AMPUTATIONS EN GÉNERAL

HisroriQue. Ne pouvant suivre l’histoire des amputations dans tout son développement chronologique, nous nous contenterons d'en présenter une exquisse rapide en remontant jusqu’à la collection hippocratique, source de toutes nos connaissances, et limite de toutes nos recherches historiques.

L'amputation des membres n’a pas été inventée par suite d'un raisonnement scientifique; elle n’a pas été, dans les premiers temps, considérée comme une ressource précieuse, comme un moyen thérapeutique appliqué, avec une détermination préalable, sur un lieu choisi par le chirurgien. La nature fut, dans cette circonstance comme dans beaucoup d’autres, notre institutrice. Mais on suivit trop aveuglément ses leçons; et trop long-temps on laissa la gangrène opérer seule la séparation des membres, en se contentant de la favoriser par des topiques de toute espèce. Ces séparations naturelles des parties mirent donc peu à peu sur la voie d’une opération plus régulière, et donnérent la hardiesse de porter le fer sur la continuité des membres ; encore la main mal assurée du chirurgien s’arréra-t-elle souvent par la crainte de la douleur, et celle mieux fondée de l’hémorrhagie.

De ces doctrines hippocratiques à celles de Celse, le progrès est immense et vraiment surprenant : si l’'amputation est toujours envisagée avec une terreur extrême, ses règles sont au moins tracées rationnellement et supposent une observation attentive. Le précepte de couper dans le vif, et de ménager des chairs pour recouvrir l’os, contient en substance tout ce qui est essentiel dans l’amputation considérée en elle-même. Archigène fait un nouveau pas et complète la méthode de Celse, en y ajoutant la ligature des vaisseaux. Dans le même temps, Héliodore expose toute une théorie des amputations, combat l’incision des parties molles d’un seul coup, et veut qu’on coupe en dernier

lieu les parties qui contiennent les gros vaisseaux. Galien com-

mente Hippocrate, et s’en tient à ses errements. La chirurgie

grecque et latine passe entre les mains des Arabes, qui pour-

suivent et perfectionnent les idées de Celse. Avicenne, et non

Guy de Chauliac, introduisit l'usage du stylet (tenta) pour s’as-

surer de la vitalité des parties; Guy ne fit donc qu’appliquer

aux amputations cet instrument dont la chirurgie arabe se ser Te VE

vait dans les extractions de séquestres. Albucasis a formellement indiqué l'emploi de la compresse pour protéger les chairs contre l’action de la scie.

Héritier de doctrines qu’il ne comprit pas, le moyen âge s’attacha à des subtilités; et la grande question pendante, à cette époque, fut de savoir si l’on devait amputer sur le vif ou sur le mort. On ne vit plus que le danger de l’hémorrhagie; on ne s’occupa plus qu’à diriger contre elle des moyens tout au moins absurdes, quand ils n'étaient pas barbares.

Ainsi l’art des amputations avait rétrogradé et ne fut pas beaucoup avancé par Guy de Chauliac, qui, après avoir coupé chemin à la mortification, enveloppait avec du sparadrap tout le membre mortifié et attendait patiemment que la jointure fût séparée et que le membre tombât de lui-même, Que cette méthode cruelle ne doive pas être décorée du nom d’amputation, nous en convenons; mais il n’en est pas moins vrai que Guy de Chauliac la regarde comme plus honnéte au médecin et la préfère à l’amputation, telle que la pratiquaient Avicenne et Albucasis.

La théorie des amputations en était là quand notre Ambroise Paré, le prince de la chirurgie moderne, reprit la trace des saines doctrines de Celse, et ouvrit lui-même une nouvelle voie par l’invention ou l’application de la ligature à la suite des amputations. Et cependant après À, Paré, si on en excepte Guillemeau, Pigray et F. de Hilden, la plupart des chirurgiens ne voulaient pas franchir la gangrène, s’inquiétaient fort peu de pouvoir recouvrir le moignon, et rejetaient la ligature. Dionis, qui le premier donna un traité un peu complet de médecine opératoire, et Wiseman eurent une peine infinie à faire triompher ces préceptes dictés par le génie chirurgical, tant est grande la paresse de l’esprit humain.

Enfin au milieu de toutes ces ténèbres, qui ne sont guère en faveur de la doctrine du progrès indéfini, nous arrivons à l'époque moderne, qui s'ouvre en quelque sorte par une nouvelle méthode. A la fin du dix-septième siècle Lowdham et Verduin inventaient l’amputation à lambeaux, qui dut plus tard ses perfectionnements à Sabourin, à Ravaton, à La Faye et à tant d’autres chirurgiens dont les noms seront indiqués ailleurs.

Les deux derniers siècles sont marqués surtout par les travaux de Wiseman, Dionis, J.-L. Petit, Cheselden, Garengeot, Louis, Alanson, B. Bell et Valentin, qui discutent toutes les questions chirurgicales relatives aux amputations, en précisent

le lieu et les indications, fixent les moyens hémostatiques, et s’attachent surtout à raisonner les procédés qui conviennent le mieux pour empêcher la saillie des os, et pouvoir recouvrir la plaie avec les téguments. C’est aussi à dater de cette époque que les désarticulations commencent à être soumises à des règles plus exactes, par Ledran, J.-L. Petit, Heister, Hoin et Brasdor.

Aidés par les recherches de leurs devanciers, dirigés par des notions anatomiques plus précises et par des expériences cliniques mieux appréciées, les chirurgiens du dix-neuvième siècle systématisent tout-à-fait les amputations, les décrivent dans tous leurs détails, et en établissent les procédés sur des données vraiment scientifiques.

Définition. L'amputation (@roriVu des Grecs, amputatio des Latins) est généralement définie : l’ablation d’un membre ou d’une partie de membre, dans la continuité, ou la contiguité, à l’aide d’un instrument de section.

Dans les généralités sur les amputations, nous devons nous occuper de ce qui précède l'opération, de son exécution, et de ce qui la suit. La première et la troisième partie sont entièrement du ressort de la chirurgie, nous ne les indiquerons que très rapidement.

Indications. La gangrène fut, à peu d’exceptions près, la seule indication admise jusqu’au dix-septième siècle; aussi nous trouvons toujours au chapitre du sphacèle, ou à propos de cet état pathologique, ce que les anciens nous ont laissé sur les amputations. Depuis on s’est peut-être montré trop facile à retrancher un membre; mais, en restant dans de justes bornes, que d'individus voués à la mort sans amputation, et qui sont sauvés par elle!

Cette question des indications et des contre-indications, excessivement délicate, demande des discussions pratiques qui doivent être établies sur un grand nombre de faits, et qui sont traitées avec tous les détails convenables dans les ouvrages de chirurgie. Lesamputations de complaisance doivent être absolument proscrites, surtout quand elles portent sur les grandes divisions des membres. Pour celles de nécessité, on doit mürement examiner le temps où il convient de les pratiquer. L’expérience, éclairée par l'observation des autres et par la sienne propre, suffit à peine pour faire porter en pareille matière un jugement assuré, Nous ne craignons cependant pas d’avancer que le plus souvent le succès de l’opération est compromis par des délais mal calculés.

On a distingué pour les amputations un lieu de nécessité et un lieu d'élection ; mais on ne peut admettre de nécessité absolue qu’à la racine des membres : partout ailleurs ce n'est qu’une nécessité relative. Ainsi, on a reconnu qu'on doit amputer le plus loin du tronc qu'il est possible; voilà une nécessité relative et générale fondée sur des motifs chirurgicaux, et les exceptions que l'on a faites à cette règle, en évitant certains points où l’amputation passe pour plus dangereuse, constituent ce qu'on appelle des lieux d'élection : mais, dans ce cas, ne pourrait-on pas soutenir que ce sont là encore des lieux de nécessité? D'un autre côté, tous les points du membre ne sont-ils pas des lieux de nécessité, ou d'élection, suivant qu’on entend les mots ou suivant les circonstances? Cette division scolastique est donc arbitraire, et ne saurait être nettement formulée.

La distinction des amputations, en celles qui se pratiquent sur la continuité et celles qui se font dans les articulations, est fondée sur des différences vraiment marquées, et donne lieu,

par suite, à des considérations spéciales, que nous aurons soin de rappeler dans l'exposition des méthodes générales.

Préparatifs. Le malade, préparé comme nous l'avons dit au commencement de la médecine opératoire, est différemment placé suivant les diverses amputations : nous préciserons sa situation, pour chaque cas, aussi bien que celle des aides et du chirurgien.

La boite à amputation contient : 1° un tourniquet, inventé par Morel, sous le nom de garrot, perfectionné d’abord par 3.-L. Petit, Morand, et, plus tard, par Dupuytren et M. Charrière, mais dont la première idée a été fournie par la ligature circulaire du membre, fort en usage avant Morel; 2° de quatre couteaux à amputation, droits et inter-osseux, qui rempla cent le scalpel convexe, la faucille, la tenaille, la hache, le cautère cultellaire, et une foule d’autres instruments plus ou moins grossiers, mais qui ne sont pas encore tout-à-fait oubliés ; 3° de scies de diverses grandeurs : le mécanisme de ces instruments ne leur a pas permis de subir des modifications aussi marquées que les couteaux, et leur origine se perd dans la nuit des temps; 4° de bistouris droits et convexes ; 5° de pinces à disséquer et à torsion, de tenailles incisives, d’aiguilles courbes, d’un ténaculum, d’érignes, de fils cirés, d’une compresse-rétracteur qui a remplacé toutes les pièces de cuir et de métal employées jadis pour remplir son usage ; enfin, de diverses autres pièces d'appareil communes à toutes les opérations.

MÉTHODES OPÉRATOIRES

Méthode circulaire.

La méthode circulaire, suggérée la première par la structure même des membres, est en apparence la plus simple, comme l’eñtendaient les anciens; mais, en réalité, comme la pratiquent les modernes, c’est la plus compliquée, celle qui réclame le plus de combinaisons.

Le texte de Celse a prêté à mille interprétations diverses ; mais, si l’on s’en tient au sens le plus précis, on trouvera que Celse incisait les chairs d’un seul coup, les faisait remonter et les détachait circulairement de los, dénudait celui-ci dans une certaine étendue et le sciait plus haut que le niveau des parties molles, afin qu’elles pussent le recouvrir.

La raison de ce procédé, si vrai dans sa conception, ne fut plus comprise jusqu’à la renaissance de la chirurgie, au dixseptième siècle. Pendant toute la période intermédiaire, téguments, muscles et os étaient coupés sur le même plan; il n’y eut de variation que dans la manière d’en opérer la section.

Au milieu de ce chaos nous ne devons pas cependant oublier les préceptes de Pigray, qui, de son temps, passèrent inaperçus : « Faisant tirer le cuir en haut, on le liera d’une ligature fort étroite, et on coupera toute la chair à l’entour du membre, trois ou quatre doigts au-dessous du mal; la chair étant bien coupée tout à l’entour, on prendra un linge fendu pour passer l'os, et avec ce linge on tirera la chair afin de couper l'os le plus hault possible, lequel faudra totalement devestir de la membrane, lier ou cautériser les artères, et ramener le cuir doucement sur l'os, et le fixer avec deux points en croix sans cautériser l'os (Epitome, p. 128, 129). »

J.-L, Petit et Cheselden revinrent enfin, mais par un autre procédé, à l’idée de Celse. jAprès avoir affermi les muscles à l’aide d’une ligature, ils coupaient d’abord les téguments, qu'ils

faisaient relever après les avoir disséqués, et divisaient les muscles jusqu’à l’os, qu'ils sciaient dans un troisième temps.

Louis incisait la peau et les muscles superficiels dans un premier temps, et, dans un second, coupait, au niveau de leur rétraction, la couche profonde.

Valentin voulait que les muscles fussent mis dans un état de tension forcée pendant leur division, c’est-à-dire fléchis, tendus, portés dans l’abduction ou l’adduction, suivant qu’on coupait les extenseurs, les fléchisseurs, les adducteurs et les abducteurs. Portal renversa ce procédé, et conseilla, au contraire, de mettre les muscles dans le relâchement. Bell, suivi par M. Hello, après avoir coupé la peau et les muscles d’un seul coup, comme J.-L. Petit, détachait, comme Celse, les muscles de l’os, en le contournant avec la pointe du couteau engagée à trois centimètres environ de hauteur.

Alanson divisait d’abord la peau, puis coupait d’un seul coup les muscles en formant avec son couteau un angle de vingtcinq degrés à sinus inférieur; et c’est principalement avec la pointe qu'il creusait le cône à travers les muscles. On conçoit que, de cette façon, on puisse bien ne pas s’écarter de la ligne circulaire, mais l’opération ne saurait être régulière.

Dupuytren coupait la peau et les muscles d'un seul coup, d’après le procédé de Celse ou d’Alanson ; divisait d’un second coup le cône saillant formé par les fibres profondes, pendant qu’un aide remontait fortement les chairs superficielles.

Nous conseillons en général de disséquer la peau comme J.-L. Petit, d’inciser d’abord les muscles en plein comme Celse; puis, à la manière d’Alanson, de porter le couteau sur les fibres adhérentes, au niveau de celles qui sont rétractées. Desault et Boyer suivaient la même marche, sauf l'inclinaison du couteau au troisième temps.

La méthode circulaire est la plus universellement adoptée, et convient surtout pour les amputations dans la continuité, Son application varie un peu dans les désarticulations, où elle présente plus de difficultés; mais où elle donne cependant de beaux résultats en permettant d’énucléer en quelque sorte les têtes articulaires, et en fournissant ainsi, pour protéger les os, une grande quantité de tissus. Dans ce cas on peut très-bien, après avoir remonté la peau, inciser d’un seul coup jusqu'aux os, et détacher les muscles circulairement et de bas en haut pour tomber dans l’articulation : d’autres préfèrent disséquer la peau et diviser les muscles perpendiculairement ou obliquement au niveau de la jointure.

Méthode à lambeaux.

La manière de former les lambeaux, et leur nombre, sont les deux points les plus importants à considérer. 11 ne peut exister que deux procédés pour tailler les lambeaux, ou par ponction, c’est-à-dire du centre à la circonférence, ou par section directe, c’est-à-dire de la circonférence au centre. Lowdham, Verduin et Vermale suivaient le premier procédé, qui a été généralement adopté. Ravaton préférait le second : il a été imité entre autres par M. Langenbeck, qui taille les lambeaux à plein tranchant.

Verduin, Sabourin, Garengeot, ne pratiquaient qu’un lambeau; Vermale et Ravaton en faisaient deux. La forme des lambeaux est ordinairement semi-ovalaire, leur étendue varie suivant les indications; leur composition est toujours à la fois tégumentaire et charnue : seulement, au lieu de les pratiquer aux dépens de toute l’épaisseur des parties molles, M. Sédillot, suivi par d’autres chirurgiens de notre époque, se contente de

lambeaux superficiels, et coupe circulairement les muscles profonds, pensant réunir ainsi les avantages rattachés aux deux méthodes.

Pour les amputations dans la continuité, les deux lambeaux doivent être achevés, et toutes les parties molles coupées, avant d'attaquer l'os. Dans les désarticulations, au contraire, le lambeau inférieur ou postérieur, suivant le lieu de l'amputation, est taillé en dernier lieu, quand le couteau a divisé toute l'étendue de l'articulation. Nous devons ajouter que, pour ces opérations, il est souvent trés-utile de former par dissection le premier lambeau : cette règle est appuyée sur la disposition des parties molles, et sur la plus grande facilité qui en résulte pour ouvrir l'articulation. Après avoir ainsi formé ce lambeau, M. Sédillot incise le second, dans le tiers environ de son étendue avec le talon du couteau, pour ne pas échancrer les angles de la plaie et faciliter l'entrée du couteau dans l’articulation. À

Soit dans la méthode circulaire, soit dans la méthode à lambeaux, la longueur des tissus à conserver doit être calculée sur le diamètre de la surface à recouvrir, en ajoutant la somme de rétractilité de ces mêmes tissus.

La méthode à lambeaux ne se prète pas à une appréciation absolue : seulement on peut dire avec raison qu’eile a des avantages marqués dans les désarticulations, pour opérer sur des fractions de membre inégalement pourvues de parties molles, ou dont la forme est un peu plate, comme à l’avantbras ; et surtout qu’elle est souvent nécessitée par le siége ou le volume de la lésion, qui force à aller chercher des lambeaux là où se trouvent des téguments sains. Du reste on s’est beaucoup trop exagéré sa supériorité pour la réunion de la plaie, et pour la protection des os; elle n’est guère plus prompte et moins douloureuse que la méthode circulaire, et dans

beaucoup de cas elle recouvre moins bien les surfaces osseuses.

Méthode ovalatre,

Soupçonnée par Decourcelles, indiquée par Chasley, Guthrie, Richerand et quelques autres, elle n’a été généralisée et bien décrite que par Scoutetten, qui l’applique surtout aux désarticulations et aux résections. Suivant ce chirurgien, elle réunit les avantages des méthodes circulaire et à lambeaux en permettant, d’une part, d’inciser de dehors en dedans; d’une autre, de conserver autant de parties molles qu’il est nécessaire : enfin, elle procure une cicatrice linéaire, Etnous devons avouer que c’est une des plus ingénieuses et des plus utiles inventions dont on ait pu doter la chirurgie,

Quel que soit le plan du membre auquel elle se rapporte dans les procédés différents, son caractère le plus général est de présenter une section conique au milieu de laquelle se trouve l'extrémité de l’os comme centre et dont les bords, simulant deux lambeaux latéraux, donnent lieu, par leur rapprochement, à une réunion linéaire,

Section des os.

C’est le temps de l’opération qui se fait ordinairement le q . # A , . r 1 lus mal, bien moins sans doute à cause d’une difficulté réelle

P ; que pour avoir négligé les principes d’un art dédaigné parce qu'il est moins noble que le nôtre. Apprendre à scier parait trop au-dessous d’une intelligence médicale!

Le rétracteur doit être, avant tout, disposé pour remouler

et protéger les chairs; de façon que les chefs soient repliés sur la face du membre qui est le moins garnie de muscles, afin que la partie la plus épaisse soit plus solidement assujettie par toute la largeur de la compresse.

Après avoir incisé le périoste et placé la compresse, on marque la voie de la scie et on soutient sa lame avec l’ongle du pouce gauche. Les mouvements, d’abord lents, deviennent de plus en plus rapides jusque vers la fin de la section, où ils

doivent se ralentir pour éviter les éclats osseux. L’épaule doit

être fixe, le coude appliqué au corps, et l'instrument est mü seulement par l’action de l’avant-bras sur le bras, et du poignet sur l’avant-bras. Quand il y a deux os, c’est toujours sur le moins mobile qu’on pose d’abord la scie.

Les suites de l'opération comprennent le pansement, les soins consécutifs et les accidents qui peuvent survenir. Ici se trouvent à discuter les questions relatives à l’hémostatique, à la réunion par première ou par seconde intention, à la levée du premier appareil, à l’'hémorrhagie, à la conicité du moignon, à la saillie et à l’exfoliation de l'os, à la phlébite et à l'infection purulente; questions que nous abandonnons à regret, mais qui ne sauraient entrer dans le cadre que nous nous sommes tracé. ?