TOME
APONÉVROSES EXTRA-PELVIENNES.
Aponévrose superficielle du périnée où sous-périnéale (1).
Inscrite dans un triangle alongé, dont la base est au grand ligament sacro-sciatique et le sommet à l'enveloppe fibreuse du Corps caverneux, tandis que les côtés sont représentés par le plan moyen et par le rebord osseux de l'ischion et du pubis, cette aponévrose est tendue transversalement sous le plan musculaire superficiel du périnée, et en rapport par sa face inférieure avec le fascia su perficialis adipeux. La portion postérieure , située entre le sphincter anal et la tubérosité sciatique, est épaisse et formée de larges bandelettes parallèles très résistantes, dont la direction est transversale, mais avec une légère incurvation à concavité antérieure, Elle s'insère, par sa base, et par son bord externe, d'arrière en avant, suivant une ligne courbe, sur le grand ligament sacro-sciatique et sur la grosse tubérosité sciatique, en confondant son épanouissement avec le feuillet fibro-celluleux du grand fessier et avec laponévrose fémorale. Par son bord interne, elle se confond avec le tissu cellulaire du sphincter rectal et avec le fascia superficialis. Sa face supérieure est séparée Par un coussin adipeux du sphinceter rectal, et adhère au transverse du périnée. La portion antérieure, beaucoup plus mince, également à fibres transversales, revêt la face inférieure du transverse, de l'ischio et du bulbo-caverneux; elle s'insère en dehors sur la branche de l'ischion, et se confond en dedans avec celle du côté opposé sur le raphé médian; en arrière, elle continue, sans ligne de démarcation, la précédente, et en avant elle vient se perdre sur l'enveloppe fibreuse des corps caverneux.
Cloison inférieure du périnée, cette aponévrose est traversée par un grand nombre de vaisseaux destinés au fascia superficialis et à la peau. Dans les maladies, elle sépare les inflammations et les collections sous-cutanées de celles qui ont leur siége dans le plan musculaire, Sa densité en arrière explique la tendance qu'ont les infiltrations urinaires à se porter en avant.
Aponévrose intermusculaire du périnée ou intra-périnéale (2).
Décrite par M. Carcassonne sous le nom de ligament périnéal, et sous celui d'aponévrose périnéale par les chirurgiens modernes, mais considérée vaguement comme une cloison aponévrotique destinée à remplir le haut de l'arcade pubienne, cette lame fibreuse nous paraît avoir pour objet d'offrir en avant une double surface d'insertion, à-la-fois point d'appui et d'union des extrémités sous-uréthrales des muscles de la région ano-génitale. De formetriangulaire, épaisse et résistante, elle s’insère, en arrière et en dehors, aux branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, au-dessus de l'implantation de l'ischio-caverneux, se dirige obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans, appliquée sur le sphincter rectal et l'extrémité du releveur de l'anus, en donnant insertion, par sa face inférieure, au transverse du périnée. Parvenue en regard de la portion membraneuse de l'urèthre, elle donne attache, par sa face inférieure, à l'extrémité du transverse et au bulbo-caverneux dans leur point de jonction; par sa face supérieure, elle adhère au pubio-uréthral de Wilson, sous lequel elle glisse, et sert d’implantation à l’autre petit muscle constricteur latéral, que nous avons SR ee
(4) Planche 148. + (2) Planche 103.
ot
nommé pubio-prostalique; enfin, en avant, conjointement avec ce dernier muscle, elle prend en dehors sa dernière insertion au pubis, et se confond, en dedans, avec celle du côté opposé, sur le raphé fibreux médian ; en sorte que, dans la manière dont nous le considérons, le plan aponévrotique intra- périnéal, loin de remplir l'arcade du pubis, forme avec cette dernière un angle opposé en regard ; le losange moyen qu'ils inscrivent étant rempli par les portions prostatique et membraneuse de l’urèthre et par les muscles qui leur appartiennent.
2° APONÉVROSES INTRA-PELVIENNES.
Aponévrose du releveur de l'anus et de l'ischio-coccygien ou suspérinéale (1).
C'est sous ce nom que nous désignons l'enveloppe supérieure de la cloison fibro-musculaire périnéale, dite aponévrose reclo-vésicale où pelvienne supérieure. Elle forme un plancher imférieur complet qui tapisse la face supérieure du releveur de l'anus et de l'ischio-coccygien, au fond de l'excavation du bassin. Elle s'insère : 1° En avant, par de fortes brides ou cordes fibreuses isolées les unes des autres, à la face postérieure de la symphyse pubienne: ces premières attaches vont se fixer sur la partie antérieure de la vessie, où elles sont connues sous le nom de ligament antérieur de cet organe. 2° Plus en dehors, sur la face postérieure de la branche du pubis, au-dessus de l'attache du releveur de l'anus. 3° Sur la bandelette antéropostérieure ischio-pubienne, où elle confond ses épanouissemens avec ceux de l'obturateur interne. A partir de ces deux dernières insertions, l'aponévrose tapisse la face supérieure du releveur de l'anus; elle est formée de fibres parallèles entre elles et celles du muscle, disposition inverse de ce que présentent ordinairement les aponévroses d'enveloppe. Parvenue sur le plan moyen, elle se confond en un raphé avec celle du côté opposé, et adhère circulairement par des brides à l'intestin rectum dans le point où il la traverse; en arrière, elle tapisse l’ischio-coccygien, et s'insère sur le petit ligament sacro-sciatique et sur la membrane fibreuse du sacrum.
Connexions. Sa face supérieure, concave, est unie au péritoine par un tissu cellulaire lâche; sa face inférieure, convexe, revêt le releveur de l'anus et l'ischio-coccygien.
Aponévrose du pyramidal (2).
D'une étendue peu considérable, elle ferme, à l'intérieur du bassin, la grande échancrure sciatique, convertie, par les deux ligamens sacro-sciatiques, en un vaste trou quadrilatère, que traverse le muscle pyramidal. Elle s'implante, du corps du sacrum et du sommet de l'échancrure sciatique, à une bandelette fibreuse née de l'épine sciatique, qui borde en dehors la même échancrure, et au petit ligament sacro-sciatique, en suivant, dans ses fibres, une direction transversale à celle du pyramidal. Cette aponévrose est remarquable par les arcades et les trous considérables dont elle est perforée pour le passage des vaisseaux et des nerfs, auxquels elle fournit des gaînes d’enve-
loppe.
(1) Planche 106:
(2) Planche 106.
Aponévrose de l'obturateur interne (1).
De forme triangulaire, elle naît : 1° de la face postérieure du pubis, au-dessus du pourtour du trou sous-pubien ; 2° d’une forte arcade fibreuse qu'elle forme avec le muscle obturateur pour le passage des vaisseaux du même nom; 3° du rebord du bassin jusqu’à la naissance de la grande échancrure sciatique; 4° en arrière, de la bandelette ischiatique. Ses fibres, obliques de haut en bas et d’arrière en avant, se rendent inférieurement sur la bandelette ischio-pubienne. Cette aponévrose, appliquée contre l'obturateur interne, circonscrit en dehors l’excavation périnéale.
Bandelettes de renforcement des aponévroses intra-pelviennes.
Ces bandelettes ont pour objet de couper le grand espace interosseux du bassin, en fournissant des insertions aux muscles et aux aponévroses. Toutes trois procèdent du sommet et de la face interne de l'épine sciatique. La première, ou bandelette ischiopubienne, épaisse, très forte, s'étend de l’épine sciatique à la face postérieure de la branche du pubis au-dedans du trou obturateur; elle donne attache, en bas, au muscle releveur de l'anus et à son aponévrose; en haut, à l'aponévrose de l'obturateur interne. La seconde bandelette, qui continue la direction de la précédente, est formée par le petit ligament sacro-sciatique, qui donne attache à l'ischio-coccygien, aux aponévroses du releveur de l'anus et du pyramidal. La troisième bandelette, ou ischiatique, la plus faible, double verticalement le rebord de la grande échancrure, de l'épine sciatique jusqu'auprès de la symphyse sacro:liaque ; elle donne attache aux aponévroses du pyramidal et de l'obturateur interne.
Connexions et usages des aponévroses intra-pelviennes. Ces aponévroses et leurs bandelettes tapissent en commun toute l'excavation pelvienne, et forment le premier plan de la cloison fibromusculaire, qui ferme en bas la grande cavité pelvi-abdominale. Cette grande capsule aponévrotique, continue dans son ensemble, est percée d’un nombre considérable d'orifices fibreux : au milieu les grands trous de passage de l’urèthre et du rectum dans les deux sexes, et du vagin dans la femme. Des deux côtés, les arcades fibreuses de sortie des vaisseaux et des nerfs fessiers, sciatiques et honteux pour l’aponévrose du pyramidal , et des vaisseaux sous-pubiens pour celle de l’'obturateur. Partout ces orifices adhèrent par des prolongemens fibreux avec les parois des canaux qui les traversent; c’est à leur relâchement sous la pression du diaphragme et des viscères abdominaux, que sont dues les différentes hernies, ovalaires, ischiatiques, périnéales, etc. Enfin, dans les inflammations, la couche aponévrotique pelvienne forme une cloison de séparation entre les épanchemens de la cavité péritonéale et les infiltrations des parties molles du périnée.
APONEVROSES CER VICALES (2).
Le cou, dans son ensemble, est composé d'une colonne osseuse centrale, et d'un très grand nombre de muscles divisés par leur position et leurs usages en deux groupes principaux, antérieur et postérieur; intermédiaire entre la tête et la cavité thoraci-
(t) Planche 106.
(2) Planche 147.
que, et traversé de haut en bas par les canaux de communication de ces deux cavités, le conduit aérien et l'œsophage, il comprend dans sa structure un nombre considérable de membranes fibreuses, aponévroses d’enveloppe, cloisons de séparation , et aponévroses partielles de réflexion ou d'insertion.
Dans sa division aponévrotique la plus générale, on distingue au cou: 1° l'aponévrose cervicale superficielle d'enveloppe antérieure; 2° la grande cloison médiane, qui coupe au-devant du rachis le diamètre transversal, ou l'aponévrose pré-vertébrale, moyen d'isolement de l'appareil hyo-glosso-pharyngien et du sterno-mastoïdien, avec les muscles spinaux, latéraux et postérieurs ; 3° au-devant de celle que nous venons d'indiquer, l'aponévrose pharynqienne postérieure , enveloppe spéciale du pharynx; 4" les feuillets fibro-celluleux , plus prononcés dans le groupe musculaire postérieur que dans le groupe antérieur ; 5° le feuillet de réflexion du scapulo-hyoïdien ; 6° trois petites aponévroses partielles d'insertion des muscles du pharynx déjà décrites : l'aponévrose céphalopharyngienne, attache du constricteur supérieur {voyez page 56 et PI. 100 et 101); l'aponévrose ptérygo-myloïdienne, attache du constricteur supérieur et du buccinateur (voyez page 56 et PL. 99-101); l'aponévrose cérato-linguale où sus-hyoïdienne latérale, qui réunit plusieurs muscles (voyez pages 57 et 99 ). 7° Deux petites aponévroses sus-hyoïdiennes, l'une inférieure, attache du muscle digasirique (voyez page 48 et PL. 90 ); l'autre supérieure ou sous-linguale, attache du génio-glosse (voyez page 52 et PL. 98, fig. 3); 8° deux petites aponévroses, hyo-thyroïdienne et crico-thyroïdienne , qui appartiennent spécialement au larynx, et dont il sera parlé en traitant de cet organe; 9° enfin, et comme complément, la forte cloison cervico-thoracique, qui sépare les parties molles du cou de la cavité de la poitrine.
APONÉVROSE CERVICALE SUPERFICIELLE (1).
C'est un feuillet mince, fibro-celluleux, qui enveloppe toute la région antérieure du cou. Il s'étend de la base de la mâchoire inférieure et des aponévroses massétérine et ptérygoïdienne interne au sternum et aux clavicules, où il se confond avec celui du grand pectoral. Plus épais sur le plan moyen, il forme une ligne blanche cervicale assez prononcée : latéralement il renferme dans son épaisseur le muscle peaucier, en remplissant l'intervalle de ses fibres, et vient se perdre dans le tissu cellulaire. La veine jugulaire externe, sous-jacente à ce feuillet à la partie supérieure du cou, le traverse pour devenir sous-cutanée dans ses deux tiers inférieurs, et au-dessus de la clavicule le perfore de nouveau pour rejoindre Îles gros vaisseaux. En arrière , ce feuillet envoie un prolongement qui se bifurque sur l'angle antérieur du sterno-mastoïdien, pour former la gaine dans laquelle ce muscle est enveloppé. En dedans, des prolongemens celluleux vont isoler les uns des autres les muscles abais-
seurs de l'hyoïde.
APONÉVROSE PRÉ-VERTÉBRALE.
C'est une lame fibreuse verticale, assez épaisse, située au-devant du rachis et des muscles longs du cou et droits antérieurs de la tête. 1° En travers, au milieu du cou, à partir du rachis, elle double l'aponévrose pharyngienne postérieure jusqu'à l'enveloppe fibro-celluleuse des gros vaisseaux , passe derrière cette gaîne au-devant du scalène, et rejoint latéralement le feuillet
() Planche 93.
postérieur du sterno-mastoïdien ; 2° de haut en bas, elle naît su périeurement de deux attaches fibreuses : l'une médiane, fixé sur l'apophyse basilaire, constitue un plan de fibres internes verticales, qui descendent jusqu'à la septième vertèbre cervicale et s'attachent sur le corps de cette vertèbre, ou se perdent sur les tendons des muscles longs du cou. La seconde attache a lien à
J'éminence basilaire; elle se compose de fibres, dont les su pé-
rieures, très courtes, sont transversales, et les autres obliques, et d'autant plus longues qu'elles sont plus inférieures; toutes vont rejoindre, vers son angle postérieur, la gaine du sterno-mastoïidien. À la partie inférieure du cou, outre l’attache interne à la septième vertèbre, il y en a une moyenne et une externe; l’attache intermédiaire forme comme un pinceau de fibres résistantes étalées par une base triangulaire sur le bord supérieur de l’apophyse transverse de la septième cervicale; l'attacheexternesecompose d’une lamelle qui glisse sur le sterno-mastoïdien pour s’implanter sur la clavicule. Entre les deux, l'aponévrose se fixe par des fibres verticales sur le bord interne de la première côte, où elle se confond avec la cloison cervico-thoracique. Dans cette étendue, elle livre passage à l'artère et à la veine sous-clavières et au faisceau inférieur du scapulo-hyoïdien en adhérant cireulairement à leurs parois.
L'aponévrose pré-vertébrale trace, dans les maladies, la grande limite de séparation entre les deux moitiés antérieure et postérieure du cou. En bas, elle isole également le tissu cellulaire de cette partie de celui de l'aisselle : complétée en avant par l'aponévrose cervicale superficielle, elle renferme dans ungroupedistinet les sterno-mastoïdiens et tout l'appareil hyo-glosso-pharyngien.
APONÉVROSE PHARYNGIENNE POSTÉRIEURE.
Placée immédiatement au-devant de la précédente, elle est appliquée sur la face antérieure de cette dernière, depuis le plan moyen, où elle s'unit à celle du côté opposé, jusqu'à la gaine latérale des gros vaisseaux qui l'en sépare. Elle naît supérieurement, par une série de bandelettes fibreuses, de l'apophyse basilaire, du bord antérieur du golfe de la veine jugulaire, et de la base de l'apophyse styloïde, puis, en descendant, de l’aponévrose ptérygoïdienne interne, jusqu’à la base de la mâchoire inférieure, au-dessous du bord antérieur du muscle ptérygoïdien interne, où ses attaches sont très fortes. Elle revêt de haut en bas la face postérieure du pharynx et celle des muscles styliens, le contour du corps thyroïde, diminue et se perd inférieurement sur l'œsophage; latéralement elle passe derrière le faisceau inférieur du scapulo-hyoïdien, au-devant de l'attache claviculaire de l'aponévrose pré-vertébrale, et nous a paru se perdre, en s'amincissant, derrière la clavicule, sur le feuillet postérieur de l'aponévrose coraco-claviculaire. En avant, elle se confond avec le tissu cellulaire sur les limites des constricteurs et du corps thyroïde. Dans son trajet, elle est perforée par l'artère carotide externe et les vaisseaux thyroïdiens. L’aponévrose pharyngienne postérieure forme l'enveloppe spéciale du pharynx, du laryax et de leurs annexes, qu'elle sépare des gros vaisseaux et des muscles sterno-mastoïdiens. Elle est comprise, avec ces parties, dans l'enveloppe pré-vertébrale.
La gaine fibro-celluleuse des gros vaisseaux du cou s'interpose, dans un espace triangulaire, entre les aponévroses que nous venons de décrire, et le feuillet postérieur du sterno-mastoidien. Dans la gaîne sont renfermées l'artère carotide et la veine jugulaire interne; l'angle postérieur loge le nerf pneumo-gastrique et le filet de communication du grand sympathique.
FEUILLET DE RÉFLEXION DU SCAPULO-HYOÏDIEN (1).
C'est une duplicature fibro-celluleuse qui accompagne le faisceau inférieur du scapulo-hyoïdien jusqu'au-dessus de l’angle de réflexion de son tendon mitoyen , lieu où son épaisseur est assez considérable, et au-delà duquel il samincit brusquement et semble se perdre dans les gaines cellulaires.
Le feuillet antérieur naît des trois quarts internes du bord postérieur de la clavicule, se dirige verticalement, s’infléchit autour du bord supérieur du scapulo-hyoïdien pour redescendre en formant le feuillet postérieur; celui-ci s’insère à la clavicule jusqu’à son tiers interne, puis s'en isole pour glisser derrière le sterno-thyroïdien, où il se confond en dedans avec celui du côté opposé, et en haut avec le feuillet qui tapisse le thyrohyoïdien.
Nous ne décrirons point les feuillets fibro-celluleux des muscles spinaux, comme trop peu évidens pour mériter une mention spéciale.
APONÉVROSE CERVICO-THORACIQUE (2).
C'est une cloison épaisse et résistante, qui remplit l'aire du cercle osseux compris entre les deux premières côtes, la première vertèbre dorsale et la première pièce du sternum. Traversée par les divers canaux qui établissent la communication du cou et de la poitrine, sa structure est fort complexe. Elle se compose de deux folioles aponévrotiques latéraux et un médian. Les folioles latéraux, falciformes, sont formés de deux lamelles : 1° Une lamelle postérieure qui nait en quart de cercle du milieu et de la face latérale du corps de la première vertèbre dorsale et des tendons des muscles longs du cou, se dirige en dehors, et vient s'insérer sur le bord interne de la moitié postérieure des premières côtes : du côté gauche, elle se fixe aux parois de l'artère sous-clavière. 2° Une lamelle antérieure née du bord interne de l'extrémité de la première côte et de son cartilage de continuation. Elle se dirige en arrière et en dedans, et vient se fixer de chaque côté sur le tronc veineux brachio-céphalique. Des bandelettes antéro-postérieures réunissent les deux lamelles d'un même foliole, et une bandelette transversale, placée derrière le sternum, unit les deux lamelles opposées. Le foliole médian , de forme circulaire, s’unit latéralement aux deux bords concaves des folioles latéraux. En arrière, il se fixe sur le corps de la première vertèbre dorsale, et en avant, sur la membrane fibreuse de la première pièce du
APONÉVROSES
Dans leur disposition générale, elles se composent : 1° d’une vaste enveloppe commune, divisée dans les diverses fractions par gaînes plus au moins épaisses et liées l’une à l’autre par des bandelettes de renforcement, remarquables surtout dans les points de réflexion des tendons, où elles forment des ligamens
(1) Pianche 94.
(2) Planche 147, fig. 2.
sternum, en formant un repli transversal au-dessous de l’attache des muscles sterno-thyroïdiens. Ce foliole est traversé au milieu et en arrière par l'œsophage et la trachéeartère ; latéralement et en avant, par le tronc artériel brachio-céphalique, et par l'artère carotide gauche. Il présente en outre un certain nombre de trous plus petits, pour le passage des nerfs et des vaisseaux de moindre dimension. La direction de ses fibres est très variée; elles sont disposées par bandelettes, qui vont rejoindre les parois des gros vaisseaux sur le contour desquels elles sont fixées.
La cloison cervico-thoracique nous parait avoir une haute importance en physiologie et en pathologie. Elle forme, à la partie supérieure de la poitrine, une sorte de diaphragme fibreux, tapissé sur les folioles latéraux par le repli de la plèvre costale, et dont la résistance empêche le sommet des poumons de repousser en haut le tissu cellulaire et de faire au-dessus de la clavicule une hernie sous-cutanée; disposition qui s'observe dans les anciennes phlegmasies, lorsque le lobe inférieur des poumons étant de moins en moins perméable à l'air, le lobe supérieur devient graduellement emphysémateux, et, par l'ampliation de son volume, distend peu-à-peu la cloison, qui seule faisait obstacle à son prolongement en haut. Cet accident, au reste, qui n'est que le résultat d’une disposition morbide, aurait dû faire deviner l'existence d'une cloison fibreuse, puisqu'il surviendrait nécessairement chez tous les sujets, si la poitrine communiquait directement par du tissu cellulaire avec la partie inférieure du cou.
Eafin, on conçoit que la cloison cervico-thoracique, beaucoup plus épaisse que le feuillet sous-pleural, doit avoir également pour effet d'empêcher les épanchemens pleurétiques de communiquer dans les espaces celluleux du cou, et, en sens inverse, les infiltrations de ces derniers de pénétrer dans la cavité de la poitrine.
Nous ne rappelons que pour les mentionner les APONÉVROSES DE LA TÊTE, qui, étant toutes d’insertions musculaires , ont été décrites dans la Myologie chacune dans son lieu. Ce sont : 1° pour le crâne, l'aponévrose occipito-frontale (voyez Myologie, page 38 et MEURT l'aponévrose temporale (voyez page 46 et PL 95); 2° pour la face, l'aponévrose buccinato - zygomatique (voyez page 42 et la planche 101 avec son explication ) ; l'aponévrose massétérine (voyez PI. 100 ); l'aponévrose ptérygoïdienne interne ( voyez PI. 147) ; et enfin l'aporévrose parotidienne, qui sera décrite en son lieu.
