APONÉVROSES ABDOMINALES

A ce groupe appartiennent : 1° l'aponévrose antérieure d’insertion des muscles abdominaux , déjà décrite (voyez Myologie, tome I", pages 13-16,et Planches 62-65); 2° l'aponévrose postérieure d'insertion (voyez Myologie, page 16, et Planches 66-85); 3° l'aponévrose postérieure de la paroi antérieure ou le fascia transversalis ; 4° le feuillet de dédoublement sous-péritonéal ; 5° l'aponévrose lombo-iliaque.

Fascia transversalis (1).

Située sur la face postérieure du transverse, où elle semble compléter en arrière la gaîne fibreuse de réception des muscles abdominaux qu'elle forme en commun avec celle du grand oblique, cette lame fibro-celluleuse est principalement épaisse au pourtour de l'orifice interne du canal inguinal, et c'est en raison de l'obstacle qu’elle présente à la formation des hernies, et des modifications qu'elle apporte dans leur étiologie et leur configuration, qu'elle a été d’abord entrevue , puis décrite par MM. Astley Cooper, Lawrence, Hesselbach et Jules Cloquet. Si l'on se rappelle le mode d’incurvation de bas en haut et d'avant en arrière des bandelettes de l’aponévrose du grand oblique , formant au-dessus de l’'arcade crurale , de l'épine iliaque au pubis , une gouttière à concavité supérieure, dans laquelle sont reçus les muscles petit oblique, transverse et crémaster, on conçoit que, de cette incurvation, va naître une nouvelle aponévrose postérieure ascendante: c'est celle qui constitue le fascia transversalis. Elle naît par conséquent de la réflexion des bandelettes du grand oblique sur l'arcade crurale, et par quelques fibres, en bas et en dedans, de la surface du pubis; en haut et en dehors, de la terminaison de l'aponévrose lombo-iliaque , avec laquelle elle se joint, en formant une autre gouttière de réflexion , ouverte, en arrière et en dedans, vers l'abdomen. Au pourtour de l'orifice inguinal interne , le fascia transversalis constitue deux fortes bandelettes : lune interne et inférieure, étendue de haut en bas, entre le ligament de Poupart et l'aponévrose abdominale antérieure , et de dehors en dedans, entre le bord interne de l'orifice inguinal péritonéal et le bord externe du muscle grand droit , forme la cloison fibreuse de séparation du canal inguinal avec la partie inférieure de l'abdomen. Epaisse et très résistante, elle se compose de fibres courbes parallèles, à concavité externe , nées de l’arcade crurale et du pubis, et qui se perdent très haut sur la face postérieure du transverse. Ces fibres , d'abord parallèles au rebord externe du muscle grand droit, sincurvent de plus en dehors, de manière à tracer, pour le contour interne de l'orifice inguinal, un bord libre tranchant, véritable pilier interne de l'anneau inguinal péritonéal, dont la naissance remonte très haut par un pinceau de fibres aponévrotiques dans la gouttière, formée par la jonction de l'aponévrose lombo-iliaque. C’est cette cloison interne , destinée à remplir le vide que laissent les arcades inférieures du transverse et du petit oblique, qui résiste ordinairement à la pression des viscères , mais dont le relâchement permet leur sortie directe

(1) Planches 71, 72.

par l'anneau inguinal externe, et constitue la hernie directe connue, depuis Hesselbach, sous le nom d'inguinale interne. La bandelette externe et supérieure, née très bas par un sommet effilé de la gouttière du ligament de Poupart, au-devant de celle que nous venons de décrire (voyez PI. 50), remonte obliquement en dehors pour se perdre sur la face postérieure du muscle transverse, en formant également un bord épais, ou pilier externe de l'orifice inguinal péritonéal. C'est du contour de cet orifice, formé par les deux bandelettes et l’arcade fibreuse qui les unit au-dessous du bord libre du transverse, que naît le prolongement cellulo-fibreux infundibuliforme que le fascia transversalis fournit au cordon des vaisseaux spermatiques, et sur lequel s'épanouit le muscle crémaster. On admet que lors de la descente du testicule chez le fœtus, cet organe pousse au-devant de lui le fascia transversalis, dent l'alongement forme son enveloppe spéciale. Au-dessus de l'anneau inguinal interne, le fascia transversalis tapisse de bas en haut la face postérieure du transverse jusqu'au niveau de l'orifice de l'ombilic, où sa ténuité devient telle, qu’il se confond avec le tissu cellulaire et le feuillet sous-péritonéal. En dehors, il se perd également au-dessus du plan vertical de l’épine iliaque; en dedans, il se confond avec l'aponévrose du transverse sur le bord du muscle grand droit.

Feuillet sous-péritonéal.

Cette enveloppe fibro-celluleuse, très mince, tapisse toute la surface abdominale, où elle double et renforce le péritoine , à la face externe duquel elle est unie par un tissu cellulaire lâche. Suivant toutes les inégalités de surface des parois abdominales , sa forme est très complexe , et son épaisseur varie dans les divers points. Elle est unie à sa face externe, avec les muscles et les aponévroses, par un tissu cellulaire assez dense, et percée par un grand nombre de trous pour le passage des vaisseaux et des nerfs.

Aponévrose lombo-iliaque (1).

Cette aponévrose, le fascia iliaca des modernes, forme l'enveloppe de toute la portion abdominale du muscle psoas iliaque, bifide supérieurement, comme le muscle auquel elle appartient. 1° La portion destinée au psoas naît en haut de l’arcade interne du diaphragme qui livre passage au sommet effilé des psoas , et, jusqu'à la naissance de la crête iliaque, elle s'insère d'un côté sur le feuillet antérieur de l’'aponévrose du transverse, et de l’autre sur les ligamens du rachis, percée de part et d'autre d'arcades pour le passage des vaisseaux lombaires. A partir de la crête iliaque, et jusqu'à la jonction du psoas avec l'iliaque, elle enveloppe isolément le psoas, et adhère à la marge du bassin. 2° La portion iliaque où fascia iliaca proprement dit, procède de toute l'étendue de la lèvre interne de la crête iliaque, et vient se joindre antérieurement avec le fascia transversalis, en formant la gouttière dont nous avons parlé à propos de ce dernier. C'est dans l'épaisseur de ce repli que se trouve renfermée l'artère circonflexe iliaque. Jusqu'à la jonction du psoas, cette aponévrose tapisse le muscle iliaque, et vient s'insérer, en dedans, derrière le grand psoas, sur le rebord du bassin. Au point d'insertion commune des deux faisceaux, ils sont réunis par une vaste bande aponévrotique spéciale née de la partie antérieure de la crête et de la gouttière citées précédemment. Cette bandelette, qui forme l'enveloppe inférieure commune des deux

(1) Planche 106.

APONÉVROSES DU TRONC. al

faisceaux, les accompagne ensuite dans tout le reste de leur étendue. Au niveau de l’arcade fémorale, la gouttière des fascia iliaca et transversalis s'épanouit de manière à environner l’anneau crural. En haut, elle inscrit le contour de l'anneau, donne attache à la bandelette interne du fascia tranversalis, et s’unit intimement avec la face postérieure de l'aponévrose du grand oblique, qu’elle double pour former l’arcade fémorale. En bas, en suivant le sillon de séparation des deux faisceaux du psoas iliaque, elle forme la courbe inférieure anguleuse de l'anneau crural. Ce feuillet postérieur accompagne sur la cuisse le muscle psoas iliaque à sa sortie du bassin, et complète sa gaine aponévrotique jusqu'au petit trochanter. En dedans, il constitue la paroi postérieure de la gaîne des vaisseaux fémoraux, et concourt à former le feuillet profond de l'aponévrose fémorale.

L'anneau crural lui-même est] une ouverture ellipsoide de haut en bas, de dehors en dedans, et d’arrière en avant; il donne passage, du bassin vers la cuisse, aux vaisseaux iliaques externes qui deviennent fémoraux. D’après ce que nous avons vu, la courbe supérieure ellipsoïde ou arcade crurale est formée, par la suture commune du ligament de Poupart, du fascia transversalis et de l'aponévrose lombo-iliaque. La courbe postérieure rentrant en angle dans le sillon du psoas iliaque, est constituée en entier par l'aponévrose lombo-iliaque; l'anse externe et supérieure est inscrite par l'élargissement de la gouttière de la même aponévrose unie au fascia transversalis ; l’anse interne et inférieure est formée par le bord libre du pilier pubien du ligament de Poupart, ou le ligament de Gimbernat, fortifié, sur sa surface postérieure, par l'attache pubienne de l'aponévrose lombo-iliaque et du fascia transversalis.

Structure. Mince à sa partie supérieure, l'aponévrose lomboiliaque s'épaissit à mesure qu'elle approche de l'arcade fémorale. Comme toutes les aponévroses d’enveloppe, elle est formée de fibres dont la direction est perpendiculaire à celle des muscles. Dans son épaisseur se trouve compris le tendon du petit psoas, quand il existe, et tous deux vont s'insérer en commun à la partie latérale du détroit supérieur, où leurs épanouissemens vont se confondre avec l’aponévrose de l’obturateur interne.

Connexions. En rapport, par sa face libre, avec le péritoine, dont l'isole un tissu cellulaire séreux, elle enveloppe les deux muscles psoas et iliaque, et renferme, à l'exception d'un filament, tous les nerfs du plexus lombaire; en sorte que, sur l'arcade fémorale, elle isole le nerf crural, situé en dedans, des vaisseaux situés au-dehors, et qu'elle n'enveloppe que par l'anneau crural. En pathologie, elle a des effets très remarquables, en ce qu'elle isole les inflammations qui ont leur siége dans l'un des deux tissus cellulaires sous-péritonéal ou sous-aponéyrotique, distinction importante dans les abeès par congestion.

APONEVROSES PELVIENNES.

On en compte cinq : deux sont extérieures au bassin, l'aponévrose superficielle du périnée et celle qui est profonde ou intermusculaire; trois autres aponévroses tapissent l’intérieur de la cavité, et revêtent les muscles releveur de l'anus, obturateur interne et pyramidal ; elles sont renforcées par trois bandelettes fibreuses.