AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES

Chacune de ces articulations se compose d’une double cavité Tv, Vi

analogue à celle du tibia, roulant sur un double condyle qui rappelle en petit le fémur. Les liens articulaires sont : en arrière, le tendon extenseur; sur les côtés, des ligaments latéraux très-résistants; el en avant, dans des rapports divers, le tendon fléchisseur superficiel. Le plan articulaire est transversal et correspond, sur la face palmaire, au pli cutané inférieur pour l'articulation de la première avec la deuxième phalange, et à deux millimètres au-dessous de ce pli pour l'articulation de la deuxième avec la troisième phalange.

Mérnone ciRCuLAIRE. Pratiquée de tout temps, indiquée par Garengeot et mise en usage par Sharp, Leblanc et Lassus ; généralement suivie en Angleterre, le procédé en est très-simple : le doigt tenu dans l'extension, sa face dorsale en haut, inciser circulairement la peau à six ou huit millimètres au-devant du plan articulaire, et la faire retirer en haut par un aide pour couper au-dessus de la ligne de section le tendon extenseur, entrer en plein dans l'articulation, diviser net par un mouvement de bascule les ligaments latéraux, et, en ressortant de l'articulation, couper les tendons fléchisseurs.

MÉTHODE À LAMBEAU, — 1° 4 deux lambeaux. — (a) Lambeaux dorsalet palmaire. Procédéde Garengeot, conseillé par Ravaton, mais renouvelé d’'Héliodore, Pratiquer sur les côtés de l’articulation des incisions longitudinales de douze millimètres (six lignes), les réunir en avant par une incision circulaire, disséquer et relever les lambeaux jusqu’au niveau de l'articulation, puis abattre la phalange.—(b) Lambeaux latéraux. Procédé de Ledran. Décrit nouvellement par M. Maingauld, blâämé par MM. Blandin et Velpeau, ce procédé consiste à tailler de chaque côté un petit lambeau semi-lunaire, de manière à former une plaie verticale, — (c) Deux lambeaux dont le palmaire plus long. Procédé de Rust. Ce procédé recommandé par Richerand et M. Gouraud, et qui consiste à tailler un petit lambeau semi-lunaire dorsal, entrer dans larticulation, couper les ligaments latéraux, et ressortir en taillant un lambeau palmaire plus long, ne nous paraît pas différer sensiblement du procédé de M. Lisfranc à un seul lambeau palmaire.

2° À un seul lambeau. —(a) Lambeau dorsal. Procédé de Laroche. Le doigt tenu la face palmaire en haut, diviser la peau horizontalement à deux millimètres au-dessous du pli cutané articulaire, couper les tendons fléchisseurs dans leur gaine, entrer en plein dans l’articulation, diviser les ligaments latéraux et terminer en taillant un lambeau cutané dorsal dont on peut déterminer la longueur, suivant le conseil de Delpech, en ne le détachant qu'après l'avoir offert à la surface articulaire pour en limiter la longueur. Ce procédé, peu usité, reçoit son application spéciale dans les cas où le mauvais état des parties sur la face palmaire ne permet pas de tailler un lambeau dans ce sens. — (b) Lambeau palmaire. M. Lisfranc a deux procédés différents dont le manuel opératoire différentiel dépend de ce que dans l’un il attaque l'articulation par la face dorsale, et dans l’autre par la face palmaire. — Premier procédé de M. Lisfranc (pl. 67, fig. 2). La main tenue en pronation, les doigts sains écartés par un aide qui en même temps relève la peau de la phalange à conserver, saisir la phalange que l’on veut abattre entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, fléchir l'articulation à quarante-cinq degrés et déterminer la position du plan articulaire reconnaissable à trois indices : 1° le milieu du pli cutané dorsal; 2° la saillie osseuse de la phalange à conserver; 3° de chaque côté la terminaison

du pli de la face palmaire; le plan articulaire est à deux millimètres au dessous. Alors, avec le bistouri tenu en première position, tailler de gauche à droite un petit lambeau demi-circulaire, qui divise du même coup le tendon extenseur; puis, avant d'entrer dans l'articulation, diviser d’abord le ligament latéral à la gauche du chirurgien et abaisser l'instrument pour couper le ligament de l’autre côté, de manière, que les trois temps se confondent, en quelque sorte, en un seul coup. L’articulation se trouvant largement ouverte, ramener la phalange dans l'extension tandis que le bistouri entre en plein dans l’articulation et divise la capsule palmaire; enfin contourner la tête de la phalange, glisser parallèlement sous sa face anté-

rieure et tailler un lambeau semi-lunaire de longueur conve-

nable pour recouvrir articulation. — Second procédé de M. Lisfranc (pl. 67, fig. 3). La main portée en supination, les doigts sains maintenus fléchis par un aide, saisir la phalange entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, en reculant un peu le pouce vers l'extrémité pour ne pas gêner l’action du bistouri ; offrir alors à plat la pointe de l'instrument, de droite à gauche, sur le côté de l'articulation, à deux millimètres au-dessous du pli cutané pour l’amputation de la deuxième phalange, et sur ce pli même pour la troisième : ponctionner la peau, faire glisser à plat la lame en rasant au plus près la face de la phalange et faire ressortir l'instrument de l’autre côté. Dans cette manœuvre, le manche de l’instrument, un peu abaissé pour pointer, devient horizontal sur la phalange, et s'élève un peu pour piquer de l’autre côté. Le lambeau se taille en faisant glisser la lame vers son talon,et on le détache en relevant le tranchant en haut. Celui-ci relevé, on porte le bistouri sur l'articulation : le même coup divise la capsule antérieure, entre dans l'articulation, coupe les ligaments latéraux; une nouvelle section divise les téguments de la face dorsale sans tailler de lambeau en ce sens.

Pansements. La ligature des artères collatérales est rarement nécessaire, ordinairement la torsion suffit. Cependant, si on a été obligé de lier, chaque fil sera amené au dehors par l’angle correspondant de la plaie. La réunion est des plus simples, il suffit d’accoler les lambeaux avec une bandelette agglutinative.

Appréciation. Le choix entre les procédés dont les lambeaux sont situés sur des côtés différents est nécessité toutes les fois qu'il existe sur une des faces un dégât des parties molles qui force à revêtir la plaie avec un lambeau taillé sur la face opposée. C’est ainsi qu'on pourrait au besoin pratiquer l’opération avec un seul lambeau latéral, Dans les cas ordinaires, où le choix est libre, le second procédé de M. Lisfranc, à un seul lambeau palmaire, est le plus usité.

AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES.

Ces articulations sont des énarthroses, dont la capsule trèslâche est à peine fortifiée sur les faces dorsale et palmaire par les tendons extenseurs et fléchisseurs roulant dans leur gaine. La tête articulaire appartient à l'os du métacarpe, la cavité de réception étant sur la première phalange qu'il s’agit d'enlever. La main dans l'extension, le plan inter-articulaire est, dans l'état sain des chairs, à vingt ou vingt-cinq millimètres (neuf à onze lignes) du pli de flexion interdigital, En tirant sur le doigt de manière à écarter les surfaces articulaires, il est facile de

le sentir au toucher au travers de la peau. Enfin, lorsqu'il y à engorgement dans les tissus, on parvient à le reconnaître en fléchissant le doigt sur la paume de la main, ce plan se trouvant au-dessous du relief arrondi dessiné par la tête de l’os métacarpien.

Amputation d'un seul doigt. L'amputation isolée des doigts ne se pratique plus aujourd'hui qu'autant que la première phalange elle-même est malade, l'expérience ayant appris contradictoirement à l'opinion de Lassus, que cette phalange conservée est susceptible d’un mouvement de flexion assez étendu pour qu’elle soit encore trés-utile, On établit également en précepte de respecter la tête de l'os métacarpien, malgré le conseil de Dupuytren, adopté par M. Champion et plusieurs chirurgiens anglais, de l'enlever sous prétexte qu’elle nuit par son volume au rapprochement des doigts.

MérHopE ciRCULAIRE. Indiquée par quelques auteurs, pratiquée par Leblanc, elle est généralement rejetée, les autres lui étant très-supérieures. Voici du reste le procédé de M. Cornuau. La main en supination, les doigts sains écartés par des aides, porter le talon du bistouri sous le pli de flexion palmaire, couper circulairement les téguments à ce niveau, les faire relever par un aide, diviser d’un second coup les tendons et les tissus fibreux jusqu’à la phalange, ouvrir l'articulation par sa face palmaire, luxer la tête de la phalange et terminer par la section demi-circulaire de la capsule fibreuse et des ligaments latéraux. L'opération terminée, la plaie est moins bien recouverte que dans les procédés ovalaire ou à lambeaux.

MÉTHODE À LAMBEAUX. 1° Procédés de J.-L. Petit(pl.68, fig.2)(D). Le doigt dans l'extension, tailler, de chaque côté, un lambeau demi-circulaire, par deux incisions qui s'unissent à angle aigu sur les faces dorsale et palmaire en regard de la tête de l'os métacarpien. L’articulation étant isolée, l'ouvrir et la traverser pour détacher la phalange, soit suivant le diamètre transversal, soit suivant le diamètre antéro-postérieur. 2° Procédé de Sharp. \mité de celui de Garengeot pour les phalanges, il consiste en une incision circulaire au niveau de la commissure interdigitale, que l’on interrompt de chaque côté par une incision latérale longitudinale, de manière à former deux lambeaux dorsal et palmaire. Ce n’est que le procédé circulaire avec plus de facilité pour la désarticulation. 3° Procédé de Garengeot. Le doigt malade étendu et bien isolé des doigts voisins fortement fléchis, pratiquer deux incisions latérales réunies sur la face dorsale par une autre incision demi-circulaire transversale, relever le lambeau, inciser le tendon extenseur et les ligaments latéraux, ouvrir et contourner l'articulation et terminer par la section des tendons fléchisseurs et d’un lambeau cutané palmaire, C’est en fait le même procédé que pour les phalanges. 4 Procédé de M. Rossi. Ce n’est autre que celui de J.-L. Petit, pratiqué par ponction en tendant à chaque fois les téguments, et faisant contourner le bord de l’os par le bistouri qui pique d’une face vers l’autre, pour tailler le lambeau de l’articulation vers la phalange. On conçoit la difficulté inutile que l’on se donne à tourner latéralement la phalange avec la pointe du bistouri. M. Plantade l’abrège en ne taillant ainsi que le premier lambeau, mais évidemment le procédé lui-même est défectueux. 5° Procédé de Ledran, perfectionné par M. Walther et M. Lisfranc (pl. 68, fig. 2). La main placée en pronation, les doigts voisins écartés par un aide, saisir la première phalange entre le pouce et l'indicateur de la main gauche et reconnaitre le plan articulaire avec l'index de la main droite;

fléchissant alors l'articulation à 45° en tirant la peau en bas pendant qu'un aide la fait remonter, porter le tranchant du bistouri, tenu en premiére position, au milieu de la tête articulaire, à huit millimètres au-delà de l'articulation, et tailler, à plein tranchant, une incision qui, partant de l’union des deux tiers internes de l'articulation avec son tiers externe, si l’on opère sur la main gauche, ou en sens inverse pour la main droite, divise le tendon extenseur et descende obliquement du côté droit vers l'angle de la commissure digitale. Ramener alors le tranchant perpendiculairement pour tailler net l’extrémité du lambeau; puis, parvenu à la commissure digitale, abaisser le manche de l'instrument vers la face palmaire, pour terminer lincision en ce sens avec la même obliquité que sur l’autre face. Détacher ce premier lambeau, en coupant sur l'os, et faire glisser la lame jusqu’à l'articulation; l'ouvrir latéralement, luxer légèrement la phalange, traverser le plan articulaire en contournant, sans la toucher, la tête de l’os métacarpien, et, lorsque la lame est parvenue de l’autre côté, offrir le tranchant verticalement vers soi, tendre la peau par une légère traction sur le doigt, et tailler, d’arrière en avant, le second lambeau dans la même forme que le précédent. Lorsque l’opération est pratiquée sur l'indicateur ou le petit doigt, il est convenable de donner plus d’étendue au lambeau du bord libre, c’est-à-dire externe pour le premier et interne pour le second, le moignon étant ainsi mieux recouvert et tendant à faire suite aux autres doigts. La longueur qu’il doit avoir est facile à préciser en l’offrant à la surface articulaire avant de le détacher.

MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Scoutetten (pl. 68, fig. 1). Tout étant disposé comme pour l'amputation à lambeaux, commencer à huit millimètres en arrière ou au-dessus du plan articulaire une incision oblique qui arrive à l’angle correspondant de la commissure du côté droit de l'opérateur; puis, par un mouvement continu, relever le doigt dans l'extension en même temps que le bistouri incise les téguments dans le pli de flexion palmaire et divise l’angle de la commissure de l’autre côté : ramener alors le doigt dans la demi-flexion et, toujours sans désemparer, remonter par une incision oblique à gauche, qui vient rejoindre la première à cinq millimètres du point de départ. La section de la peau étant opérée, faire écarter largement les doigts de chaque côté, détacher les lèvres de la plaie, ouvrir l'articulation par sa face dorsale, inciser les ligaments latéraux et ressortir par le bord palmaire. On a conseillé, comme modification, de pratiquer d’abord deux incisions dorsales obliques en V, puis d'ouvrir l’articulation et de terminer, après luxation de la phalange, la section du bord cutané palmaire; mais ce procédé, qui oblige à changer de main pour l’incision oblique du côté gauche, vient compliquer inutilement une opération beaucoup plus facile par l’incision ovalaire.

Réunion. La torsion des artères suffit quand il n’y a eu de coupées que les collatérales. Dans les cas exceptionnels, où leur tronc commun aurait été divisé, il serait prudent d’avoir recours à la ligature. Le mode de réunion est très-simple, puisqu'il suffit pour le médius et l’annulaire, de tenir rapprochés les deux doigts voisins pour obtenir une plaie linéaire. Pour l'index et le petit doigt, une bandelette agglutinative maintient le lambeau. Quant au choix des méthodes, lamputation ovalaire est celle qui donne le meilleur résultat ; pour la méthode à lambeaux, le procédé de M. Lisfranc est préférable aux autres.