RÉGION DU COUDE- PIED

Comprise entre les deux malléoles, sur les côtés, sans limites déterminées de haut en bas, cette région, formée par le pli de flexion articulaire de la jambe avec le pied, est dirigée horizontalement avec une inclinaison de haut en bas et de dedans en dehors, et parcourue par la saillie verticale des tendons fléchisseurs du pied, :

Les PARTIES COMPOSANTES sont : 1° La peau, coupée de plis de flexion, épaisse, rude, fréquemment parcourue par des végétations épidermiques causées par la pression des chaussures

-en regard de la saillie des tendons. 2° Couche aponévrotique.

Formée par la ceinture d’épaississement de l’aponévrose jambière et dorsale du pied, dite le ligament annulaire du tarse, qui bride et contient les tendons dans leurs gouttières de réflexion. Ce ligament s’épanouit des deux côtés, en dedans sur la malléole tibiale, en dehors sur le calcanéum, en fournissant des gaines de réflexion aux tendons sous-malléolaires. Il protége, en outre, la face antérieure de l'articulation tibio-tarsienne, les vaisseaux et nerfs profonds. 3° Les tendons sont, de dedans en dehors, celui du jambier antérieur qui forme le point culminant, et à côté celui du long extenseur propre du gros orteil glissant sur le tibia; plus, en dehors, le large tendon de l’extenseur commun et celui du péronier antérieur. 4° Les vaisseaux et nerfs sont : en plan sous-cutané, au milieu, le nerf superficiel provenant de la branche musculo-cutanée du sciatique poplitè externe, et quelques branches d’anastomose des veines saphènes ; en plan profond, les vaisseaux tibiaux antérieurs, qui passent avec le nerf tibial au-devant du ligament articulaire, derrière le tendon du long extenseur propre du gros orteil, et fournissent de chaque côté les vaisseaux malléolaires externes et internes. Dans l’anse de réflexion, ils subissent une incurvation en dedans, et changent leur nom de tibiaux à la jambe en celui de pédieux sur la face dorsale du pied. 5° Squelette. 1 est formé par la partie antérieure de l’articulation tibio-tarsienne ; en haut, les extrémités du tibia et du péroné ; en bas, la tête de l’astragale, réunies par le ligament tibio-tarsien antérieur.

L'articulation du coude-pied est le siége de nombreuses maladies toujours graves : des luxations presque toujours irréductibles, des caries très communes, et des fractures compliquées dans les plaies d’armes à feu et dans celles par écrasement du pied. Les opérations les plus importantes qui s'y pratiquent sont les résections complètes ou partielles. A la région du coude-pied se rapporte également l’amputation de Chopart, qui se fait plus en avant dans le plan articulaire de l’astragale et de l’apophyse du calcanéum.

RÉGIONS MALLÉOLAIRES ?.

Au nombre de deux, externe et interne, comme les malléoles elles-mêmes, situées sur les faces latérales de l'articulation tibiotarsienne, les régions malléolaires sembleraient devoir être con-

1 Planche 1, no 59 ; et planche 12.

? Planche 1, n°° 60 et 61 ; et planche 12.

fondues au point de vue anatomique avec celle du coude-pied leur intermédiaire. Toutefois elles s’en distinguent suffisamment en chirurgie, eu égard aux maladies et aux opérations spéciales dont elles sont le siége. Chacune de ces régions se distingue à l’extérieur par la saillie sous-cutanée de la malléole : l’interne, large de deux pouces d'avant en arrière, peu saillante, de forme globuleuse, et présentant son sommet culminant à la hauteur du plan inter-articulaire; l’externe, plus saillante, allongée onu oblongue de haut en bas, large de quinze à dix-huit lignes en travers, et terminée dix lignes plus bas que l’interne par un sommet obrond. Toutes deux bornées en arrière par la dépression verticale triangulaire, qui les sépare du tendon d’Achille.

RÉGION MALLÉOLAIRE INTERNE. Limitée en avant par la saillie du tendon du jambier antérieur, dont la sépare le sillon déprimé intermédiaire à ce tendon et au tibia, elle l’est, en arriére, par le relief aponévrotique des tendons fléchisseurs des orteils, et en bas par la dépression sous-malléolaire audessous de laquelle on sent la saillie de l’épine du calcanéum.

Les parties composantes sont : 1° La peau mince, glabre, peu extensible, laissant voir les veines en transparence chez les femmes et les sujets délicats ; appliquée sur la saillie malléolaire, elle dessine le relief de la veine saphène interne; sa situation l’expose à de fréquentes ulcérations, difficiles à guérir, et auxquelles participent fréquemment le périoste et l’os sous-jacent. »° Couche sous-cutanée. Formée d’un tissu serré, qui établit l'adhérence de la peau à la malléole, elle contient peu de graisse, et fournit des gaines fibreuses de réception pour l’encastrement de la veine et du nerf saphènes, qui parcourent obliquement cette région du haut en bas. La veine se compose ordinairement ou d’un tronc principal qui descend sur le milieu de la malléole, ou de deux fortes branches antérieure et postérieure ; elle est accompagnée par les rameaux lymphatiques superficiels du pied. Le nerf saphène est ordinairement accolé en dedans de la veine, et s’épanouït en rameaux divergents au-dessous de la malléole ; sa situation l’expose fréquemment, eu égard à la veine, à être blessé dans la saignée, et, par rapport à l'os, à de nombreuses contusions, cause de douleurs vives et persistantes, qu’augmente l’étranglement, dans la gaîne fibreuse, causé par la congestion première. 3 Couche fibro-musculaire. Elle se compose de l’épanouissement du ligament annulaire du tarse, formant les coulisses ostéo-fibreuses des tendons, du jambier antérieur en avant, et du jambier postérieur, fléchisseurs long et propre des orteils en arrière; en plan profond sont les ligaments latéraux tibiocalcanien et astragalien. 4° Les vaisseaux propres sont les malléolaires internes en avant, et en arrière quelques rameaux des tibiaux postérieurs : mais ces derniers seuls ont une importance réelle au point de vue chirurgical ; ils sont situés en profondeur au-delà des tendons fléchisseurs, encastrés, dans une gouttière fibreuse, entre le tendon fléchiseur propre, la malléole et la voûte du calcanéum. 5° Le squelette est formé par la malléole interne, débordant en bas de quelques lignes la poulie astragalienne, qu’elle enchässe de ce côté.

La région malléolaire interne est remarquable, en chirurgie, par les fractures isolées de la malléole, dans les coups violents, et par la luxation de l’astragale. Dans les maladies de l’extrémité articulaire du tibia, c’est seulement par analogie, ou par extension, que l’on a pu songer à la résection isolée de cet os, cette opération, comme nous le verrons en son lieu, ne sup-

portant pas l'examen.

RécroN MALLÉOLAIRE ExTERNE. Bornée en avant par la saillie du péronier antérieur et en arrière par celle des péroniers latéraux, elle forme une longue surface sous-cutanée triangulaire, dont, indépendamment de la gracilité de l'os, la position externe et sous-cutanée explique la fréquence des fractures de l'extrémité inférieure du péroné.

Parties composantes. La peau plus épaisse qu’en dedans, et fortement adhérente à l'os par un téssu cellulaire fibreux, est également unie à l’aponévrose jambière, qui s'épanouit ellemême sur le périoste Le ligament annulaire, plus épais au— dessous de la malléole, bride et protége en ce sens articulation et les tendons péroniers. En arrière existe la veine saphène externe et le nerf du même nom, dont le trajet est vertical. Toutes ces parties donnent lieu aux mêmes considérations que celles que nous avons mentionnées pour la malléole interne. Les vaisseaux sont les malléolaires externes et les péroniers antérieurs et postérieurs, séparés profondément, sous le péroné, par le ligament inter-osseux. Le squelette est constitué par la malléole elle-même, fixée au calcanéum et à l’astragale par ses trois ligaments latéraux.

La malléole externe, ou du moins l'extrémité inférieure du péroné, est fréquemmeut affectée de fractures partielles. Dans les entorses, il n’est pas rare que l'os ayant résisté, ce soient les ligaments eux-mêmes qui aient cédé ou se soient déchirés, d’où résulte une diastase qui ne guérit qu'avec un long temps. Les autres maladies, caries, nécroses, etc., de l'extrémité du péroné, peuvent donner lieu à sa résection partielle, qui n'offre pas les dangers et surtout les inconvénients ultérieurs de celle du tibia.