Tome II. i

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se trouve relevé' vers l'angle sacro-vertébral , n'ont pas besoin d'être tente'es lorsque l'organe gestateur , au lieu de s'incliner comme par un mouvement de bascule, s'est coudé sur son plan antérieur à l'instar d'une cornue de chimiste. Mais alors il faut obliger la femme à modérer, à suspendre même ses efforts; car, pendant les douleurs, l'action du diaphragme et des muscles du ventre tend continuellement à augmenter l'obliquité, et annule ainsi les efforts que raccoucheur exerce en sens inverse.

Je fus appelé, au printemps de 1825, par M. Majesté, près d'une jeune femme dont le travail n'avançait pas depuis plusieurs heures, quoique les douleurs fussent très vives. La matrice courbée en forme de cornue était tellement disposée qu'à chaque contraction sa face postérieure devenait complètement horizontale. Je fis comprendre à la malade que ses efforts étaient non seulement inutiles, mais encore qu'ils suffisaient pour empêcher l'accouchement de se terminer. Elle fut docile aux conseils que je lui donnai, et résista de toutes ses forces aux sensations qui l'excitaient à pousser. La matrice ne tarda pas à se relever d'elle-même pendant la contraction. La tête s'engagea prompteriient, et l'expulsion du fœtus s'effectua deux heures après. Il est donc des cas d'inclinaison où l'accouchement doit être abandonné presque entièrement aux seules contractions utérines. Peu (i) , qui, quand la matrice est en besace , veut qu'on la relève et la retire pendant le travail , rapporte plusieurs observations du même genre.

Moschion et Deventer (2) ont eu tort, sans doute, de soutenir que les obliquités utérines déterminent-le plus souvent uneposition transversale du fœtus ; mais il serait tout aussi peu raisonnable de prétendre que cela n'a jamais lieu. Sennert (3), qui les indique déjà comme cause de dystocie , Amand (4) , qui en

(1) Pratique des acooucli. etc., p. 5y6.

(2) Observ. sur les accouch. etc., p. 54, 60, 201.

(3) TomelV, par . 2,sect.6.

(4) Ohserv . sxir la pratiq . des accouch. etc., p. 19» 24*

iparle sous le titre de vices de situation, et Peu (1) qui les avait signalées avant Deventer, en comprenaient assez bien l'influence; en sorte que Ould (2) et Smellie (3) , qui en rejettent les effets, n'ont raison que contre les exage'rations de Deventer. Si elles suffisent rarement pour amener Ifes positions franchement transversales ou de l'épaule , elles me paraissent au moins très fréquemment la cause des présentations de la face , du front , de la nuque, des bosses pariétales, des hanches, etc, et sous ce rappport , mériter l'attention de l'accoucheur.

II. Déviation antérieuree de la tête du foetus et postérieur de la matrice.

Je dois mentionner ici un genre de déviation que je n'ai rencontré qu'une fois, dont je n'ai trouvé que peu d'exemples dans les auteurs , et qui ne doit pas être confondue avec l'obliquité antérieure.

Sur une femme qui vint faire ses couches à mon amphithéâtre^ au mois de mai 1828 , le fond de l'utérus était plutôt incliné en arrière qu'en avant. La tête du fœtus formait , au-dessus du détroit , une saillie considérable qui descendait jusqu'auprès de la vulve , et se trouvait au-deç^ant de la symphyse des pubis. Les parois du ventre étaient d'ailleurs si minces qu'on sentait aisément la tête , ses fontanelles et ses sutures à travers leur épaisseur. L'occiput était à droite et la face à gauche. Le pariétal droit appuyait contre la face antétéi ieure de la symphyse pubienne , et le gauche se trouvait en avant. Le col utérin , qu'il fallait aller chercher au niveau du détroit supérieur, semblait être creusé dans l'épaisseur de la matrice; ce qui lui donnait beaucoup plus de longueur en arrière que dans le sens contraire. Pour trouver l'orifice et pé-

(1) Oper. citât., p. 286.

(2) Burton, Nouv. syst. des accouch., p. 283.

(5) De la theor. et de la pratiq, des accouoh. etc., tome I, p. 66.

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nétrer vers la tête deTenfant , je fus obligé de recourber le doigt de manière à le faire passerhorizontalementau-dessus des pubis. Une pareille disposition me surprit et j'en fis part aux élèves, qui en constatèrent facilement l'existence. La marche du travail en fut tellement entravée , qu'après sept jours de douleurs et de contractions assez fortes, le col, quoique très mou et très dilatable , ne s'était que légèrement entr'ouvert. Desormeaux , que j'invitai à venir examiner ce fait remarquable , avoua n'avoir encore rien observé de semblable , et pensa , comme moi, qu'il fallait, à l'aide de la position et de l'action de la main convenablement combinées, tâcher de reporter la tête dans le centre du détroit supérieur , en la faisant glisser de bas en haut et d'avant en arrière par-dessus les pubis. Je commençai à exécuter cette manœuvre à huit heures et demie, et la continuai , en alternant avec plusieurs élèves , jusqu'à neuf heures. De ce moment il n'y eut plus de tumeur au-devant delà symphyse^ et le travail marcha si rapidement, qu'en moins d'une heure on vit l'enfant sortir, et la délivrance elle-même se terminer. M. Broqua (i) me paraît avoir rencontré quelque chose de semblable ; car il dit aussi que le sommet de la tète était en avant et au-dessus des pubis , que l'occiput regardait à gauche et la face à droite.

Un pareil état semble se rattacher, i^ à l'inclinaison postérieure de la matrice ; 20 à l'inclinaison outrée du détroit supérieur ; 3° à quelque position déviée de la tête du fœtus , ou peut-être à l'épaiisseur , à la densité inégale des parois de l'utérus. C'est à ce déplacement qu'il convient de rapporter les positions décrites sons le nom de sus-pubienne par madame Lachapelle.

m. Résumé sur les dédations. '

L'inclinaison antérieure de l'utérus est , on peut le dire , la seule qui exige quelque attention pendant le travail. Quand

(1) Mémoire sur unaccouck. laborieuXf 1824»

elle existe , le fœtus ne s'engage qu'avec peine ; les muscles abdominaux , trop fortement courbés , se contractent avec une faible e'nergie ; si la tête de l'enfant s'engage ne'anmoins dans Fexcavation , l'orifice se relève en arrière , tandis que sa paroi antérieure , amincie , distendue , enveloppe la tête comme une coiffe , et descend au dessous du détroit.

Cette disposition , d'ailleurs , ne laisse pas que d'être embarrassante pour les commençans. Elle peut leur faire croire que la dilatation est complète, dans quelques cas où elle est à peine commencée ; plus souvent , ne trouvant pas de col , ils rêvent des anomalies ou ne savent que penser. Voici ce que m'écrivait (3 janvier 1827) un jeune confrère de mes amis , qui pratiquait déjà depuis trois ans avec distinction dans la capitale. « J'ai passé la nuit près de madame de S. A ; le tra-

« vail paraît marcher régulièrement ; mais je ne trouve point « l'orifice ; j'ai porté le doigt vers le promontoire, puis du côté « des fosses iliaques , puis en avant , derrière le pubis ; partout '< je suis arrivé jusqu'au cul-de-sac formé par l'extrémité su- « périeure du vagin, mais je n'ai point trouvé le col; qu'ai-je « à faire , qu'est-ce que cela veut dire ? » C'est qu'en effet l'orifice était tellement porté en arrière et en haut sur la tumeur, que , pour l'atteindre , il fallait recourber le doigt en crochet tout-à-fait en avant.

Toutes les fois que j'ai rencontré cette particularité qui , je le répète, est très-commune, le travail a marché avec beaucoup de lenteur jusqu'à la fin du premier temps ; mais, comme Barbant, je l'ai vu prendre ensuite une grande énergie et ne point réclamer de secours particuliers.

Maintes fois j'ai trouvé l'orifice tourné de telle sorte en arrière ou de côté', que son plan était presque parallèle à l'axe du corps de la femme , quoique le reste de l'utérus fût à peine dévié. L'excès d'amplitude du bassin , une grande inchnaison de son détroit supérieur, et les présentations de l'occiput sont probablement les causes qui favorisent le plus cette obhquité, que M. Parent (i) rapporte exclusivement, mais à tort, à

(1) Précis des travaux de la Soc. méd. de Dijon, i833, p. 178.

23o UYSTOCIE,

une saillie trop grande du promontoire. En touchant, on sent tantôt presqu'au bas de l'excavation , tantôt un peu plus haut , une tumeur en général fort régulière , et qui est formée par la tête de l'enfant, que recouvre laparoi antérieure du col utérin distendu et considérablement allongé. Cet état m'a paru, ainsi que je l'ai déjà dit, donner une lenteur toute particulière à la marche de l'accouchement, et coïncider souvent avec ce qu'on a^i^eWe douleurs de reins. C'est alors que la rupture du col par décollement dont il a été question plus haut, est à craindre, au point de laisser passerle fœtus par la plaie qui en résulte , comme dans l'exemple de M. Dupuy , et que des mains inhabiles peuvent prendre la tumeur pour la poche des eaux , ou la saisir avec le forceps en croyant agir sur la tête libre.

Les écrivains les plus habiles , et Baudelocque lui-même , ont conseillé , pour remédier à cet état , d'accrocher l'orifice avec un ou deux doigts , de l'abaisser vers le centre du bassin , dans l'intervalle des douleurs , et de l'y maintenir pendant les contractions ; ou bien .d'avoir recours à l'hystérotomie vaginale , seul moyen d'éviter la gangrène ou la déchirure de l'utérus, etc. Si je m'en rapportais à ma propre expérience, je serais porté à penser, avec Smellie (i) , qui soutient que les déviations du col en arrière n'exigent ni la version ni les dilatations prescrites par De venter , qu'ici l'art est rarement nécessaire , et que plus d'une fois on s'est trop empressé d'agir , au grand détriment de la mère ou de son fruit. Long-temps je me suis conformé aux préceptes exposés dans les livres. Je tirais sur le col et faisais tout pour le ramener au centre de l'excavation. Je réussissais, il est vrai; mais, assez souvent, ce n'était qu'après être resté plusieurs heures près de la femme. Un jour je fus obligé de me faire remplacer par un élève , qui négligea les instructions que je lui avais données. Après une absence de trois heures, je revins et trouvai

(i) De la théorie et de la pratiq. des aocouch. etc , tome I, p. 3a3,

le col complètement dilate' , la poche rompue et la tête fortement engage'e. Depuis cette époque, je n'ai plus rien fait en pareil cas , et l'organisme est toujours parvenu à rétablir les choses dans l'état naturel. L'important alors est de ne point solliciter les efforts de la femme, d'attendre patiemment que la matrice , en se contractant avec la lenteur dont elle semble avoir besoin , ait ramené le col au sommet de la tumeur , et forcé la tête à s'y engager. Mon intention n'est pas de conclure de là qu'on ne doit jamais sortir de l'expectation , mais bien seulement de faire remarquer que , à part un petit nombre de cas , la nature peut se suffire à elle-même , et qu'il ne faut pas se décider légèrement à mettre en usage des opérations sanglantes.

K. Cicatrices abdominales.

Les gibbosités , les maladies aiguës , ne deviennent causes de dystocie qu'en ce qu'assez souvent elles ne permettent pas à la femme de se livrer sans danger aux efforts que réclame la délivrance ; mais il est une autre cause d'accouchement difficile, fort remarquable, et qu'aucun auteur n'a mentionnée. Une femme, forte et robuste, enceinte pour la première fois à quarante-cinq ans, était en travail depuis quarante heures, quand M. Morisse me fit appeler auprès d'elle. La présentation était bonne. La tête occupait l'excavation depuis douze heures sans avancer , malgré l'énergie des contractions utérines. La peau du devant des cuisses et de l'abdomen, toute couverte d'anciennes cicatrice-s dures et fibreuses , bridait tellement la partie inférieure de l'hypogastre, que la matrice en était comme étranglée immédiatement au-dessus des pubis et que l'enfant ne pouvait plus descendre. J'appliquai le forceps, et le fœtus fut amené vivant.

StSa DYSTOCIS,

§ II. Dystocie pari e fiœtus A. Excès de volume*

Nul doute , dit M. Dugès (?) qu'une taille considérable de l'enfant ne puisse rendre raccouchement plus lent , plus douloureux et plus pénible, surtout si les passages sont peu souples et peu ouverts , comme dans un premier travail ; mais il n'est pas encore prouvé que de grandes dimensions , dans le corps bien proportionné d'un fœtus à terme , aient jamais formé à elles seules un obstacle insurmontable à la parturition spontanée.

Si Baudelocque , Chaussier, M. Capuron, etc. (2), ont vu des enfans nouveau-nés peser près de treize , douze et dix livres , toujours est-il qu'on n'en voit plus maintenant dont le poids s'élève à quinze , vingt et vingt-cinq livres , ni qui attei* gnent au-delà de vingt-deux à vingt-trois pouces de longueur. Or , comme il est facile de s'assurer que la tête d'un fœtus de vingt-deux pouces n'offrira pas tout-à-fait quatre pouces dans ses diamètres occipito-bregmatique et bi-pariétal , on voit aussitôt que, même dans le cas de volume extrême , l'accouchement spontané n'est pas impossible. Je ferai remarquer cependant qu'alors le moindre rétrécissement de la cavité pelvienne , surtout dans son détroit périnéal , deviendrait promptement cause de dystocie.

S'il était vrai, comme le croit Trinchinetti , que les os du crâne fiassent plus durs quand la femme ne devient enceinte qu'après 3o ans , ou comme le prétendent Clarke , Bland , M. Ryan, que les garçons eussent la tête d'un vingt-huitième plus grosse que celle des filles , on concevrait , par la même raison , que l'accouchement doit être alors un peu plus difficile , et que le sexe mâle doit prédominer chez les enfans

(1) Revue méd. 1827, toiue IV, p. 147.

(a) VoyezV&xt, Dimensions du fœtus, tome I.