V. Méthodes opératoires

Lorscju'on n'avait recours à l'opération césarienne qu'après la mort, on la pratiquait sur le côté gauche de Tabdonien. « La femme soit ouverte auec un rasoir de long à côté gauche , dit Guy de Chauliac, d'autant que cette partie là est plus libre que la dextre , à cause du foie. » Mais depuis qu'elle a été tentée sur la femme viv.inte, on l'a soumise à des règles mieux vaisonnées. Parmi les divers procédés proposés par les "accoucheurs , il eu est cinq qui ont plus spécialement fixé l'attention : dans l'un , on incise sur la ligne médiane et parallèle

46o UYSTOCIE.

ment à l'axe du corps ; dans le second, on incise en dehors du înuscle droit; dans le troisième, les parois abdominales sont divisées transversalement sm^ l'un des côtés; dans le quatrième^ la plaie se trouve innnédiatement au-dessus du ligament de Fallope dont elle suit la direction; enfin, c'est au niveau de la crête iliaque qu'on la pratique dans le cinquième.

A. Procédé de Mauriceau. C'est à tort que Deleurj'^e (i) s'est attribtié l'idée d'inciser sur la ligne médiane , idée que d'autres rapportent à Platner, à Guénin ou à Varoquier. Mauriceau (2) s'était déjà exprimé en ces termes : « La plupart veulent qu'on incise au côté gauche du ventre , mais l'ouverture sera mieux au milieu entre les muscles droits ^ car il n'y a en cet endroit que les tégumens et les muscles à couper. » Lauverjat (3) Tavait mise en pratique en 1778 avant Deleurye. Préféré par Baudelocque , généralement suivi maintenant en France , en Angleterre et en Allemagne , ce procédé permet d'éviter les muscles , de n'agir que sur la ligne blanche. On ne produit que peu de douleur. Nulle artère ne peut être lésée , et , de plus , on incise l'utérus parallèlement à ses principales fibres. Mais aussi, a-t-ondit, il expose à blesser la vessie. L'écoulement des liquides, soit pendant soit après l'opération , ne peut que difficilement se faire. La plaie, ne comprenant que des tissus fibreux, est lente à se cicatriser , et l'utérus , ouvert sur presque toute l'étendue de sa paroi antérieure, au lieu de tendre à rapprocher les lèvres de la division , les écarte au contraire en se contractant.

B. Procédé des anciens. En opérant sur le côté du ventre , les anciens accoucheurs choisissaient en général le

(1) De l'opèr. césar, sur la ligne blanclie^ etc., p. S. Paris, 1779-

(2) Maladies des femmes grosses, etc., p. 5 16.

{?>) Nouvelle mèth. de pratiq l'opér. césar , p. 2a5.

côté gauche, el faisaient une incision tantôt droite (i) , tantôt le'gèiement oblique (2) , et d'autres fois en forme de croissant (3) , ou dans une direction plus ou moins composée (4) , mais toujours immédiatement en dehors du muscle droit. Au dire des médecins qui l'ont adoptée, cette méthode a sur la précédente l'avantage de mettre la poche urinaire à l'abri de tout accident, de permettre une cicatrisation facile , et de moins gêner l'issue des matières qui doivent s'échapper de la plaie. Comme la matrice a presque toujours éprouvé un mouvement de torsion sur son axe en s'inclinant à droite ou à gauche , on a cru qu'en incisant sur la ligne médiane on tomberait plus près de son bord gauche que du milieu de sa région antérieure. C'est encore d'après cette considération qu'on a conseillé d'opérer sur le côté vers lequel l'utérus s'est naturellement dévié. En admettant comme réels tous ces avantages, ils seraient néanmoins plus que compensés , il me semble , par le danger de blesser l'artère épigastrique ou ses branches , d'avoir une division dont les lèvres seraient presqu'impossibles à maintenir rapprochées , à cause de la rétraction des muscles obliques et transverses , et par l'impossibilité d'obvier au défaut de parallélisme des plaies de la matrice et de l'abdomen.

C. Procédé de Laui^erjaU Pour éviter les inconvéniens attachés à ces deux méthodes, Lauverjat (5), qui avait d'abord reconnu de grands avantages à l'hystérotomie de la ligne blanche , s'efForcant de régulariser un procédé déjà mis en usage par quelques praticiens, conseille une incision transversale longue de cinq pouces , entre le muscle droit et la colonne épinière , plus ou moins audessous de la troisième fausse côte, selon que le fond de la matrice s'en trouve plus ou moins éloigné. Cette méthode

(1) Rousset, Kuleau, Platoer.

(2) Lauverjat, oper. citât, p. i5o.

(5) Peu, Praliq. des accouch, etc., p. 3 17, 32 1 .

(4) Delà Rivière, Gh. Etienne^ dans Lauverjat, p. iii.

(5) Opér. citât, p. 1 ji.

462 DYSTOCIE.

dont parle Saint-Germain^ l'Aiguiller, le Bas, au dire de Lauverjat (i) lui-même, avait été mise en pratique en 1772 , près de Compiègne , sur une femme qui vint en 1778 demander un bandage herniaire àPipelet (2) et à Roinville (3), et par Sanson sur une autre femme. En procédant ainsi, dît-il , on écarte plutôt qu'on ne divise les fibres des muscles transverses. On évite les artères épigastrique et lombaire. On tombe sur le fond de la matrice, dont la cavité forme un entonnnoir qui favorise récoulement des lochies par le vagin et par l'hypogastre. Le parallélisme des incisions est très-facile à conserver. La suture est inutile, La simple position suffit pour maintenir exactement rapprochées les lèvres de la plaie. Enfin, l'angle externe de la solution de continuité occupant un point déclive , lait que les épancliemens abdominaux sont incomparablement moins à craindre que dans lés autres méthodes. Mais on peut objecter que les fibres charnues du grand et du petit obliques sontnécessairement divisées ; que le moindre effort doit chasser les viscères au-dehors ; que la matrice , divisée dans son fond , en travers et là où ses vaisseaux sont le plus volumineux, ne tarde pas à s'éloigner considérablement de l'ouverture extérieure , et que ses fibres , en se contractant , devront gêner plutôt que favoriser le rapprochement des bords de la division interne; en sorte que , malgré les deux succès obtenus par Lauverjat, et la préférence que semblent lui accorder Sabatier et Gardien, cette méthode, qui, comme le remarque M. Blundell (4) , expose à blesser l'artère épigastrique, n'est évidemment guère moins dangereuse que les deux autres.

(1) Nouvelle méthode, etc., p. i5i.

(2) Deleurye, Traité des accouch., etc. ,p.8. (5) Lauverjat, oper. citât., p. i5o.

(4) The Laneet, iSs8, vol. II, p. 164.

D. Méthodes allemandes. \° S'tein (i), préférant une section oblique ou diagonale , conduit son incision de la branche horizontale du pubis d'un côté, à travers la ligne blanche, et la termine à l'extrémité de la dernière fausse côte du côté opposé.

2° Zang (2) tire son incision , lui , du milieu de la ligne blanche d'un côté, jusqu'à un pouce et demi de distance du milieu de la branche horizontale du pubis du même côté.

3* Jorg (3) prescrivait déjà , en 1806^ d'inciser seulement le vagin , ou tout au plus le col de l'utérus , après l'ouverture des parois abdominales. Plus tard ^ en 1820, M. Ritgen (4) , voulant éviter le péritoine, proposa de faire une incision sémilunaire depuis l'épine iliaque antéro-supérieure , jusqu'à l'épine des pubis , de décoller le péritoine et le refouler en dedans pour faire l'incision du vagin et du col. D'abord , je ne vois pas comment il serait possible d'inciser le sommet de la matrice sans la membrane séreuse qui l'enveloppe. Ensuite, les difficultés inhérentes à ce procédé, jointes au décollement qu'il faudrait produire dans la fosse iliaque , ne me paraissent pas de nature à rendre l'opération moins grave cjue celles qui viennent d'être mentionnées. D'ailleurs , elle n'existe encore qu'en projet , et personne , jusqu'ici, ne l'a mise en pratique sur la femme vivante. Gh. Bell (5), avait déjà conseillé d'inciser le col et non le corps del'utérusdans l'opération césarienne, etmadameBoivin(6)dit avoir communiqué la même idée à Béclard , vers 1 820; mais leur précepte n'a été suivi que par M. A. Baudelocque (7). Cepen-

(1) Kilian, Die opérât. Geburtshûlfey etc., p. 799,

(2) Kilian, Oper. citât., p. jg6.

(3) Ihid. Die oferativ^ Gehurtshûlfcj p. 797.

(4) Ibidem.

(5) Journal untv.y lome, XXXVII, p. 4?..

(6) Jtidev} .

(7) Th^se , n" i3^ , Paris, iSaS.

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dant sans croire avec madame BoivinCi), que la femme opérée meurt presque toujours d'iie'morrliagie , sans laisser entendre avec Sacombe (2) , autrefois combattu par Morlanne (3) , que les plaies de la matrice ne se cicatrisent point, je dois convenir que ces deux accidens sont très communs. Ils ont lieu : le premier , parce que l'ute'rus ne se contractant pas , reste dans l'inertie ou se rétracte mal après l'opération ; le deuxième , parce que toute inflammation un peu étendue , avec réaction générale, suspend la cicatrisation des plaies et des ulcères; en sorte qu'ils sont plutôt l'effet que la cause des dangers que court la femme.

E. Procédé de M. A. Baudelocque. Attribuant les principaux dangers de l'opération césarienne à la double lésion du péritoine , et de plus , regardant les plaies de l'utérus comme presqu'essentiellement mortelles, M. A. Baudelocque (4) qui veut que M. Dubois ait pratiqué trois fois l'opération césarienne avec succès sur la même femme, et qu'on en ait perdu cinq sur huit par la méthode de Lauverjat , a proposé une méthode qui , sous ce double rapport , lui paraît infiniment meilleure que toutes les autres , et qui , dans le fait , en diffère considérablement.

L'incision est commencée près de l'épine du pubis et se prolonge parallèlement au ligament de Poupart , jusqu'audelà de l'cpine iliaque antéro-supérieure. Le chirurgien choisit le côté gauche à cause de Finclinaison du col, quand l'utérus est dévié à droite, et le côté droit dans le cas contraire. Après avoir divisé la paroi abdominale sans toucher à l'artère épigastrique, il refoule le péritoine de la fosse iliaque jusque

(1) Journal uhiv. torae XXXVII, p. 4o.

(2) Le tnéd. aceouch. 1791, it tous ses autres écrits, ia Lucine fr. surtout.

(3) Journal des accottch , tome II, p. 84, i56.

(4) Thèse, n" iSa, Paris 1825.

•dans rexcavation et en débarrasse la partie supérieure du vagin, qu'il ouvre. A travers cette ouverture, qui doit avoir une certaine étendue, on porte le doigt dans rorifice ute'rin qu'on tâclie d'attirer vers la plaie du ventre , en même temps qu'on presse le fond de l'organe gestaîeur en sens inverse , pour en favoriser le renversement. Quand on est parvenu à mettre le col en rapport avec l'ouverture des parois abdominales , on abandonne l'accouchement aux contractions de la matrice, ou bien, s'il le fallait absolument, on dilaterait l'orifice avec les doigts , et le fœtus serait entraîné , soit avecla main , soit avec le forceps.

L'idée de cette méthode , qui appartient à Jorg et à M. Ritgen , ne laisse pas d'être ingénieuse; mais elle est inapplicable dans la majorité des cas , et la déchirure du vagin , jointe au dégât qu'on opère nécessairement dans la fosse iliaque ou l'excavation pelvienne , est plus redoutable que l'incision méthodique du péritoine et de la matrice telle qu'on peut la pratiquer dans l'hvstérotomie ordinaire. Je puis ajouter, d'ailleurs, que M. Baudelocque n'a pu se dispenser de recourir à l'opération césarienne proprement dite , après avoir tenté son élytretomie chez une femme qu'il observait depuis long-temps. Un seul fait n'autorise pas, je le sais 5 à tirer des conclusions rigoureuses ; mais celui-ci , le seul qui soit relatif à la femme vivante, me parait donner une grande force aux préventions suscitées à priori i^3x\e raisonnement contre les idées de l'auteur.

F. Procédé de Physick. Une autre manière d'opérer, qui se rapproche un peu de celle de M. Ritgen , et qui ne s'éloigne pas beaucoup non plus decelledeM. Baudelocque, paraît avoir été proposée presque en même temps par M. Physick (i). Après avoir remarqué que, sur les femmes enceintes , le péritoine est facile à séparer de la vessie et des environs du col utérin , ce chirurgien a pensé qu'en faisant une incision horizontale immédiatement au-dessus du pubis, on pourrait arriver aU col de

(i) Dp^wces, System, ofmidivif., fAc.f p, 6o5,