PIED

Le pied se partage en trois régions, calcanienne, dorsale et plantaire, auxquelles se rapportent plus ou moins les maladies des bords externe et interne. Chacune des régions dorsale et plantaire se divise en deux portions inégales : l’une postérieure ou tarso-métatarsienne, qui en forme la masse principale, solide et fixe ; l’autre antérieure ou digitale, formée par les cinq orteils, séparés et mobiles, en commun ou isolément.

RÉGION CALCANTENNE :.

Formée par le talon, elle est limitée en travers par les deux malléoles, et termine la face postérieure de la jambe par l’extrémité du tendon d'Achille. Déprimée de haut en bas et saillante au milieu, à la partie supérieure, par le relief du tendon, elle présente de chaque côté, entre ce dernier et les malléoles, une dépression verticale en forme de triangle allongé, correspondant à la conversion des muscles dè la jambe en tendons sous-malléolaires. Inférieurement elle est arrondie en demi-sphéroïde dans l’extrémité terminale formant proprement le talon.

Les PARTIES COMPosanTEs sont : 1° La peau, àpre et rugueuse dans toute l'étendue, doublée au-dessous et en arrière du talon par une couche épaisse de feuillets épidermiques su-

P < P perposés, entrecoupés au-dessus de l'insertion du tendon d’Achille par des rides transversales correspondant au mouvement x . P . LA d’extension du pied. 2° Couche sous-cutanée. Disposée en vue

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d’une forte pression habituelle, elle présente dans cette région une disposition toute spéciale, qui se continue dans le coussin sous-métatarsien, et qui n'offre d’analogue qu’à la main chez les personnes qui exercent des professions mécaniques. Elle est formée par un pannicule adipeux très-épais, renfermé dans les mailles d’un tissu fibreux dense, qui unit fortement la peau épaissie au périoste et aux gaines des tendons. Dans ce tissu rampent de nombreux vaisseaux fournis par les branches tibiales, péronieres et plantaires. 3° Couche fibro-musculaire. Sur le calcanéum, le tissu fibreux se compose de lames plus rapprochées, mais contenant encore de la graisse ; en dehors est l’épanouissement du ligament annulaire du tarse et audessus la terminaison de l’aponévrose jambière, étendue de l’une à l’autre malléole et renfermant le tendon d'Achille dans une coulisse spéciale. Au-devant de ce tendon est la terminaison de l’aponévrose verticale profonde, qui maintient dans autant de gouttières de glissement les tendons sous-malléolaires des muscles long fléchisseur propre du gros orteil, long fléchisseur commun des orteils, et jambier postérieur en dedans, et des deux péroniers en dehors. 4° Les vaisseaux et nerfs analogues par leur trajet sont : en dedans, les vaisseaux tibiaux postérieurs et leur nerf satellite, réfléchis dans des gouttières fibreuses sous la malléole interne, au-delà de laquelle ils prennent le nom de plantaires; en dehors, les branches descendantes péronières postérieures, anastomosées en double arcade avec les précédents. 5° Squelette. IN est formé spécialement par le calcanéum, et, par extension, en haut, par la face pos-

térieure de l'articulation tibio-tarsienne, au-devant du tendon d'Achille.

La région du talon n’est pas sans intérêt en chirurgie. La résection d’une grande partie du calcanéum est aujourd’hui admise. Cet os est également le siége de fractures faciles à maintenir réduites. Enfin, le tendon d'Achille est fréquemment affecté de ruptures, et donne lieu, dans les cas d'extension

forcée, à une section devenue assez commune dans la chirurgie moderne,

RÉGION DORSALE :,

Limitée en arrière par les régions du coude-pied et des malléoles, elle comprend au-delà toute la face supérieure du pied dans ses trois portions, sans autre démarcation sur les côtés que la naissance du relief longitudinal formé par les muscles plantaires ; de sorte qu’on peut considérer, surtout au point de vue chirurgical, toute la surface osseuse qui comprend le dos du pied et ses côtés comme appartenant à la région dorsale, tandis que toute la portion charnue formera la région plantaire. À l'extérieur, le pied forme une double voûte convexe d'avant en arrière et de dedans en dehors, saillante et plus épaisse sur le bord interne, amincie et déprimée vers le bord externe, parcourue, suivant sa longueur, par les saillies palmées des tendons fléchisseurs du pied ou extenseurs des orteils.

PARTIES COMPOSANTES. Portion tarso-métatarsienne. 1° Peau. Fine, lisse, extensible et très souple chez les femmes et les Jeunes sujets, parsemée de poils dans l’homme, elle s’épaissit et se couvre fréquemment de végétations épidermiques, sur les saillies tendineuses, par la pression des chaussures. »° Couche sous-cutanée. Formée par un tissu cellulaire séreux, la graisse, comme à la main, y est toujours rare, même chez les sujets obèses. Elle est parcourue par un grand nombre de veines

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d’un fort volume et par les vaisseaux propres de la peau. 3° Aponévrose. Mince, composée de fibres courbes transversales, elle revêt tout la face dorsale du pied ; continue en haut avec le ligament annulaire du tarse et en bas avec les enveloppes tendineuses, elle adhère profondément, par un tissu

très-âche, aux gaines des tendons, 4° Couche fibro-musculaire.

En plan superficiel se présentent quatre tendons : deux tarsiens, ceux du jambier et du péronier antérieurs, et, dans les intervalles, ceux des extenseurs des orteils, dont le tendon commun se divise en quatre autres. En second plan est le muscle pédieux formant une saillie musculaire en dehors, et dont les quatre tendons s’accolent au bord externe de ceux du long extenseur, En troisième plan, dans la portion métatarsienne seulement, sont les quatre muscles inter-osseux dorsaux. 5° Vaisseaux et nerfs. En plan superficiel existent : (a) l’arcade veineuse sus-métatarsienne, née de la jonction des branches digitales d’origine, et qui se termine par la naissance des deux saphènes et par leurs veines d’anastomoses intermédiaires. Ces veines sont accompagnées par deux troncs lymphatiques ; (b) les nerfs cutanés formés au milieu par l’épanouissement rayonné de la branche externe musculo-cutanée ; sur les côtés, par les deux saphènes, qui longent les bords externe et interne du pied. Au plan profond se rapportent (c) les vaisseaux pédieux, qui longent le bord externe du tendon du long fléchisseur propre du gros orteil, et fournissent les vaisseaux sustarsiens externes et internes et l'arcade sus-métatarsienne, d’où procèdent les branches digitales dorsales ou inter-osseuses ; (d) les branches nerveuses digitales provenant de la division rayonnée du nerf tibial antérieur. 6° Squelette. Constitué en arrière par les os du tarse, et, dans la partie moyenne, par les cinq os métatarsiens maintenus en une masse solide par les trois plans de leurs ligaments dorsaux, plantaires et interosseux. Cette surface, doublement convexe et peu fournie de muscles, est rugueuse pour l'implantation de ses ligaments, mais peu bosselée comparativement à la surface plantaire. Le bord interne, sur lequel se répartit le poids de la jambe par l'astragale, est très épais ; l’externe, au contraire, qui ne fait que terminer la demi-voûte transversale et ne supporte qu’une pression légère, est beaucoup plus mince.

RÉGION PLANTAIRE *,

Étendue à toute la face inférieure du pied, elle se confond en arrière avec la région calcanienne, et sur les côtés du pied avec sa région dorsale, au-dessus de la saillie des muscles latéraux plantaires. Sa forme générale est celle du pied luimême, rétrécie en arrière, élargie en avant, présentant à chaque extrémité un épais coussin de protection, incurvée en une voûte d'avant en arrière et en une demi-voüte de dehors en dedans, exhaussée sur le bord intérne, tandis que l’externe porte presque à plat. 5

PARTIES COMPOSANTES. Portion tarso-métatarsienne. 1° Peau. Épaisse et dense dans toute la longueur du pied, elle est plus mince et très sensible dans la portion voütée médiane comprise entre les deux coussinets de pression sous-calcanien et sous-métatarsien, où elle est renforcée par de nombreuses couches épidermiques, qui, chez les sujets qui marchent beaucoup, lui donnent un aspect corné. 2° Couche sous-cutanée. Formée par un tissu cellulaire fibreux, à larges mailles, renfermant la graisse en épais flocons, elle forme une couche iso-

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lante très épaisse, destinée à protéger de la pression du sol les parties molles sous-plantaires ; de fortes lamelles fibreuses qui la parcourent établissent les adhérences de la peau avec l'aponévrose. 3° Aponcvrose plantaire. C’est la plus épaisse de toutes celles du corps humain. Étendue du calcanéum aux articulations métatarso-phalangiennes, fixée de chaque côté, par des appendices sur les deux bords osseux du pied, fortement adhérente, sur les deux faces, à la peau par de nombreuses lamelles d’épanouissement, et à la vote tarso-métatarsienne par les fortes cloisons d’isolement inter-musculaire, cette aponévrose, qui offre une énorme résistance, peut être considérée comme un vaste ligament commun tendu entre les extrémités périphériques de la double voûte du pied, et qui sert également de lien pour le squelette et d’enveloppe de protection pour les parties molles sous-plantaires. 4° Couche musculaire. Elle est disposée sur quatre plans. En plan superficiel calcanéo-phalangien : au milieu, le court fléchisseur commun, côtoyé en dedans par l’abducteur du gros orteil et en dehors par l'abducteur du petit orteil. En second plan : les deux tendons longs fléchisseurs avec leurs auxiliaires, l'accessoire du long fléchisseur commun et les lombricaux. En troisième plan : l'abducteur oblique et le court fléchisseur du gros orteil en longueur, et en travers le tendon sous-tarsien du long péronier latéral en arrière, et en avant le transverse des orteils. Enfin, en quatrième plan, les inter-osseux plantaires. 5° Faisseaux et nerfs. La couche sous-cutanée, au point de vue anatomique, est, sous ce rapport, à peine digne de considération. Les vaisseaux sous-cutanés ne sont que des rameaux émanés des plantaires, qui traversent l'aponévrose pour se ramifier dans le tissu adipeux. Les nerfs sont des filets fournis par le tibial postérieur avant sa division plantaire. Toutefois ces vaisseaux deviennent importants dans les phlegmons par l’étranglement, qui est le résultat de la texture fibreuse du coussin plantaire. Les vaisseaux profonds sont les plantaires externes et internes appliqués profondément sous la voûte du squelette. Les vaisseaux internes longent en dessous le bord correspondant du pied ; les plantaires externes parcourent en arc la voûte soustarsienne, et viennent former au milieu l’arcade transverse sous-métatarsienne, anastomosée à sa terminaison avec les vaisseaux pédieux, et d’où procèdent les branches inter-osseuses ou digitales plantaires. Les nerfs plantaires sont les divisions du tibial postérieur, situé au-dessous des vaisseaux, l’interne plus considérable que l’externe, et tous deux se divisant en branches digitales. 6° Squelette. I est formé par la face inférieure des os du tarse et du métatarse, creusée en double voûte. Cette surface, qui donne attache à un grand nombre de muscles et de très forts ligaments, est remarquable par l’aspect irrégulier que lui donne le grand nombre d’excavations et de tubercules osseux dont elle est parsemée. Comme dépendance du squelette, sur cette face se présente le double ligament calcanéo-cuboïdien et métatarsien et le cunéo-scaphoïdien et astragalien, qui maintiennent la fixité de la voûte antéro-postérieure, et les ligaments transverses et obliques cunéo-cuboïdien et métatarsiens, qui maintiennent la demivoûte transversale.

PORTION DIGITALE (commune aux deux régions).

Elle se compose des cinq orteils, dont le premier, le plus considérable, est l'organe essentiel de la sustentation dans la marche. Ces organes offrent des considérations communes qu’il

suffit d'indiquer pour l’un d’entre eux. Au lieu que les doigts sont rectilignes, les orteils sont légèrement incurvés en flexion commençante, de longueur inégale et situés sur un plan déclive en arrière et en dehors, à partir du second, qui est le plus long. 1° Peau. Épaisse et rugueuse sur la face dorsale, elle présente habituellement, sur les saillies articulaires, des nodosités épidermiques déterminées par la pression des chaussures. Les deux orteils extrêmes, plus exposés aux frottements, sont aussi plus fréquemment affectés de ces productions épidermiques appelées cors, oignons et durillons. A la face plantaire et sur les faces latérales, la peau, très mince, sensible, d’un tissu très vasculaire, est garnie d’un grand nombre de follicules, organes sécréteurs d’une humeur fétide qui se mêle à la transpiration abondante causée par le rapprochement habituel des orteils. Les faces latérales, par leur pression commune, sont fréquemment le siége de cors très douloureux. L’humidité habituelle du pli de jonction inter-digital est la cause des fissures simples ou de celles qui sont symptomatiques d’une syphilis ancienne. A l'extrémité dorsale, la peau forme le repli cutané, organe excréteur de l’ongle, qui termine la face supérieure en ce sens, protége la pulpe digitale et lui sert d'appui. En regard de cette pulpe, arrondie en un bourrelet demi-sphérique, la peau, soumise à la pression, prend une grande épaisseur, et forme sur les bords, par le rapprochement des orteils, des bourrelets épidermiques épais et souvent douloureux. Enfin, le refoulement vers l’ongle, déterminé par la pression, plus commun sur les deux orteils extrêmes qui forment les bords libres, est la cause de cette incarnation de l’ongle connue sous le nom d’ongle rentré dans les chairs. 2° Couche sous-cutanée. Elle est constituée par un tissu cellulaire fibreux qui unit l’aponévrose aux gaines des tendons. 3° Couche tendineuse. Elle est constituée sur la face dorsale par le tendon plat de l’extenseur, et sur la face palmaire par la gaine des deux tendons fléchisseurs. 4° Vaisseaux et nerfs. Ce sont les collatéraux externes et internes, disposés en deux plans, dorsal et plantaire, également fournis sur chaque face par les branches digitales du méme nom. h° Squelette. Il est constitué par les phalanges, les premières assez longues et les autres très courtes.

Le pied, par sa situation et ses usages, est exposé à un grand nombre de lésions traumatiques. Les maladies nombreuses qui en sont le résultat sont l'objet des opérations les plus variées, que la structure du pied permet, comme celle de la main, d'étendre à sa totalité ou de circonscrire à une fraction déterminée. Sans parler des petites opérations particulières à l’art du pédicure, et en se bornant à celles qui sont du domaine de la grande chirurgie, la face plantaire est le siége de phlegmons trés-douloureux qui entraînent la nécessité de débrider largement l’aponévrose. L'amputation se pratique également pour une phalange terminale ou pour une orteil, et, en plus grande masse, dans toutes les lignes transversales articulaires, soit la ligne des articulations métatarso-phalangiennes en avant, celle des articulations tarso-métatarsiennes au milieu, ou inter-tarsiennes en arrière, constituant au-devant du calcanéum et de l’astragale l’amputation de Chopart. Enfin l'art, aujourd’hui, a beaucoup agrandi le domaine des résections pour le pied. On pratique en totalité ou par fractions la résection soit d’une phalange, soit d’un os métatarsien. On a fait celle du cuboïde, d’une portion du calcanéum et de l’astragale, et rien ne s'oppose plus à ce qu’on pratique la résection d’un os quelconque du tarse.

MÉDECINE OPÉRATOIRE

PROLÉGOMEÈNES.

La médecine opératoire est une branche spéciale de la thérapeutique, qui a pour objet de remédier aux diverses altérations de forme, de rapports et de texture des organes par l’action de la main nue ou armée de divers instruments ou appareils. L'application médiate ou immédiate de la main à la structure pathologique, dans les parties que leur situation et leurs usages rendent, sans trop de danger, accessibles au toucher manuel ou instrumental et aux manœuvres chirurgicales, est ce qui constitue les opérations.