AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUITÉ DU MEMBRE ABDOMINAL

D'après l’analogie des articulations, les amputations dans la contiguité du membre abdominal correspondent généralement à celles du membre thoracique par le nombre des opérations, le choix et la succession des manœuvres; seulement l'étendue plus considérable des surfaces articulaires fait qu’elles sont plus graves.

Le peu de longueur des orteils et leur moindre importance relativement aux doigts font que l’on ne désarticule ni les premières ni les secondes phalanges et qu’on préfère l’amputation dans l'articulation métatarso-phalangienne. Toutefois nous croyons devoir revenir de ce jugement concernant la première phalange, plus longue à elle seule que les deux autres ; et nous ne voyons pas la nécessité de l’enlever quand elle peut être conservée, d'autant qu’à elle seule elle représenterait presque l’orteil en son entier. Au jugement commun, le gros orteil aussi fait exception en raison de son volume et de son importance dans la marche et la station. Dans le cas où l’on serait contraint d'enlever la phalangette de cet orteil, ou les deux phalanges terminales de l’un des quatre derniers, on pourrait y appliquer les mêmes procédés qu'aux désarticulations interphalangiennes des doigts; le meilleur serait celui à un lambeau qui serait ici inférieur ou plantaire, formant coussin de pression avec la plaie linéaire en dessus.

AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS MÉTATARSO-— PHALANGIENNES,.

La forme de ces articulations est peu différente de leurs analogues à la main, seulement les têtes sont davantage recouvertes par les tubercules latéraux phalangiens. Une autre considération est celle des os sésamoïdes, deux sous le gros orteil, et quelquefois un sous le second et sous le cinquième. Les procédés opératoires sont les mêmes qu’à la main, à lambeaux ou ovalaire (pl. 79, fig. 1 et 2) : la méthode ovalaire est évidemment préférable, 11 nous paraît inutile de revenir sur ces procédés, contentons-nous de décrire ce qui appartient au gros orteil en particulier.

Amputalion du gros orteil (pl. 70, fig. 1, 2, 3).

Depuis Ledran la plupart des chirurgiens avaient préféré l’'amputation du premier métatarsien dans sa continuité à la désarticulation du gros orteil, sous prétexte de la difformité et de la gêne causées par la saillie de la tête de cet os. Dupuytren a fait plusieurs fois l’une et l’autre opération et n’a reconnu à la conservation de la tête de l'os aucun des inconvénients énoncés, de frottement douloureux de la tête conservée contre la chaussure, ou de renversement du pied en dedans après son ablation. M. Blandin a réhabilité la désarticulation. Aujourd’hui cette opération est généralement pratiquée.

Rien de plus simple que le procédé opératoire. Une incision verticale étant faite sur le dos du métatarsien, à partir d’un centimètre et demi en arrière de l'articulation, et prolongée jusqu'auprès du plan articulaire, le gros orteil saisi entre le pouce et l'indicateur, tracer une incision ovalaire qui, descendant obliquement d’un côté, suit le pli cutané sous-métatarsien et remonte, de l’autre côté, vers le point de départ; disséquer en enlevant les sésamoïdes, entrer dans l’articulation en coupant les tendons extenseurs, la capsule et les ligaments latéraux, luxerla phalange et ressortir en coupant les tendons fléchisseurs. L’incision longitudinale préalable, qui permet de porter plus bas l’incision ovalaire et de recouvrir la tête de l’os, est préférable à cette dernière incision seule, qui, prolongée nécessairement plus en arrière, s’opposerait à un recouvrement com-—

plet.

Amputation des cing orteils (pl. 79, fig. 4, 5, 6).

Pour procéder à cet opération il est bon de se rappeler que la ligne des têtes articulaires, convexe antérieurement avec une inclinaison en dehors, a pour sommet la tête du second métacarpien, le premier et le troisième étant sur la même ligne, et les deux derniers déclives vers le bord externe.

MÉTHODE A UN LAMBEAU PLANTAIRE. — Procédé de M, Lisfranc. C’est l’analogue de celui que nous avons décrit pour les doigts. — Pied gauche. 1° Le pied contenu par un aide, saisir les orteils entre les doigts de la main gauche, le pouce appliqué sur la face interne de l'articulation du gros orteil, l'indicateur sur le côté de la tête du cinquième métatarsien, les trois autres doigts retombant sur les extrémités onguéales des orteils. 2° Avec un couteau étroit tenu de la main droite, tracer, suivant la ligne inter-articulaire, une incision semi-circulaire étendue du bord interne de la tête du premier métatarsien au bord externe du cinquième; disséquer et relever le lambeau. 3° Par une seconde incision en promenant la pointe du couteau, couper les tendons fléchisseurs et entr'ouvrir les cinq articulations ; puis, par des sections partielles, diviser les ligaments latéraux. 4° Luxer d’un seul coup les têtes osseuses, glisser le couteau sous les deux phalanges extrêmes et par celles-ci sous les trois autres, faire relever en dedans la plante du pied, embrasser les cinq orteils, les relever vers la face dorsale, et, avec la pointe du couteau. tailler du bord interne vers l’externe, en suivant les rainures digitales, un lambeau sous-métatarsien, un aide soutenant les orteils à mesure qu'ils sont détachés. — Pied droit. Le procédé est en tout point le même, la position des doigts de l’opérateur étant seulement renversée, et les sections s’opérant du bord externe vers l’interne.

Réunion. Excepté la première inter-osseuse, les artères digitales sont toutes plus petites qu’à la main; il suffit d'en mâcher

T. VI

l'orifice avec la pince. Le lambeau est appliqué par première intention.

La méthode ovalaire, applicable ici comme à la main, ne serait qu'une répétition de cette dernière; nous croyons inutile d’en faire la description. Enfin l’une et l’autre méthode peuvent s’appliquer à la désarticulation de deux ou trois orteils séparément.

AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES. Amputation du premier os métatarsien.

Anatomie. Étroit au milieu, cet os est renflé à ses deux extrémités ; en arriere il s'articule avec le grand os cunéiforme par une vaste facelte ovalaire dont le grand diamètre est, de haut en bas, fixé par une capsule fibreuse, par des ligaments cunéo-métatarsiens internes et inférieurs et un ligament externe inter-osseux.

MÉTHODE À UN LAMBEAU. — Procéde de M. Lisfranc. Le pied placé sur une table et fixé par un aide, saisir les téguments et les muscles du côté interne de l'os et les attirer en ce sens pour avoir un lambeau d’une épaisseur suffisante; plonger alors verticalement de la face dorsale vers la face plantaire un bistouri tenu en troisième position, à partir de quatre centimètres en arrière de l'articulation, et l’amener, en longeant le bord interne de l'os, jusqu’au-delà de l'articulation métatarso-phalangienne. Séparer avec le tranchant du bistouri les chairs sur le bord externe de l’os dans l’espace inter-osseux : saisissant alors l’extrémité antérieure de l'os isolé, diviser la capsule et le ligament cunéo-métatarsien sur la face interne, puis sur la face supérieure ; enfoncer obliquement le bistouri, le tranchant en avant, entre les deux premiers métatarsiens, et, en faisant basculer l’instrument pour le reporter verticalement, diviser le ligament inter-osseux. Luxer alors le métatarsien, et, glissant la lame dans son articulation cunéenne, le détacher par la section de la capsule et du ligament sur la face plantaire.

MÉTHODE ovaLAIRE. — Procédé de M. Scoutetten. Pied gauche. 1° l'articulation reconnue avec l’extrémité de l'indicateur, le pouce appuyé sur la face dorsale du métatarsien, les autres doigts faisant opposition sur la face plantaire, commencer à cinq millimètres du plan articulaire, sur le milieu du grand cunéiforme, une incision cutanée que l’on amène obliquement jusque sur le côté interne de la commissure interdigitale. Étendant l’orteil avec le pouce et l'indicateur, et l’inclinant en dehors, continuer l’incision dans la rainure de flexion plantaire, retirer le bistouri, rabattre l’orteil en sens inverse, et, reportant rapidement la lame au point où on a laissé l'incision, remonter obliquement sur le côté interne du métatarsien pour rejoindre le point de départ. 2° L’incision ovalaire de la peau étant effectuée, en soulevant l’orteil et le métatarsien couper les tendons cutanés, disséquer à grands coups au travers des chairs à la face plantaire, en emportant les os sésamoïdes, et détacher les chairs sur la face externe de l'os et la peau sur le côté interne. 3° Le métatarsien isolé dans toute son étendue, procéder à la désarticulation comme il a été dit plus haut. — Pour le pied droit, les orteils saisis entre les doigts, le plan inter-articulaire est indiqué par le pouce; l’incision ovalaire est la même, seulement en commençant par le côté interne au lieu de l’externe.

Amputation du deuxième os métatarsien.

On peut désarticuler cet os par deux procédés, à lambeaux

et ovalaire, 1° Procédé à un lambeau externe. M. Velpeau conseille, écartant l’orteil en dehors avec le bistouri tenu verticalement, son tranchant en haut, d’entrer en plein, par la commissureinterdigitale, dans l’espace inter-osseux jusqu’à l’articulation postérieure des deux métatarsiens; écarter l’os en dehors, diviser les ligaments inter-osseux et dorsaux, luxer la double articulation métatarso-cuboïdienne, et ressortir en contournant l’apophyse externe pour tailler un lambeau externe prolongé jusqu’un peu au-delà de l'articulation métatarso-phalangienne. La difficulté est ici de franchir le tubercule postérieur de l’os sans mâcher et taillader les chairs. — 2° Procédé ovalaire (pl. 8r, fig. 4). Le tubercule du cinquième métatarsien étant reconnu, à partir de cinq millimètres plus en arrière commencer une incision oblique dirigée le long du bord interne pour le pied gauche, et sur la face dorsale pour le pied droit, vers la rainure de flexion du cinquième orteil, la continuer dans le pli cutané, puis, comme il a été dit pour le pouce, l’amener au point de départ par la face dorsale pour le pied gauche, ou par le bord interne pour le pied droit; isoler los sur les faces plantaire et inter-osseuse et la peau sur la face interne, désarticuler comme il a été dit ci-dessus, et ressortir en contournant le tubercule et coupant le tendon du court péronier latéral. Ce procédé n’est peut-être pas aussi rapide que l’autre ; mais il est certes plus facile, et surtout donne un meilleur résultat.

Amputalion de deux os métatarsiens.

Béclard, pour l’amputation de deux os métatarsiens intermédiaires, soit le deuxième et le troisième, soit le troisième et le quatrième, conseille, à partir de quelques millimètres en avant des articulations postérieures, de diriger une incision oblique vers l’une des commissures interdigitales, de contourner la rainure de flexion des deux orteils, et de remonter de l’autre côté vers le point de départ. Ce n’est, comme on le voit, que la méthode ovalaire appliquée à deux métatarsiens au lieu d’un seul. Ce qu’il ajoute, de faire, à partir de l’angle de départ, deux petites incisions latérales inclinées suivant la direction des lignes articulaires tarsiennes, de manière à former deux lambeaux écartés qui permettent de luxer les têtes des os, doit être modifié suivant ceux des métatarsiens que l’on emporte.

Ampulation du métatarse en totalité.

La désarticulation du métatarse, présentée en 1815 comme une opération nouvelle par MM. Lisfranc et Villermé, a été pratiquée néanmoins un assez grand nombre de fois dans le siècle dernier, et peut-être remonte encore beaucoup plus loin. Garengeot, qui en parle, signale ses avantages, mais reconnait que les sinuosités articulaires la rendent d’une manœuvre très difficile, Leblanc ne fait que la mentionner d’après plusieurs observateurs ; Vigaroux, en 1764, est jusqu’à présent le premier que l’on sache l'avoir positivement pratiquée sur le pied gauche d’un malade. Depuis on la voit opérée-en Angleterre par Turner (1787); en France par Percy (1789), Larrey (1793). Elle est décrite par M. C. Petit dans une thèse en 1802; enfin on la retrouve encore pratiquée avec succès par M. A. Blandin (1803), Berchu (1814), etc. Quoi qu’il en soit, l'opération de MM. Lisfranc et Villermé fut accueillie avec faveur comme enrichissant l’art d’un procédé qui permettait de conserver pour la station, de plus que celui de Chopart, toute la seconde rangée

du tarse avec les insertions des muscles qui relèvent les bords du pied. Aujourd’hui cette amputation, perfectionnée par M. Hey et surtout par M. Lisfranc, est restée comme une bonne acquisition à la chirurgie, mais a néanmoins perdu de son importance depuis l'adoption du précepte établi dans le siècle dernier, par Laroche, de conserver tout ce que l’on peut de la longueur du pied. Ce précepte, formulé récemment par M. Mayor, qui veut que dans les amputations on coupe à toute longueur le pied, considéré comme un seul os, en faisant accepter l’amputation du métatarse dans la continuité, a restreint la désarticulation tarso-métatarsienne aux cas où les têtes des os elles-mêmes ne peuvent être conservées.

Anatomie. Formée par la juxtaposition des trois cunéiformes et du cuboïde pour une surface, avec les cinq os métatarsiens pour l’autre surface, cette articulation, dans son ensemble, forme une ligne courbe, oblique de dedans en dehors, où le grand cunéiforme proémine, sur le côté interne, de vingt millimètres (10 lignes environ) au-devant de la facette externe du cuboïde, Dans sa longueur, cette ligne, décomposée en articulations partielles, est extrêmement sinueuse. Au sommet, le deuxième métatarsien est reçu dans une échancrure entre les trois cunéiformes; le grand cunéiforme proémine de six à huit millimètres au-devant, et le moyen de deux millimètres seulement : à trois millimètres en arrière de ce dernier, sur une ligne qui continue celle du petit cunéiforme, se trouve la double articulation métatarsienne du cuboïde. Quant aux moyens de fixité : à la face dorsale les cunéiformes et le cuboïde ne sont unis aux métatarsiens que par de courts ligaments dorsaux dont la section avec celle de la capsule interne permet facilement la luxation favorisée déjà par la courbure des os, tandis qu’à la face plantaire l'appareil ligamenteux très complexe et à deux plans superposés, formés par les ligaments transverses et inter-osseux et par les expansions du ligament calcanéo-cuboïdien et métatarsien, constitue un obstacle à la désarticulation, qui force à faire de leur section un temps précis. Enfin, comme dernier renseignement, il est bon de préciser le moyen de reconnaitre le plan interarticulaire sur les deux bords du pied : pour le côté interne, en remontant le long du métatarsien, on sent le tubercule de cet os et au delà celui du cunéiforme; dans l’enfoncement moyen est la ligne articulaire. Ce point doit être de vingt millimètres environ en avant de la saillie du cinquième métatarsien. Sur le côté externe, rien de plus simple que de reconnaitre le tubercule du cinquième métatarsien; l’extrémité du plan articulaire sur le bord interne est à six ou huit millimètres en dedans et deux millimètres plus en avant.

Procédé de M. Lis franc (à un lambeau plantaire ; pl. 80, fig. 3, 4, 5). Le malade couché en supination, la jambe demi-fléchie et le pied fixé par un aide au-dessus des malléoles pendantes au dehors du lit, le chirurgien, armé d’un couteau droit, se place en face du membre à opérer. Pied gauche. 1° La plante du pied saisie dans la paume de la main gauche, le pouce appliqué sur le rebord saillant du premier métatarsien à quelques millimètres au-devant de son articulation cunéenne, l'indicateur posé sur le tubercule du cinquième métatarsien de manière à déterminer, par la position de ces doigts, le point de départ des articulations sur les deux bords, et leur succession en travers : pratiquer sur la face dorsale du pied de dedans en dehors, à douze millimètres au-devant de la ligne articulaire, une incision semi-lunaire, à convexité antérieure, qui divise la peau et les tendons extenseurs et ne s'arrête partout que sur les os;

disséquer rapidement le lambeau, s’il ne se rétracte pas de luimême, et faire remonter les téguments par un aide. 2° Sans déplacer le pouce et l'indicateur, appliquer la pointe du couteau sur le côté externe du pied et ouvrir les deux articulations cuboïdo-métatarsiennes à six millimètres en dedans du tubercule du cinquième métatarsien. La pointe arrêtée par le moyen cunéiforme, porter le couteau en travers trois millimètres audevant ; dans cette manœuvre la pointe de l'instrument divisant les ligaments dorsaux, les lignes articulaires s’entr'ouvent à mesure. À ce point de l'opération suspendre provisoirement et porter la pointe du couteau vers le côté interne en arrière du pouce et à un centimètre au-devant du point où on en est resté, ligne correspondante à l'articulation cunéo-métatarsienne. Inciser la capsule et les ligaments en dedans et en haut et arriver par le côté interne sur le deuxième métatarsien. Reste à désarticuler la tête de ce dernier os, sommet de la voüte du tarse. Pour y parvenir, inciser d’abord les trois ligaments dorsaux ; puis offrant le couteau à angle de 45°, le dos tourné vers soi et le tranchant vers le tarse, en plonger la pointe dans l'articulation du grand cunéiforme avec la tête du second os métatarsien, et, par un mouvement de bascule qui relève le manche verticalement et un peu incliné en dedans, diviser le ligament inter-osseux, dégager la pointe et incliner légèrement l’extrémité digitale du pied pour faire saillir les têtes métatarsiennes : s’il n'existe plus aucun débris des ligaments, les deux surfaces articulaires s’écartent en entier; dans le cas contraire, inciser les dernières brides fibreuses qui feraient résistance. 3° Les articulations étant ouvertes, les luxer en masse en faisant basculer avec le pouce à plat le métatarse sur les doigts appliqués à la face plantaire; introduire la pointe entre les articulations écartées pour couper à la face plantaire les ligaments transverses et calcanéo-métatarsiens : ce n’est qu’alors que l’écartement des deux plans articulaires permet l'introduction de la lame en plein, et le mouvement ne s'opère encore qu’à l’aide d’un effort de luxation qui fait entendre un craquement assez fort. 4° Les os séparés, tirer un peu sur le bout du pied pour augmenter l’écartement, couper les ligaments externe et interne, puis introduire le couteau et lui faire contourner les tubercules osseux des deux métatarsiens externes ; tendre le pied horizontalement, et, faisant glisser le couteau, du talon vers la pointe légèrement inclinée en haut vers la face plantaire des os métatarsiens, tailler un lambeau trapézoïdal, à angles arrondis, que l’on découpe obliquement, le tranchant presque vertical, du bord interne vers l’externe : ce lambeau doit avoir de six à huit centimètres de longueur dans le premier sens et quatre ou cinq dans le second, proportionnellement à l’épaisseur inégale du pied d’un bord à l’autre. Si, la section opérée, les longs tendons fléchisseurs se trouvaient à nu sur le lambeau, on les couperait avec des ciseaux.

Pied droit. La seule différence essentielle tient à l’inversion dans la position des doigts par rapport au bord du pied; le pouce s'appliquant sur le tubercule du cinquième métatarsien, tandis que l'indicateur pose sur celui du premier os. La désarticulation commence également par le côté externe, ce qui est plus commode; la taille du lambeau, du bord externe le plus court vers l’interne le plus long, est aussi plus facile.

Si le premier cunéiforme fait une saillie trop considérable, ou que le lambeau taillé trop court ne puisse pas le recouvrir, on peut en faire la résection, ce qui revient à une modification de Hey adoptée par Béclard.

Procédé mixte de M. Baudens (pl. 92, fig. 2). Cet ingénieux chirurgien simplifie beaucoup l'opération précédente ou plutôt la transforme en un procédé nouveau d’une exécution beaucoup plus facile et d’un résultat meilleur, en se bornant à désarticuler le premier métatarsien et sciant les têtes des quatre derniers sur la ligne transversale qui fait suite au grand cunéiforme : restreignant ainsi la désarticulation tarso-métatarsienne aux cas exceptionnels où les quatre extrémités osseuses sont malades.

1° Le pied tenu comme pour l’autre procédé, piquer avec la pointe du couteau sous l’un des tubercules métatarsiens, soit l’externe pour le pied gauche ou l’interne pour le pied droit, glisser sous la voûte métatarsienne, ressortir à l’extrémité opposée, puis, en rasant les os, tailler un lambeau plantaire de longueur convenable. 2° Le lambeau plantaire détaché, réunir les deux incisions latérales par une autre semi-lunaire dorsale au niveau de la section plantaire, ce qui revient au même qu'une incision circulaire avec deux latérales pour former des lambeaux, puis disséquer et relever le lambeau dorsal au niveau de la première ligne articulaire cunéo-métatarsienne. 3° Le métatarse se trouvant isolé, les deux lambeaux repoussés en arrière, par une incision circulaire tracer la voie à la scie dans les attaches des muscles inter-osseux piantaires, enfin désarticuler le premier métatarsien et scier les quatre autres,

Nous le répétons, ce procédé nous parait bien préférable à l'autre; il offre le double avantage d’une exécution prompte et facile pour tout le monde et d’un résultat bien plus favorable, puisque, indépendamment de ce qu’il prolonge un peu la base de sustentation, il substitue à une surface cartilagineuse trésinégale une surface de section régulière et bien plus facilement susceptible d’adhérence.

Réunion. Les artères étant tordues ou liées, on rapproche les lambeaux et on les maintient par des bandelettes agglutinatives (fig. 5); la jambe est couchée demi-fléchie sur sa face externe.

AMPUTATIONS MÉDIO-TARSIENNES.

Il y a trois ans on ne connaissait encore sous ce nom que l’amputation de Chopart dans la double articulation astragaloscaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne; aujourd’hui deux nouveaux procédés sont venus s’y adjoindre; celui de M. Sédillot, qui n’est qu'une modification spéciale dans la taille du lambeau de Chopart; et celui de M. Baudens, qui constitue une méthode mixte et transporte avec avantage l’'amputation au-devant du scaphoïde.

Anatomie. Deux articulations se présentent l’une au-devant de l’autre, auxquelles le scaphoïde est intermédiaire. La jambe verticale sur le pied posant horizontalement à plat, voici les indications que nous croyons les plus précises. — Bord interne. Partant du sommet de la malléole interne, à cinq centimètres directement au-dessous se distingue en pressant, au toucher, l'apophyse interne du calcanéum, sous laquelle se réfléchissent les tendons fléchisseurs ; à quatre centimètres au-devant sur le bord interne et à six centimètres en avant et en bas de la malléole est le sommet du tubercule du scaphoïde intermédiaire aux plans articulaires avec l’astragale et les cunéiformes, éloignés d’environ huit centimètres de ce sommet, l’astragale en arrière et les cunéiformes en avant. La ligne extérieure articulaire astragalo-scaphoiïdienne, quoique légèrement convexe en avant,

se continue sensiblement en travers avec celle du calcanéum, un peu concave en arrière, de manière à former par leur succession une coudure peu prononcée en S. — Bord externe. A partir du sommet de la malléole externe, l'articulation calcanéo-cuboïdienne est placée de trois centimètres en avant; la moitié de cette distance la sépare du tubercule du cinquième métatarsien.

Méthode mixte de M. Baudens (pl. 91, fig. 3). L'objet de l’auteur est d'éviter de sacrifier le scaphoïde et la moitié postérieure du cuboïde dans les cas communs où la voûte du tarse, si exposée aux lésions, se trouvant cariée, écrasée par la chute d'un corps lourd ou fracassée par un projectile, dans les trois os cunéiformes et l'extrémité antérieure du cuboïde, on est obligé de sacrifier ces os. Rien de plus simple que le procédé opératoire entièrement semblable à celui que nous venons de décrire ci-dessus, si bien que ce n’est que le même procédé reculé de trois ou quatre centimètres plus en arrière. Ainsi donc, insinuer horizontalement le couteau sous la voûte du tarse, du bord externe vers l’interne pour le pied gauche, ou en sens inverse pour le pied droit, en prenant garde de heurter contre le tubercule du cinquième métatarsien et l’apophyse de glissement du tendon du long péronier latéral sur le cuboïde, pour le côté externe, et contre le tubercule postérieur du grand cunéiforme pour le bord interne; glisser sous la vote métatarsienne, abattre le lambeau plantaire à la longueur de cinq centimètres, faire l’incision en travers sur la face dorsale, relever ce lambeau jusqu’au niveau de la triple articulation cunéo-scaphoïdienne, désarticuler d’abord sur le côté externe les deux derniers métatarsiens comme dans l'opération précédente, puis, sur le bord interne, le scaphoïde d’avec les trois cunéiformes par la section des ligaments dorsaux et du fort ligament inférieur cunéo-scaphoïdien, abaisser l'extrémité du pied et achever la désarticulation par la section des ligaments inter-osseux, transverses, sous-plantaires et calcanéo-cuboïdien : enfin, le pied étant détaché et la surface du moignon formée par le scaphoïde et le cuboiïde, scier le second au niveau du premier. La surface est seulement encore un peu irrégulière par la rentrée articulaire du moyen cunéiforme entre ces deux os.

Procédé de Chopart (pl. 81, fig. 1 et 2). Pied droit. La jambe fixée comme il a été dit précédemment, le pied saisi par sa face palmaire dans la paume de la main gauche, le pouce appliqué sur l’apophyse de glissement du cuboide, et l'indicateur sur le tubercule du scaphoiïde, pratiquer au-devant de l'extrémité de l’un à l’autre de ces doigts une incision semi-lunaire, pénétrant jusqu'aux os, qui passe à un centimètre au-devant de larticulation, puis avec le talon du couteau glissant sur l'ongle du pouce demeuré en place ouvrir l'articulation calcanéo-cuboiïdienne, reporter le couteau au-devant de l'indicateur et inciser les ligaments dorsaux de l’articulation astragalo-scaphoïdienne sans pénétrer entre les surfaces osseuses ; puis reportant le tranchant vers le bord externe, et abaissant un peu le pied, entrer dans l'articulation de ce côté, et couper avec la pointe le fort ligament inter-osseux calcanéo-scaphoïdien et cuboïdien intermédiaire aux quatre articulations. Rien ne s’opposant plus à l'écartement, luxer le pied en bas en tirant un peu à soi, introduire le couteau en plein, en prenant garde d'intéresser le cartilage de la tête de l’astragale, diviser d’abord les ligaments plantaires, contourner le tubercule du scaphoïde et l'apophyse du cuboïde, puis au delà ceux du cinquième métatarsien en dehors, du grand cunéiforme et du premier métatarsien en dedars; enfin, le pied remis horizontalement, tailler, comme

il a été dit plus haut, un lambeau plantaire qui doit avoir ici huit centimètres de longueur sur cinq d’un bord à l’autre, Pour agir sur le pied gauche il suffit de renverser les positions relatives des mains, mais il convient toujours de commencer par attaquer l'articulation cuboïdienne moins incurvée que l’autre.

Procédé de M. Sédillot { pl. 83 bis, fig. 5). Voici le procédé de l’auteur, traduit fidélement d’après une lettre qu’il nous en a écrite. Arrêtant par la pensée une ligne horizontale qui traverse la région tarsienne sur le plan des articulations cunéoscaphoïdiennes, ou, nous ajouterions comme renseignement, à l'extérieur, à un centimètre en arrière du sommet du tubercule du cinquième métatarsien au côté externe, et à pareille distance en avant du tubercule du scaphoïde sur le côté interne : si l’on agit sur le pied droit, nous dit l’auteur, mais, selon nous, quel que soit le pied, commencer par une incision horizontale du demi-cercle externe du tarse, c’est-à-dire pour le pied gauche à partir du milieu de la voûte du tarse répondant, sur la ligne indiquée, à l'angle postérieur d’encastrement du second cunéiforme, en appuyant jusqu'à l’os au travers du pédieux et contournant en dehors le cuboïde jusqu’à l'apophyse de réflexion du tendon long péronier, et pour le pied droit en sens inverse. Cette première incision effectuée, en partant de son sommet sur la voûte du tarse en conduire obliquement une seconde qui arrive obliquement sur le bord interne du premier métatarsien au milieu de sa longueur, le contourne et recommence le même trajet en diagonale sous la face plantaire, en coupant la peau et les muscles jusque sur les os, pour arriver à rejoindre, à l’apophyse du cuboïde, l'incision transversale. Disséquer alors à grands coups et relever le vaste lambeau interne ovalaire, et, parvenu au niveau de l'incision transversale, disséquer et relever le tout jusqu’au niveau de l'articulation de Chopart, reconnaissable à la saillie de la tête de l’astragale. Comme il ne s’agit plus alors que d'ouvrir la double articulation isolée partout, on y procède, et avec encore plus de facilité, comme il a été dit plus haut.

Appréciation. M est évident qu’il y a peu de chose à dire sur la valeur comparative des trois amputations médio-tarsiennes que nous venons de décrire, chacune d’elles s'adressant à des cas différents. L'’amputation de M. Baudens a pour but de conserver un centimètre et demi du levier osseux, lorsque l’état des chairs le permet. Au besoin, si elles étaient trop malades sur les faces dorsale ou plantaire en dehors, ou même sur la face externe, on pourrait y suppléer avec un seul lambeau de longueur suffisante, c'est-à-dire taillé aux dépens des faces ou plantaire ou interne en diagonale. Le lambeau exclusivement dorsal seul devrait être rejeté, parce qu'il donnerait une cicatrice plantaire ou dans le sens de la pression. Enfin l’amputation de Chopart peut être pratiquée quand les chairs sont saines à la face plantaire. Dans le cas contraire, on peut mettre en usage celle de M. Sédillot, qui donne un lambeau charnu très abondant.

AMPUTATION DANS L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

La désarticulation du pied offre cet intérêt : qu’elle est encore à ce moment, dans les ouvrages de chirurgie, une question pendante, mais que nous croyons pouvoir juger affirmativement d’après ce que nous dirons plus loin. Il est peu important de décider au juste si cette opération a été connue d'Hippocrate, et si elle a été plus ou moins indiquée par F.de Hilden et Scultet. Quoi qu’il en soit, dans le siècle dernier

elle aurait été faite par Sédillier ; et, d’après le témoignage de Brasdor, la réunion se serait effectuée promptement. Rossi af-

firme l’avoir pratiquée avec facilité en taillant deux lambeaux

externe et interne. Il existait encore il y a quelques années un ancien militaire qui avait subi cette amputation pendant la campagne de Russie, et qui marchait avec une bottine analogue à celle de M. Mille. À sa mort, arrivée en 1834, le membre a été disséqué par M. Lenoir, qui a constaté qu'il manquait une malléole : probablement par le fait de la blessure, l’autre malléole étant conservée. M. Lisfranc a rapporté dans ses cours avoir pu examiner un homme amputé dans cette articulation et qui pouvait faire impunément quatre à cinq lieues par jour.

Dans l'examen d’un procédé opératoire convenable, Brasdor pense que l'on doit conserver les malléoles, qui, dit-il, s'émoussent à la longue. M. J’e/peau propose deux incisions semi-lunaires, à quatre ou cinq centimètres en avant ou en arrière de l'articulation, qu'il réunit par deux autres latérales de même forme, à trois centimètres environ au-dessous des malléoles ; de diviser les tendons et les ligaments et de désarticuler l’astragale. La section cutanée a pour objet de revêtir les malléoles, qu’il conserve. — M. de Lignerolles conseille de conserver l’astragale et de n’emporter avec le pied que le calcanéum ; mais, outre que cet os ne présenterait qu'une base de sustentation très-inégale, avec cela qu’il est souvent fracassé, la désarticulation, avec le fort ligament inter-osseux calcanéen, nous parait dans tous les cas fort difficile. Enfin tout ce qui précède n’a encore qu'une valeur de proposition, si bien que M. Malgaigne arrive, avec beaucoup de chirurgiens, à rejeter cette opération ; et la question serait jugée négativement, n’était le procédé que nous allons décrire.

Procédé de M. Baudens (pl. 83 bis, fig. 1, 2, 3, et4). La jambe fixée par un aide, et le pied suspendu librement : partant en arrière au niveau de la malléole externe, tailler, en suivant horizontalement l’un des bords du pied, une incision cutanée qui traverse en ligne courbe, à convexité antérieure, le milieu du métatarse et parcoure horizontalement aussi l’autre bord du pied pour retourner au point de départ; disséquer à grands coups sur les os et relever circulairement sur la jambe le vaste lambeau cutané ovalaire qui résulte de l’incision. L’articulation dénudée au contour, ouvrir la capsule tibio -tarsienne en avant et en arrière et tracer, au même plan horizontal, le trajet de la scie sur les malléoles; puis, en tirant un peu sur le pied, introduire horizontalement encore la scie sous le bord antérieur du tibia, et, faisant marcher l'instrument, scier d’un seul coup les deux malléoles et le rebord postérieur articulaire du tibia. Enfin lier les artères tibiales postérieure et antérieure et réunir par première intention. Nous nous plaisons à faire connaitre cette opération, qui a déjà été pratiquée plusieurs fois avec un succès complet par son auteur. La section des malléoles offre l'avantage de donner une large base de sustentation; et la cicatrice (fig. 2), quoique formant la surface de pression, n'empêche pas le malade sur lequel nous l’avons fait dessiner de faire de longues marches à l’aide de la bottine fabriquée par M. Charrière (fig. 4).

AMPUTATION DANS L'ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE.

La première indication de cette opération paraît remonter à la plus haute antiquité; et même il est probable que, comme il est arrivé plusieurs fois dans les temps modernes, pour le genou