AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUITÉ

Dans les amputations qui $e pratiquent sur la continuité des membres, les combinaisons opératoires se rapportent surtout à la division des chairs, puisque les variétés dans la forme des cylindres osseux n’ont qu’une importance très minime. Dans les désarticulations, au contraire, tout ce qu’on a inventé de procédés, tout ce qu’on a fait de recherches, revient en dernière analyse à la meilleure manière de triompher des inégalités articulaires. Ce n’est plus, en effet, une diaphyse ou un cylindre uniforme que l'on attaque au moyen d’une scie dont rien ne saurait arrêter le mouvement, ce sont des séries de sinuosités qui se correspondent et sont unies par des ligaments d’une densité dissemblable aux divers points de l'articulation. Ici donc la difficulté essentielle c’est la séparation des surfaces osseuses, et les incisions des parties molles ont dû être calculées, avant tout, pour faciliter l'ouverture de l’article, Du reste, à cause de l’adhérence et de la brièveté des fibres musculaires et aponévrotiques au niveau des articulations, on doit peu s’occuper de la rétractilité, dont les inconvénients sont encore évités dans le plus grand nombre des cas par l'emploi des méthodes ovalaire et à lambeau qu’on a surtout généralisées pour les désarticulations.

Les formes variées que prend le membre, les dispositions irrégulières des parties molles au niveau des jointures, la diversité des points par lesquels on peut les attaquer, et, pour presque toutes les espèces de désarticulations, l'usage de quatre méthodes, et principalement de celle à lambeaux, ont donné naissance à une multitude de procédés au milieu desquels on se perd si l’on n’a soin d’en faire quelques groupes généraux. C’est ainsi qu’on simplifiera cette partie de la médecine opératoire en comparant entre elles les articulations qui se correspondent dans l’un et l’autre membre, prenant garde toutefois de mettre en regard, pour chacune d’elles, les régions analogues; on rapprochera donc sous le même point de vue la hanche avec l'épaule, le genou avec le coude, mais en comparant le pli de l’aine à l’aisselle, le pli du coude au creux poplité. Ces deux espèces de jointures ont encore de l’analogie entre elles parce que dans la première la forme du membre est autant déterminée par les parties molles que par l'articulation elle-même, et que dans la seconde elle l'est essentiellement par le volume des têtes osseuses.

Sous le rapport chirurgical les désarticulations ne différent pas moins des amputations dans la continuité, en ce qu'elles mettent en jeu deux nouveaux tissus, le séreux synovial et le cartilagineux, dont l’influence physiologique doit être placée en première ligne dans l'appréciation des deux sortes d’amputations.

Historique. I a régné deux opinions qui nous semblent également erronées sur les idées qui dominèrent tour à tour les désarticulations. Les uns ont prétendu que les anciens, à commencer par Hippocrate, ne pratiquaient que cette espèce d’amputation, tandis que les autres ont accusé les auteurs du seizième siècle, du dix-septième et du commencement du dixhuitième de les avoir mises en grande défaveur. L’esquisse historique que nous allons essayer mettra, nous l’espérons, sur la voie de la vérité, et montrera quel était l'état de la question quand Brasdor l’agita au sein de l’Académie de Chirurgie.

Les désarticulations ne sont point envisagées par Hippocrate comme une méthode générale systématique, ainsi qu’on pourrait l’inférer d’un passage du traité des Hémorrhoïdes, traité évidemment apocryphe et postérieur aux écrits du père de la médecine. C’est surtout à propos des luxations comminutives qu'Hippocrate parle le plus clairement des amputations dans la contiguité. Après s'être loué de la désarticulation des phalanges, il ajoute : « Les amputations qui ne se font pas au niveau des articulations, mais sur la continuité des os, ne sont pas plus dangereuses, même elles guérissent plus vite que les premières. » Plus loin on lit : « L’ablation totale des os aux articulations de la main, du pied, du poignet, du cou-de-pied, du genou, et du coude, n’est pas ordinairement très-dangereuse, à moins que la syncope ne survienne ou que la fièvre ne s’allume avant le quatrième jour. » Rien n’est plus obscur que la doctrine d'Hippocrate sur les amputations dans les cas de gangrène. D'abord on ne sait s’il entend toujours les amputations proprement dites ou quelquefois les résections ; ensuite on peut croire qu'il préfère la chute naturelle des fractions du membre à leur ablation mécanique, et cependant il commande de couper sur les limites de la gangrène et trace des règles, trés-sages pour son temps, sur le pansement et la position du moignon (Tept dphpov, Ed, Foës, p. 831-32 ; Genève, 1657).

Celse (lib. VIT, cap. xxvn1) recommande de couper entre le mort et le vif, en s’éloignant de l’articulation. Héliodore, après avoir tracé des règles pour l’amputation dans la continuité, émet, pour la désarticulation des doigts, cette idée singulière : qu’il faut cautériser la surface articulaire, et que le cartilage

doit disparaître pour que la cicatrice puisse se former ; de cette

idée à celle de l’exfoliation régulière il n’y a qu'un pas (Cou. Nic. p. 160). Tout ce qu’Archigène nous a laissé sur l’'amputation doit évidemment s'entendre de celle dans la continuité. |

Galien, pour se mettre d'accord avec Hippocrate, donne la préférence à l’amputation faite dans l’article sur celle qu’on pratique ailleurs, parce qu’elle est plus expéditive, moins compliquée, etexpose moins à l’hémorrhagie (Gall, Comm. de Artic. $ 36).

Avicenne parle à peine des amputations, et s'arrête davantage sur les extractions de séquestres. Ses annotateurs, Costéus et Mongius, qui commentent le texte de Celse, ne distinguent pas non plus les deux espèces d’amputations (4vic. ed. Junt. CR Tr0).

Albucasis amputait dans les articulations du poignet, du pied, du coude et du genou, avant que la gangrène les eût

atteintes ; mais il abandonnait le [malade à une mort certaine plutôt que de porter le fer sur la continuité de la cuisse ou du bras. Toutefois il donne des préceptes pour l’amputation dans la continuité.

Guy de Chauliac (trad. de Joubert) s'exprime ainsi : « Si la corruption atteint jusque près de la jointure, soit couppé en la jointure, mesme avec un rasoir et autres instruments, sans scier; mais si elle n’est près de la jointure, ains en est éloignée, que l’on retranche un peu par-dessus le corrompu... et que l'os soit scié avec une scie mince. »

En parlant d’une désarticulation du coude A. Paré dit qu'il « ne se faut esbahir d’une telle amputation, car Hippocrate la recommande et dit qu’elle est fort facile à guérir : et n’y voit rien à craindre que la syncope, à cause de la douleur en l'incision des tendons et ligaments communs. »

On lit dans l’£Zpitome de Pigray, page 130 : Aucuns font difficulté de couper en la jointure ou près d’icelle, à cause des parties nerveuses ; toutes fois, d'autant qu’on les coupe du tout et promptement, les accidents n’en sont pas si grands : j'en ai vu plusieurs qui ont bien succédé. »

Guillemeau, dans ses Opérations dé Chirurgie (éd. de Rouen, page 712), résume très-judicieusement la diversité des opinions qui avaient cours de son temps sur l’une et l’autre espèce d’am-

putation. « Aucuns, dit-il, sont d’avis de la pratiquer en la jointure, étant plus facile à exécuter et moins fàcheuse et pénible à supporter, pour estre tost faite avec une simple incision, pourvu qu'on soit habile à trouver le joint; et pour ce que l’on tient que les plaies dans les jointures sont subjectes à mortels accidents et très-douloureuses, celles qui sont à trois doigts de la jointure ne sont pas moins dangereuses, à cause des tendons qui s’insèrent plustot proche de la jointure qu’en icelle même : et, ajoute-t-il, quand nous coupons en la jointure, la moëlle de l'os n’est jamais à découvert; ce qui rend la cicatrisation plus prompte, parce que la nature n’a pas la peine de former un cal sur la surface de l’os : en outre, après la désarticulation il ne survient pas d’hémorrhagie. » Les objections qu'on élevait alors contre la désarticulation reposaient : 1° sur la difficulté de trouver le joint, à cause de la tuméfaction des parties, et de le bien traverser, vu la mutuelle réception des os les uns avec les autres ; 2° sur la plus grande promptitude de la cicatrisation après l’amputation dans la continuité, à cause de l'abondance des chairs et de la moindre épaisseur de l'os. « En somme (ajoute Guillemeau), l'expérience montre qu'il vient aussitôt inconvénient de l’une que de l’autre amputation ; et telles plaies ne sont pas plus mortelles ailleurs que celles des jointures. Si donc la corruption atteint la jointure, qu'on coupe en la jointure; si elle est plus bas, qu’on tranche plus bas en la partie saine. »

Fienius de Chir. contr. (tract. XT), tout en blämant les désarticulations sur la prétendue autorité d'Hippocrate et sur celle des praticiens de son époque, en donne cependant le mode opératoire d’après Magius, et préfère la désarticulation du genou à l'amputation de la cuisse.

Fabrice de Hilden mentionne comme une opération bien connue la désarticulation du poignet et du pied, et regarde en général, d'après sa propre expérience, cette espèce d’amputation comme plus facile et peut-être moins dangereuse que l’autre. Muniks, cité par Sprengel et S. Cowper, paraît aussi avoir contribué en Allemagne à remettre en faveur les désarticulations. Cependant Verduin et La Charrière rejettent com— plétement les désarticulations, et ne font d'exception que pour les doigts. Mais à peu près dans le même temps Barbette ad= mettait la désarticulation de l'épaule et de la hanche quand la

corruption gagnait les parties supérieures de la cuisse (femoris) et du bras (brachii), et non pas, comme Manget a l'air de l’entendre, celle du coude et du ‘genou; cependant il regarde la curation des désarticulations comme plus difficile que celle des amputations dans la continuité (Barbette, Chirurgiæ cap. xxiv). Ledran et Garengeot décrivaient la désarticulation scapulohumérale, Hoin de Dijon pratiquait celles du genou et de la CHisSe Eu

11 nous semble donc démontré par une suite non interrompue de témoignages, d’abord, que l’amputation dans la continuité des membres fut pratiquée à toutes les époques depuis Hippocrate jusqu’à A. Paré, et que c’est à propos de cette amputation que les auteurs ont exposé leurs théories et donné leurs préceptes ; et en second lieu, que, depuis le commencement du seizième siècle jusqu’au milieu du dix-septième, les chirurgiens ont généralement admis les désarticulations, sinon comme méthode générale, du moins comme une ressource dans certains cas déterminés : témoin en autres, pour le seizième siècle et les premières années du dix-septième, Paré, Pigray, Guillemeau ; pour la fin du dix-septièéme siècle, Hilden, Muniks, Barbette ; enfin, pour le commencement du dix-huitième, Garengeot, Ledran, Hoin, Petit et Heister.

Si, au dix-septième siècle, nous trouvons si peu de documents sur les désarticulations, c’est qu’en réalité on était bien moins occupé d'opérations que de physiologie, d'anatomie, et de discussions médicales ; mais rien ne prouve qu'à cette époque les désarticulations fussent entièrement proscrites : elles fixèrent peu l'attention, il est vrai, mais en cela elles eurent le sort de bien d’autres branches de la chirurgie. Brasdor ne les a donc pas complétement tirées de l'oubli, seulement il leur a donné une nouvelle faveur : il a repris la question sous un point de vue plus large ; la critique qu'il en a faite, traitée avec le discernement qui caractérise les productions médico-chirurgicales du dix-huitième siècle, a surtout signalé les désarticulations qui lui paraissaient les plus avantageuses, et son travail est encore la base de tous ceux qui ont été entrepris après lui sur cette matière.