Tome IL

338 DYSTOCIE.

les membres des divers foetus; mais, ainsi que Diohis (i)lefait déjà remarquer, toute pre'caution à cet égard est inutile. Puisque chaque fœtus a son enveloppe spéciale, on ne doit craindre de voir leurs membres se mêler que dans les cas très-rares où les œufs multiples viendraient à se rompre simultanément. Le nombre des enfans est d'ailleurs loin d'exiger toujours par lui-même Temploi de la version. M. Lacroix (2) dit qu'une femme âgée de 32 ans est accouchée de quatre enfans vivans, au terme de huit mois, le i5 octobre i833, à Saint-Sardore (Tarn-et-Garonne). Le premier pesait cinq livres et demie, le second quatre livres un quart, le troisième trois livres, le quatrième deux livres et quelques onces. C'étaient quatre filles. Toutes les quatre sont venues sans secours.

ART. 10. — Présentation du bras.

La sortie du membre thoracique ne constitue point, par elle-même , une position ; elle ne forme qu'une complication des autres présentations, de celle de l'épaule en particulier. On a vu, mais rarement, les deux bras se présenter ensemble à la vulve. A moins qu'ils n'y eussent été amenés par des manœuvres inconsidérées, ils ne pourraient ainsi descendre tous les deux que dans quelques positions du dos ou du sternum. Il est moins rare d'en trouver un à la vulve et l'autre simplement engagé dans le col. On prétend aussi, avec De La Motte (3) et Smellie (4) , les avoir sentis à l'orifice en même temps que les pieds ; au point même, dit M. Capuron (5j , que quelques accoucheurs ont eu l'imprudence de tirer à la fois sur un bras et sur un pied. On voit en outre, par une observation de Rœderer (6), que la main, le pied et la face peu-

(0 Traité gén,, des accouch., etc. , p. 257.

(2) Journal des conr.aiss, méd. tome I, p. 160.

(3) Traité compl. des accouch. , eic, p. 5i2, obs. 285.

(4) De la théorie et de lapratiq.^ etc., tome IV, p. 5j, pi. .5j,

(5) accouch. avec sortie du bras, elc, Paris, 1S28, p. iL

(6) y4rl des accouch., trad. fr. p. 4^0» ohs, 3.

SORTIE DTJ BRAS, SSo

vent se présenter ensemble. Il est au moins certain qu*ils peuvent précéder la tête au détroit supérieur, et quelquefois au détroit inférieur. Si l'existence du bras ou de la main indique, en général, une position de l'épaule, elle peut donc n'être non plus qu'une complication des positions de la tête ou du pelvis. La présentation du bras est d'ailleurs fort commune. On voit dans la Genèse , chapitre 38, qu'un des jumeaux de Thamar (i) vint ainsi au monde. Ses causes se trouvent dans les mouvemens et les secousses qu'exécute ou qu'éprouve la femme sur la fin de la grossesse , dans la forme viciée du bassin, l'action inégale de l'utérus, le nombre des fœtus ou leur monstruosité. Aussi la rencontre-t-on souvent, comme l'ont vu Mauriceau (2), Portai (3) , après un voyage ou une course en voiture , après une violente émotion , et chez les femmes contrefaites. M. Busch (4) dit qu'elle s'est répétée dans six accouchemens successifs chez la même femme. La même chose s'observe d'ailleurs pour les fesses (5) et la plupart des positions vicieuses.

§ I. Historique et appréciation.

Jusqu'au dernier siècle rien ne paraissait plus effrayant que l'apparition du bras dans le cours du travail. De nos jours, les gens du monde la croient encore extrêmement dangereuse. Ces craintes s'expliquent , en remarquant que jusqu'au temps de Levret on ne pensait pas qu'il fût possible de pénétrer dans l'utérus sans avoir, aupréalable, fait remonter le bras, et quand on réfléchit à l'inefficacité ou aux dangers que devaient entraîner la plupart des moyens usités contre cet accident. Ch. de Saint-Germain (6), entre autres, conseille de mettre de la glace

(1) Levesque, Thèse, Montpellier, juin 1812.

(?.) Malad. des femmes grosses, etc. ,obs. 282, 292, ooS,

(3) Pratîq. des aecouch.^ obs. 20.

(4) Sloltz, Journal hebdom. iS34, tome I, p. 5.

(5) Cliniq. des liôpitaux, tome III, p. 6, 10. (6J L'schoie des sages- femmes, p. 244.

340 DYSTOCIE.

dans la main de l'enfant. Deventer (i) parle de le pincer, de lui donner des chiquenaudes pour l'obliger à retirer son membre. Girard de Lyon (2) n'a pas craint de reproduire et de se faire le défenseur de semblables pratiques.

D'autres ont imaginé, à l'instar d'Albucasis (3), des espèces de fourches, de repoussoirs, pour le remonter en agissant sur la poitrine. La béquille de Burton (4) a même joui , sous ce rapport , d'une certaine réputation. Les plus timides repoussaient le membre dans le haut du vagin et parvenaient quelquefois à le faire rentrer dans la cavité utérine. Le plus souvent leurs efforts étaient inutiles , et le bras , plus ou moins tuméfie', paraissait former un obstacle insurmontable à l'introduction de la main dans l'orifice. Alors, pour sauver au moins la mère, on ne trouvait rien de mieux que de tirer sur le bras jusqu'à ce que l'enfant eût cédé au point de venir en double, ou que le membre fût arraché. Philumène (5) recommande de le désarticuler. Aétius (6) dit qu'il faut le couper , l'arracher ou le tordre. Paré (7) veut qu'on incise d'abord circulairement les parties molles au-dessous de l'épaule et qu'on ait recours ensuite à des tenailles incisives pour faire la section de l'os. Quand le bras se présente , dit Guillemeau (8), il faut le tirer le plus tôt possible, l'amputer, relever les chairs et scier l'os. Mauriceau (9) conseille de le tordre comme une branche d'arbre qu'on veut extraire du sol. Enfin les moins hardis se contentaient, comme Josephi (10), défaire des scarifications profondes sur la partie gonflée, afin d'en diminuer le volume.

(1) Observ. sur tes accouch., etc., p- 228.

(2) Journal gén. tome XLVl II, p. 171.

(3) Smellie, De la théorie et de la pracfAq. des accouch. , t. I p. 42.

(4) Nouv. syst. des accouch., etc., p. SjB, pi. 16, f. 2.

(5) yEtius, ch. 2r>, ou Smellie, tome I, p. 23.

(6) Jbidem.Lïx. XXIV , ou Smellie, tom. I, p. 25.

(7) Xiv. XXIV, ou manière d'extraire les enfans , etc. , 1773 , in-8°. {8)0Euvres comp t. fitc. , in -folioc p. 323.

(9) Maladies des femmes grosses., etc., p. 274.

(10) Obs anat, etobst. p, 21, ou Capuron, o^er. citat.retc.

SORTIE DU BRAS, 34l

Aujourd'hui cette doctrine n'est plus professée en France. Baudelocque et ses successeurs en ont fait justice , et ce n'est pas sans en être surpris, qu'on entend encore dire de temps en temps que quelques accoucheurs n'ont pas craint de s'y conformer. Je n'insisterais même pas sur ce point , si on n'avait eu le courage de renouveler une semblable pratique en Bretagne, en Normandie, en Champagne et aux environs de Montpellier , presqu'en même temps , dans ces dernières anne'es, et si, surtout, elle n'avait pas trouve' quelques défenseurs dans la capitale ; si on n'avait invoqué de nouveau l'autorité de A. Paré, Mauriceau,Deventer, De La Motte, Puzos, Mesnard, Levret, à ce sujet, de manière à en faire une question nouvelle.

Portai (i)soutient déjà que la main de l'accoucheur et le bras de l'enfant n'égalent jamais le volume de la tête. Un bras énorme ne l'empêcha pas de glisser la main dans la matrice , où elle s'engourdit , et d'amener un enfant vivant. Peu (2) , qui conseille encore de repousser le bras, comme Je faisait aussi Mauriceau (3), ne veut pas non plus qu'on l'arrache. Deventer (4) établit très-bien que ce ne sont pas les bras qui empêchent d'aller aux pieds ; qu'il est inutile de couper celui qui sort, que ce n'est pas lui qui nuit (5). De La Motte (6) ne veut pas même qu'il soit utile de le repousser, et prouve, par les observations de Mauriceau et les siennes, que cette répulsion ne doit pas être tentée. Puzos {7) parle exactement comme P. Portai. Couper le bras est une scélératesse qui n'avance en rien , dit Burton (8) , et Lemoine (9) avoue qu'à moins d'une indispen-

(1) Pratlq . des accoueh.^ etc., p. 25, 55.

[2) J^raliq. des accoucli 5 p . 4i2.

(5) Maladies des femmes grosses^ etc . , p. 2/5 .

(4) OOserv. sur les accouch. , etc., p. 228.

(5) Oper. citât, p. 25j.

(6) Traité compt. des aocouch., etc., p. \6\ à /iSc).

(7) Traité des accouch., p. 18^, Paris, ij'^g.

(8) Nouv. syst des accouch,, clc, p. 369

(9) fiuilon , oper. citai.

34a DYSïociE.

sable nécessité , c'est une barbarie atroce. On voit dans Denman (i) qu'il n'est jamais nécessaire ni utile d'en opérer la section. En joignant à ces autorités celle d'A. Leroy (2) , qui, à l'aide de la saignée, se vante de rendre constamment la version possible sans mutiler l'enfant, celle de Baudelocque , de Stein et de presque tous les modernes , il est difficile de trouver une pratique plus universellement proscrite que l'arrachement ou l'amputation des bras dans l'accouchement.

Je ne veux pas nier cependant qu'il n'ait jamais été utile de séparer du tronc un membre qui s'est échappé prématurément, afin de pénétrer plus facilement dans la matrice. J'avouerai seulement que j'en conçois àpeine la nécessité, même lorsque l'enfant est mort, à moins que l'épaule et la poitrine ne soient aussi descendus jusqu'à la vulve. Sans pouvoir dire au juste jusqu'à quel point le chirurgien normand s'est écarté des sages préceptes , on doit au moins admettre que M. Le Roux (3) a appelé pour l'excuser des raisons et des preuves qu'il serait dangereux de prendre à la lettre. La poche n'était rompue que depuis quelques heures. Aucune tentative sérieuse de version n'avait préalablement été faite. La femme n'était pas en danger. Il n'y avait ni hémorrhagie, ni convulsions. Les observations semblables, qu'il emprunte à d'autres praticiens, ne prouvent pas non plus que la brachiotomie fût alors indispensable. Cette femme indocile , dont il est question dans le journal général (4) , accoucha seule dans un bain , quoique la version eût paru impossible après l'amputation des deux bras. Un coup de pied donné à l'accoucheur , dans une autre occasion (5) , ne prouve en aucune façon qu'il fût indispensable d'amputer les deux membres pour avoir l'enfant.

(1) Jntrod. à la praiiq. , etc., tome II, p. 295.

(2) Fratiq. des accouoh. , etc., tome I, p. 672.

(3) M è m . et Lettre sur V accouoh. avec présent, du bras, Paris, 1826, 1827 et 1828.

(4) Avril 1828.

(5) Ibidem.

En disant que si le bras n'était pas trop mortifié, on pourrait le tordre ou le couper avec des ciseaux^ Smellie (i) ne démontre pas la nécessité de cette opération , et il est permis de douter qu'elle fût de rigueur dans le fait rapporté par M. Hoskins (2).

Il me semble, au surplus, qu'on s'est mépris sur l'état des parties en pareil cas. On croirait , à entendre ceux qui ont agité cette question , que toute la difficulté se trouve dans le col. Piien n'est plus inexact cependant. Si le col était contracté seul , au point d'étrangler la racine du bras , le temps , la saignée , les bains , les émoUiens , les opiacés , la belladone et des efforts bien dirigés triompheraient inévitablement de sa résistance. Mais il en est rarement ainsi. Le plus souvent, l'utérus est contracté par tous ses points, comme collé, à la manière d'un gant, sur les différentes parties de l'enfant. Après l'orifice externe , c'est l'orifice interne, puis un troisième cercle de la matrice , puis un quatrième, puis un cinquième qu'il faut vaincre- On est fréquemment obligé de disputer à la cavité utérine le passage des doigts ou de la main , ligne par ligne , point par point , depuis Torifice inférieur jusqu'au fond de l'organe, ou depuis l'épaule jusqu'aux pieds du fœtus. Il s'en faut bien même que la contraction la plus forte soit toujours à l'orifice vaginal du col. Trois fois, et notamment chez une malade de M. Lavraud, je l'ai trouvée au niveau de l'orifice interne. Chez une femme près de laquelle me fit appeler M. Paris, la plus grande difficulté se trouva autour de la poitrine de l'enfant. J'en ai délivré une autre chez laquelle la racine des cuisses était étranglée avec tant de force, que je craignis de déchirer le fond de la matrice en m'efforçaat d'atteindre les pieds. Franchir le col alors n'est donc qu'une faible partie de l'opération. C'est au-delà que se trouvent les plus nombreuses et les plus grandes difficultés.

(i) Théorie et praliq. , etc., tome I, p. 570. (a) The Lancet, 1829, vol. II, 270.

344 DySTOCIE.

L'ablation du bras en pareil cas débarrasserait le vagin et même Tentre'e du col^ s'il est abaissé et forme un bourrelet sur le membre ; mais les autres points de l'utérus n'en éprouveraient aucun relâchement. Les difficultés delà version, sous ce rapport, restent à peu près tout entières. Aussi voit-on Saviard (i), qui avait bien réussi une fois, être obligé d'en venir à l'embryotomie dans une autre , après avoir arraché successivement les deux bras. Contouly (2) ne pénétra aux pieds qu'après avoir incisé le col sur plusieurs points. Si c'est de ce dernier fait qu'ont voulu parler Duchâteau et M. Joubert (3 ) , il ne prouve absolument rien , comme on voit , en faveur de Contouly ni des brachiotomistes en général. Lorsqu'on enlève successivement les deux bras ou l'un d'eux seulement, comme le fitM. Moreau(4) , comme M. Delormel (5) a cru devoir le faire aussi , ou lorsqu'on déracine à la fois le bras , la clavicule, l'omoplate , comme Boquis etBrueil (6) l'ont fait chacun une fois , il en résulte un vide plus favorable sans doute , mais qui ne doit pas encore suffire constamment. D'ailleurs , par cela seul que le fœtus est venu vivant , n'eston pas autorisé à conclure que la matrice n'était contractée ni assez fortement, ni depuis assez long-temps pour nécessiter une semblable manœuvre. Cet enfant, jeté derrière la porte avec les deux bras arrachés , et qui , selon Peu (7) , vécut huit jours chez son assassin où on l'avait porté, n'aurait-il pas pu être extrait sans cette mutilation ? L'amputation des deux bras était-elle nécessaire chez celui qui vint ensuite par la tête et vivant sous les yeux de Picard (8) ? Que prouvent les difficultés rencontrées par des praticiens aussi peu exercés à

(i) Ohserv. chirurgicales^ etc , p. 069, obs. 85.

(2) Mém.sur divers sujets, etc., p. 44-

(3) Lancette fr . tome I , p . 2 26 .

(4) ChainpioQ, Accouch avec issue du iras.

(5) Lancette française, tome I, p. 242.

(6) Champion, oper. citât.

(7") Pratiq. des accoucli .^ctc^ p. 4o5 . (8) Champion, opcr. citât.

ce genre de manoeuvre que M. Allora, Rambert, Ferrand et Màlvani (i) ? que répondre à M. Samel (2), qui, ayant, échoue' deux fois , veut qu'en pareil cas la version soit impossible sans amputation !

L'ablation du membre cependant facilite , en réalite' , la version , et voici de quelle manière : Le point d'appui que le bras fournissait aux contractions utérines dans le col étant détruit, le déplacement du foetus devient évidemment plus facile. Les efforts exercés par la main sur la poitrine repoussent dès-lors cette partie du tronc avec plus d'aisance , on ne peut le contester. L'enfant, une fois ébranlé, en partie dégagé du détroit supérieur où il était comme enclavé , s'oppose moins ensuite à l'introduction de la main et à la reclierclie des pieds. Sous ce point de vue, l'amputation du bras favorise donc la version, tandis qu'elle ne serait presque d'aucun avantage , s'il ne s'agissait que de rendre le col plus accessible aux doigts de l'accoucheur.

La question mérite encore d'être envisagée sous un autre rapport. Si la présence du bras n'est pas l'obstacle principal ni de nature à rendre la version absolument impossible , elle coïncide au moins avec une position qui peut entraîner de graves dangers pour la mère et pour l'enfant. Il faut, par conséquent, comparer ce danger avec ceux qu'entraîne la version forcée , avec ou sans ablation du membre. Les violences exercées par la main exposent aux contusions , aux inflammations de toute espèce, à la mortification, au ramollissement et surtout aux ruptures de la matrice. On arrive rarement aux pieds sans avoir écrasé la poitrine ou l'abdomen du fœtus , dont le pelotonnement est d'ailleurs accompagné de tractions ou de contusions qui le font presque toujours périr avant que la version ne soit complète. L'amputation du bras permettant de relever un peu plus aisément la poitrine et de créer une espèce de vide dans la matrice , met à même d'éviter une par-

(1) Lancette fr.^ lome 1, p. 365.

{2) Bulletin de Fértissac, tome XI 11, p Sr>.

346 DYSTOCIE.

tie de ces dangers, sans les conjurer tout-à-fait, puisqu'il faut également faire la version et contourner l'enfant.

Au total , je crois qu'il vaut mieux ménager la mère aux dépens du fœtus , que le fœtus aux dépens de la mère. Mais alors je poserai le dilemme suivant : ou bien il est véritablement impossible de vaincre la constriction des différens points de Tutérus , et , dans ce cas^ on ne conçoit pas que l'enfant soit encore vivant ou puisse être amené vivant; ou bien la vie du fœtus se maintient , et ici le succès de la version doit être possible sans mutilation. Dans le premier cas , est-ce à l'arracliement du bras qu'il convient de recourir? Je ne le crois pas. Le fœtus, étant mort ou sacrifié , doit être extrait en faisant courir aussi peu de risques que possible à la femme. Je voudrais, en conséquence, qu'après une pareille décision, on renonçât à la version pour tenter l'évolution ou pratiquer la décollation. ^

Des tractions sur le bras à la manière de F. de Hilden ou de Fichet de Flecliy , un lacs passé au-dessus du tronc, comme le conseille Peii , des crochets mousses , appliqués sur le haut de la poitrine , seraient successivement essayés pour faire descendre l'abdomen et les fesses , ou même la t€te si elle montrait la moindre tendance à s'engager. L'inutilité de pareilles tentatives étant dûment constatée , on porterait sur la racine du cou , soit un long bistouri boutonné droit ou courbe, soit de grands ciseaux, soit un simple couteau , dont le doigt ou les doigts d'une main suivraient partout la pointe et le tranchant. S'il le fallait , des tractions avec ie crocliet mousse termineraient la rupture du racliis , comme dans le cas cite par MM. Ouvrard et Laroche (i). On ferait ensuite l'extraction du tronc à l'aide du crocliet et en tirant sur le bras ou sur les bras conservés. La main ou le forceps , portés aussitôt dans la matrice , comme Asdrubali (2) l'a fait cinq fois avec succès , seraient enfin chargés d'amener la tête. Il est bien

(i) Lancette fr. , tome I, p. 271 .

(2) Champion, oper. cilat,, p, 90.

entendu , d'ailleurs , qu'on ne se résoudra point à une semblable pratique, d'abord conseillée par Heister (i) , avant d'avoir établi la mort du fœtus , non par le volume , la couleur, l'aspect gangreneux du bras , mais bien par la durée du travail , la force , l'étendue , la permanence des contractions utérines , la flaccidité et le défaut de pulsations du cordon ombilical , ni sans avoir constaté l'insuffisance ou le danger de la version et de tous les autres moyens vantés jusqu'ici , dans le but de ne pas compromettre la vie de l'enfant. L'éviscération, l'embrynlcie proprement dite, la division du tronc par sa région postérieure , que préfère M. Burns (2) , seraient réservés comme pis aller, comme dernière ressource.

§ II. Manœuvre.

Voici en peu de mots la conduite à tenir quand une main ou un bras se présente à Forifice , soit au-devant de l'épaule, soit avec la tête , soit avec les pieds.

Quand on voit une main arriver à la vulve et cju'il est possible de s'assurer que l'épaule correspondante est au détroit supérieur , loin de s'en effrayer et de la refouler , on la fixe au contraire avec un lacs. Le lacs placé, on repousse l'épaule et on va à la recherche des pieds comme s'il n'y avait point eu de complication. A mesure qu'on tire sur les membres pelviens , ie bras remonte et le lacs sert à l'entraîner en même temps que les pieds, lorsque la version est opérée. On pourrait aussi tenter de ramener la tête. Quand un bras se présente , dit Hamilton 1 3) , il faut le repousser et le maintenir relevé jusqu'à ce que la tête descende.

A. Bras a^ec la tête. Bien que le bras avec la tête ne soit pas une cause grave de dystocie, il est cependant des cas où la marche de l'accouchement en est réellement entravée. En conséquence, on doit, quand on le peut, faire disparaît) e cette com-

(1) /w4-^. cfit'r. , pars. II, sect. 5, cap. i55.

(2) PrincipL ofmidwif., etc., p. Syi.

(3) Oui Unes of midwif. etc., p. 590.

348 DYSTOCIE.

plication. Si on est appelé avant que le détroit supérieur n'ait été franchi, on parvient sans peine à reporter la main de l'enfant jusque dans la matrice et à l'y maintenir à l'aide de quelques doigts pendant que la tête s'engage. Il est tout -à-fait inutile alors d'aller chercher les pieds , comme le veut Deleurye ( r ) . Plus tard , on éprouve parfois de grandes difficultés. Dans quelques cas la chose est même tout- à- fait impossible. Alors on tâche de faire glisser le membre engagé du côté du front, vers la symphyse sacro-iliaque ou la fosse obturatrice interne la moins comprimée; mais s'il survenait quelque difficulté nouvelle qui rendit urgente la terminaison dé l'accouchement, on appliquerait le forceps sans égard à la présence du bras. On ne pardonne à De La Motte (2) d'avoir fait la version dans un cas où le bras, tuméfié, enclavé au milieu du bassin, se présentait au-devant de la tête , que parce que de son temps on ne connaissait pas le forceps.

B. Dans la supposition que les mains vinssent se présenter simultanément aifec les pieds, elles ne s'y maintiendraient sans doute pas long-temps. Les contractions utérines les forceraient bientôt à se relever en faisant descendre le siège. Au surplus, il suffirait de ne pas les confondre avec les membres pelviens et de tirer sur ceux-ci jusqu'à ce que les hanches fussent abaissées, pour n'avoir plus rien à craindre. M Caffort m'a néanmoins communiqué le fait singulier d'un fœtus, dont les pieds, les mains et la tête se présentèrent et sortirent ensemble.

G. Amener l'autj^e bras. VéSiii eiJ}t\Q\\xye (3) ont conseillé, lorsqu'w/i bras et l'épaule remplissent trop exactement l'orifice pour que la main puisse atteindre le pied, de commencer par faire descendre l'autre bras , afin de pénétrer ensuite plus facilement dans la matrice. Ce précepte a été l'objet de vives critiques. On a dit que les deux bras devaient nécessairement occuper plus d'espace qu'un seul ; qu'en amenant le second à

(i) Traité 'des accouch. eio. p. 2/J2.

{2) Traité compl cds accouch.-, p. ^Sy, obs. 270.

(3) Traité des accouch. , etc., jj. 25o.

côté du premier j, au lieu de vaincre les obstacles , on ne ferait que les augmenter, et que, si la main peut être portée jusqu'au ÎDras qui n'est pas sortie il n'y a pas de raison pour qu'elle n'atteigne pas jusqu'aux pieds.

Je n'ai point eu l'occasion d'essayer la pratique de Deleurye sous ce rapport. Toutefois , il me semble qu'on l'a proscrite avant de Tavoir suffisamment examinée. Baudeîocque se trompe, assurément, quand il soutient qu'il est toujours aussi facile de gagner les pieds que le bras encore retenu dans la matrice. Celui-ci peut être assez près de l'orifice pour qu'on puisse le saisir avec quelques doigts , tandis que ceux-là exigent constamment qu'on introduise la main tout entière, et le plus souvent même très profondément. Coutouly (i), ne repousse avec tant de vivacité le précepte de Deleurye que parce que, comme Baudeîocque, il n'en a point compris ou voulu comprendre le mécanisme. M. Champion (2), qui l'a très bien saisi et qui s'en est servi une fois avec avantage , remarque avec raison que Steidèle , Plenk , Jacobs l'avaient aussi pris dans sa véritable acception. Quand on tire sur le second bras, on tend à faire remonter l'épaule engagée , à transformer le tout en une position du plan sternal, à faire rouler le fœtus sur son axe , à décroclier en quelque sorte l'épaule trop fortement engagée dans l'excavation , et je conçois que dans certains cas il en puisse résulter quelque avantage pour le passage de la main et le reste de la manœuvre.

On produit, en tirant sur le bras, ce que Denman (3) espère obtenir en plaçant le pouce et Tindex sous l'aisselle en forme de béquille. C'est pour la même raison qu'il serait bon aussi d'imiter M. Cosgraave (4), de faire remonter une partie du bras dans la matrice en appliquant le pouce sur la partie postérieure de l'épaule entre les douleurs et en les maintenant au-

(i) M(',m. sur divers sujets, p. 176.

(2) Lettre sur l'accoucli. avec présent, dutras^ etc., p. 6i, Paris, 1828.

(5) l'itrod. à la pratiq., etc. , tome II, p. .gS.

(4) The Lancet, «'^29, vol. II, p. 298.

35o DYSTOCÏE.

dessus des pubis. L'utérus fait le reste , et la version devient inutile, dit l'auteur, qui assure s'être toujours comporté ainsi avec succès. Sans partager sa confiance à cet égard, je crois que c'est une ressource à ne pas négliger.

En cas d'insuccès , et avant d'en venir à la pédotomie , les relâchans, l'opium, les injections d'eau, ou de solution d'extrait de belladone dans la matrice, la saignée même, quoiqu'avec Baudelocque et M. Proctor (i), je ne la croie pas alors d'une grande efficacité , seront de nouveau mis en usage , à moins d'accidens véritablement graves. M. Davis (2), qui veut 'aussi que dans certains cas de présentation du bras on termine la délivrance au moyen de l'embryotomie, Douglas (5) et Sims (4) qui professent la même opinion, de même que M. Lee (5), qui , pour ménager la mère, sépare le hras du corps , perfore le thorax^ fixe un crochet sur le bassin ou la partie inférieure de t épine du fœtus j et, à ï aide de tractions suffis unies ^ entraîne ainsi V enfant , ne me paraissent pas s'être fait une idée nette du but qu'on doit se proposer alors.

Tant que l'accouclieur n'a pas de preuves certaines de la mort du fœtus , il ne lui est permis , sous aucun prétexte , de le mutiler. Si jamais la présence du bras pouvait réellement empêclier l'introduction de la main, il vaudrait encore mieux, a-t-on dit, suivre le conseil de Bodin (6), pratiquer l'opération césarienne vaginale, que d'avoir recours à l'embryotomie. Ce serait aussi mon avis , ainsi qu'on le voit par la première édition de cet ouvrage, si le col formait la seule résistance à vaincre ; mais , le débridement sur un certain nombre de rayons ne remédiant pas aux contractions du reste de l'organe, on aurait tort de fonder de grandes espérances sur un pareil moyen. Quand l'enfant est mort , il faut encore se coin-

(1) The ianceê, etc., p. 88.

(2) Midwifery^ etc., p. 326,

(3) Med. and phys. journal, vol. XL.

(^4) Med. and surg. journal, avril 1828 . (5) Cliniq . des àôpit., tome II, p. 569 .

(fi) Essai sur les aceoueh., p. 81, Paris, J797.