T, VL

ainsi que pour les articulations en général, c’est la nature ellemême qui a donné le premier exemple d’ablation par la séparation spontanée du membre dans son pli de jointure. Ainsi elle est vaguement indiquée dans Hippocrate et consignée comme fait accidentel dans Guy de Chauliac. F. de Hilden est le premier qui commence à l’établir en précepte. Toutefois, pendant plus de trois siècles, si elle continue à être pratiquée irrégulièrement, ce n’est que par des chirurgiens obscurs. J.-L. Petit est le premier qui appelle sérieusement l'attention à ce sujet; et encore les faits dont il arguë lui sont-ils étrangers, à ce point que, sur l’un des sujets qu’il cite, l’amputation ne fut pratiquée dans le genou que parce que le chirurgien manquait des instruments convenables pour l’opérer sur la cuisse. En 1764 cette opération fut enfin pratiquée d’une manière méthodique et avec un plein succès par Hoin de Dijon; un autre fait est dû à Delaroque, et un troisième à Ginioux de Valence. Sabatier aussi raconte avoir vu un garçon-boucher qui avait été amputé de cette manière. Ces faits rares prouvaient à la fois d’un côté la possibilité de l'opération et, en sens contraire, le peu de faveur dont elle a joui depuis un siècle parmi les chirurgiens. En effet, vers la fin du dernier siècle, Brasdor est presque le seul qui ait osé la recommander, tandis que tous les ouvrages modernes jusqu’à nos jours n’en parlaient que pour la proscrire. Néanmoins en 1824 cette opération est pratiquée avec succès en Angleterre par M. Smith, et à l’hôpital Saint-Louis par Richerand. Déjà, il faut le dire, on rencontrait un certain nombre d’amputés qui l'avaient été loin de toute observation scientifique sur les champs de bataille. Enfin récemment on l'a vue pratiquée par MM. Velpeau, Baffos, Blandin, Baudens et beaucoup d’autres chirurgiens. De quatorze cas relevés par M. Velpeau, l'opération aurait réussi sur treize malades; proportion trop avantageuse peut-être, dans ce sens qu’il est probable que beaucoup de cas malheureux n’ont pas été connus. Mais si un résultat aussi favorable, et que ne donne aucune grande opération, ne peut être pris au sérieux, il prouve du moins que cette opération n’est pas plus funeste qu’une autre, et que, le cas échéant, on peut la pratiquer en toute conscience, quel que soit du reste le mode de cicatrisation, encore bien peu connu, des lambeaux tégumentaires avec les vastes surfaces cartilagineuses.

La désarticulation fémoro-tibiale s'opère par les trois méthodes : la méthode à lambeaux plus ancienne, la circulaire et l’ovalaire toutes récentes.

MÉTHODE À LAMBEAUX. — Procédé de Hoin (pl. 84). Le membre étant étendu, la jambe saisie au-dessous de la rotule avec la main gauche, et la main droite armée d’un couteau droit, pratiquer au-devant de l'articulation et au-dessous de la rotule une incision horizontale demi-circulaire qui s’étende de l’un à l’autre des bords postérieurs des condyles en parcourant les trois quarts antérieurs de la circonférence du membre : cette incision divise du premier coup la peau, les ligaments et les autres tissus fibreux. Fléchir alors un peu la jambe, diviser avec la pointe du couteau les ligaments croisés et terminer la section des ligaments latéraux si elle est restée imparfaite ; puis, offrant le couteau en plein, achever de fléchir la jambe pour amener vers soi la tête du tibia, et, contournant en arrière l'extrémité de cet os et celle du péroné, tailler, en rasant leur face postérieure, aux dépens des muscles du mollet, un lambeau long d’un travers de main, mais dont au reste, avant de le détacher, on peut facilement déterminer la longueur en l’offrant à la surface articulaire fémorale : dans ce procédé la

rotule est conservée. Plusieurs chirurgiens qui l'ont ainsi pratiqué n’y ont trouvé aucun inconvénient, excepté un cas, cité par J.-L. Petit, où cet os génait après la cicatrisation.

MÉTHODE CIRCULAIRE. — Procédé de M. Velpeau. Inciser la peau circulairement à trois ou quatre travers de doigt audessous de la rotule, sans intéresser les muscles; la disséquer et la faire relever au contour, en ayant soin de faire conserver à sa face interne la couche cellulo-graisseuse qui la double : faisant remonter alors, par un aide, la masse des téguments, diviser le tendon rotulien, puis les ligaments latéraux ; écarter les surfaces osseuses en fléchissant un peu la jambe, détacher les cartilages semi-lunaires, couper les ligaments croisés, traverser l'articulation et terminer en coupant d’un seul trait les vaisseaux, les nerfs et les muscles du jarret perpendiculairement à leur longueur au niveau de l’anse des téguments relevés.

Procédé de Béclard et Smith. (Deux lambeaux.) 1] a pour but d'éviter les inconvénients et les difficultés qui résultent de la taille et de l’application d’un seul lambeau postérieur, en y ajoutant un lambeau antérieur cutané qui permet de couper l’autre beaucoup plus court. à

Procédé de Rossi. Celui-ci, moins favorable encore, consiste à tailler deux lambeaux latéraux. Dans ce cas, ces lambeaux pourraient être d’autant plus courts qu'ils partiraient de deux incisions verticales antérieure et postérieure. Mais comme, suivant la remarque de M. Velpeau, ce procédé ne pourrait trouver d'application vraiment utile que dans les cas où les téguments seraient trop altérés en avant, en arrière ou à l’une et l’autre extrémités du diamètre antéro-postérieur ; si le désordre était assez restreint pour que le procédé püt encore être employé, il exigerait néanmoins deux lambeaux semilunaires interceptant la portion des téguments qui n'aurait pu être conservée. Disons toutefois qu'il est difficile de saisir la limite où, la surface du fémur ne pouvant être recouverte, mieux vaudrait pratiquer l’amputation de la cuisse.

MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Baudens (pl. 91, fig. 6). 1° La jambe placée dans l'extension, commencer à treize ou quatorze centimètres (cinq pouces) au-dessous de la rotule une incision cutanée semi-circulaire qui remonte obliquement sur l’un des côtés de la jambe, contourne en arrière le creux du jarret, à un travers de doigt au-dessous du tibia, et redescende obliquement de l’autre côté au point de départ. 2° Disséquer la peau de bas en haut jusqu’au niveau de l’anse poplitée de l’ovale, la relever et faire remonter la masse des téguments par un aide. 3° L’articulation revêtue de ses chairs étant isolée, par une incision circulaire couper d’un seul temps, au niveau du plan articulaire, le tendon rotulien, la capsule, les ligaments latéraux, et en arrière les faisceaux des muscles jumeaux avec les vaisseaux et les nerfs. 4° Enfin entrer dans l’articulation, diviser les cartilages semi-lunaires et couper les ligaments croisés,

Aucune désarticulation n’est plus rapidement faite et ne donne un plus beau résultat; la surface fémorale est recouverte par une large coiffe cutanée qui laisse la ligne de réunion en arrière du sommet de pression. C’est avec raison, à notre avis, que M. Malgaigne accorde à ce procédé la supériorité sur tous les autres; ses résultats définitifs sur le vivant sont aussi favorables que son exécution paraît brillante sur le cadavre,

l’uleur relative des trois méthodes. La méthode à lambeaux par le procédé de Hoïin est la plus ancienne, et compte par cela même le plus grand nombre de succès; toutefois aujourd'hui la méthode circulaire et surtout l’ovalaire doivent lui être préférées : le procédé de Hoin néanmoins sera conservé pour les cas où les téguments sont trop malades sur la face antérieure. Quant aux procédés à deux lambeaux antérieurs ou latéraux, ils doivent être réservés pour les cas exceptionnels où l’état des parties ne permet pas d'appliquer l’un des trois autres.

Pansement. La poplitée est la seule artère d’un grand volume qu'il y ait à lier, puis viennent les jumelles et les artérioles provenant des articulaires. La réunion se fait par première intention dans les divers procédés. Le lambeau unique de Hoin est celui dont l’exacte application et le maintien offrent le plus de difficultés; il suffit, à cet égard, de bien combiner le trajet des bandelettes agglutinatives (pl. 84, fig. 4).

AMPUTATION DANS L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE,

Voici enfin l'articulation la plus rapprochée du tronc, la plus abondamment environnée de parties molles, et celle par conséquent qui donne lieu à la plaie la plus vaste : toutes conditions qui font préjuger l'extrême gravité de l’amputation dont elle est le siége, expliquent les nombreux débats auxquels cette opération a donné lieu dans ces derniers temps, et la proportion considérable d’insuccès qui s’en est suivie, surtout avant que le manuel opératoire en füt définitivement constitué. Les anciens et le moyen âge, qui ont commencé à aborder l’amputation des membres par les désarticulations, n'avaient point porté la hardiesse jusqu’à concevoir la possibilité de la désarticulation coxo-fémorale. Morand père, au commencement du siècle dernier, est le premier qui en ait conçu la possibilité et les moyens d'exécution. C’est d’après lui que deux de ses élèves, Wolher et Puthod, en firent, en 1739, la proposition à l’Académie de Chirurgie, qui approuva leurs vues dans un rapport de Ledran et Guérin fils. I serait trop long de parcourir historiquement la série des débats qui eurent lieu à ce sujet; il nous suffira de dire que, pendant une période de vingt ans, de 1739 à 1750, l’Académie reçut, au sujet de cette articulation, trente-quatre mémoires parmi lesquels elle couronna celui de Barbet, dans lequel se trouvait un fait de double amputation coxo-fémorale, chez un enfant de quatorze ans, par Lacroix d'Orléans, après un sphacèle des membres causé par le seigle ergoté : cas à la vérité impérieux et tout à fait exceptionnel, comme il faut que le soient presque toujours les premiers essais d'application de tentatives hardies. Un second fait est celui de Pérault, chirurgien de Touraine, pour un cas d’attrition de la partie supérieure de la cuisse par un timon de voiture; le malade guérit et a survécu longtemps. Enfin, un troisième fait de la même époque est celui de Keer, rapporté par S. Cowper. Après ces premiers résultats, remise en question dans toute l’Europe, blâmée par Pott et Callisen, approuvée par Bilguer, Tissot et quelques chirurgiens français, cette opération reste stationnaire jusqu’à l’époque des grandes guerres de la France républicaine. Sur trois malades opérés par A. Blandin, à partir de fructidor an III (août 1794), un guérit complétement et un survécut deux mois. Un second fait réussit à Perret, et un troisième à Mulder (1798). Vient ensuite M. Larrey, dont les premiers essais ne furent pas heureux. C’est douze ans plus tard que ce chirurgien obtint la guérison de deux militaires en Russie, pendant que M. Brownrigg avait le même succès en

Espagne, et M. Baffos à Paris sur un enfant de sept ans. A partir de cette époque, l'emploi de cette opération se multiplie beaucoup. Parmi les chirurgiens auxquels appartiennent les cas heureux se trouvent MM. Guthrie, Delpech, A. Cooper (1824), Orthon (1826), enfin MM. Wedmayer, Syme, Brice, Hysern, M. Mayo, etenfin M. Baudens, qui en compte plusieurs. En tout, on connaît aujourd’hui une vingtaine de succès authentiques; mais en opposition sans ceux qui ne sont pas connus il existe bien le double de résultats négatifs, et dont la plupart sont dus aux mêmes chirurgiens ou à d’autres non moins distingués : en particulier Dupuytren, MM. Brodie, Gensoul, Roux, Dieffenbach, F. Blandin, Gerdy, Velpeau, etc. Une observation importante, néanmoins, ressort de ce rapprochement, c’est que presque tous les cas heureux sont ceux où l'opération a été pratiquée immédiatement sur des militaires, c'est-à-dire pour des lésions traumatiques et sur des jeunes gens surpris par un accident, en plein état de santé, tandis que le plus grand nombre des revers proviennent des hôpitaux civils et ont eu pour sujets des malades déjà depuis longtemps épuisés.

Indications. Les cas pour lesquels peut se pratiquer la désarticulation coxo-fémorale sont : l’attrition de la partie supérieure de la cuisse par un projectile ou à la suite d’un coup très-violent, les fractures comminutives de l'extrémité supérieure du fémuret, comme dans les résections, toutes les maladies articulaires, nécroses, caries, ostéosarcomes, etc.; mais, quant à celles-ci, avec une condition indispensable pour cette articulation en particulier, bien rare en elle-même et à peu près impossible à diagnostiquer d'avance, que l'extrémité fémorale seule soit malade et que l'affection ne s’étende pas à l’os coxal. Toutefois si, en opérant, on trouvait que la cavité cotyloïde ou l’un de ses bords n’offrit qu'une altération superficielle ou de peu d’étendue, il serait très-rationnel, l’amputation effectuée, d’enlever immédiatement la surface d’os ou de cartilage atteinte, par la rugination avec la gouge et le maillet ou, en un mot, par les divers procédés de résection.

Anatomie. L'articulation coxo-fémorale, située très-profondément et partout environnée de chairs, n’est accessible au toucher qu’à la région antérieure, où la tête du fémur, revétue par le psoas iliaque, forme, dans l'extension de la cuisse, une saillie globuleuse au-dessous de l’arcade fémorale, Voici les caractères les plus propres à en déterminer la position.

1° De l’épine iliaque antérieure et supérieure, en abaissant une ligne verticale à cinq centimètres (un pouce neuf lignes) au-dessous et deux centimètres plus en dedans, est le rebord externe et supérieur de la cavité cotyloïde. 2° Du milieu de la symphyse pubienne ou de la ligne médiane, point plus facile à déterminer que l’épine du pubis, une ligne horizontale prolongée de huit centimètres (trois pouces) atteint le bord intérne et supérieur de la cavité cotyloïde. 3° A partir du point indiqué précédemment, et qui tombe à peu près au milieu de la hauteur de la cavité cotyloïde, cette cavité est large de cinquantequatre millimètres (deux pouces), inclinée obliquement en bas, en dedans et en avant. La tête du fémur, de même volume, qui s’y est encastrée, forme une grande saillie revêtue par le psoas iliaque, et sur le côté interne de laquelle sont situés verticalement les vaisseaux fémoraux. Cette tête déborde à l'extérieur la cavité où elle est fixée par sa capsule et les attaches tendineuses des muscles rotateurs. 4° Au dedans, le ligament interarticulaire, long de deux centimètres et fixé directement au sommet correspondant de la tête et de la cavité, forme le

plus grand obstacle. En raison de son obliquité en bas et en dedans, qui correspond à celle de la cavité, il se trouve moitié plus près du contour interne et inférieur de la tête et du bourrelet cotyloïdien ; aussi, dans la manœuvre opératoire, est-ce dans ce sens qu’il est le plus facile d’en faire la section pour luxer la tête de l'os : ainsi, comme dans les divers procédés on attaque l'articulation tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, il est bon de reconnaitre néanmoins que les plus favorables pour la luxation de la tête de l’os sont ceux où le bord articulaire est d’abord attaqué en bas et en dedans, le ligament inter-articulaire, la cuisse portée dans l’abduction, s’enroulant sur la tête de l’os et venant s'offrir de lui-même à la pointe du couteau. Si, au contraire, on attaque l'articulation en dehors, la cuisse doit être portée dans l’adduction ; le ligament inter-articulaire est relâché et ne fait point obstacle en lui-même, mais il est souvent difficile de pouvoir luxer la tête de l’os assez complétement pour y atteindre. 5° Au-dessous de la tête fémorale, le col chirurgical, long de quatre centimètres (un pouce et demi) et incliné en bas et en dehors, facilite la désarticulation et le passage du couteau de l’une à l’autre face ; mais, arrivé à sa base, le couteau est arrêté en arrière par la saillie des trochanters et les forts tendons qui s’y attachent, si l’on ne connait pas bien à l’avance la direction et la saillie de ses apophyses. Le grand trochanter, situé dans la position naturelle de l'os, à un centimètre seulement au-dessous du bord externe de la tête du fémur, en est écarté de trois centimètres, et forme en arrière et en dehors du col une saillie de deux centimètres et demi remplie dans la fosse digitale par les tendons rotateurs. Le petit trochanter, situé en arrière et en dedans, à six centimètres (deux pouces trois lignes) au-dessous du contour interne de la tête, forme, dans une hauteur de deux centimètres, une saillie sur le corps de l’os d’un centimètre et demi. 6° Enfin, quant aux parties molles en avant : leur épaisseur au-devant de l'articulation n’est que de deux à trois centimètres, suivant l'épaisseur du pannicule adipeux; elle est d’au moins six centimètres (deux pouces) en dehors, et encore un peu plus forte en arrière et en dedans.

La désarticulation coxo-fémorale s’opère par les trois méthodes, à lambeaux, circulaire et ovalaire, chacune d'elles comprenant plusieurs procédés.

Méthode à lambeaux.

Cette méthode est la plus ancienne et celle qui, par conséquent, a été pratiquée le plus grand nombre de fois.

1° PROCÉDÉS A UN SEUL LAMBEAU. Procédé de Lalouette, lambeau interne et antérieur (pl. 87, fig. 1 et 2). Le malade couché sur le côté sain, un tourniquet placé sur l'artère, dit Thérould, ou mieux, comme on le fait aujourd’hui, l’artère comprimée par le pouce d’un aide ; enfin la jambe soutenue par un autre aide, et la cuisse saisie par la main gauche de l’opérateur placé en dehors : avec un long couteau droit pratiquer une incision demi-circulaire qui, de la partie externe et supérieure du grand trochanter, descende en arrière vers la tubérosité de l’ischion et pénètre du premier coup jusque sur l'articulation ; incliner alors le membre en dedans, ouvrir la capsule avec la pointe du couteau, luxer la tête fémorale, couper le ligament inter-articulaire, achever de diviser la capsule et, contournant l’os en dedans, terminer en taillant un vaste lambeau interne et antérieur d’une longueur proportionnée au volume du membre, mais qui ne doit pas avoir moins de sept travers de doigt.

Procédé de M. Plantade, lambeau antérieur. Vmaginé en 180; voici en quoi il consiste : tailler deux incisions verticales, externe et interne, que l’on réunit inférieurement en avant par une incision transversale ; le lambeau disséqué et relevé, ouvrir l'articulation en avant et terminer par un court lambeau postérieur coupé carrément.

Procédé de Kest (vaste lambeau interne et petit lambeau externe). Dans ce procédé, point de départ de celui de M. Manec, un couteau à double tranchant est enfoncé d’avant en arrière en dedans et au plus près de l'articulation, puis un vaste lambeau interne est détaché ; l'articulation ouverte en dedans, et l’os luxé, ressortir en taillant un court lambeau externe.

Procédé de M. Manec (grand lambeau interne et antérieur, et petit lambeau externe et postérieur). La jambe dans l’extension, piquer avec la pointe du couteau au milieu de l’espace qui sépare l’épine iliaque du grand trochanter, diriger la lame de haut en bas et de dehors en dedans le long de la face antérieure et interne du col articulaire, de manière à ressortir plus bas en dedans, au-devant de la tubérosité sciatique, et descendre le couteau pour tailler un large lambeau semilunaire antérieur et un peu interne. Ce lambeau est aussitôt relevé par un aide qui le saisit de manière à comprimer le tronc fémoral, à moins que le chirurgien ne préfère le lier immédiatement. Pour le second temps : diviser par une incision demi-circulaire les parties molles externes et postérieures, puis désarticuler et terminer en taillant les chairs en arrière. M. Robert préfère ouvrir d’abord l'articulation, et M. Lenoir de commencer par une section demi-circulaire en arrière, pour terminer par la désarticulation.

Procédé de M. Ashmead. C'est à peu près le même que le précédent, seulement en taillant les lambeaux de la surface vers la profondeur. La peau incisée d’abord, l’auteur la dissèque et la relève en avant pour procéder, avant la section des muscles, à la ligature préalable de l'artère fémorale.

Procédé de Delpech (lambeau interne : pl. 90, fig. 1). Commençant par une incision pour procéder à la ligature de l'artère fémorale sur l’arcade pubienne, perforer avec un couteau étroit à un seul tranchant, dirigé d'avant en arrière sur le bord interne de l'articulation et obliquement en bas vers le bord externe, de manière à tailler un vaste lambeau semilunaire ; faire écarter ce lambeau et reporter le couteau à sa base pour en prolonger les angles en avant et en arrière : porter la cuisse dans l’abduction, ouvrir la capsule, couper le ligament inter-articulaire et luxer la tête de l'os, ramener la cuisse à sa direction naturelle et, par une incision demicirculaire externe et postérieure, au-dessus du grand trochanter, réunir les deux angles du lambeau interne. Comme la section externe présente une coupe oblique très-allongée, l’auteur prescrit, pour n'avoir pas trop de téguments dans ce sens, de les inciser d’abord un peu plus haut, et les muscles fessiers un peu plus bas.

2° PROCÉDÉS À DEUX LAMBEAUX. Procédé de M. Larrey (lambeaux interne et externe). Ce chirurgien est le premier qui ait mis en pratique et hautement recommandé, dès 1803, le précepte posé par Lefébure, et consigné dans sa lettre à Louis en 1760, de commencer l’opération par la ligature préalable de l'artère fémorale, Cette ligature étant pratiquée d’abord et le

chirurgien placé en dehors du membre : 1° insinuer la pointe d’un long couteau droit à trois travers de doigt au-dessous et un peu en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, de manière à tomber au-devant de l'articulation ; la contourner, puis, en faisant pousser les chairs en avant, incliner la pointe du couteau en bas et en dedans et la faire glisser sur la face interne du col pour sortir en dedans et en arrière dans la rainure sous-ischiatique et tailler alors un lambeau interne long de onze centimètres (quatre pouces) : 2° le lambeau écarté en dedans, diviser la capsule dans la moitié de sa circonférence en offrant le couteau en travers, un peu audessous du rebord cotyloidien, comme si l’on voulait couper sur la tête du fémur sans essayer d’entrer dans l'articulation ; porter la cuisse dans l’abduction, inciser le ligament interarticulaire, luxer la tête de los, passer le couteau sur sa face externe et postérieure, achever la section de la capsule, couper les tendons des muscles rotateurs et, rasant la face externe du fémur, tailler un lambeau externe de même longueur de l’interne.

Procédé de Dupuytren (lambeaux externe et interne). L’artère fémorale est comprimée sur le pubis par un aide; le chirurgien est placé en dedans du membre et se servira de préférence de la main droite pour le membre droit et de la main gauche pour le membre gauche : toutefois, s’il n’est pas ambidextre, l’opération est encore praticable de la main droite sur le côté gauche. Les téguments refoulés vers le bassin sur la demi-circonférence antérieure, interne et postérieure, la cuisse étendue et légèrement écartée : 1° pratiquer d’abord une incision cutanée semi-lunaire à convexité inférieure qui commence au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, descende à onze centimètres (quatre pouces) sur la face interne et remonte en arrière jusqu'à la tubérosité de l’ischion ; 2° la peau relevée immédiatement par un aide, avec le couteau offert à plein tranchant inciser d’un seul coup la masse des muscles internes par un mouvement de bascule, de manière à couper, en pressant et en sciant, d’un angle à l’autre et au milieu en remontant obliquement vers l’articulation. Le lambeau dermo-musculaire écarté en dedans, ouvrir l'articulation et terminer par la section du lambeau externe comme il a été dit précédemment.

Procédé de M. Lisfranc (lambeaux externe et interne : pl. 89, fig. 2). Le chirurgien est placé en dehors du membre le long de la cuisse pour le côté gauche, et le long du tronc pour le côté droit, Le malade, comme en général, pour tous les procédés, est couché en supination, les tubérosités sciatiques débordant un peu le plan sur lequel il repose; un aide soutient le membre étendu la cuisse légèrement fléchie sur le bassin. Tout étant disposé : 1° armé d’un long couteau à deux tranchants à lame étroite et forte, l’enfoncer d'avant en arrière, en dehors du col du fémur, son tranchant inférieur tourné en regard du sommet du grand trochanter ; contourner la saillie de cette apophyse et, à mesure que le couteau s'enfonce, en incliner le manche en haut et en dehors pour faire ressortir la pointe en arrière à un centimètre au-dessous de la tubérosité sciatique, puis, sans changer la direction du couteau, longer en sciant la face externe du fémur dans une longueur de six centimètres, relever le tranchant et détacher le lambeau externe. Ce lambeau étant relevé, l'opérateur va de suite à la recherche des artères fessière et ischiatique pour en faire la ligature. Mieux vaudrait, à notre sens, employer le moyen usité par M. Baudens d’oblitérer préalablement chaque orifice

d’artère par une pince fixe, de manière à ne point entraver l'opération. 2° Pour le lambeau interne, refouler avec la main gauche les parties molles en dedans, reporter la pointe du couteau à l'angle de départ et diriger le tranchant sur la face antérieure et interne de l'articulation en inclinant le manche vers le ventre du malade, de manière à ressortir à l'angle postérieur de la première plaie sans heurter les os du bassin ; puis ramener le couteau perpendiculairement, longer le fémur en dedans en évitant le petit trochanter, faire saisir, aussitôt qu’on le peut, au-dessus du couteau, l'artère entre les chairs par un aide et achever le section du lambeau interne au niveau de l’externe. 3° Reste à effectuer la désarticulation, que l’on opère comme il a été dit dans le procédé de M. Larrey.

Tel est le procédé de M. Lisfranc. A notre avis, il n’est praticable que pour un opérateur aussi exercé; et encore, quelle que soit l’habileté de l’opérateur, tout homme sensé reconnaîtra, par les simples notions anatomiques, la presque impossibilité de tailler le lambeau externe, puisque, le couteau droit devant entrer et ressortir aux deux extrémités d’un diamètre qui est presque antéro-postérieur, le grand trochanter, plus en dehors, formant entre les deux jonctions le sommet d’un angle, est comme un point d'appui sur lequel il faut que la lame bascule pour s’incliner au delà, plus en arrière, en sens contraire de sa première inclinaison en avant. C’est en vain que, pour faciliter cette manœuvre, l’auteur prescrit de refouler les chairs en dehors, pour les amener au-devant du couteau; il est inévitable de picoter et taillader ces chairs, dont la tension empêche la marche de l'instrument. C’est pour obvier à un aussi grave inconvénient que nous avons modifié ce procédé (pl. 89). Rien de plus simple que d’'incliner tout de suite l'incision externe vers le grand trochanter, et d’en faire autant pour le second lambeau; de manière à intercepter, sur la face externe du fémur, une languette triangulaire dont la soustraction ne nuit en rien à la réunion. Ainsi modifié ce procédé nous paraît d’une exécution aussi facile qu’elle est défectueuse en y procédant de l’autre manière.

Procédé de Béclard (lambeaux antérieur et postérieur : pl. 80, fig. r). L’artère comprimée au pli de l’aine, les bourses maintenues relevées vers l’autre côté, la cuisse étendue dans une demi-abduction, et le chirurgien placé au côté externe du membre : armé d’un long couteau à un seul ou à deux tranchants, 1° le présenter horizontalement à vingtsept millimètres au-dessus du sommet du grand trochanter, piquer, raser la face antérieure du fémur et, inclinant un peu le couteau en bas, ressortir au côté interne du membre au-dessus de la tubérosité sciatique, par un mouvement de pression en sciant descendre de huit centimètres (trois pouces) sur la face antérieure de l’os et, retournant le tranchant vers soi, détacher le lambeau antérieur; 2° désarticuler par le côté interne comme il a été dit plus haut; 3° le couteau reporté sur la face postérieure de l'os, descendre en taillant en ce sens un lambeau de la même longueur que le premier.

Le procédé de M. Guthrie, à deux lambeaux semi-lunaires, ne diffère de celui de Béclard que par deux circonstances : 1° de commencer par la section isolée de la peau; et 2° de tailler les lambeaux un peu obliquement, de manière que, de ces deux lambeaux, l’antérieur est un peu interne et le postérieur un peu externe.

T. VI

Procédé de M. Baudens (lambeaux antérieur et postérieur : pl. 91, fig. 8 et 9). Ce procédé ne diffère essentiellement de celui de Béclard que par la longueur des deux lambeaux, l’antérieur étant plus du double du postérieur. L'expérience à appris à l’auteur que le lambeau antérieur se rétracte beaucoup, et que, la fesse étant ramenée en avant par la pression, sur la grosse tubérosité sciatique, de la branche interne du membre artificiel dans la station, la cicatrice se trouve alors médiane; tandis qu’il y aurait une exubérance de chairs en arrière et en bas, si le lambeau postérieur était taillé plus long. Quant au procédé en lui-même : le chirurgien étant placé en dehors pour le membre gauche et, pour plus de facilité, en dedans pour le membre droit, quoique la section puisse se faire également de l’autre côté; les bourses écartées, les chairs soulevées en avant de la main gauche : la ponction se fait comme dans le procédé de Béclard, seulement le lambeau est prolongé plus bas et coupé carrément; l'articulation étant ensuite ouverte et luxée par son côté interne, le chirurgien descend sur la face postérieure de l'os jusqu’au petit trochanter et abat également à angle droit le lambeau postérieur.

Méthode circulaire.

Procédé d'Abernethy (pl. 90, fig. 2). Nous n’avons qu'à rappeler ce procédé, qui est décrit suffisamment dans l’explication de la planche qui le représente. L'opération terminée, l’auteur procède à la réunion d’avant en arrière.

Procédé de M. Græfe. On doit considérer en quelque sorte comme personnel à l’auteur un procédé qu’il pratique avec son large couteau concave en opérant de bas en haut, de la surface vers la profondeur, de manière à creuser un cône creux aussi régulier que possible. En outre, M. Græfe, pour faciliter la désarticulation, conseille d’inciser le bourrelet cotyloïdien sur l’échancrure; précaution inutile, comme le fait observer M. Velpeau, si l’on a soin d’inciser complétement du premier coup la capsule articulaire sur la demi-circonférence antérointerne.

Méthode mixte.

Procédé de M. Larrey (pl. 87, fig. 3). Nous appelons du nom de méthode mixte ce procédé, qui se compose d’une incision circulaire de la peau avec section des muscles en deux lambeaux latéraux. Placé en dedans de la cuisse, le chirurgien commence par une incision verticale sur le trajet des vaisseaux, pour lier l'artère sur un corps étranger, et fait ensuite relever en haut le paquet vasculaire, comme il est montré dans la figure. En un second temps la peau est coupée circulairement au niveau de l’angle inférieur de la plaie et de la ligature, de manière à confondre les deux incisions; puis, en relevant la peau, on procède à la taille des lambeaux, l’interne d’abord, qui est suivie de la désarticulation, après laquelle on taille le lambeau externe en rentrant dans la première incision longitudinale,

Méthode ovalaire.

Cette méthode n’a encore été appliquée qu’un petit nombre de fois sur l’homme vivant; et c’est à tort à notre avis, son exécution étant très-facile et son résultat des plus favorables par la facilité d'obtenir une réunion linéaire.

Procédé de M. Cornuau (pl. 88). Le malade est couché sur la hanche saine, le bassin porté à l'extrémité d’un lit; le chirurgien est placé en arrière : la compression de l'artère fémorale est exercée, sur le pubis, par un aide. 1° Le membre supporté par un autre aide, dans l'extension, avec une légère adduction, reconnaître, avec trois doigts de la main gauche, le sommet du grand trochauter, puis, avec un couteau droit, à partir de vingt-sept millimètres (un pouce) au-dessus de ceite apophyse, pratiquer une première incision qui descende obliquement sur la face antérieure de la cuisse jusqu’à l'angle droit qui résulterait de la rencontre du plan vertical de l'épine antéro-supérieure avec le plan horizontal de la tubérosité sCIAtique. Cette première incision, dont la longueur dans l’homme est d'environ deux décimêtres (sept pouces), intéresse, avec la peau, les attaches des fessiers ei les muscles antérieurs de la cuisse. 2° Abaisser en arrière une seconde incision oblique, de même longueur, formant avec la première un angle aigu et qui s’étende, en bas et en arrière, jusqu’au bord inférieur du grand fessier. 3° L’articulation. se trouvant mise à découvert dans sa demi-circonférence antérieure , externe et postérieure, inciser circulairement la capsule en ce sens , luxer la tête fémorale en dehors et couper le ligament inter-articulaire; porter le couteau en dedans pour diviser la capsule de ce côté, puis, dès que le couteau est assez descendu, faire saisir par un aide l'artère fémorale médiatement au milieu des chairs : enfin, saisissant la cuisse avec la main gauche, descendre avec le couteau sur la face interne de l'os jusqu’au fond de l'angle des deux premières incisions, et terminer d’un seul coup la section des parties molles sur la face externe.

Modification de M. Malgaigne. Tel que nous venons de le décrire, le procédé de M. Cornuau donne une plaie d’un écartement un peu trop considérable à son angle supérieur et difficile à maintenir réunie par manque d’une longueur de peau suffisante. Pour obvier à cet inconvénient M. Malgaigne propose de commencer la section par une incision verticale, qui, de deux centimètres au-dessus de la saillie du grand trochanter, se continue jusqu’à sept centimètres au dessous, Du milieu ou de l'extrémité inférieure de cette incision, suivant l'étendue de peau à conserver, il fait partir, en avant et en arrière, les deux incisions obliques qui forment la partie supérieure de l’ovale : le reste de l’opération se pratique comme la indiqué M. Cornuau. C’est le procédé, ainsi modifié, que nous avons figuré pl. 88, fig. 1, 2 et 5.

Procédé de MM. Belmas et Scoutetten. Le malade, le chirurgien et les aides situés relativement comme pour l’opération précédente, ponctionner avec la pointe du couteau audessus du grand trochanter; puis, abaissant le manche en arrière, pratiquer une section ovalaire qui descende obliquement sur le contour externe, inscrive la courbe postérieure sous le pli de la fesse et remonte également en diagonale en avant pour se terminer angulairement au point de départ. Dans cette incision le tranchant du couteau est incliné en dedans, puis en haut et en dehors, c’est-à-dire toujours vers l'articulation comme centre, et, du premier coup, les chairs doivent être coupées aussi profondément que l’on peut, sans toutefois enfoncer assez le couteau pour s’écarter de la voie que doit parcourir l’incision cutanée. La plaie écartée, une seconde incision circulaire à l'articulation achève de détacher les chairs qui n'auraient été qu’incomplétement divisées; puis on procède à la désarticulation.

Pansement et valeur comparative des méthodes et des procédés de désarticulation coxo-fémorale.

L'opération terminée, les artères à lier sont, en avant et en dedans du fémur, le tronc fémoral, auquel s'ajoutent ordinairement la fémorale profonde et des branches de l’obturatrice et des circonflexes ; en dehors et en arrière, lischiatique et des rameaux de la fessière et de la honteuse interne. Il est rare que, sur l'énorme surface de la plaie, on ne soit pas obligé de pratiquer de huit à dix ou douze ligatures. Quant à la réunion, en principe général la ligne en doit être déclive pour faciliter l'écoulement des liquides; plutôt un peu interne que tout à fait inférieure, pour diminuer le trajet des fils à ligature que l’on rassemble dans l'angle du bas, et un peu remontée en avant pour s'écarter des points de pression des tiges iliaque et ischiatique de la cuisse artificielle qui devra servir à la section : ce qui revient à conseiller de préférence la réunion oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Toutefois ce précepte se modifie suivant le procédé dont on a fait-usage. La méthode ovalaire se traduit naturellement par la ligne que nous venons d'indiquer, la méthode circulaire se prête indifféremment à toute inclinaison voulue dans la ligne de réunion. Quant à la méthode à lambeaux, on est plus commandé par les lignes de section. Le seul lambeau interne ou même antérieur permet la réunion oblique ; comme il résulte du procédé de M. Baudens, dont le lambeau postérieur est très-court; mais deux lambeaux égaux imposent presque nécessairement, pour la réunion, leur ligne intermédiaire : c’est-à-dire verticale pour les lambeaux latéraux, et transversale pour les lambeaux antérieur et postérieur : direction la plus défavorable parce qu’elle dispose à la formation de clapiers dans le lambeau inférieur relevé en cuiller, et que les angles se rapprochent des points où, par la suite, portera la pression.

La ligne de réunion déterminée ou par le choix du chirurgien ou par l'exigence du procédé, reste à employer les moyens de maintenir l'affrontement des bords de la plaie. D'abord on n’a fait usage que des bandelettes agglutinatives, mais depuis on a cru forcer davantage au contact des deux bords en les fixant par des sutures; toutefois on commence à y reconnaître des inconvénients. Si la section n’embrasse que la peau, elle est insuffisante et ne peut résister à la pesanteur des lambeaux ; si elle renferme une portion de muscles, elle en détermine la section, se desserre et, dans tous les cas, ajoute à la plaie une nouvelle cause d’irritation. Le mieux serait peut-être de combiner la suture et les bandelettes agglutinatives; cependant la plupart des chirurgiens s’en tiennent à celles-ci, à cause de l'avantage qu’elles offrent, en s’enlevant isolément, de pouvoir chaque jour, au besoin, augmenter ou diminuer la pression sur une ligne déterminée.

Quant au choix de la méthode et du procédé : si, en thèse générale, on peut dire qu'aucun ne doit être ni adopté ni rejeté exclusivement, et qu’il n’en est pas qui ne puisse répondre à un cas spécial, circonstance si commune pour la désarticulation coxo-fémorale où l’on n’opère que par impossibilité d’agir plus bas, il est pourtant un grand nombre de circonstances où le chirurgien est libre de choisir le mode opératoire. Cela étant, en théorie la méthode la meilleure est celle qui fournirait une étendue de peau suffisante avec le moins de chairs possible et permettrait ensuite la réunion oblique ou en une direction quelconque. La méthode circulaire est celle qui, d’abord, paraît remplir le mieux ces conditions; mais, en réalité, les téguments remontant après la

section, il est rare que, par l’un ou l’autre des procédés circulaires, la plaie soit suffisamment recouverte, et la désarticulation au fond d’un cône creux est lente et difficultueuse : inconvénients qui restreignent l'emploi de cette méthode aux cas où la désorganisation des téguments s'étend assez haut à la circonférence du membre pour exclure tout autre procédé. La méthode ovalaire par le procédé de MM. Cornuau et Malgaigne, pourvu que l’on ne prolonge pas trop bas la section en dedans, donne le plus beau résultat sur le cadavre ; mais elle n’a pas encore reçu la sanction de l'expérience. Les méthodes à lambeaux sont celles qui ont été le plus expérimentées ; mais cet avantage, qui tient à l'ancienneté de leur usage, est de peu d'importance pour l'avenir. A l'examen ce sont celles qui offrent les surfaces musculaires de section les plus considérables avec des lignes de réunion plus longues et à trois côtés, mais ces inconvénients sont contrebalancés par de nombreux avantages : à l'exécution ce sont, en général, les plus promptes et les plus faciles ; et surtout, par leurs nombreuses combinaisons, elles offrent des ressources pour les cas les plus variés, en permettant de tailler des lambeaux sur les faces opposées à

celles où les téguments ne peuvent être conservés. Quand on peut choisir, pour deux lambeaux de même longueur les lambeaux latéraux (Lisfranc) sont préférables aux lambeaux antéro-postérieurs (Béclard); et mieux valent encore, pour la réunion, les méthodes où ces lambeaux sont obliques, antérointerne et postéro-externe, surtout si les muscles sont coupés plus haut que la peau (Dupuytren). Enfin les procédés de Lalouette et M. Baudens à un seul lambeau ou à peu près, antérieur ou antéro-interne, donnent un très-bon résultat.

Enfin reste la question de la ligature préalable de l’artère fémorale. Cette ligature, recommandée anciennement par Lefébure, A. Blandin, Brulatour, et plus récemment par MM. Larrey, Delpech et Roux, est rejetée, comme une opération entée sur une autre, par plusieurs chirurgiens qui se contentent de faire comprimer sur le pubis et, dans les procédés qui le permettent, de faire pincer l’artère entre les chairs, derrière le couteau. On ne peut établir aucun précepte à cet égard; c’est au chirurgien à se consulter pour savoir, dans chaque cas, jusqu’à quel point il peut compter sur lui-même et sur l’assurance et l’habileté des aides qui l'entourent.