RÉSUMÉ DE LÀ VERSION

porter de la même manière , et mettre en usage ies saignées , les bains, les injections , les pommades , enfin toutes les espèces de relâchans et de caïmans avant de songer à l'évolution ou à la décollation.

ART. II.— Résumé générai de la version.

i"*. Toutes les positions de la tête se réduisent à deux ^ dans la manœuvre.

qP. Toutes les positions du coté appartiennent au second temps tle la manœuvre des positions de la tète.

3°. Toutes les positions du dos et du sternum doivent être ramenées aux positions de l'épaule.

4°. Toutes les positions de V épaule sont d'abord transformées en positions des pieds.

5*^. Il n'y a donc en réalité , pour la version, que deux positions essentielles à bien étudier, et, par suite, que deux manœuvres qu'iï soit indispensable de bien connaître.

6°. Comme ces deux manœuvres ne diffèrent que parce qu'elles exigent une main différente, qu'au fond la main droite ne manœuvre pas autrement que la main gauche , toute la manœuvre des accoucliemens se réduit en définitive aux règles qui ont été établies en parlant de la version par les pieds dans les positions du sommet.

Je sais bien qu'ainsi posée , la question ne sera pas toujours exactement comprise ; mais aussi , je doute que ceux auxquels ces règles générales ne suffiraient pas puissent tirer un grand parti des explications les plus étendues. Dans les applicatioxis détaillées , il existe une infinité de nuances que des mots ne peuvent pas peindre, mais que Fliomme intelligent devine facilement, ou que la pratique seule peut apprendre à bien saisir.

En prenant toutes les précautions que j'ai indiquées, on ne fera pas de la version podaliquc une opération préférable à l'emploi (b? forceps comme sendjle le penser Denniaii(i); mais

(i) Introd. à ta prallq. des accoiich.^ (onir II, ]). )5o.

352 DYSTOCIE.

on la rendra aussi peu dangereuse que possible. Du reste, s*il est vrai que des tractions assez fortes pour amener une dépression d'un pouce sur le pariétal, puissent donner le jour à un fœtus vivant , comme Denman dit l'avoir vu cliez une femme dont les liuit autres enfans étaient venus morts» M. Pezerat ( i ), qui parle d'une semblable dépression après une présentation du vertex , et d'un autre (2) dans un cas de version , ne paraît pas avoir été' si heureux. J'en ai moi-même observé un exemple après une version des plus pénibles, et le fœtus était mort.

Secx. II.

Du forceps et du levier.

ART. ler. — Du forceps proprement dit.^

Le forceps est un instrument avec lequel 041 va saisir l'enfant dans les organes de la mère pour l'entraîner au-dehors»

§ I. Historique.

On ne sait pas bien précisément quel fut le premier inventeur de cette espèce de pince, ni à quelle époque il en a d'abord été fait mention. Du temps d'Avicenne (3) on employait, il est vrai, quelque chose d'analogue pour agir sur le fœtus mort. Leget fœtum cum margine panai , dit-il , et trahat eum , quod si illud non conjert administrentur forcipes et extrahiîur cum eis. Albucasis (4) parle aussi d'uiie espèce de pince à dent de loup, et J. Rueff en décrit une qui lui servait à tirer séparément les os du crâne ; mais quel rapport y a-t-il entre ces instrumens informes, que personne n'eût tenté d'appliquer sur un fœtus vivant, et le forceps usité de nos jours?

(1} Journal compi,^ tome XXIX, p. oiï,

(2) Ibid.

(3) Can. méd. , etc. , lib. 5. p. 902 .

(4) Lib. 2, p. 129, ou Eland, on parturit., p. 181,

La famille des Cliambeilain est restée long-temps en possession d'un secret pour terminer les accouchemens difficiles. L'un des membres de cette famille vint même à Paris dans le but de convaincre les Français de l'utilité de son instrument: mais , comme il ne fut pas heureux dans ses premières tenta tives , peu satisfait de l'accueil qu'on lui fit en France , il s'en retourna avec son secret à Londres. Chapman (i) et Giffard (2), qui prétendent avoir connu; le moyen de Chamberlain , en publièrent une description au commencement du dix-huitième siècle , et soutinrent que c'était une pince propre à saisir la tête. M. Burns (3) dit que c'est Butler (4) qui en a le premier donné la description, tandis que Chapman n'en aurait divulgué le secret que dans la deuxième édition de son ouvrage. L'instrument qu'annonce Dusse (5) est aussi une espèce de forceps. On parle également d'un chirurgien de Brentford , nommé Drinkwater, comme étantl'auteur d'une pince semblable. Mais il est réellement impossible d'affirmer que les Chamberlain se servissent plutôt d'un forceps que d'un levier ou de tout autre instrument , ni que les mains que Palfm (6) dit avoir imaginées, et dont Ledoux (7) réclama l'invention , fussent autre chose que l'instrument employé en Angleterre. Les tenetr.es en double cuillère dont Mesnard (8) donna la description en 1741 , et avec lesquelles il croit (9) pouvoir terminer un grand nombred'accouchemens contre nature , n'en forment pas moins l'un des premiers forceps imaginés en France.

Quoi qu'il en soit, c'est à partir de cette époque que l'usage

''1) Improvement of midwif. etc., Lond, ijSg.

(2) Cases in midw if. etc. , Lond. 1734.

(3) Princifl. oftnidvoif. etc. p. 445.

(4) £«5a2/s tl'Edim. 1733.

(5) Bibl. clioisie de Planque^ tome 1, p. 4iS.

(6) Levret, accouch, iabor, etc. , p . 86.

(7) IL Oper. citât, p. 88.

{%) Journal (hi Verdun, elc, ou G aide des accouch , inédit. (9) Guide des accouch. 2'' édil, ij'iô, p. 19 et 20.

ToMF. U. a3

354 DYSTOCIE.

du forceps s'est introduit dans l'art des accouchemens. D'abord formé de deux cuillères pleines oa fenètrées , qu'on introduisait séparément darîs le bassin et qui n'étaient que légèrement recourbées , on y ajouta bientôt une double échancrure pour en permettre le croisement. Smellie (i) en fit un instrument extrêmement simple et d'un emploi on ne peut plus facile. Cet accoucheur pen.sa même qu'il serait bon d'avoir deux forceps , un très -court pour saisir la tête déjà descendue dans l'excavation , l'autre un peu plus long , ayant un bord concave , pour pénétrer jusqu'au détroit supérieur.

De son côté, Levret (2) apporta des modifications tellement importantes aux forceps , qu'il en fit en quelque sorte un instrument nouveau, que Ton connaît encore dans la science sous le nom àe forceps de Lei^ret. Comme tous les autres , ce forceps est composé de deux branches : l'une appelée branche mâle, que j'aime mieux nommer branche gauche, et l'autre, branche femelle, que j'appellerai branche droile. La cuillère de chacune d'elles est largement fenêtrée, présente un filet ou une crête mousse sur le pourtour de sa face concave , et offre sur l'un de ses bords une courbure qui la met en rapport avec la courbure ou les axes du bassin. Leur manche, entièrement métallique, un peu moins long que les cuillères, se termine par un crochet aplati et recourbé en forme de bec de canne. A l'endroit de leur croisement, elles présentent une entablure , un pivot et une mortaise , qui permettent de les réunir solidement , et les empêchent de glisser l'une sur l'autre quand on les a une fois placées.

Le forceps, depuis Levret et Smellie, a subi de nombreux changemens. Sans parler du forceps de Rœderer, de Crantz, de Walbaum, de Jonhson , de Fried, de Stein, de Leake , de Plenck, d'Osborn , de Rowlinson surtout vanté par Bland (5) , de Burton (4) , et d'une infinité d'autres, dont on peut voir la

(i) Tome I, p. 4i ei 64.— 270, 277, 284. — tom. IV, p. Ç>6, pi. 35.

(2) yJccouch. laborieux, etc , p. io3.

(3) Parturit. comparée, etc., p. i5g.

(4) iVoHv. syst, des accoucha etc., p. i56. pi. 18,

figure dans le traite' de Mulder (i) , nous avons le forcêps brisp de Saxtorph (2), qui, du reste, ressemble beauconp à celui de Smellie ; celui de Coutouly (5) , également brisé , mais er4 même temps beaucoup plus compliqué que le précédent et qui permet de placer tour à tour, selon le besoin , des cuillères de différentes formes sur le même manche ; un autre du même accoucheur (/,) dont le manche est remplacé par une poignée métallique transversale , et qui , par le mode d'union de ses branches , doit agir comme un levier du troisième genre ; celui de Haighton (5) avec ses larges fenêtres ; celui d'Olmes (6), qui en a de très étroites; celui de Baudelocque ou de Pean, qui ne diffère du forceps de Levret que par un peu plus de longueur; le forceps de Thenance (7), dont les branches n'ont pas besoin d'être croisées , qui se réunit près de l'extrémité recourbée de son manche, et se trouve ainsi transformé en un levier du troisième genre , comme l'un de ceux de Coutouly; celui de Lacroix (8) , les deux forceps de M. Dubois; celui de Bruninghausen , dont le pivot est remplacé par une sorte de clou à tête arrondie et qui n'a que de très petites fenêtres dans ses cuillères ; puis le forceps de Meyrieu, qui est aussi brisé ; puis celui du docteur Guillon , également brisé, qui n'a pas besoin de pivot mobile pour être réuni , et qui renferme dans son manche , un pelvi-céphalomètre , des crochets mousses , des crochets aigus , un perce-crâne et un tire-tête. Enfin , Flamant (9), M . Capuron , Maygrier, MM. Schweighaeuser (10),

(i) Histor. litter. forceps, et vect. etc. tjgi .

(2) Disseri. tnaw^wr. 1794.

(3) Mém. sur divers sujets d'accouch. etc. , 1807,

(4) Ibidem^ p. 23.

(5) The Lancet, vol. II, p. 34.

(6) Blandell, Z,anc«<, 1828, vol. II, p. 98.

(7) Coutouly, oper. citât, etc., p. i7,3)j (8)/6irf. p. 16.

(9^) Mém. sur te forcées . ^ etc., Journal. compi. tome XXXHI. ((o) Uist, Thèse, Slrasb. 3 déçemdre 181S.

356 DYSTOCIE.

Mende (i) , Dugès (2) , Colombat , Pront , ont aussi cru devoir proposer quelques modifications à la construction du forceps; de façon que la science en possède maintenant plus d'une centaine d'espèces. Les dissertations de MM. Pieis (3)> Flamant (4), Rist (5), ajoutées à celle de Mulder, donneront d'ailleurs au lecteur tous les e'claircissemens désirables sur ce sujet.

§ II. Appréciation.

11 n'est pas un de ces forceps qui ne puisse , à la rigueur , atteindre le but principal qu'on se propose , l'extraction du fœtus ; mais il n'en est aucun non plus qui offre réellement plus d'avantages réunis que celui de Levret, dont Chaussier (6) tit allonger le pivot , et que Desormaux père compliqua d'un cliqueta coulisse. Son inventeur , qui l'a tant appliqué de fois, Baudelocque dont la pratique était si étendue , mesdames Lacliapelle et Boivin , qui ont dû aider un si grand nombre de femmes à se délivrer , Desormaux , Gardien , M. Evrat , n'ont jamais senti le besoin de modifier le forceps de Levret , et M . Dubois lui-même a dès long-temps rejeté de sa pratique plusieurs des modifications qu'il avait d'abord imaginées.

Il est bon de remarquer, d'ailleurs , que la plupart de ces prétendus perfectionnemens n'ont été proposés que par de jeunes médecins , qui n'avaient pointencore été à même de se convaincre qu'ici , comme dans toutes les opérations de chirurgie , c'est beaucoup moins sur la forme de l'instrument que sur l'adresse ou l'habileté de l'homme qu'il faut compter.

Forceps de l'auteur. Le forceps de Levret;, un peu moins allongé que celui de Péan , dépourvu de filet à sa face concave, poli à la

(i) Buiietln de Férussac, tome XVII, p. 281 . (2) Journal hebdom, univ. tome X, p. 97. (5) Thèse, Strabs, prairial, an i3.

4) Oper. citât. v^

(5) Thèse citée*

(6) Coutoiily, Observ, relal.lv> aucc accoiicli, etc.. 1807, p i5,

lime d'après les idées deFlaniant, terminé par des crochets mousses renfermant une pique, comme l'a conseillé M. Dubois, sans épaulement près de §on entablure et sans plaquette poui en fixer le pivot , est celui que je préfère. Une correction que j'adopterais encore volontiers , si on pouvait l'obtenir sans enlever à l'instrument une partie de sa force ou de sa légèreté, consisterait à briser ses branches de manière à ce qu'il fiU possible de les plier et de les rendre plus portatives; mais, jusqu'à présent , on l'a vainement tenté , et l'examen du forceps de M. Colombat me porte à croire que ce chirurgien ne sera guère plus heureux sous ce rapport que ses nombreux devanciers .

IjQ forceps indicateur de M. Audiberl Ci) ne se distingue des autres qu'en ce qu'il porte, gravés sur ses branches, la formule mathématique des règles principales de la manœuvre des accouchemens. Sous ce point de vue il forme un instrument dont on peut conseiller l'emploi. Celui de Siebold (2) étant ouvert par le côté comme celui de M. Guillon, semble possédei ainsi une jonction plus facile que le nôtre. Il offre du moins . une courbure que j'adopte pleinement.

M. Radford ^ qui donne pour règle d'en placer toujours les cuillères latéralement, a imaginé un forceps qui ne ressemble à aucun autre. Ses deux branches sont courbes sur le bord comme dans le forceps de Levret, et se croisent ou se réunissent à la manière du petit forceps deSmellie; mais les cuillères en sont très- longues , et l'une d'elles , cel'.e qui doit porter sur la face est droite sur le plat , tandis que l'autre , celle qui doit s'appliquer sur Tocciput est seule concave comme dans les forceps ordinaires. Sans nier l'utilité de cet instrument pour certains cas particuliers , je dirai cependant que celui de Levret peut à la rigueur en tenir lieu, et qu'il ne me paraît pas, quant à lui, susceptible de remplacer tous les autres.

(1) Mémoire sur un forceps indicaicur, clc, Paris, i833. (2J Dcvvccs, .System, ofnùdwif. etc., pi. 12.

DYSTOCIE.

§ III. Indications.

Les oas qui réclament remploi du forceps sont nombieux et peuvent être divisés eu deux classes : dans les uns , il n'est pas permis d'avoir recours à d'autres moyens ; dans les autres , au contraire , il serait possible , à la rigueur , de faire la version ou de compter sur quelque autre secours , si on ne voulait pas mettre le forceps en usage. Avant la connaissance de cet instrument , tous les accouchemens que la main seule ne pouvait pas terminer ne trouvaient d'autres ressources que dans le morcellement du fœtus ou quelque opération grave pratiquée sur la mère. Actuellement , on est rarement réduit à sacrifier ainsi l'enfant et à compromettre autant la femme , parce que le forceps suffit le plus souvent pour rendre inutile une pratique aussi meurtrière.

On a posé comme règle générale que le forceps doit être appliqué, I* toutes les fois que la tête est trop volumineuse, soit absolument , îK)it relativement , pour traverser les passages sans exposer la femme à l'épuisement ou à d'autres dangers ; 2." lorsque la matrice est dans l'inertie , qu'on a fait de vaines tentatives pour remettre en jeu sa conti'actilité , et que la tête se trouve assez engagée pour qu'il ne soit pas possible de la refouler au-dessus du détroit supérieur; do quand un accident quelconque rend l'extraction du foetus indispensable et que la tête est déjà descendue dans l'excavation.

A. Tête trop volumineuse. Si, comme le démontrent les expériences de Baudelocque, de Flamant et de quelques autres auteufs , la tête des nouveau-nés, prise hors des parties de la mère et pressée au point de fausser les meilleurs forceps y ne se réduit que de trois ou quatre lignes au plus , il est évident que , saisie dans l'mtérieur du bassin , où elle est déjà plus ou moins comprimée dans divers sens, il ne serait pas prudent de compter sar un resserrement plus considérable; encore faudrait-il, pour l'obtenir, que l'instrument fût exactement appliqué sur les deux extrémités du diamètre bi-pariétal. Or,

quand on songe à la difticulté de placer ses cuillères justement sur le point qu'on désire et qu'elles ont elles-mêmes chacune une ligne et demie d'épaisseur, on a peine à croire d'après cette idée, qu'une tête trop volumineuse pour traverser le bassin sous l'influence de contractions énergiques et des efforts bien dirigés de la femme , puisse tirer un grand secours de l'application du forceps. Je crois cependant que sous ce point de vue Baudelocque est allé trop loin , et que ses élèves ont posé une règle fautive en disant comme M. P.Dubois (i), qu'il ne faut jamais recourir au forceps pour réduire le volume de la tête. Siebold (2) soutient en effet avoir obtenu une réduction de six lignes avec le forceps de Levret. Il en est de même de Thouret, et je suis arrivé moi-même deux fois à cinq et à six lignes de resserrement, en me servant d'un forceps qui n'était pas très fort. Osiander (3) dit même avoir gagné ainsi près d'un pouce. Dans les détroits, au surplus, les efforts de la nature et de la femme se joignent souvent à ceux du forceps pour applatir la tête, et nul ne peut nier que les tractions de l'accoucheur ne soient alors, un puissant auxiliaire des contractions utérines et abdominales. J'ai accouche une jeune dame, rue des Vieilles-Tuileries, avec le forceps, en présence de M. Morisse, en exerçant des tractions aussi fortes que possible , et de manière à réduire considérablement la tête. Au second accouchement de cette personne, l'enfant se présenta par le pelvis. Quoique petite, la tête ne put franchir le détroit supérieur qu'au prix d'une dépression de plus de huit lignes sur le pariétal droit. J'ai accouché une troisième fois la même dame, rue Saint-Victor, au moyen du forceps, en présence de M. Hourman. Les mêmes efforts ont été nécessaires j mais enfin la tête est venue sans qu'il en soit résulte d'enfoncement au crâne. Ainsi le forceps est une puissance énergique ajoutée à celle que possède naturellement l'oiga-

(1) Ordinaire, Thèse, ri" lo^. Parti i8;8.

(2) Pitois, thèsey Strasb. 26 août i83i.

(3) Ordinaire, (/jcse, Strasb. 2 août 1826

36o DYSTOCIE.

îîîsme , et son emploi permet de compter sur une assez forte réduction du crâne.

B. Impuissance de C organisme. L'inertie ou le défaut de contractions de l'utérus est un des cas pour lesquels on applique le plus fréquemment le forceps. Lorsque la têtea de la peine à franchir les détroits et que la femme s'est épuisée en vains efforts, l'efficacité de cet instrument n'est contestée par personne; mais il n'en sera plus de même s'il y a inertie simple, sans aucun resserrement des passages. Ici on doit tout faire pour rappeler l'action de la matrice , et le forceps ne doit être mis en usage qu'après avoir fait prendre le seigle ergoté * à dose convenable.

C. Accidens. Quand l'enfant se présente parle vertex ou par la face , et qu'une des complications indiquées dans un autre article portent à délivrer promptement la femme, l'une de ces deux conditions a nécessairement lieu, i" Les membranes sont rompues et les eaux écoulées depuis long-temps. La matrice est fortement appliquée sur le fœtus et la tête arrivée dans l'excavation ou , du moins, assez solideinent engagée au détroit supérieur. Alors rien ne peut remplacer le forceps. ^" Le col est dilaté. La tête s'engage. La poche amniotique est déchirée. Le forceps pourrait, à la rigueur, être appliqué; mais l'enfant est encore assez mobile pour qu'il soit possible d'aller chercher les pieds. Dans ce cas, les praticiens ne sont plus d'accord. Les uns, avec Levret, Smellie, Pienk, et surtout Flamant , pensent que le forceps offre plus d'avantages que la version. Les autres , avec madame Lachapelle, Desormeaux et presque tous les praticiens modernes, prétendent le contraire. Il y a, je crois, erreur et raison des deux côtés. Flamant dit vrai en soutenant que le forceps est beaucoup moins dangereux pour le fœtus c}ue la version par les pieds , et qu'on doit ie préférer dans tous les cas où son application ne présente pas trop de difficultés; mais il compte trop sur son adresse personnelle, et professe certainement un principe dangereux quand il affirme (pie la version et l'extraction de l'enfant par les pieds n'est presque jamais nécessaire ; que , quelque mobile et quelque élevée que soit la tête au-dessus

du détroit abdominal , le forceps doit toujours être préféré.

Tous les accoucheurs savent que si la tête est encore mobile, elle se déplace pendant l'introduction de chaque branche du forceps, et devient le plus souvent fort difficile à saisir; que, pour l'atteindre , les serres de l'instrument, ne pouvant plus être accompagnées par les doigts à moins qu'à l'instar de Flamant , on ne porte la main entière dans le bassin , sont en quelque sorte introduites au hasard dans la cavité utérine ; qu'il est le plus ordinairement impossible de savoir au juste si elles embrassent plutôt le diamètre occipito-frontal que" tout autre ; que la femme, enfin, est exposée à mille dangers, au heu que les pieds peuvent être amenés avec des difficultés, et en exposant à des accidens infiniment moindres. Il est incontestable aussi , cependant , et on paraît l'avoir oublié de nos jours, cj[ue, si la femme court incomparablement moins de risques quand on fait la version par les pieds , il n'en est pas de même pour son enfant , qui est trop fréquemment victime de cette manœuvre, tandis qu'il souffre à peine de l'application méthodique du forceps.

Le plus sage est donc de tenir le milieu entre ces deux extrêmes ; de préférer le forceps, lorsqu'on a une grande habitude de le manier , quand on peut l'appliquer sans trop de difficultés , et sans craindre de blesser la femme ; d'avoir recours à la main, au contraire, pour entraîner les pieds, dans les conditions opposées , c'est-à-dire quand la tête est trop élevée ou trop mobile pour être facilement saisie et que rien ne s'oppose à la version artificielle du fœtus.

§ IV, Points du fœtus sur lesquels on peut appliquer le forceps.

Le forceps ne doit jamais être appliqué que sur la tête 'de l'enfant. C'est à tort que Smellie , fondé sur une observation de Pudécomb, et d'autres ont conseillé de le placer aussi sur le bassin, à moins que l'enfant ne soit mort. Pour peu qu'il faille employer d'effort, ses cuillères écraseraient bientôt les os des hanches. Leur extrémité libre ne manquerait pas de contondre,

302 DYSTOCIE.

de déchirer les viscères abdominaux , et tuerait immanquablement le fœtus. D'ailleurs les crochets mousses ou les doigts le remplaceront toujours avantageusement. La tête est la seule partie sur laquelle il puisse agir ou se placer sans inconvénient, et pour laquelle il ait été confectionné.

Presque tous les auteurs français ont recommandé de placer le forceps de manière que ces deux cuillères fussent appliquées sur les deux extrémités du diamètre bi-pariétal , que son grand axe fût parallèle au diamètre occipito mentonnier , et la concavité de ses bords tournée vers l'occiput , à l'exception toutefois des cas où la tête vient en position postérieure. Deleurje et Baudelocque avaient bien admis, il est vrai, que si la tête était enclavée transversalement au détroit supérieur , on pourrait la saisir par l'occiput et le front d'abord , afin de la faire descendre dans l'excavation et de la reprendre ensuite d'une manière plus avantageuse ; mais personne , à ma connaissance, n'a suivi parmi nous ce conseil, d'autant moins que l'enclavement supposé par Baudelocque ne s'est présenté que rarement.

Méthode allemande. En Allemagne, en Prusse et en Russie, beaucoup de praticiens suivent une tout autre règle, Saxtorph et Stein, puis Weidemann (i), par exemple, n'ont point égard à la position de la tète. C'est le bassin seul qui' les dirige. Selon eux , il suffit que le bord concave du forceps regarde en avant et que la convexité de ses cuillères corresponde aux fosses iliaques, pour qu'il soit bien placé. M. Reisenger et M. Kluge (2) professent la même doctrine. Leur raison est qu'on ne peut que très-rarement déterminer exactement d'avanc?^ la position de l'occiput; qu'en supposant même qu'on y parvint, il ne serait pas nécessaire pour cela de changer la disposition de l'instrument, attendu que dans les positions diagonales le simple effort qu'on exerce pour en réunir et fixer les branches, ramène le front au-devant du sacrum ou derrière le pubis ;

(1) Thèse de Strasb. 2 août 1826.

(2) Burckardt, Thèse, 20 juillet i85o.

FOKCEPS. 363

que les positions transversales rendraient l'application du forceps trop difficile , si on s'obstinait à vouloir embrasser les deux bosses pariétales ; enfin qu'en se conformant à leur doctrine, l'opération est toujours extrêmement simple , et que la tète finit souvent par se placer d'elle-même , si elle n'y était pas d'abord , dans la position antéro-postérieure ; de façon qu'en définitive on obtient le même résultat qu'en se conformant aux préceptes généralement adoptés parmi nous.

Sans nier ce qu'il peut y avoir de vrai dans cette manière de voir, que les Français ne semblent pas avoir suffisamment examinée, on peut pourtant objecter, selon quelques-uns, qu'en thèse générale il sera toujours mieux de faire glisser immédiatement les cuillères du forceps sur les régions temporo-pariétales de la tête , que de les mettre toujours en rapport avec les côtés de la cavité pelvienne ; que s'il est rare de trouver l'occiput tout-à-fait en travers , il est au moins très-commun de le voir tourné vers l'une des cavités cotyloïdes ou des symphyses sacro-iliaques ; que non seulement il est bon , dans ce cas , que le forceps soit tourné un peu à gauche ou à droite ; mais encore que le plus souvent il s'y dirige spontanément , et , pour ainsi dire , malgré l'opérateur , pour peu que la tête soit solidement fixée. Remarquons enfin qu'en pinçant les deux extrémités du diamètre occipito- frontal, on empêche quelquefois la tète de se fléchir, on la force à descendre en travers , à présenter un de ses plus grands diamètres aux différens passages , et qu'ainsi saisie elle ne traverse pas le détroit inférieur avec autant de facilité.

Opinion de l'auteur. Au demeurant, comme dans l'excavation , les diamètres occipito-bregmatique et occipito-frontal se tournentplus ou moins directement d'avant en arrière^ comme dans les cas où la tête n'a pas encore franchi le détroit supérieur, l'occiput ou le front regarde habituellement une cavité cotyloïde ou une symphyse sacro-iliaque; comme, après leur introduction , les serres du forceps s'inclinent naturellement vers les côtés de la tète , ou la font tourner sur son axe vertical quand elle oppose peu de résistance à l'effort qu'on exerce sur elle, on peut dire que la diftérence entre la pratique que nous

364 ' DYSTOCIE.

suivons et ceile des Allemands est bien plus apparente que réelle, et qu'en définitive on ne voit pas qu'il puisse être jamais indispensable de placer une des branches de l'instrument en avant et l'autre directement en arrière. Je dirai en outre, avec M. Burns(i), qui adopte aussi cette pratique, qu'en appliquant le forceps sur la face et l'occiput , l'épaisseur des cuillères de l'instrument n'est plus un obstacle à son emploi. Il est d'ailleurs tout-à-fait inutile d'en garnir une des branches pour protéger la face, comme le veut M. Davis (2).

Les positions de la face exigeraient particulièrement cette méthode, même dans l'excavation où elles restent long-temps transversales. Ainsi prise la tête se trouve du reste plus solidement fixée que par les pariétaux, surtout si on adopte le forceps à branches de longueur et de courbure inégales, de M. Radford. Les tractions finissent par faire basculer le diamètre occipito- frontal. li'occiput se rapproche de la jointure , pendant que le front glisse vers l'une des fenêtres du forceps, et la tête se trouve bientôt embrassée de la nuque au bregma. Le détroit inférieure et la vulve elle-même la laisseraient aisément passer dans cet état, en supposant qu'on ne pût pas la ramener dans le diamètre coccy-pubien , ou du moins dans le sens du diamètre oblique.

Au-dessus du détroit supérieur. On a cru long-temps que le forceps ne devait point être porté au-dessus du détroit supérieur. Son défaut de courbure prouve même qu'on ne songea d'abord qu'à l'excavation. Ce n'était encore que pour saisir la tête après la sortie du tronc que Smellie (3) en fit courber le bord. Rœderer , Barbant {/\\ , sont les premiers qui aient proposé de le porter jusque dans la matrice. Delem ve (5) , qui s'en loue beaucoup, dit avoir employé plusieurs fois cette

(1) Principi. of midwîf., ip. 456.

(2) Burns, oper. citât., p. ^5y.

(5) Théor. et pratiq. des accouch.^ tome IV, p. 6&, p. 35. (4) Cours d'accoueh.y tome II, p. 62.

(4) Opér . césar, etc. i/~g, P* 77-

pratique. Coutouly (i) est un de ceux qui Font le plus vantée, et qui semblent l'avoir suivie avec le plus de succès. Enfin Flamant (2) s'est efforcé plus qu'aucun autre de familiariser les praticiens avec la doctrine de Barbaut. Je m'étonne au surplus qu'elle ait été combattue de nos jours par tant d'auteurs distingués. J'ai la conviction que la plupart des praticiens s'y conforment sans s'en douter. Presque toujours, en effet, les grands diamètres du crâne sont encore au-dessus du cercle pelvien abdominal, au moment où les tégumens boursoufïlés de la tête proéminent dans l'excavation. C'est alors cependant qu'on se sert le plus souvent du forceps. Il est rare, d'un auire côté, que le crâne ne soit pas assez fortement engagé dans le détroit lorsque l'idée du forceps se présente ; car on ne s'y décide qu'après la rupture des membranes et lorsque l'impuissance des contractions utérines est bien constatée. C'est donc faute de s'entendre qu'on dispute sur ce point. Pour moi, je n'hésite pas à porter le forceps au détroit supérieur et au-dessus. Je l'ai déjà fait douze fois et n'y ai trouvé que des avantages.

Le forceps peut donc être appliqué sur la tête quand le vertex ou la face se présente , même quand îe tronc sort avant la tête , soit au-dessus du détroit supérieur , soit dans l'excavation , soit sur le diamètre bi-pariétal , scit sur le diamètre occiplto-bregmatique.

Pour que cette application soit indispensable il faut : i*^ que la tète n'ait pas besoin d'être réduite de plus de trois à six lignes , ou qu'il soit possible de la déplacer et de la diriger pluf. avantageusement à travers les détroits ; 2° qu'il soit instant de terminer l'accoucliement sans délai , ou qu'il ne soit plus permis de compter sur les forces de la femme pour l'expulsion de l'enfant; 3° que la tête soit engagée au point qu'on ne puisse pas sans difficultés la faire remonter et aller cLercher les pieds; 4® que les membranes soient rompues et le col effacé depuis un temps plus ou moins long.

(1) Mémoire iiir divers sv jet s, etc.. p, 97, lor (a) Journal comft, tome XXXIU.

366 DYSTOCIE.

§ V: Manuel opératoire.

Avant de commencer on doit prendre les mêmes pre'cautions que pour la version. La femme doit être située de la même manière. Cependant il est des circonstances où l'accoucheur peut ne pas la déplacer ; par exemple , lorsqu'il y a des convulsions , une lie'morrhagie ou une faiblesse extrême , un état quelconque , enfin , qui rende toute espèce de secousse ou de mouvement dangereux. Alors il faut que la tête ait franchi le détroit abdominal , et , dans ce cas , on se sert avec avantage d'un forceps très-court, du forceps de Smellie , par exemple.

La position latérale adoptée par les Anglais pour Taccouchement spontané est aussi préférée par eux comme plus avantageuse pour l'application du forceps^ ce qu'à vrai dire je ne conçois guère. Mesnard (i) , Ficker (2), M. Champion (3) , se louent de cette méthode pour quelques cas exceptionnels , et veulent avec plus de raison , je crois 5 que la femme se place le ventre sur le bord du ht. Deleurje (4) la faisait appuyer sur les coudes , et opérait aussi par derrière, dans les cas où l'occiput regardait vers le sacrum. Alors il est plus facile , dit M. Champion, de porter l'instrument et de tirer suivant l'axe du détroit supérieur. Ce ne doivent être là toutefois que des situations accidentelles , et la règle indique que la femme soit placée sur le dos ou sur la face postérieure du sacrum, comme pour la version.

Comme il n'est pas permis de porter le forceps dans le sein d'une femme sans l'en prévenir, je pense que le meilleur moyen de la calmer et de la rassurer est de lui en exposer le mécanisme.

On doit avoir de l'eau tiède pour dégourdir l'instrument, et

(1) Guide des accouch. etc., préf. p. aS, 2e édit.

(2) Journal de Loder. tome 1, p. 126. — ou Champion, p. 85 (5) Lettre sur l'aecouch. avec sortie du bras, p. 82, 83, 85.

(4) Traité des accouch, etc., p. 2/^6.

du beurre , de l'huile ou du mucilage , pour le rendre plus glissant. Quand tout est disposé convenablement , quand on a reconnu la position de la tête , il ne s'agit plus que d'en introduire les cuillères ; mais comme la manœuvre présente quelque différence à ce sujet , selon que l'occiput est dirigé de telle ou telle manière , que la tête descend avant le tronc ou le tronc avant la tête , je vais l'examiner ici successivement dans ces différens cas.

A. Position occipito-anlérieure.

La position occipito-antérieure, la plus avantageuse de toutes et la plus fréc{uente au détroit inférieur, exige qu'on intro-, duise la branche gauche du forceps la première.

I. Introduction. Deux ou trois doigts de la main droite sont d'abord glissés à plat entre le côté gauche du vagin et la bosse pariétale, de manière que leur extrémité puisse toucher le col utérin .

a. branche gauche. La main gauche saisit alors la branche gauche de l'instrument, comme une plume à écrire, et en relève d'abord fortement le crochet au devant de l'aine droite de la femme , afin de mettre son autre extrémité en rapport avec l'axe de la vulve cududétroit inférieur. C'est, comme pour l'introduction de la main , l'intervalle de deux douleurs qu'on choisit. On la fait entrer avec lenteur , sans effort. A mesure qu'elle pénètre on en ramène le crochet de haut en bas et de droite à gauche , vers la ligne médiane. Dès lors il est souvent nécessaire de reporter le pouce en dessus et à droite du pivot , au lieu de le laisser en dessous. On la pousse ainsi, en lui faisant suivre le plan incliné postérieur gauche , ou le devant de la symphyse sacro-iliaque plutôt que le côté gauche proprement dit du bassin , jusqu'à ce que son entablement soit arrivé entre les grandes lèvres ; après quoi on en dirige le manche près de la face interne de la cuisse gauche , en l'abaissant plus ou moins, selon la profondeur à laquelle la cuillère à été conduite.

Pendant cette introduction, l'extrémité de la cuillère, tenue bien exactement entre la tête du foetus et les parties de la

368 DYSTOCIE.

femme, ne doit jamais s'écarter de la combm'e de Texcavation. En s'éloignant des axes de cette cavité , elle s'arrêterait dans les parois du vagin , qu'elle plisserait et pourrait déchirer. Trop inclinée en avant ou en arrière , elle exposerait en outre à blesser la vessie ou le rectum. En s'en rapprochant trop, au contraire , ce qui arrive presque toujours quand on se sert d'un forceps à ci\illère fortement concave, elle arc-boute contre la tête de l'enfant et s'arrête bientôt dans les replis du cuir chevelu; en sorte que de toute manière il serait dangereux d'employer la force pour la faire avancer.

Lors donc qu'on éprouve quelque résistance qui ne paraît pas naturelle, au lieu de pousser avec plu,s de violence on doit retirer un peu l'instrument pour le dégager et le faire glisser ensuite dans une meilleure direction.

Si la tête a traversé le col, tant que le forceps n'est pas obligé d'abandonner les doigts qui sont dans le vagin, il faudrait être bien maladroit pom' se fourvoyer ; mais il n'en est plus de même lorsque la tête est presqu'inaccessible , et dans tous les cas où le cercle de l'orifice l'enveloppe encore en forme de couronné plus ou moins serrée. La plus grande attention est ici nécessaire. Pour peu que l'extrémité libre de la cuillère s'écarte du crâne , elle glisse sur la surface externe du col , et se porte dans le cul-de-sac ou la rainure circulaire qui ferme le vagin en embrassant le sommet de l'utérus. Si l'accoucheur ne s'apercevait pas de cette déviation , on comprend , sans qu'il soit besoin de les indiquer , tous les dégâts , tous les dangers qui pourraient en résulter. Cependant, pour les éviter il suffit de ne jamais faire pénétrer l'instrument au-delà des bosses pariétales sans s'être assuré au préalable de la position et de l'état du col.

h. Branche droite. Quand on est sûr que la branche gauche est bien placée , un aide s'en empare et la maintient contre la cuisse pendant que le médecin introduit l'autre.

Celle-ci est prise de la main droite, et dirigée par les doigts de la main gauche sur le côté. droit du bassin ou la symphyse sacro iliaque correspondante. Pour la faire pénétrer, on se comporte d'ailleurs, en tout comme il a été dit tout^-à-l'heure

pour la brandie gauche. Si rocciput est incliné à gauche, oix tâche de la ramener derrière le trou sous-pubien droit. Si c'est une position occipito-cotyloïdienne droite , au contraire, on la laisse au-devant de la symphyse sacro-iliaque , tandis qu'on essaie de ramener la branche gauche derrière la cayité cotyloïde gauche.

II. Réunion. Pour articuler les branches du forceps , il faut qu'elles soient à une égale profondeur dans les organes de la femme ; que la mortaise de l'une corresponde exactement au pivot de l'autre ; que leur croisement ne porte pas plus sur la droite que sur la gauche, et que leur manche soit suffisamment abaissé. Quand l'occiput est presque directement derrière la symphyse des pubis , il est parfois difficile de les ramener exactement sur les côtés du bassin. Elles s'inclinent sur leur bord convexe, pendant que leur bord concave s'écarte d'autant ; ce qui tient sans aucun doute à ce que la tête est moins épaisse vers le front ou la face que du côté de l'occiput. On triomphe de cette difficulté en saisissant à pleine main les crochets du forceps , de manière à s'en servir comme d'un levier coudé , du premier genre ; mais il faut être sûr que l'obstacle ne dépend pas d'une autre cause. En suivant ce précepte, la concavité des cuillères vient s'appliquer sur les bosses pariétales quand le diamètre occipito-frontal est en rapport avec le diamètre sacro-pubien. Dans les positions obliques, le vertex se déplace et se dirige promptement vers le sommet de l'arcade des pubis.

Au surj^lus , avec des efforts de ce genre , si la tête est trop solidement fixée, il est évident que l'une des branches du forceps résistera moins que l'autre , et viendra sous le plan incliné antérieur correspondant du bassin ; en sorte que jusques-ld les trois positions occipito-antcrieures ne diffèrent pas sensiblement l'une de l'autre eu égard à l'application de l'instrument. Pour en tourner le pivot, la main suffit en général. Autrement, on a recours à l'espèce de levier qu'on nomme la clé du forceps.

Ensuite on s'assure que la tête est seule embrassée , que le col, la matrice, ou quelqu'autre partie de la femme n'est pas

TOMK II. 24

3^0 DYSTOCIE.

saisie. Le moyen d'acquérir quelque certitude à cet e'gavd consiste à faire exécuter de légers mouvemens de va-et-vient à l'instrument en totalité , dans La direction des axes du bassin. S'il glisse sans effort et sans occasionner de douleur , sans faire croire à la femme qu'on la déchire ou qu'on la pince , il n'y a rien à craindre. Dans le cas contraire , il est presque sûr que quelque repli des organes génitaux s'est engagé dans les serres du forceps, et jusqu'à ce que la tête soit mieux prise , toutes tractions et toute espèce de pression doivent être soi-

gneusement évitées.

Lorsqu'on opère avec l'intention de réduire le volume de la tête, on passe l'anse d'un ruban de fil ou d'un lacs sur la gorge du crochet de l'une des branches du forceps. On fait un tour sur l'autre branche , puis on les rapproche autant qu'on le juge nécessaire. Le lacs est reporté sur le premier crochet, puis ramené sur le second , et ainsi de suite, en faisant des huit de chiffres, jusqu'à ce qu'il soit tout employé ; bien entendu que la pression exercée sera plus ou moins forte, suivant le degré de réduction que l'on veut obtenir.

Quand les passages sont libres et qu'on a recours au forceps parce qu'il importe de délivrer promptemenî la femme , on peut, à la rigueur, se dispenser de ce moyen compresseur. C'est alors seulement que M. Kilian (i), qui défend de fixer les branches du forceps avec des liens, comme Boër, Carus le proposent aussi, pourrait avoir raison. Cependant, comme il est toujours bon d'avoir les deux mains disponibles , de pouvoir les reposer de temps en temps, il me paraît mieux de l'appliquer dans tous les cas, avec cette différence seulement qu'ici on ne le met en usage que pour maintenir dans une position fixe, et convenablement rapprochées, les branches de l'instrument.

lïL Eoclraciion. Après en avoir enveloppé les manches avec une serviette, la main droite est placée près des crochets , en dessus tant qu'il faut tirer dans l'axe supérieur, en dessous^ au contraire , quand la têie est au détroit inférieur. La main

(i) Die opérai, Celitirtshidfe, etc., p. 649-

FORCEPS. 3n ï

gauche saisit la racine des cuillères, au-delà du pivot, en dessous quand la première est en dessus , et en dessus dans le cas opposé.

Le forceps étant bien saisi et la tète convenablement serrée, il faut, avant de tirer, diriger l'occiput diagonalement, s'il est encore au détroit supérieur. On le ramène derrière la syniphjse^s'il est déjà dans l'excavation. Pour l'obliger à s'abaisser au centre du bassin ets'opposerii ce que le front ne descende pas prématurément i on a conseillé de soutenir celui-ci avec deux doigts de la main gauche; mais on aurait tort, je crois, de compter beaucoup sur cette précaution , qui ôte d'ailleurs à l'accoucheur une grande partie de sa force. J'aime mieux m'en rapporter à rabaissement des crochets , porté au point de mettre les cuillères dans la direction de l'axe du détroit supérieur, et aux tractions exercées dans celte direction.

Si la tête est enclai^ée ou trop solidement fixée au détroit su- .})érieur , on essaie de l'ébranler d'abord , comme on ébranle le bouchon d'une bouteille ou un clou qu'on veut arracher, puis de la repousser ensuite , afin d'obliger l'occiput à descendre convenablement. On se contente de tirer obliquement en bas et en arrière jusqu'à ce que le détroit soit complètement franchi. Aussitôt que le mouvement de pivot est opéré, que la position est franchement antéro-postérieure, on doit, en tirant , porter les manches du forceps alternativement à droite et à gauche , jusqu'à ce que les bosses pariétales aient traversé le diamètre ischiatique. Ces tractions doivent être tout à la fois fortes, lentes et modérées. Si rien ne presse, on peut ne les exercer que pendant les contractions utérines , qui, du reste, manquent rarement d'être très-énergiques et de se précipiter dès que l'opération est. commencée. Quand les momens sont comptés , ou que la matrice est dans l'inertie , il serait inutile ou dangereux d'attenrh'e ; on doit agir sur-lechamp.

Quand la tête arrwe à la vult^e et que les parties molles seules la retiennent, on cesse les tractions latérales. On devrait même cesser toute espèce de tractions, si l'utérus semblait conserver assez d'énergie pour terminer la délivrance; car

375^ DysïocïF.,

c'est dans ce iiioment qu'il importe de ne pas se presser et 4'être bien convaincu que le plus sûr moyen de ménager le périnée est de retenir le plus long-temps possible la tète à la - vuhe. Au lieu donc d'engager la femme à pousser, et de tirer avec force, comme on l'avait fait jusque-là, on l'engage aménager ses efforts. Souvent il devient utile de retirer l'instrument, qu'on enlève sans autre précaution si la tête est au-deliors. Dans le cas contraire on dégage les deux cuillères l'une aprcs l'autre, en les saisissant comme pour leur introduction , et en commençant par la branche droite ou qui est en dessus. S'il fallait ensuite exercer encore quelques tractions, on les exécuterait en plaçant les doigts sur les tempes ou sous les aisselles du foetus, comme on le fait dans certains cas d'accoucliemens spontanés.

Les auteurs ontexpressément recominandé d'éviter le cliquetis que peut produire le contact ou le frottement des branches du forceps, parce que, disent-ils, ce bruit peut effrayer la femme. Il serait imprudent sans doute de ne prendre aucune précaution à cet égard et de ferrailler avec le forceps, comme le ferait un prévôt d'armes avec ses fleurets; mais je ne vois aucun motif qui puisse justifier les soins minutieux prescrits à cette occasion dans quelques livres modernes.

Si le gros du crâne est tourné en arrière , le forceps doit être introduit et fixé comme dans la position précédente. Seulement il n'est pas nécessaire d'en abaisser autant les manches pendant les tractions. Comme l'occiput, qui doit cependant sortir le premier , tend continuellement à arc-bouter contre la face antérieure du coccyx et du périnée , on doit s'attendre aussi à des difficultés plus nombreuses , à plus de dangers pour le périnée. Mais l'opération serait encore bien plus dangereuse et plus difficile, si, comme on l'a conseillé, le bord concave de l'instrimient était tourné en arrière au lieu de ' regarder le pubis. D'abord , pour se conformer à ce principe, il faudrait changer la position de la femme. Ensuite il serait impossible d'aller jusqu'au détroit supérieur, de saisir la tête autrement que de la fontanelle antérieure à la nuque. En troisième lieu , le forceps n'étant plus en rapport avec la cour-

bure du bassin , au moment des tractions , son bord concave presserait nécessairement avec violence le vagin et la vessie contre le pubis, pendant que rextrémité libre de ces cuillères labourerait de la même manière et plus sûrement encore les partieé molles en arrière. Si , S'un autre côté , on n'embrassait la tête que dans le but de ramener le vertex en avant, comme il serait à-peu près impossible d'agir en même temps sur le tronc , on ne réussirait qu'à tordre le cou de l'enfant. Ici comme dans la position occipito— antérieure , le forceps doit donc être placé de manière que son bord concave regarde en avant , bien qu'il se trouve en rapport avec le front, et non plus avec l'occiput, comme le voudrait la règle générale,

G. Positions occipito-iliaques.

I. Position occipile-iliaque gauche. Une ])areille position ne me paraît guère admissible au détroit inférieur que pour la face; mais comme elle se rencontre souvent au détroit supérieur et qu'elle exige assez fréquemment l'application du forceps, je ne vois pas qu'on puisse se dispenser alors de swivre le précepte des accoucheurs allemands, à moins toutefois d'imiter Flamant, d'aller au préalable saisir la tête avec la main, afin de la placer plus convenablement; conduite bien plus facile à recommander qu'à suivre. L'angle sacro vertébral, le coccyx et le périnée ne permettraient pas de placer les cuillères de l'instrument en travers. Il serait au moins tcut-à-fait impossible alors de tirer dans la direction de l'axe du détroit supérieur.

En admettant toutefois qu'une position complètement transversale existe, voici le conseil que donnent les auteurs. La branche droite du forceps est introduite la première , et conduite avec les précautions d'usage sur le devant de la symphyse sacro-iliaque droite, jusqu'au niveau du front. Alors on place sous son bord convexe rextrémité-des premiers doigts de la main gauclie, qui, de concert avec la main droite, la ramènent d'arrière eu avant, puis de droite à gauche, jusqu'à ce que son bord concave soit tourné vers la fosse iliaque gauche

3'] fi UYSTOCIE.

et que sa ciiillèic arrive sur la bosse pariétale droite. On donne ensuite son nianelie , fortement abaissé , à un aide qui le maintient contre la face interne de la cuisse gauche de la femme.

La main gauche s'empare de la branche gauche et la fait glisser sur la partie postérieure du bassin jusqu'à ce qu'elle ait dépassé le détroit supérieur, et que son pivot se trouve à la même profondeur que la mortaise de l'autre branche. Après les -avoir réunies , après avoir ébranlé la tête si elle est encore dans le détroit abdominal,, après avoir forcé l'occiput à descendre dans l'excavation s'il n'y était pas d'abord , on ramène par degrés leur bord concave en avant, et le reste de l'opération se termine comme dans les positions occipito-antérieures .

II. Position occipito -iliaque droite. Ce que je viens de dire de la position occipito-iliaque gauche est en tout applicable à la position octipito-iliaque droite. Elles ne diffèrent l'une de l'autre, quanta l'application du forceps, qu'en ce que celle-ci exige qu'on introduise la branche gauche la première.

E, Positions du pelvis.

Il peut arriver qu'après avoir entraîné l'enfant par son extrémité pelvienne, on éprouve de grandes difficultés à dégager la tête. La même chose peut se rencontrer à la lin d'un accouchement spontané du pelvis qui , jusque là , n'avait rien offert de particulier. Si lès doigts et les mains ne suffisent pas pour délivrer la femme , un resserreînent plus ou moins marqué du bassin en est probablement la cause , et le forceps peut bien ne pas être alors d'un grand secours. Cependant il faut l'essayer plutôt que de pratiquer la symphyséotomie ou l'opération césarienne, surtout si la tête n'est plus au-dessus d.u détroit supérieur. Que ce soit Deieurye (i) qui l'ait pratiqué le premier, comme il le croit, où que l'idée en reyienne à ce

(i) Traité des accouch. etc , p. 2S2

grand maure ^ qui s'était borné à la prcsciiic dans ses leçons , . toujours est-il que cette opération peut être alors d'un véritable secours.

Si l'occiput est en devant ou u:n peu de côté, on fait soulever le tronc par un aidC;, et la branche gauche, puis la branche droite de l'instrament sont introduites, en suivait les mêmes règles que si la tête était descendue la plremière.

S'il est en arrière et qu'il ne soit pas possible de le ramener en avant avec les mains, on renverse le foetus sur le périnée, et les branches du forceps sont encore portées comme précédemment. Mais en tirant sur la tcte , il faut tâcher d'agir assez fortement sur le front et le menton pour que ces parties s'abaissent de bonne heure sous la symphyse du pubis.

Enfin , s'il était de côté , on repousserait d'abord le tronc à droite ou à gauche, et, pour le reste, on se comporterait comme il a été dit dans les positions correspondantes du sommet.

Ainsi , dans tous les cas , le tronc sera renversé dans le sens où est tourné l'occiput, et le forceps porté sur les côtés de la tête , de manière que la concavité de ses bords regarde en devant, ou puisse y être ramenée dans lecours del'opéralion.

Je rappellerai cependant que dans les positions où la face regarde en avant , il vaudrait mieux, à moins que le menton ne fût déjà fortement abaissé, relever le tronc vers le mont de Venus , porter le forceps eu arrière, le placer sur les bosses pariétales dans le seiîs du diamètre occcipito-bregmatjque et faire basculer la tète d'avant en arrière et de haut en bas, comme nous l'avons vu dans les observations de Leit)ux et de M. Eckardt, comme on le remarque aussi dans quelc|ues-uns des faits qui ont servi de base au travail de M. Micliaelis.

(hi conçoit sans peine que la présence du tronc doive ajou ter ici aux difficultés que l'on rencontre quand la tête vient la première. Aussi divers praticiens ont-ils pensé qu'en pareille circonstance le forceps peut toujours être avantageusenienl remplacé par les doigts, et qu'il est complètement inutile d'en essayer l'enqiloi lorsque la tête n'est poini encore ariivct' dans l'excavation.

Cette doctrine me paraît dangereuse. Je sais bien qu'un

376 DYSTOCIE.

accoucheur habile triomphera le phis souvent des difficultés que présente cette position^ sans avoir recours au forceps. Je sais en outre qu'alors on n'applique pas sans peine l'instrument au détroit supérieur; mais il est incontestable aussi que la tête peut être arrêtée au détroit par un rétrécissement tel que les eflbrts les mieux combinés de la main soient insuffisans pour l'extraire. Or, dans ce cas, pourquoi le forceps n'offrirait-il pas les mêmes avantages que dans les positions du vertex.p D'ailleurs , à moins de pratiquer la symphyséotojnie, y a-t-il un autre moyen d'extraire le fœtus vivant? J'ajouterai que , le tronc étant dehors et la têîe en quelcjue sorte à l'abri des contractions utérines, les efforts exercés sur le corps avec la main et nécessaires pour lui faire traverser les passages, porteront le plus souvent sur le rachis de l'enfant au point de compromettre gravement sa vie, tandis que sous ce rapport le forceps n'expose pas aux mêmes dangers.

En conséquence , on peut avoir recours au forceps dans les présentations du pelvisj, i** lorsque la tête n'est arrêtée que parle détroit inférieur;, et qu'on a pu se convaincre que les efforts de la main seule seraient insufïisans ou trop dangereux ; 3° quand cette partie n'a pas encore franchi le détroit supérieur, et pourvu qu'elle y soit engagée , que la face , au moins , se trouve en partie dans l'excavation , et qu'il soit possible de porter l'extrémité de quelques doigts jusqu'à l'orifice. Bien entendu, en outre , que , dans les deux cas , on aura , au préalable , forcé le menton à s'abaisser , fait exécuter à la tête son mouvement de flexion et dégagé les épaules.

F. Fœlus doubles.

Dans le cas où deux fcetus sont unis l'un à l'autre par leur plan antérieur ou postérieur, et lorsque deux têtes volumineuses sont supportées par un seul tronc , il est possible que les efforts les mieux combinés de la femme et «le l'accoucheur ne puissent pas effectuer la délivrance sans le secours du forceps.

Si le tronc ou les deux troncs sont sortis , il faut que l'une des têtes soit déjà dans l'excavation , pour permettre l'emploi du forceps. Si l'enfant monstrueux se présentait par le sommet, on ne devrait pas non plus rejeter cet instrument, quand même les deux têtes n'auraient franclii ni l'une ni l'autre le détroit supérieur. Dans le premier cas, c'est-à-dire lorsque le tronc est au dehors , c'est la tête la plus rapprochée du plan postérieur du bassin qui doit descendre la première, et dans le deuxième, au contraire , celle qui était naturellement tournée vers le pubis,

I)u reste , l'opération , soumise aux règles générales indiquées plus haut , n'exigerait d'autre précaution que celle de relever fortement, et de bonne heure , le manche du forceps, et de tirer presque dès le principe dans la direction de l'axe de la vulve. Ce serait le seul moyen de ne pas forcer la seconde tête, encore contenue dans la matrice, à se renverser ou à rester comme accrochée au-dessus des piibis ou de l'angle sacro-vertébral.

G. Tète resiée seule dans !a matrice.

Autrefois on ménageait si peu les tractions exercées sur le fœtus lorsqu'on croyait être obligé de le tirer par les pieds , qu'il n'était pas rare de voir le cou se séparer de la tète et d'arracher ainsi le tronc pendant la violence des efforts. Aujourd'hui cet accident ne pourrait arriver qu'à l'accoucheur le plus ignorant ou le plus irréfléchi ; car avec la main seule , il n'est jamais permis de mettre en jeu assez de force pour le produire. Ce ne serait que si l'un des passages , suffisamment large pour laisser sortir le tronc , était assez resserré d'ailleurs pour arrêter complètement la tête , qu'il deviendrait utile peut-être de séparer la portion de l'enfant qui est au-dehors de celle qui est encore renfermée à l'intérieur des organes génitaux. (Voy. Posifion (l/f bras.)

Mais, en admettant cette nécessité pour quelques cas, elle doit au moins être excessivement rai;e, puisque la sortie du

3t8 U¥î>TOC1E.

tronc li'eiijpèclie pas a}3soluiiient l'applicalion du lorceps sur la tête. Néaiiinoins, comme on rencontre malheureusement encore beaucoup de gens qui se livrent à la pratique des accouchemens sans en avoir les plus simples notions , il serait imprudent à l'homme instruit de ne pas songer à ce qu'il fe rait s'il était appelé près d'une femme dont on aurait ainsi détronqué le fœtus . volontairement ou involontairement , par des tractions immodérées ou avec l'instrument.

.Avant tout, il faudrait disposer convenablement la tète, c'est-à-dire obliger son diamètre occipito-menLonnier à se mettre en rapport avec les axes du bassin, et la face à se tourner en arrière.

Arrivée dans l'excavation, il est presqu'aussi facile de la saisir que si elle n'étailpas séparée du corps. Au détroit supérieur l'opération est souvent des plus délicates , et ne paraît pas même praticable , lorsque la matrice est à peine contractée, et quand la face ou l'occiput ne sont pas encore engagés. Quand la tête est solidement fixée par le resserrement de l'utérus, ou quand on peut la maintenir avec la main , de manière à ce qa'elle ne fuie pas sous l'instrument qui cherche à la pincer , on se comporte comme si le corps y était encore attenant. Seulement, pour être plus sûr qu'elle ne tend point à basculer , à mettre le diamètre occipito-frontal à la place du diamètre occipito-mentonnier, pendant les tractions, on lâche de tenir appliqués sur la face ou le menton les deux premiers doigts de la main qui embrasse près de la vulve la racine du forceps.

Après la décollation, deux obstacles peuvent s'opposer à la sortie de la tète. Ces obstacles , qu'à très-bien compris M. Champion, sont le resserrement brusque du col utérin, t les vices des détroits. En d'autre terme , la têle est retenue alors par la matrice ou par le bassin ; en sorte que les bains , les opiacés, les relachans , les émissions sanguines njêmes doivent souvent précéder ici l'emploi du forceps.

rORCEPS.

H. Résumé du forceps.

En terminant cet article , je pense devoir rappeler les corollaires suivans :

1° Le forceps ne doit jamais être appliqué sans ime nécessité bien reconnue , attendu que s'il est inoftensif pour l'enfant^ la mère peut en recevoir les plus graves atteintes.

2* Dans la pratique des bons accoucheurs, le forceps n'est guère employé qu'une fois sur deux cents accouchemens. Comme tout porte à croire que le seigle ergoté finira pai le rendre inutile dans une foule de circonstances , son usage deviendra sans doute encore de plus en plus rare*

La plupart de ceux qui s'en servent plus fréquemment n'ont pas tort simplement parce qu'ils pratiquent une opération inutile , mais aussi , et surtout , parce qu'ils dérangent sans besoin la marche d'une fonction naturelle , parce qu'ils s'exposent volontairement à rendre les suites de couches plus compliquées , en admettant même qu'ils soient sûrs de ne blesser aucua organe.

3" Le forceps ne peut être appliqué avec avantage que sur la tète, soit c|u'elle descende la première, ou bien seulement à la suite du tronc.

4° C'est tout à la fois pour entraîner la tète el pour diminuer le volume des parties , qu'on doit compter sur lui.

5° Il n'est permis de l'introduire dans la matrice qu'autant que l'orifice est suffisamment dilc\té et que la tète n'est plus libre ni immobile au-dessus du détroit supérieur.

6" Autant que possible ses cuillères doivent embrasser exactement les deux côtés de la tête , dans la direction du diamètre occipito-mentonnier. Cependant , quand on éprouve quelque embarras ou quelque doute , il est plus commode et plus ])i'iident de les conduire sur les parties latérales du bassin.

-j** Excepté dans la position occipilo-iliaque dioite , si on ne voulait pas saisir la tête par rocci()Ut et le front, la branche

gauche doit loujoiirs être placée la picmière , parce que c'est elle qui doit rester en dessous.

8" De quelque manière qu'on porte les cuillères , il faut en ramener le bord concave en avant ; si la tête avait été saisie par les extrémités de son diamètre occipito-frontal et qu'elle ne se fût pas retournée d'elle-même en descendant, entre les serres de l'instrument, on pourrait l'abandonner au détroit inférieur, pour la reprendre dans un autre sens si le forceps était encore nécessaire. Rien n'empêche néanmoins de négliger cette précaution dans la plupart des cas. Que la tête ait été prise ainsi pour une position transversale de la face ou du vertex , le crâne finit toujours par contracter les mêmes rapports avec l'instrument , et rien n'empêche de le tirer au-dehors obliquement , ou même absolument en travers.

9° On doit tirer dans la direction des axes , toujours avec douceur , jamais avec précipitation , ni par secousses. Les tractions à droite et à gauche ne sont utiles que jusqu'au moment où la tête remplit la vulve , et seraient quelquefois dangereuses si on les exerçait au détroit supérieur.

10° Ce n'est pas seulement parce qu'il est inutile, qu'on doit ôter l'instrumeiit quand la tête n'est plus arrêtée dans le détroit inférieur que par les parties molles, mais encore et principalement pour éviter la déchirure du périnée en permettant à la vulve de se dilater avec plus de lenteur et de régularité. '

1 i** Depuis Levret jusqu'à Baudelocque, qui en a considérablement restreint l'usage , le forceps fut si souvent employé , qu'il était devenu la source d'une foule d'abus. Aussi voit-on Denman (i), grand partisan de la version, soutn-ir c|u'en France on ainte trop les instrumens , et que sous ce point de vue la pratique anglaise est beaucoup plus rationelle. C'est encore à l'abus qu'on en faisait, sans doute, qu'on doit les déclamations d'A. Leroy (2) contre le forceps, qu'il regarde

(1) Inlrofl. à la pratiq.^ etc., tome II, p. 3o8. (1) Histoire nat. del'accouch , etc., p. 69.

ifoacEPs. , 38i

comme un instrument inutile et dangereux , d'A. Leroy , qui ne craint pas d'avancer (i) que it le vrai forceps est la lancette î » Aujourd'hni les habitudes ont bien changé : c'est en France peut-être que le forceps est le moins employé. Du temps de Clarcke (2), on ne s'en servait qu'une fois sur 728 accouchemens en Angleterre. C'était une fois sur laS du temps de Smellie (3). On a dit depuis dans ce pays qu'il n'était utile qu'une fois sur i58 (A), sur 188 (5) ou même sur 353 (6), tandis que M. Merriman (7) le veut une fois sur 93, et M. Burns (8) , qui blâme la doctrine expectante d'Osborne , une fois sur 53. M. Beatty (9), soutient n'avoir perdu que trois des femmes délivrées par le forceps , et M. Burns , qui s'applaudit d'avoir abandonné la pratique pernicieuse de Clarcke, dit être devenu, comme Osiander et Hamiiton^ grand partisan des instrumens quand le travail se prolonge. On est encore bien plus impatient en Allemagne; car il paraît que sur 35o accouchemens, M. Hagen (10) a mis le forceps 93 fois en usage, et le crochet 28 fois. M. Naegèle (i 1) , dont la pratique est si éclairée, l'admet aussi une fois sur 53.

12" Il a été appliqué à rHôtel-DieudeParis( 12) une fois sur 280 , en 1829 ; à l'hôpital Saint-Louis , une fois sur 240,. en 1828 (i3); à Liège, 2 fois sur 216 , en 1 808 (i4); à Strasbourg,

(1) Oper. citât., p. 77.

(2) Transat, of Dublin., vol. I.

(3j Burns, PrincipL ofmidivif , etc., p. 4-^4'

(4) Ibid.

(5) Ibid.

(6) liid.

(7) ^^ynops. of diff. parturit , p. SaS.

(8) Princifl. ofmidwif., p. 434.

{9) JDuhl. med. Irans. vol. I, p. 5i. ,

(lo) Ryan, j]Ja/iaal of midivif'., p. 137.

(ti) Biii:î^, oper. citât., p. 434-

(12) Darcy, Thèse, Vans iS3o.

(i3) Papavoliic, Journal des Progrès^ tome XIV.'

{\t\) IhifUtin de la FacuUèy tome 11^ p. 75.

382 DYSTOCIE.

2 fois sur 85, en 1826 (i); à Troyes, 2 fois sur 1,262 par M. PigeoUe (2).

M. Richter (3) en indique i5 cas sur 2,5'ji à l'hôpital de Moscow, et 34 sur 624 dans sa pratique privée ; M. Carus (4), 19 sur 220, en 1827 ; Siebold (5), i5 sur 137; M. Kluge (6), i5 sur 268, M. Kilian (7), 120 sur 12,000; M. Riecke (8), 2,740 sur 220,000; M. Hart (9), i sur 3g8 ; M. Cusack (10),

3 sur 3i3; M. Ciniseili (i ij , i sur 94 ; M. Merrem (12), i4 .sur 157. Ayant établi ailleurs que le forceps doit être préféré

à la version , lorsqu'on peut l'appliquer , je me bornerai ici à dire que dans le relevé de M. Riecke, on voit 1,600 fœtus morts sur 3, 000 versions, tandis cju'il n'y en a que 65o pour 3,700 accouchemens avec le forceps.

Il ne sera question du céphalotribe qu'à l'occasion de l'angustie pelvienne.

ART. 2. Du levier.

Herbiniaux et Denman ont hautement soutenu que le levier est incomparablement plus avantageux que le forceps. Bien qn'on n'en ait jamais eu en France une aussi haute idée , il a cependant beaucoup occupé les médecins de notre pays , de^ puis le milieu du siècle dernier.

(1) Rev. méd. 1829, tome I, p. 462.

(2) Clin, des hôpitaux, tome III, p. ôpj.

(3) Sypnops.'prax. med^ obsteir . , etc., p. ^\(î.

(4) ThaLancet^ 1829, vol. I, p.448-

(5) Bulletin de Fôrussac, tome XXI, p. 4o'« (6; Ihid. p. 4ù2.

(7) Ibid. tome XXV, p. 55?..

(S) j4rcliiv.(j en. tome XXII, p. 080,

(9) Dublin r^jp . vol. V, p. 49^.

(10) Hid. V)l. V, rapp. de 1839.

(1 1) Gazette tnéd. de Paris, i<S33, p. 36.

(12) Bulletin de Férussac, tome XVI!, p. 285.

roRCEPs. 383

On n'en connaît pas plus que pour le forceps le premier inventeur. Est-ce Vuncus de Celse ou la curette des lithotomistes qui en a donné l'idée ? est-ce l'instrument dont se servaient les Cfiamberlain, comme le prétend Mulder, ou la cuillère de Palfin, ou l'une des branches du forceps de Smellie, diversçsement modifiés? Toujours est-il que Roonhujsen, qui en fit un secret, se rendit célèbre dans l'art d'accoucher, au moyen d'un instrument particulier, usité depuis sous le titre de /me; de Roonhufseii. Cet instrument, qui, de Roonhujsen (ï), était passé à de Bruyn, fut acheté et publié par de Yischer et Van de Poli (2), en 1753 ; mais comme pour le forceps encore, il en parut, à très-peu de distance, un grand nombre de descriptions fort différentes les unes des autres. On eui bientôt un levier de Boom , un autre de de Brujn , un troisième de Titsing, un de Palfin ou d'Heister, un de Cole (3) semblable à une branche de forceps, un de Griffith (4) qui est brisé, un levier de Wathen, un levier d'Aitken (5), mobile et à chaîne, etc. On ne varia pas moins sur sa manière d'agir. Selon les uns, il devait être porté sur l'occiput , potentia agit m os occipùis , c'était le secret de famille. Selon d'autres , on devait l'appliquer sur la tempe. Camper (6) dit que Titsing voulait qu'on le plaçât sur l'apophyse mastoide ; mais cet auteur s'en défend vivement dans une lettre écrite à Herbiniaux (7), et soutient qu'il suivait la même méthode que Roonhaysen, D'autres enfin recommandaient de le fixer sur le côté du menton. Quant à ses avantages, ils étaient immenses, à entendre de Bruyn. Aucune difficulté ne pouvait lui résister. Tête renversée, tête arrêtée au passage, tête enclavée, le levier triomphait de tout, et à l'aide de ce merveilleux instrument, l'accoucheur Iiollan-

(i) Lcvrel, Accouch lai/or,, elc, forceps, etc., 17S0.

(2) Sracllie, Thèor. et prat. des accouch. ^ t. IV, à la fin.

(5) Dennian, Introd. à la pratiq . elc , torne II, p. 1^5.

ij\)lbid. t. II, p. iG5.

(h)Iùid.]). 1G7.

(G) Mém. de l'Acad. de chirij . (;lc., tome V.

(7) Sur divers cas d' accouch. etc., tome I^ |i. 111, 112,

384 DÏSTÔCIE,

dais prétend avoir désenclavé huit cents têtes dans l'espace de quarante-deux ans. Les auteurs français ont , au contraire, soutenu qu'il n'est propre qu'à redresser la tête , qu'à forcer l'occiput renversé à se replacer au centre du bassin.

Quoi qu'il en soit , au lieu d'une plaque d'acier longvie d'environ dix pouces et large d'un pouce et demi , courbée en forme de spatule à ses deux extrémités, enveloppée d'emplâtre adhésif, d'après de Bruyn , ou d'une peau de daim, comme le voulait Boom ; au lieu d'une simple spatule ou d'une sorte de cuillère pleine, dont le manche était terminé par un large anneau, ce qui constituait le levier de Titsing, le levier d'aujourd'hui, tel que l'ont modifié Peau et Beaudelocque, n'est autre chose qu'une des branches du forceps droit de Smellie , trèsallongée , dépourvue d'entablure et peu courbée. Cette lige, dont la cuillère est largement fenêtrée et la racine supportée par un manche d'ébène, a d'ailleurs été modifiée elle-même d'une infinité de manières parles modernes, soit dans sa largeur, soit dans le degré et la forme de sa courbure, soit parce que quelques-uns en ont fait une tige brisée pour la plier et la rendre plus portative. Celui de Lowder (i) est le meilleur, dit M. Blundell, et les règles établies par M. Gaitskeli (2) sont ce qu'il y a de mieux pour en indiquer l'emploi.

i^''. Usages.

D'après ridée que l'axiome de Roonhuysen a fait naître , et qui a surtout été adoptée parmi nous , on a fini par convenir que le levier n'était point destiné à remplacer le forceps , qu'il ne pouvait, tout au plus, servir qu'à suppléer le mouvement de flexion de la tète, en accrochant Tocciput. Dès-lors, sou usage a dû se trouver fort restreint ; car , en pareille circonstance , les doigts suffisent presque toujours, et si , après tout, un instrument était nécessaire, la branche du forceps en ferait tout autant que le levier lui-même.

(1) TheLancet, 1S28, vol. IJ, p. ^j, 58.

(2) Med. rep. septembre 1820.