DU GRAND OBLIQUE
Situation, insertions, fasciculation. Elle naît des divers points sur lesquels nous avons vu s'implanter les fibres, en haut, de la ligne transversale qui termine le grand pectoral formant un angle droit avec celle descendante du bord antérieur du grand oblique , cette dernière se contournant en bas pour gagner l’épine iliaque antérieure etsupérieure. De cette épine à celle du pubis l'aponévrose est tendue en un bord contourné, sur lequel nous reviendrons bientôt. Dans ses trois quarts supérieurs elle est rectangulaire et d’une largeur detrois pouces en haut et de quatreen bas. Les fibres principales continuent la direction oblique de celles du muscle de haut en bas et de dehors en dedans, en augmentant graduellement de longueur et d'inclinaison à mesure qu'elles sont plus inférieures. Leur direction est croisée à angle droit par d'autres fibres plus profondes qui semblent procéder de la ligne blanche et sont obliques en sens inverse des premières, c'est-à-dire de haut en bas et de dedans en dehors; toutes ces fibres, pour s'accommoder à l'incurvation de la paroi abdominale, principalement au-dessous de l'ombilic, décrivent une légère courbe à convexité inférieure.
La partie inférieure du feuillet aponévrotique du grand oblique offre une disposition spéciale très importante à bien étudier pour son intérêt médico-chirurgical. Elle se compose de quatre bandelettes, nettement séparées à leur attache inférieure, réunies par leurs bords, mais distinctes suivant leur longueur, d'autant plus que le système musculaire, dans son ensemble, est lui-même plus vigoureusement développé.
La bandelette inférieure convexe en dehors, épaisse et très résistante, termine en bas l'aponévrose du grand oblique, et l'unit à celle du bassin et de la cuisse. Tendue entre les épines iliaque et pubienne , c'est à cette disposition que répond le nom impropre qui lui a été donné de ligament de Poupart, ou même de Fallope, quoique ce dernier anatomiste n'en ait pas fait mention. On l'appelle aussi arcade crurale ou fémorale, en raison de la voûte qu’elle forme au-dessus des muscles psoas et iliaque dans le point où ils franchissent la branche horizontale du pubis, d'où résulte une ouverture elliptique de communication de l'abdomen avec la cuisse, circonscrite en dehors et en bas par l'aponévrose lombo-iliaque ( fascia iliaca): c'est l'orifice supérieur du canal crural qui donne passage aux vaisseaux Cruraux, artère, veine et nerf, et à des lymphatiques. Le ligament de Poupart forme un repli contourné de haut en bas et d'avant en arrière, passe sous le bord inférieur du petit oblique et du transverse, et se continue sur la face postérieure de ce dernier muscle avec le fascia transversalis. Par sa face externe et inférieure , convexe, il sert d'implantation à l'aponévrose fémorale; sa face interne et supérieure forme, à partir de l'épine iliaque, une gouttière qui, dans ses deux cinquièmes externes, donne attache aux fibres inférieures du petit oblique et du transverse, et, dans les trois autres, renferme le canal inguinal. Son extrémité inférieure se partage en trois divisions qui constituent autant d’attaches différentes : 1° En avant, parvenu auprès de l’'épine du pubis, il sy insère en dehors d'une autre attache que nous connaitrons bientôt sous le
nom de pilier externe de l'anneau inguinal. 2° A deux pouces en dehors de la symphyse pubienne, point correspondant environ au milieu du canal inguinal, il se dégage de son bord postérieur un repli aponévrotique, qui se dirige obliquement en bas et en arrière, et s'implante sur la crête du pubis: c'est le ligament de Gimbernat. Large de quatre lignes à son origine, ce ligament s’amincit en un sommet aigu jusqu'au pubis, de sorte qu'il forme un triangle alongé horizontalement. Sa base ou son bord libre, arrondi, falciforme, épais et résistant, inscrit le bord interne de l'anneau crural, situation qui explique son importance dans la hernie crurale. 3° Le dernier prolongement du ligament de Poupart naît d'abord par un angle aigu des fibres supérieures de la bandelette principale contournées derrière la première attache pubienne, et de cette attache elle-même, entre le sommet du ligament de Gimbernat et le pilier externe auxquels il est intimement uni, puis ses fibres procèdent successivement du pubis jusqu'à la symphyse; elles montent ensuite derrière les piliers de l'anneau inguinal et au-devant de l’attache pubienne du petit oblique et du crémaster, d'autant plus longues qu’elles sont plus supérieures, et se fixent par une base d’un pouce de hauteur à la partie inférieure de la ligne blanche, en formant un ligament triangulaire que nous nommons inguinal interne (1). Ce ligament semble constituer également l'attache pubienne antérieure de la ligne blanche, par opposition à celui qui s'insère derrière le tendon du muscle droit.
Les trois autres bandelettes , placées successivement au-dessus du ligament de Poupart, sont de simples rubans fibreux de renforcement compris dans la continuité du feuillet aponévrotique, et séparés seulement par des intervalles où les fibres de ce dernier sont beaucoup plus minces et transparentes. Toutes trois font suite aux fibres musculaires inférieures du grand oblique. D'abord peu distinctes à leur naissance, elles tendent d'autant plus à s'isoler qu’elles deviennent plus inférieures ; mais en bas elles sont maintenues et renforcées par un plan de fibres superficielles, arrondies en filamens, qui, nées de l’arcade crurale, remontent vers la ligne blanche au-devant des bandelettes qu'elles unissent en croisant perpendiculairement leur direction; en sorte que l’aponévrose offre en ce point l'apparence d'une toile grossière. La bandelette supérieure se termine en bas à l'extrémité de la ligne blanche, en s'entre-croisant avec celle du côté opposé au-devant du ligament inguinal interne. Les deux bandelettes moyennes sont plus intéressantes : l'intervalle aponévrotique, plus rare, qui les sépare, augmente lépèrement de haut en bas. Au-dessus et au-dehors de l'épine du pubis, les fibres qui occupent cet intervalle venant à manquer, il en résulte un trou nommé anneau inguinal, orifice inférieur du canal du même nom. Les extrémités des bandelettes, entre lesquelles l’anneau se trouve compris, se nomment Les piliers. Le pilier interne, rubané, est double de l’autre en largeur et en longueur; il descend obliquement en bas et en dedans, au-devant du ligament inguinal interne, et s'entre-croise avec celui du côté opposé sur la face antérieure de la symphyse pubienne, au-dessus du ligament suspenseur de la verge. Entre son bord interne et l'extré-
(1) Ce ligament a été décrit et fidèlement dessiné par M. Jules Cloquet dans sa thèse inaugurale , mais sans lui imposer un nom. Nous avons cru devoir lui donner celui de ligament inguinal interne, par analogie avec le ligament de Gimbernai, qui n’est également qu'une attache de l’aponévrose du grand oblique. Seulement nous prévenons que cette dénomination a déjà été employée par #esselbach, mais dans un autre sens, pour signifier le fascia transversalis, par opposition au ligament de Poupart et à la bandelette du pilier externe que le même auteur appelle en commun Zgament inguinal externe.
mité de la bandelette supérieure est une arcade étroite et alongée qui donne passage au nerf ilio-scrotal. Le pilier externe, épais et arrondi, n'a que huit lignes de longueur; il simplante sur l'épine du pubis, au-devant de la naissance du ligament inguinal interne, en dedans dela première attache du ligamentde Poupart, et adhère à tous les deux. L'ouverture de l'anneau est oblique, suivant la direction du canal, de bas en haut, de dedans en dehors, et un peu d'avant en arrière, suivant une ligne extérieure qui s'étendrait de la racine de la verge à environ un pouce en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cet orifice offre une largeur d'environ quatre lignes sur une hauteur de huit; son milieu est éloigné de douze à quatorze lignes du plan moyen et élevé de six au-dessus de l'épine du pubis. Il offre trois bords : l'interne est droit ; l'externe, en même temps supérieur, est formé par les dernières fibres de liaison qui, nées dela partie inférieure du pilier externe, décrivent une courbe parabolique en remontant vers l'interne , en sorte que l'anneau se termine supérieurement par un angle interne. De ce même bord externe et supérieur naît un prolongement vaginiforme qui accompagne le crémaster sur le cordon des vaisseaux spermatiques. Le bord inférieur, situé sur un plan plus profond, est le même que celui du ligament inguinal interne. Cette forme de l'anneau en triangle irrégulier, compris entre un côté rectiligne et deux curvilignes, est la plus ordinaire. Parfois cependant les piliers se trouvant réunis en bas par une lamelle à concavité inférieure, l'orifice devient ovalaire.
Connexions. L’aponévrose du grand oblique est recouverte à sa face antérieure par le fascia superficialis et le tissu adipeux sous-cutané, Sa face postérieure revêt dans ses trois quarts supérieurs une partie de l'extrémité des fibres du petit oblique, et de leur aponévrose d'insertion, et le feuillet antérieur de cette dernière, auquel elle s'unit à un demi-pouce de la ligne blanche, de manière à ne pouvoir en être séparée. En bas cette aponévrose recouvre l'extrémité inférieure du petit oblique, et constitue la partie la plus résistante de la paroi antérieure du canal inguinal. Son bord externe donne attache au grand oblique; l'interne fait partie de la ligne blanche; le supérieur donne attache au grand pectoral ; l'inférieur est constitué par le ligament de Poupart et les piliers de l'anneau.
