RÈGLES GÉNÉRALES POUR LES DÉSARTICULATIONS

Nous devons à M. Lisfranc d’avoir le premier embrassé toutes les désarticulations dans des préceptes généraux, et d’avoir tracé pour chacune d’elles les règles les plus précises ; on peut dire qu'il a triomphé des difficultés avec d'autant plus de bonheur qu’elles étaient plus embarrassantes. Mais, si M. Lisfranc a frayé une route si sûre au couteau, nous devons

en même temps reconnaître que la partie chirurgicale des désarticulations a surtout été élucidée par les travaux de MM. Béclard, Blandin, Velpeau, J. Cloquet et Cruveilhier, qui ont marché sur les traces de Brasdor.

1° Reconnaitre l'articulation.

Une détermination précise n’est pas moins nécessaire pour ménager convenablement les parties molles que pour faciliter l'ouverture de l'articulation ; comme sa position exacte n’est pas indiquée par le contour même des surfaces osseuses, on y arrive à l’aide de quelques points de ralliement dont les plus importants sont :

1° Reconnaître les tubérosités osseuses, dont on sait par avance les rapports avec l’articulation cherchée ; pour trouver ces tubérosités on met le membre dans la situation qui les fait proéminer davantage, et, partant d’un point bien connu, où les cherche là où elles sont le plus évidentes, en déprimant fortement les parties molles saines ou engorgées.

2° Assigner les plis de la peau qui suivent immédiatement la ligne articulaire ou s’en écartent d’une distance connue.

3° Imprimer des mouvements à l'articulation; mais ce moyen, quelquefois inexécutable, n’est jamais sûr quand un grand nombre de jointures sont réunies dans des limites resserrées, comme à la main et au pied, et n’est même pas toujours rigoureux pour les articulations isolées.

4° Faire saillir les tendons qui s’insèrent au voisinage de l'article : nous ferons à ce moyen le même reproche qu’au précédent, et nous ajouterons que la tension des tendons ne servirait à rien pour les grandes articulations.

5° Se guider sur des tubérosités qui n’appartiennent pas à l'articulation, mais qui s’en rapprochent tellement qu'elles ne sauraient induire dans de graves erreurs.

6° ‘Tâcher de déterminer la position de l'article directement par le toucher, à travers la peau, ou, si l’on ne le peut, par des pressions méthodiques, faites dans une direction présumée la plus convenable. Le plan inter-articulaire reconnu, inciser la peau dans la direction convenable, la relever et s'assurer encore, en tâtonnant avec le doigt et la pointe du couteau, de l’interligne articulaire, L'instrument doit toujours avancer en rasant et en sciant, sans faire de saut, pour qu’il pénètre d'emblée dans l'articulation aussitôt qu’elle se présente.

2° Traverser l'articulation.

C’est ici surtout que les connaissances anatomiques sont précieuses ; s’il est difficile de reconnaître l'articulation, il l’est encore bien plus de suivre, sans heurter le couteau de tous côtés, les nombreuses inclinaisons des surfaces articulaires. Comme il est impossible, à très-peu d’exceptions près, de pénétrer à plein tranchant, et que, sur plusieurs points, l'engrenage des têtes articulaires ou la dureté des trousseaux ligamenteux y apportent un obstacle insurmontable si l'on n’a pris la précaution de les séparer ou de les diviser tout d’abord, il est important de ne procéder à la désarticulation que par des temps successifs et calculés sur la structure des parties.

Marquer du pouce et de l'indicateur les deux extrémités du plus grand diamètre de l’article, mettre le membre dans une demi-flexion, quand on ouvre l'articulation par la face dorsale, pour tendre les chairs et élargir l’interligne ; diviser d’abord les ligaments inter-osseux dans les articulations compliquées, ne pas trop engager le couteau, et autant que possible suivre sans désemparer toute la ligne articulaire ; couper les ligaments

à travers les interstices osseux et peu larges en inclinant le couteau à des angles variés, mais sans déchausser les cartilages ; une fois l’articulation bien ouverte et béante, achever à plein tranchant sa séparation complète, ne pas luxer violemment les os, ce qui peut entrainer des accidents sérieux, mais écarter les surfaces articulaires à l’aide de tractions modérées et directes : tels sont les préceptes qui doivent diriger l’opérateur pour traverser sûrement l'articulation.

« 3° Ménager les parties molles.

La méthode circulaire donne, pour recouvrir la plaie, des téguments ou des muscles qu'il est toujours facile de conserver avec une longueur suffisante, soit par la dissection, soit par une sorte d’énucléation, comme nous l’avons indiqué plus haut.

Dans la méthode à lambeau, s’il n’y en a qu'un on le taille en dernier lieu; s’il y en a deux on forme le plus important après qu’on a divisé entièrement l'articulation. On a ainsi des lambeaux bien plus réguliers, bien mieux fournis, que si on les faisait avant d’attaquer la jointure; d’ailleurs, on réserve, en général, pour le dernier celui qui contient les gros vaisseaux ; on évite ainsi au malade une grande perte de sang, et à l'opérateur une gêne véritable. C’est exactement l’idée qu'Héliodore exprimait il y a près de vingtsiècles, seulement il avait tort de l'appliquer aux amputations dans la continuité.

Pour former un lambeau large et sans mâchure il faut le commencer suivant.le plus grand diamètre de l'articulation, le continuer parallèlement aux os maintenus horizontalement , conduire le couteau largement et dans une rectitude parfaite; enfin, pour terminer carrément, trancher les chairs perpendiculairement et non en dédolant, après s'être assuré que le lambeau recouvrira bien toute la plaie. Il est bon d’exciser les tendons trop volumineux qui dépassent le niveau de la surface saignante ; quand la rétraction de la peau doit être considérable, avant de la diviser il faut laisser remonter les muscles qu’elle revêt.

Dans son Mémoire sur les désarticulations, M. Lisfranc a démontré que les tissus engorgés pouvaient très-bien servir à la confection des lambeaux, pourvu que leur altération ne füt pas d’une nature maligne.

Aux petites articulations la cicatrice s’établit encore sur les surfaces cartilagineuses, quand même il n’y a pas assez de parties molles pour les recouvrir; mais pour les désarticulations d’une grande étendue il faut s'abstenir d’y opérer dans des circonstances où l'on ne pourrait avoir des lambeaux d’une dimension suffisante.

La question de la valeur comparative des désarticulations ne saurait être jugée d’une manière absolue; le véritable résultat qui ressort de l’examen approfondi de leurs avantages, c’est d'établir la possibilité chirurgicale de l’amputation à la racine des membres, et dans beaucoup de circonstances de limiter à une articulation, avec allongement du levier, conservation des attaches tendineuses et conséquemment avec bénéfice pour les mouvements, une soustraction de parties qu’il faudrait étendre à la fraction supérieure du membre dans sa continuité.