SOINS PENDANT L'OPÉRATION

Ils comprennent : la situation des diverses personnes qui concourent à l'opération, les moyens de diminuer la douleur, la suspension locale du cours du sang, le manuel opératoire, les préoccupations qui concernent le malade, et l’art de remédier aux accidents fortuits.

1° Situation du malade, de l'opérateur et des aides. Le siége de la maladie et l’état des forces du malade déterminent le choix de la position qu’on lui donne. Les opérations qui se pratiquent sur la face ou sur les téguments du thorax, permettent que le malade soit assis sur une chaise et supporté par un aide ; il en est de même de quelques opérations qui se font sur le membre abdominal et de la plupart de celles qui ont pour siége le membre thoracique. Mais les opérations qui se pratiquent sur l'abdomen, le bassin, le périnée, le crâne, dans l'état de coma, la plupart de celles qui s’exercent sur le membre abdominal, exigent que le malade soit couché. La chaise, le lit ou une table qui en tient lieu, garnis de matelas, d’oreillers ou coussins recouverts de draps, sont disposés préalablement par un aide, puis revus et accommodés, au dernier moment, par le chirurgien. La position du malade est très-variable, suivant l'inclinaison du corps jugée nécessaire. Seulement, en précepte général, elle doit être la plus commode pour tous, et surtout il faut éviter de gêner la respiration et la circulation de l’opéré.

La position du chirurgien change trop entre les diverses opérations et dans l’exécution des manœuvres propres à chacune d'elles, pour que l’on puisse rien prescrire à cet égard. Généralement il est debout, le corps en demi-flexion; parfois il est assis, surtout lorsque la main a besoin d’un point d’appui. Certaines opérations, enfin, exigent qu’il pose sur un genou : telle est en particulier l’incision pour la taille latéralisée.

La position des aides se déduit des fonctions attribuées à chacun d’eux pour chaque cas déterminé. En général, si le malade est assis, l’un d’eux est placé derrière lui, d’autres à ses genoux ; si le malade est couché, le premier aide fait face à l'opérateur, les autres sont à ses côtés. Dans tous les cas, celui qui est chargé du service de l’appareil est toujours à sa droite.

2° Suspension du cours du sang, et moyens de diminuer la douleur. Nous ne faisons que mentionner parmi les généralités ces deux indications. Comme elles constituent par elles-mêmes des opérations élémentaires très-détaillées, elles seront traitées en leur lieu. Sommairement, l'interruption temporaire de la circulation pendant la durée des manœuvres opératoires, s’obtient, quand on le peut, par la compression du tronc artériel principal, quelquefois par le garrot ou le tourniquet; mais le

‘plus souvent par les doigts d’un aide. Ce dernier moyen est

toujours préférable par la facilité qu'il offre, sur un mot ou un signe, de diminuer, augmenter, suspendre ou rétablir immédiatement la compression, suivant les exigences de l’opération. Au contraire, l'emploi des compresseurs, toujours lent et compliqué, retarde, gène et entrave la marche des opérations, et jette du trouble dans les manœuvres par la difficulté de gouverner l’hémorrhagie.

3° Manuel opératoire du chirurgien et de ses aides. Cette dénomination renferme l’ensemble des manœuvres exercées par

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le chirurgien et ses aides pour la pratique entière de l’opération, par un procédé déterminé. Ces manœuvres, qui constituent le sujet même de la médecine opératoire, variables entre toutes les opérations et pour les temps d’une même opération, ne sauraient par cela seul être indiquées d’une manière générale autrement que dans les rapports et l'harmonie d’action des personnes qui y concourent. Le chirurgien, de droit le personnage principal, incessamment occupé à la fois de corps et d'esprit, agit avec l'instrument, divise, emporte, réunit, etc. ; en un mot, exerce les manœuvres essentielles de l'opération, eten même temps gouverne et stimule ses aides, de l’œil et du geste plutôt que de la voix, surveille et rassure son malade.

Les fonctions attribuées aux aides exigent également du sang-froid, de l’aplomb, une extrême vigilance, et cette dextérité que donne l'habitude. Trois aides, plus particulièrement exercés, sont nécessaires dans les grandes opérations. L'aide principal, celui qu’il faut appeler le premier, placé généralement en face du chirurgien, sert directement à l'opération. Il présente au trajet de l'instrument les parties à enlever, écarte celles que l’on doit ménager, étanche le sang avec l'éponge, fait la ligature des vaisseaux, prend part au pansement ; c’est en quelque sorte comme un second chirurgien.

Un second aide, chargé de la compression du vaisseau principal, la maintient ferme tant que dure l'opération, Habile à saisir perpendiculairement avec la pulpe des doigts le point d’appui de l’os, exercé à ne poser que sur l'artère seule dont il contient en diagonale les déplacements, il n’appuie juste qu'autant qu'il est nécessaire pour suspendre le cours du sang, et une fois l'opération terminée, quand vient le moment de lier les vaisseaux, l'œil fixé sur le chirurgien, attentif à ses moindres mouvements, il se tient prêt à lâcher et reprendre vivement la compression, s’il est besoin d'indiquer par un jet de sang une artère que l'opérateur a de la peine à trouver.

Le troisième aide présente la lumière artificielle dans le cas où son emploi est nécessaire. Il doit bien prendre garde d’aveugler l'opérateur, de gêner ses mouvements et de répandre des gouttes de cire brûlante sur les parties. Aussi est-il besoin de beaucoup de précision, d’adresse et d’une attention soutenue pour éclairer convenablement sur le lieu opéré, surtout si la lumiére doit porter dans une cavité. Souvent cette fonction est remplie par le premier aide, quand il n’est pas trop occupé d’ailleurs.

Nousavons déjà mentionné l’aide de droite, préposé au service de l'appareil et chargé de fournir les instruments, de laver les éponges et de présenter les pièces de pansement. La dernière fonction à remplir est de contenir les mouvements de l'opéré. Les mouvements partiels sur la partie malade sont réprimés par les aides principaux et le chirurgien lui-même. Quant aux mouvements généraux, s’il y a lieu de les craindre, on peut y employer un ou deux assistants. Il n’est même pas nécessaire que cette dernière fonction soit remplie par des élèves chirurgiens ; toutefois on doit les préférer en tant que l’on peut en avoir à sa disposition, car on n’est jamais assez sûr du calme et de la fermeté des personnes étrangères à l’art, souvent empressées d'offrir leurs services, soit par intérét pour le malade, soit par cette dangereuse curiosité, déguisée sous le nom d’obligeance si ordinaire aux gens du monde, avides d'émotions qu'ils n’ont pas toujours la force de supporter. A plus forte raison ne doit-on jamais permettre la présence des personnes unies au malade par des liens de parenté ou par une vive affection. C’est bien assez des difficultés de l'opération et des

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accidents qu’elle entraîne, sans se faire encore un sujet de préoccupation de personnes dont la présence n’est pas indispensable.

Telle est généralement la distribution des personnes dans les grandes opérations. Une fois chacun à sa place, quelque incommode que soit son attitude, il doit s’efforcer de la garder tout le temps nécessaire, ou du moins, cédant à la fatigue, ne la modifier que de manière à ne pas nuire à la fonction dont il est chargé ou à celle des autres. Dans cette énumération, nous avons supposé les cas les plus compliqués et qui exigent le concours d’un plus grand nombre d'aides. Toutefois, dans les cas les plus ordinaires, deux ou au plus trois aides suffisent.

4° Préoccupations qui concernent le malade. Aux diverses phases de toute opération, il est des égards et des soins dont le chirurgien et les aides doivent se faire un devoir, en raison de leur influence sur le malade.

(a) Éviter d'effrayer le malade. Toutes les dispositions générales doivent être prises d'avance, de manière que chacun procède avec calme et harmonie aux fonctions qui le concernent. Rien de ce qui concerne l'opération ne doit frapper les regards du malade, et il doit ne trouver que des motifs de confiance dans la bonne tenue, les manières dignes et affectueuses, et l'absence totale d’apprêts sinistres des chirurgiens. C’est pour la même raison que, dans la chirurgie moderne, on a renoncé à attacher le malade pour contenir ses mouvements. On ne saurait trop éviter ces détails ignobles de grand tablier, de manches retroussées, etc., d’un effet si funeste sur l’imagination des malades, et par lesquels se sont singularisés des chirurgiens, hommes de mérite d’ailleurs, quoique de mauvais goût.

(b) Déstraire l’opéré. En général, les grands chirurgiens prescrivent et ont pour habitude excellente de distraire le malade et de détourner son attention en causant avec lui, et le contraignant, par des instances réitérées, de répondre à certaines questions intéressantes ou bizarres qu’ils lui adressent. Dupuytren possédait, à un degré remarquable, ce genre de talent qui suppose un calme parfait et la plus grande liberté d'esprit de la part de l’opérateur. Grâce à cet innocent artifice, une ablation de tumeur ou la section des chairs, dans une amputation, se trouve faite par surprise presque avant que l'opéré ait eu le temps d’y songer. Souvent aussi nous avons vu, par le même moyen, des luxations anciennes se réduire presque sans difficulté, les muscles, sous la préoccupation factice du malade ayant, en quelque sorte, oublié de se contracter.

(c) Donner l'essor à la plainte. Enfin, une dernière considération a rapport aux cris de l’opéré. Suivant ce principe que toute souffrance, physique ou morale, étant concentrée, en est plus dangereuse, les grands chirurgiens de tous les temps ont établi en précepte, dans les opérations un peu longues, de laisser le malade exhaler sa douleur par des cris. La plainte, dans ce cas, est comme la soupape de sûreté qui, laissant échapper le trop plein de la sensibilité, empêche les explosions intérieures. Ant. Dubois, convaincu des dangers consécutifs de ces efforts violents de certains malades pour retenir et comprimer leurs gémissements, feignait de se courroucer vivement contre l’opéré qui restait calme, pour le forcer de s’abandonner à l’instinct naturel en criant. Mais s’il est bon de satisfaire à cet instinct, par opposition il est convenable de modérer et de contenir la disposition inverse de certains malades

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qui s’épuisent en cris violents et continuels. Ces efforts de nature opposée peuvent amener des hémorrhagies, affaiblissent le malade et le disposent à des congestions des organes thora-

ciques.

5° Médication des accidents. Quatre accidents principaux sont à redouter pendant la durée des opérations : l’hémorrhagie, la syncope, les convulsions et l'introduction de l’air dans les veines.

Nous n'insisterons pas sur les moyens d'arrêter l’kémorrhagie, renvoyant, pour cet objet, aux opérations élémentaires. La syncope est ordinairement produite par la perte de sang, combinée avec la frayeur qu’imprime l'opération chez des malades précédemment affaiblis. Ordinairement cet accident cède aux moyens thérapeutiques les plus simples, usités en pareil cas : les instillations d’eau froide sur le visage, sur le cou et la poitrine, les lotions vinaigrées sur le front et les tempes, l’inspiration de vapeurs excitantes et aromatiques, l’éther, les alcoolats, l’ammoniaque étendue, les frictions sur la peau, etc. Toutefois, après que le malade a repris connaissance, il arrive assez fréquemment qu’à la moindre tentative pour reprendre l'opération, les syncopes se succèdent. Dans ce cas, il vaut mieux suspendre et remettre à un temps plus opportun la fin de l'opération, ce qui se nomme opérer en deux temps.

Les convulsions surviennent le plus fréquemment chez des sujets très impressionnables, par l'effet de la douleur vive et continue qui accompagne certaines opérations. Souvent aussi la terreur et la perte de sang y contribuent pour une part considérable. Dans cette circonstance, comme dans celle qui précède, il faut interrompre l'opération, faire usage d’une potion anti-spasmodique, et attendre que l'agitation générale ait cessé. Si le calme se rétablit promptement, on peut après un certain temps essayer avec ménagement de terminer l’opération ; mais si l'excitation nerveuse reparaît, un chirurgien prudent doit s’abstenir de passer outre, et ajourner comme nous l'avons dit plus haut.

Enfin un dernier accident, et le plus affreux de tous, parce qu'il est le moins remédiable, est l’’ntroduction de l'air dans les veines, lorsqu'on opère à peu de distance du cœur, au pourtour de la base du cou et du sommet de la poitrine. On sait à quel point Dupuytren redoutait ce terrible accident auquel il attribuait, d’après les symptômes vérifiés par l’autopsie, la mort subite d’une belle et robuste jeune fille dont il a consigné dans Sabatier la déplorable histoire. Des faits de même nature survenus dans des lieux différents, à Berlin, à Édimbourg et encore à Paris, ont rendu, pour tous ceux qui en ont été les témoins, cette cause de mort irrécusable. Pourtant ce sujet ayant été porté naguère à l’Académie de Médecine, on est étonné de voir que des praticiens distingués en aient nié l'existence. Après une longue controverse sur la réalité de l’accident, ses conséquences, et sur les moyens de le combattre les plus efficaces ou plutôt les moins insignifiants ; après avoir discuté le pour et le contre, il est arrivé ce qui arrive presque toujours des opinions agitées au sein d’une grande assemblée entre des personnes, d’ailleurs du plus haut mérite, mais placées à des points de vue différents et témoins de faits contradictoires : c’est que l’on n’a pu s’entendre et conclure ; la question, restée indécise, est seulement un peu plus obscure qu'auparavant pour le public avide de s'inspirer aux débats. S'il est permis d’évaluer les résultats des expériences tentées comparativement sur les animaux par MM. Barthélemy et Amussat, on peut, empruntant à chacun d’eux,

établir, comme à peu près résolues, les quatre propositions suivantes : 1° L'introduction de l'air se fait assez facilement par une veine lésée, à peu de distance des troncs brachiocéphaliques. 2° Une petite quantité d’air mélangé avec le sang entraine d’abord un grand trouble circulatoire : mais après un certain temps la circulation reprend peu-à-peu son type régulier. 3° L'introduction d’une grande quantité d’air est mortelle. Mais quelque vagues que soient ces expressions relatives, grande et petite, on ne peut rien dire de plus positif, car on ignore quel est le volume cubique de gaz qui doit ou non chez l’homme entraîner la mort. 4° Les effets de l'introduction de l'air sont d’autant plus à craindre que le sujet aurait été préalablement plus affaibli, surtout par des émissions sanguines.

Pourtant, ainsi restreinte, la théorie n’en persiste pas moins, et nous ne doutons pas qu’elle ne reçoive prochainement, de nouveaux faits, une confirmation éclatante et propre à asseoir pour tous une conviction déjà partagée aujourd'hui par d’excellents esprits. Aussi nous conseillons à tout chirurgien prudent de se tenir en défiance quand la nécessité l’oblige à opérer au voisinage de la clavicule. En pareil cas, s’il se trouvait sur le trajet du bistouri quelque veine considérable, telle qu'une des jugulaires ou un tronc thyroïdien inférieur, que l’on ne füt pas assez certain d’éviter, le plus sûr serait d’en faire préalablement la ligature, sans s'inquiéter des accidents graves dont cette légère opération est si fréquemment suivie. Mais, si, malgré les précautions convenables, l'introduction de l’air avai lieu par une veine lésée, il faudrait comprimer immédiatement, puis lier le vaisseau, et pratiquer sans retard des pressions méthodiques et de légères secousses sur la paroi thoracique, et plus particulièrement sur la région précordiale, comme on l’a déjà fait en pareil cas. Mais l’insignifiance de ce moyen, qui n'enlève pas la cause, et la proposition qui a été faite, comme une dernière ressource, de tenter, par la veine, l'aspiration du gaz que l’on doit présumer déjà disséminé au loin, ne prouvent que l'impuissance de l’art et la stérilité de ses efforts, en face d’un accident qui entraîne inévitablement la mort.