TOME II
tercepter une ouverture ellipsoïde de deux pouces de hauteur, large de huit à dix lignes, dont le contour est entièrement musculaire: c'est l'ouverture supérieure ou æsophagienne qui donne passage à l’œsophage etaux nerfs pneumo-gastriques. Des deux commissures anguleuses de cet orifice, la supérieure, plus large, est en outre arrondie par l’entre-croisement en arcade de quelques fibres qui se dégagent des deux faisceaux. Du sommet de cette arcade naît un petit appendice musculaire, effilé en pinceau, qui se contourne en arrière, remonte de quelques lignes sur la face antérieure de l'œsophage , et vient se mêler avec ses fibres longitudinales. Cette disposition a été indiquée par Haller et quelques auteurs, mais comme un fait accidentel et peu ordinaire. D'après nos observations elle serait au contraire fort commune, tandis que nous regardons comme très rare le cas vu par M. Cruveilhier où l'ouverture œæsophagienne était aponévrotique.
La commissure inférieure décrit un angle très aigu, formé par l'entre-croisement en X des deux fascicules adjacens : suivant la plupart des auteurs, c’est le fascicule gauche qui passe au-devant du droit; le rapport inverse nous a paru se rencontrer plus fréquemment(1). Au reste, tous deux se confondent au pointde leur entre-croisement , redeviennent distincts au-dessous, et s'implantent sur une arcade fibreuse transversale, assez épaisse, qui forme le sommet de l'ouverture inférieure ou aortique. Cet orifice ovalaire, d’un pouce et demi de diamètre vertical, sur dix lignes de largeur, coupé obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, forme la terminaison d’un canal ostéo-musculaire compris entre les piliers du diaphragme et les vertèbres, de la partiesupérieure de la dixième dorsale au milieu de la première lombaire, et qui donne passage à l'artère aorte, à la veine azygos, au canal thoracique, et parfois au nerf grand splanchnique gauche. Les bords de l'ouverture sont formés par la naissance de deux tendons parallèles qui reçoivent de chaque côté les fascicules musculaires des piliers, descendent verticalement en s'épanouissant, et se fixent, le droit , le plus épais, sur le corps de la troisième vertèbre, et le gauche, sur celui de la seconde, jusqu'à leur partie inférioure , confondus par leurs bords avec le ligament vertébral commun antérieur, et souvent réunis ou entre-croisés, à leur sommet, par un prolongement du tendon le plus court.
Les deux longs tendons ne forment que l'attache vertébrale inférieure des piliers ; il en existe au-dessus deux ou trois autres sur la même ligne verticale, et une dernière isolée en dehors, qui procèdent successivement des fascicules les plus externes. La seconde attache adhérant au tendon principal, s'implante sur le milieu de la seconde vertèbre lombaire; celles des deux côtés se réunissent en V sur la ligne médiane, où elles entre-croisent leurs fibres, en inscrivant le bord inférieur de l’orifice aortique. La troisième attache s’insère sur l'extrémité inférieure de la première vertèbre lombaire et le disque situé au-dessous. La quatrième, lorsqu'elle existe, se fixe sur le corps de la dernière vertèbre dorsale ou la base de l'apophyse transverse de la première lombaire, et quelquefois sur tous les deux. Enfin l’attache externe forme un petit pilier surnuméraire distinct, qui s'implante par un tendon spécial sur la deuxième vertèbre et le disque qui lui est inférieur, et souvent se prolonge par un mince filament jusqu'à la quatrième ou cinquième vertèbre; ce petit tendon est séparé du grand par une arcade fibreuse qui donne passage, de
oo
(1) Planches 76, 80, Haller, dans Ja helle planche de ses fascicules, a figuré cet entre-croisement de la même manière.
chaque côté, au nerf splanchnique, et constitue en même temps l'attache de l’arcade fibro-musculaire des psoas.
Les portions latérales fixesontunedisposition uniforme des deux côtés. Elles naissent en décroissant du bord postérieur de léchancrure de l’aponévrose, et se rendent, par de nombreux fascicules divergens , sur les deux arcades fibreuses et le ligament cintré. L'arcade interne, d'un pouce d'ouverture, procède du second pilier cité plus haut, décrit un demi-cercle fibreux, et redescend sous la forme d'une bandelette aponévrotique sensiblement verticale, mais avec un peu d'obliquité en bas et en dedans. Cette bandelette épaisse et forte constitue véritablement, comme l'ont pensé Haller et Sæmmerring, un troisième pilier, point d'appui intermédiaire des deux arcades. Elle se bifurque en deux lamelles dont l'interne et supérieure s'attache au sommet eten partiesur le bord supérieur de l'apophyse transverse de la seconde vertèbre lombaire, et dont l'externeet inférieure, plus large et plus longue, s'implante sur le bord supérieurde la troisième apophyse transverse lombaire. Gette seconde lamelle, qui fortifie singulièrement l'implantation inférieure du diaphragme, manque quelquefois. Sous l'arcade interne passe l'extrémité supérieure effilée des psoas, qui s'attachent en outre dans une cannejure de la bandelette d'insertion. L’arcade externe, plus large, est fermée en dedans par le bord externe de la même bandelette. Elle décrit une courbe parabolique également concave en bas, et vient se terminer en dehors sur la suture des deux premiers feuillets de l'aponévrose du transverse; sous cette arcade passe l'extrémité supérieure du carré des lombes : le sommet du cintre fibreux sert d'implantation au feuillet aponévrotique antérieur du transverse qui revêt ce muscle en avant. Le dernier fascicule, essez large inférieurement, s'attache en dehors de l'arcade externe, sur le ligament cintré, jusqu'auprès du sommet de la douzième côte. I manque quelquefois et se trouve alors remplacé par l'aponévrose intermédiaire entre les deux côtes flottantes
(PL 8x).
Insertions mobiles. Elles se composent des attaches latérales chondro-costales et de l'attache médiane xiphoïdienne. 1° Les insertions mobiles commencent à la onzième côte. Pour s'y rendre, les premières fibres, à partir de l'échancrure du centre aponévrotique , décrivent une courbe et s'écartent du fascicule du ligament cintré en interceptant un espace triangulaire rempli par une aponévrose qui, parfois, comme nous venons de le dire, remplace ce fascicule lui-même et s'unit en bas à celle du transverse. Cette première insertion occupe une étendue de quinze lignes sur l'extrémité de la côte, et de six ou huit sur le cartilage, suivant une diagonale du bord inférieur de la première au bord supérieur du second ; au-delà elle se confond avec une aponévrose du transverse qui pénètre entre la onzième et la dixième côte. L'implantation sur cette dernière est encore de quinze lignes, et d'un pouce sur le cartilage ; sa direction est la même. La neuvième côte forme, pour une longueur de six lignes seulement, la dernière attache osseuse du diaphragme, qui continue ensuite de s'insérer sur les cartilages dans une étendue d'un pouce sur le neuvième, un pouce et demi sur le huitième, jusqu'à sa jonction avec le septième, et deux pouces et demi sur ce dernier. La structure de ces diverses insertions est la même; toutes se composent de courts filamens aponévrotiques entreméêlés de fibres charnues. Les trois insertions costales forment vers leur extrémité postérieure un trousseau assez épais, sur lequel se rendent les fibres en saillie d’une attache sur l'autre, tandis que vers leur extrémité antérieure elles s’amincissent en
un petit tendon membraneux de forme triangulaire. Les fibres, à partir des insertions latérales , se rendent sur l'aponévrose centrale en décrivant une courbe ascendante, les postérieures d’arrière en avant, les antérieures d'avant en arrière, et les moyennes de dehors en dedans. Elles sont très fines, lisses, brillantes, et disposées par fascicules rubanés, parallèles, peu adhérens entre eux, et parfois même offrant de légers écartemens entre lesquels s'adossent les deux membranes séreuses thoracique et abdominale. La longueur de ces fibres, qui n’est que de deux pouces et demi aux deux limites extrêmes d'insertion du septième cartilage et du ligament cintré, augmente progressivement de devant et d’arrière vers la partie moyenne, où elle atteint environ sept pouces, de l'aponévrose centrale à l'implantation de la dixième côte, ligne la plus élevée de la voussure du diaphragme. Les fascicules se réunissent en faisceaux assez distincts. Trois d'entre eux, aplatis, se rendent de chaque côté du cartilage de la septième côte sur le foliole médian de l’aponévrose centrale; au-delà, leur disposition n’est plus la même sur les deux moitiés du diaphragme. Sur la moitié gauche , jusqu'à l'attache de la dixième côte, dans une étendue correspondante à la grosse tubérosité de l'estomac, ces faisceaux larges et bombés présentent un aspect semblable à celui des côtes d'un melon; plus loin un vaste sillon indique le bord libre de la rate; la surface est lisse au-delà. Les faisceaux sont beaucoup moins prononcés à droite, et ne présentent pas le même aspect.
2° Le faisceau xiphoïdien naît de l'extrémité antérieure de l'aponévrose centrale , se dirige en bas et en avant en s'élargissant, jusqu’au milieu de l'appendice xiphoïde, puis se réfléchit et remonte derrière cet appendice pour s'insérer à sa base; ses fibres sont pâles et minces. Entre lui et le premier faisceau des septièmes côtes il existe un espace triangulaire, souvent libre, d’autres fois incomplétement fermé par une membrane fibro-celluleuse très mince, qui établit la communication celluleuse des deux grandes cavités thoracique et abdominale , et par lequel s'effectuent les hernies diaphragmatiques. Chez nombre de su-
jets le faisceau xiphoïdien lui-même manque en totalité ou en
partie, et l'espace intermédiaire est ordinairement rempli par une aponévrose.
APONÉVROSE CENTRALE. Environnée de tous côtés par les fibres musculaires qui, des diverses implantations fixes ou mobiles, se rendent à sa circonférence, découpée en trois folioles continus, un antérieur médian et deux latéraux, elle occupe la partie moyenne de la courbure du diaphragme ; d'où les dénominations de centre phrénique, de trèfle aponévrotique, qui lui ont été imposées par beaucoup d'anatomistes. Elle forme, entre les deux moitiés du diaphragme, un plan déprimé, oblique d'arrière en avant, et de haut en bas, de l'orifice œsophagien vers l'appendice xiphoïde, et qui se relève à droite et à gauche vers chacune des voûtes latérales. Destinée à répondre au triple usage de servir d'insertion aux fibres du diaphragme, de réunir ses deux moitiés pour compléter la cloison thoraco-abdominale, et de faciliter ou de protéger le passage de l'œsophage et des gros vaisseaux artériels et veineux, elle a une forme et une construction toutes spéciales, qui ne nous semblent pas avoir été suffisamment analysées par les divers anatomistes, et par Haller luimême. Voici ce que l'observation nous a fait reconnaître à cet égard.
La forme de trèfle est nécessitée par la saillie antérieure de la colonne rachidienne qui s'interpose en arrière entre les deux
moitiés du diaphragme, Au-devant des vertèbres sont les trous ou les canaux du passage des gros vaisseaux, en sorte qu'il ne reste plus, suivant le diamètre antéro-postérieur, que la longueur du foliole médian antérieur. Ce foliole qui unit les deux moitiés est le plus large; il s'étend beaucoup à gauche, point où il correspond au péricarde; il reçoit les faisceaux musculaires des cartilages des septièmes côtes, et celui de l'appendice xiphoïde : c'est de la bifurcation de sa base en arrière que procèdent les deux folioles latéraux, qui s'étendent au sommet de la voûte de chacune des moitiés; le droit est plus large et se prolonge aussi un peu plus en arrière que le gauche. Ces deux folioles reçoivent toutes les fibres des insertions latérales du huitième cartilage à la onzième côte.
La structure de l'aponévrose centrale est très compliquée. Elle compose une sorte de charpente flexible qui a pour élément principal deux longues et fortes bandelettes fibreuses contournées , qui se superposent, lient entre eux les trois folioles, et servent d'insertion directe aux fibres musculaires dans certains points, mais plus généralement de point d'appui aux fibres aponévrotiques d'insertion. La bandelette la plus longue, que nous nommons demi-circulaire postérieure, naît de l'extrémité du foliole droit, dont elle forme le plan inférieur; elle est par conséquent visible d'abord par la face abdominale; elle parcourt, d’arrière en avant, l'étendue de ce foliole, forme le bord externe d'un orifice sur lequel nous reviendrons, et par lequel passe la veine cave inférieure, s’infléchit en dedans à angle obtus, passe transversalement au-devant de l'orifice œsophagien , et se contourne de nouveau en arrière pour faire partie du foliole gauche qu'elle parcourt dans toute sa longueur jusqu'à son extrémité postérieure. Cette dernière bandelette, dont la forme est celle d'un fer à cheval, recoit comme un cordon de renforcement les extrémités supérieures des piliers et des autres fascicules à insertions fixes, unit l’un à l’autre les deux folioles latéraux, et décrit une arcade protectrice au-devant des trois grands canaux qui traversent le diaphragme. Elle donne attache par chacune de ses extrémités aux fibres musculaires les plus postérieures des deux folioles qui lui font suite, et de chaque côté, à des fibres aponévrotiques d'insertion qui lui sont presque perpendiculaires, en continuant la direction des fibres musculaires qui montent de droite à gauche et de gauche à droitesur chaque bord des folioles. La seconde bandelette ou bandelette oblique, antéropostérieure , traverse en diagonale l'aponévrose centrale, de l'extrémité postérieure droite à l'extrémité antérieure gauche. Superposée au-dessus de l’autre dans le foliole droit, elle en forme d’abord le plan supérieur ou thoracique, et naît des fibres musculaires par des trousseaux convergens qui se réunissent à la base du foliole en un ruban fibreux. Ce ruban forme le bord interne de l'orifice de la veine cave, et le sépare de celui de l'œsophage; il embrasse ensuite par deux lames supérieure et inférieure l’arcade transversale de la première bandelette, et s'épanouit audelà en triangle dans le foliole antérieur, en recevant de chaque côté les filamens aponévrotiques qui servent d'implantation aux fibres musculaires des septièmes cartilages, dont ils continuent la direction oblique. Au-delà de cette expansion triangulaire les filamens latéraux s’entre-croisent les uns avec les autres, et forment le bord d'insertion du faisceau xiphoïdien. Enfin, pour terminer ce qui arapport à la structure de l’aponévrose médiane, au contour des folioles latéraux existe, sur la face thoracique, un plan de fibres courbes, perpendiculaires à la direction des fibres musculaires qui envahit sur ces dernières et les unit plus fortement à la membrane fibreuse du foliole. Celui du côté
gauche, beaucoup plus large, contribue, pour une part considérable, à former le foliole lui-même, et constitue la liaison de la bandelette semi-circulaire avec le foliole antérieur.
L'orifice de la veine cave inférieure se trouve donc formé par les bords courbes des deux bandelettes entre leurs points de superposition en arrière et d’entre-croisement en avant, aussi sa forme la plus ordinaire est-elle e/lipsoide. À chacune de ses commissures les épanouissemens de la bandelette droite rejoignent les fibres du diaphragme par un trousseau de fibres à bord falciforme; un trousseau semblable se dégage sur la face abdominale, en sorte que l’espace intermédiaire forme, pour ainsi dire, un système à part, traversé par la bandelette demi-circulaire qui trace le bord externe de l'ouverture, et rempli par les fibres aponévrotiques d'insertion du troisième faisceau musculaire du cartilage de la septième côte droite, qui se rendent sur cette dernière. Chez les sujets où les bandelettes sont les plus écartées, les trousseaux falciformes des commissures forment deux bords qui expliquent la dénomination de trou carré ( foramen quadratum), donnée par les anatomistes à l'orifice de la veine cave inférieure. .
En résumé, l’'aponévrose centrale du diaphragme a pour charpente deux fortes bandelettes qui interceptent l'orifice de la veine cave inférieure et servent d'attache directe aux faisceaux des insertions fixes du diaphragme , et de point d'appui commun aux fibres aponévrotiques de ses insertions mobiles. De ces bandelettes, l’une sert à réunir la partie postérieure des deux moitiés du diaphragme, et forme une enceinte inextensible au-devant des grands canaux ; l’autre établit la liaison des deux extrémités antérieure et postérieure de la moitié droite, et unit cette dernière elle-même avec l'extrémité antérieure de la moitié gauche; les deux extrémités de celle-ci sont liées par une bandelette fibreuse particulière.
Connexions. La face supérieure ou thoracique, convexe, est déprimée à sa partie moyenne et presque plane en avant et à gauche, dans la portion la plus large du foliole médian qui supporte le cœur, et est uni intimement au péricarde dans la plus grande partie de son étendue, Au milieu correspondent les médiastins ; les voûtes latérales, revêtues par les plèvres, sont en rapportavecla base des poumons. Les bords amincis de ces organes s’insinuent latéralement et en arrière entre les surfaces du diaphragme et du thorax. La face inférieure ou abdominale, concave en totalité en sens inverse de la convexité de l'autre, et par conséquent plus profonde à droite, et lépèrement saillante à son milieu, répond en arrière, de chaque côté, aux reins et aux capsules surrénales, à sa partie moyenne, au pancréas et au plexus solaire ; dans le reste de son étendue à droite au foie à gauche, à la rate et à la grosse tubérosité de l'estomac. Elle est partout revêtue par le péritoine , excepté au niveau du repli appelé le ligament suspenseur du foie, en sorte que le diaphragme est compris entre deux membranes séreuses. Par la plus grande partie de sa circonférence , comprenant ses insertions mobiles, il n’a de rapport direet qu'avec le transverse, ou, en arrière, son aponévrose, et, en avant, le triangulaire du sternum.
Anomalies. Le diaphragme manque parfois en totalité ou en partie à la naissance, par vice primitif de conformation. Il présente fréquemment des éraillemens entre ses fibres, qui donnent lieu à des hernies; souvent cet accident est le résultat d’une contraction brusque. M. Boyer a vu un faisceau musculaire ano-
mal qui séparait les folioles droit et médian , et qui venait sinsérer au-devant de l'orifice de la veine cave. Winslow a signalé une bandelette accidentelle, détachée du faisceau xiphoïdien , qui descendait derrière la ligne blanche sur laquelle elle s’insérait au-dessus de l'anneau ombilical.
Action et usages. Le diaphragme, cloison contractile de séparation entre la poitrine et l'abdomen, sert d'appui au cœur et aux poumons, supporte en partie le foie et la rate, comprime directement l'estomac, refoule plus ou moins les viscères de l'une ou l’autre cavité splanchnique, et de plus exerce une action sur l'œsophage et lesgrands courans vasculaires qui le traversent. Aussi ce muscle, qui est l'agent principal de la respiration, a-t-il en outre une influence considérable sur la circulation, la digestion et les phénomènes qui en dépendent; ses mouvemens, presque toujours volontaires, sexécutent parfois hors de la volonté, et dépendent de l’état des viscères; son histoire conséquemment se lie à toute celle de la physiologie et de la pathologie interne; l'importance et les effets variés de son action mécanique sur les fonctions de l'organisme lui assignent un rang très supérieur à celui des autres muscles de la vie animale, et le placent jusqu'à un certain point dans un rang intermédiaire entre ces derniers et les muscles de la vie organique, distinction qui justifie l'expression poétique employée par Haller à son égard, nobilissimus, post cor, musculus diaphragma.
Dans les contractions du diaphragme, les fascicules des piliers et des arcades fibreuses tirent à la manière des muscles longs sur la bandelette semi-circulaire et l’extrémité postérieure de la bandelctte antéro-postérieure, qu'ils abaissent en arrière. L'aponévrose moyenne étant devenue à son tour un point fixe, les faisceaux radiés qui s'y attachent, et par leur autre extrémité se rendent aux insertions mobiles latérales et antérieures, entrent en jeu, chaque moitié agissant comme une poche contractile, de la circonférence vers le centre. L'effet nécessaire du raccourcissement des fibres courbes est de les rapprocher de la ligne droite, d'une quantité proportionnelle à leur longueur , d'où résulte, quant au diaphragme, l'aplatissement de sa voûte, et, quant aux attaches chondro-sternales, d'abord leur élévation, puis leur rapprochement du centre. L'ensemble de ces divers iouvemens est ce qui produit l'inspiration. L'abaissement du diaphragme, qui diminue légèrement l'aire de la circonférence inférieure de la poitrine, a surtout pour effet d'augmenter considérablement l'étendue de son diamètre vertical; lampliation progressive de la capacité thoracique détermine un vide que remplit à mesure l'introduction de l'air dans les poumons. Par rapport à l'abdomen, les effets sont inverses : le diamètre vertical de cette cavité diminue à proportion de l'abaissement du diaphragme. Ce muscle offrant un plan incliné de haut en bas et d'avant en arrière, dans sa contraction concentrique, il refoule les viscères suivant le prolongement deson axe en bas eten avant; ct alors, si les muscles abdominaux sont relâchés, la pression du diaphragme détermine l'ampliation de la circonférence abdominale ; mais si ces muscles sont contractés, la pression des viscères est prolongée vers la cavité du bassin. C’est d'après ce mécanisme que le diaphragme, auquel s'oppose inférieurement la réaction du plan musculaire périnéal, contribue, dans l'effort, à l'expulsion, par les ouvertures normales, des corps étrangers, les fèces , l'urine et le fœtus, dans l'accouchement; c'est encore le même phénomène qui détermine fréquemment la production des diverses sortes de hernies pelviennes et abdominales. Mais si le diaphragme est l'agent essentiel de Finspiration, il n’en est
pas de même de l'expiration , dans laquelle ce muscle, dans l’état de relâchement et véritablement passif, est remonté dans sa position première par la pression de bas en haut des muscles de l'abdomen. Comme agent de l'inspiration le diaphragme concourt aux divers phénomènes qui en dépendent, le soupir, le bäillement et l'effort, dont, suivant l'observation de M. J. Bourdon, l'inspiration est le prélude. Ce muscle contribue encore aux mouvemens qui mettent alternativement en jeu l'inspiration et l'expiration , tels que l'anhélation, le rire, le sanglot, l'éternument, le hoquet; M. Magendie a prouvé qu'il agit également avec beaucoup d'énergie dans le vomissement; enfin , par sa pression intermittente sur les viscères abdominaux, il produit un ballottement qui en active et facilite les fonctions. En raison de la disposition côtelée de ses faisceaux en avant de la moitié gauche, qui semble former un sac contractile tout spécial en regard de la grosse tubérosité de l'estomac, on serait induit à penser que ce muscle exerce une action mécanique sur l'acte de la chymification : nous ne possédons encore aucune donnée physiologique à cet égard; mais cette présomption nous paraît emprunter quelque probabilité de l'inspection de la structure anatomique.
Reste à considérer le diaphragme par rapport à l'action qu'il exerce sur les canaux auxquels il livre passage : il paraît évident queles piliers, en se contractant,compriment l'œsophage et même l'aorte, circonstance à laquelle M. Cruveilhier croit devoir attribuer la fréquence des anévrysmes de cette artère dans son canal ostéo-musculaire. Quant à la veine cave inférieure, on a beaucoup agité la question de savoir quel est à son égard le résultat de la contraction du diaphragme. Un auteur moderne d'un grand mérite pense qu’elle est rétrécie, et s'appuie de l'autorité de Haller, qui aurait vu le fait sur un animal vivant pendant l'inspiration. Toutefois la plupart des auteurs se rangent à l'opinion contraire, et c'est celle qui nous semble la plus probable en considérant la forme et la disposition des bandelettes qui circonscrivent l'orifice, et en se rendant compte des effets de la traction sur les divers points de sa circonférence.
