobule de l’oreille; ce même point sert d’origine à la troisième incision transversale, qui vient tomber sur la première section verticale à peu près à la hauteur de la base du nez. Le lambeau étant disséqué de bas en haut et renversé sur le front laisse voir au-dessous l’os maxillaire à découvert, qu’il s’agit d'isoler de ses connexions en cinq coups de cisailles : 1° diviser du premier coup l’apophyse orbitaire externe au niveau de la su-

ture fronto-malaire, 2° en faire autant pour l’arcade zygomatique, 3° attaquer de la même manière l'os unguis et l’apophyse montante, 4° dénuder toutes les parties molles qui unissent l'aile du nez à la mâchoire, arracher, s’il le faut, la première incisive de l'os malade afin de faire glisser de haut en bas, et par la bouche, la lame d’un ciseau entre les deux maxillaires, de manière à opérer facilement la disjonction de ces os entre eux, 5° détacher les parties molles du plancher de l'orbite et porter les ciseaux à plat aussi profondément que possible sur ce plancher pour y pratiquer une section oblique de haut en bas et d’avant en arrière qui divisera du même coup le nerf maxillaire supérieur et les connexions de l’os avec l'apophyse ptérygoide. Le chirurgien doit alors abandonner la gouge et le maillet et terminer l’extraction de l’os en divisant avec un bistouri ou des ciseaux courbes le voile du palais et les autres parties molles qui maintiendraient encore le maxillaire. On obtient après l'opération une large cavité (pl. 64, fig. 2) limitée en dedans par la cloison des fosses nasales, en dehors par le tissu cellulo-graisseux de la joue, en haut par les muscles de l'œil, dont les insertions orbitaires ont été divisées, et par le tissu adipeux de l'orbite.

Pansement (pl. 64, fig. 4). Les artères qui fournissent du sang ayant été tordues ou liées et la partie convenablement nettoyée, on laisse dégorger les tissus pendant une demi-heure ou une heure ; précaution nécessaire, suivant M. Dieffenbach, pour favoriser la réunion immédiate, qui doit toujours être tentée après les opérations pratiquées sur la face. Les lambeaux sont du reste réunis à l’aide de quelques points de suture entortillée.

2° Procédés de M. Velpeau. (A) Chez un malade qui portait un cancer du maxillaire supérieur gauche, M. Velpeau commença par faire une incision horizontale à partir de la commissure palpébrale externe et se prolongeant sur une longueur d'environ trente millimètres (un pouce) au-dessus de l’arcade zygomatique; puis, venant à l'angle interne de l'orbite, il fit une autre incision verticale qui divisa les parties recouvrant le dos du nez, ouvrit la narine de ce côté et sépara la lèvre supérieure en deux parties : joignant alors ces deux incisions, il abaissa la paupière inférieure en incisant la conjonctive qui se réfléchit tout le long du bord inférieur de l'orbite; il disséqua de haut en bas et obtint ainsi un lambeau renversé de dedans en dehors et un peu obliquement de haut en bas, ayant la forme d’un triangle dont la base était représentée par la ligne d'adhérence allant de la commissure labiale gauche à l’extrémité de la première incision faite au-dessus de l'arcade zygomatique. La tumeur étant à découvert, on procéda à son extraction. Le chirurgien enfonça d’abord un bistouri droit qui fit une incision perpendiculaire en arrière de l’arcade zÿgomatique dans la fosse de ce nom. Un stylet introduit dans cette ouverture y fit passer une extrémité de la scie à chaine, qui servit à diviser l’arcade zygomatique environ vers son tiers antérieur. Ensuite avec la gouge et le maillet on détacha l’os vers l’angle externe de l'orbite. Alors une incision en travers pratiquée au voile du palais permit de passer un des bouts de la scie à chaîne, qui fut ramenée au dehors pour faire la section de la voûte du palais en procédant d'avant en arrière. I ne restait plus que l'articulation naso-orbiculaire, qui fut détruite avec les cisailles de Liston. Enfin au moyen de quelques tractions l'os fut détaché de ses connexions avec le palais et l’apophyse ptérygoïde, et la tumeur fut enlevée ainsi en moins de dix minutes. Au bout de quelque temps le malade

sortit guéri, et l'opération eut un plein succès (Gazette des Hôpitaux, n° 12, tome I, 2° série, 1839).

(B) Dans un second procédé, encore plus simple, M, Velpeau s’est contenté d’une simple incision semi-lunaire. Nous renvoyons pour ce sujet à la planche 64, fig. 1, 2 et 3, où il est suffisamment détaillé.