Tome IL 3o

466 DYSTOCIE.

la matrice , et l'ouvrir sans intéresser la membrane séreuse abdominale; mais, quoi qu'en puisse dire M. W. E. Horner (i), cette opération est peu digne de son inventeur et ne vaut pas la peine d'être discutée.

G. Procédé de l^auteur. L'incision des parois abdominales doit toujours correspondre au côté le plus saillant de l'utérus. Avant la rupture de la poche , c'est presque constamment à droite. Après la sortie des eaux , c'est ordinairement à la ligne blanche, au contraire. Dans le premier cas, et toutes les fois que la matrice reste très volumineuse ou fortement inclinée , je crois qu'il est mieux de placer l'incision obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , comme s'il s'agissait de lier l'artère iliaque par la méthode d'Abernethy , que de la diriger verticalement. C'est le seul moyen d'éviter l'artère épigastrique , et de rester en dehors du muscle droit externe. Pour la matrice , il m'a semblé qu'une incision en demi-lune offrirait l'avantage de livrer plus facilement passage au fœtus, de se refermer plus vite , et de pouvoir toujours être portée vers le point où il y a le moins de vaisseaux par sa convexité. C'est ainsi que je me suis comporté sur la dame dont j'ai parlé plus haut, et je crois que dans de meilleures conditions, une pareille modification ne serait pas à négliger.

VI — Manuel opératoire.

K. Aidant d'opérer. Si l'enfant court des risques , il fautseliâter. On doit se garder, au reste, de s'y décider sans s'être assuré que le bassin est trop étroit pour permettre à l'enfant de sortir. Pendant que A. Leroy dissertait sur la nécessité de l'opération césarienne , dit le Bas (2) , la femme accoucha sans secours! Il serait ridicule de proposer aujourd'hui, d'après

(i) Dewees, oper# citât, p. 6o5-6o6. (2) L'art d'accoucher, etc., p. 5o,

les craintes de Monro, comme l'ont fait Aitken (i) et M. Sarrois (2), de tenir la femme sous Teau pendant ropération, afin d'empêcher l'entre'e de Fair dans le péritoine. La saignée, les bains , les purgatifs , ou tout autre moyen approprié, seront quelquefois mis en usage. Au surplus , on se conduit ici pour les préparatifs comme dans toutes les grandes opérations.

Si la poche des eaux nest pas rompue , faut-il la déchirer , comme le veut Planclion , avant d'inciser la matrice , ou fautil la laisser intacte , comme le recommandent la plupart des auteurs ? En vidant les membranes , on prévient l'épanchement du liquide amniotique dans le péritoine , on a moins à craindre l'hémorrhagie et l'inertie utérines ; mais ces accidens ne sont pas ce qu'il y a de plus à redouter pendant l'op^ation. On est plus fréquemment gêné par les contractions de la matrice que par son inertie. Quand l'œuf est entier, l'enfant est plus facile à extraire. La plaie de l'utérus, plus régulière et d'abord plus étendue , finit cependant par se réduire à de moindres dimensions. Enfin, il en résulte moins d'irritation pour la matrice, et, tout bien considéré, je crois avec Desormeaux, qu'il est avantageux de conserver la poche amniotique.

On ne doit jamais omettre de 'vider la vessie, surtout quand on veut suivre le procédé de Mauriceau. \J appareil se compose d'un bistouri convexe, d'un bistouri droit et boutonné , de pinces , de ciseaux , d'aiguilles à suture, de fils, de tuyaux de plumes , de bandelettes adhésives , de charpie en boulettes et en gâteaux» Des linges enduits de cérat , des compresses longuettes , carrées , un bandage de corps , des éponges fines et volumineuses , une seringue , des canules de gomme élastique en cas qu'on ait à faire des injections , de l'eau tiède , de l'eau froide, du vinaigre, du vin et de l'eau de Cologne, sont également nécessaires.

La malade est, autant que possible, couchée sur le lit qu'elle

(i) Principl. of midivif. 1785. — Kilian, Die opérât, etc., p. 798. (2) Thèse, Montpellier, 9 nivosp an 8.

468 * DYSTOCIE,

doit garder les premiers jours de l'opération. Sa position ne doit point être gênée. Placée sur le dos , la tête mode'rément élevée , les jambes et les cuisses légèrement fléchies , elle sera maintenue par des aides chargés de veiller aux mouvemens inconsidérés que les douleurs pourraient lui faire exécuter. Deux personnes bien entendues appliquent leurs mains sur les côtés et le fond de l'utérus de manière à le circonscrire très exactement , afin qu'il ne puisse se glisser aucun organe entre sa surface et les parois abdominales et qu'il ne forme, en quelque sorte, qu'une seule masse avec ces dernières parties. A cet effet, les mains nues me paraissent un peu moins convenables qu'appliquées sur de larges éponges , comme le veut le docteur Hédénus, comme l'on fait MM. Walther et Kluge, et ainsi que je l'ai fait moi-même.

B- Incision. Avec le bistouri convexe le chirurgien incise les tégumcns , des environs de l'ombilic vers le pubis , dans l'étendue de cinq à six pouces , sans qu'il soit pour cela nécessaire, ni même toujours possible d'en faire d'abord un large repli, comme le recommande Levret. La couche sous-cutanée , l'aponévrose et les fibres musculaires , si on n'opère pas sur la ligne médiane, ainsi que le tissu cellulaire, sont successivement divisés de la même manière et dans la même étendue. Cette incision ne doit pas descendre trop près du pubis , à cause de la vessie , et parce que , là , les parois abdominales conservent ordinairement une grande épaisseur. Il vaudrait mieux la prolonger au-dessus de l'ombilic, en ayant soin de passer à gauche de cette cicatrice, pour éviter la veine ombilicale et surtout l'anastoinose qui peut exister entre elle et la veine épigastrique , anastomose que plusieurs personnes ont notée dans ces derniers temps (i).

Après avoir ouvert le péritoine de manière à permettre l'introducdon du doit indicateur gauche , qui doit servir de conducteur à l'instrument, on agrandit la plaie de cette mem-

(i) Velpcau, Analoni.j chir. tome 11, région hypogastrique.

OPiRATlON CÉSARIENNE. ' 4^9

brane avec le bistouri boutonné , au point de lui donner la même étendue qu'à la division de la peau.

La matrice est alors à décoiwert. On l'incise , couche par couche et avec lenteur, jusqu'à ce qu'on arrive à la surface de l'œuf; puis , pour conserver au col autant de longueur que possible, on recommande aux aides d'abaisser doucement le fond de l'utérus en le faisant basculer eu avant. On pourrait même , à l'instar du docteur Kiuge , accrocher l'angle inférieur de la plaie de cet organe pour opérer, ou du moins pour favoriser un pareil mouvement, qui , en donnant la facilité de prolonger la section très loin supérieurement , permet de ménagerie col. Deleurye (i) a raison de conseiller, avec Levret (2) d'inciser la matrice de bas en haut , afin d'empêcher les intestins de sortir , de même qu'il avait bien senti (3) que l'utérus doit servir de point d'appui à l'incision des parois abdominales. Pour ne point s'exposer à blesser les vaisseaux du placenta , il est mieux d'employer le bistouri boutonné, en finissant l'incision, que d'avoir recours à la sonde cannelée pour diriger le bistouri convexe. Je ne verrais d'ailleurs aucun inconvénient à ce que le doigt décollât d'avance le gâteau placentaire et les membranes dans une certaine étendue.

C'est à ce moment, et non avant de commencer l'opération, qu'il serait peut-être permis de suivre le conseil de Planchon, d'aller rompre la poche des eaux par le vagin , soit avec les doigts , soit avec l'instrument de Siebold , comme on le fait généralement en Allemagne. En supposant, ce qui me paraît préférable, qu'on perce la coque de l'œuf, par la plaie, il importe que les aides redoublent de soins pour que les parois abdominales n'abandonnent point la matrice. On s'opposera, de cette manière , à l'épauchement des eaux dans le péri-

(1) De l'opér, césar, sur la (Ifjne blanche^ elc , p. 191.

(2) Jrt des accouch. etc., o' cdit.

(5) Oper. citât., p. 20.

4'JO BYSTOCIE.

toine, et la tendance qii ont Içs viscères à. s'écliapper au dehors restera sans effet.

G. JJ extraction de l'enfant doit se faire sans retard. Quand il se présente par la tête ou le siège , on l'entraîne dans cette position , et, pour favoriser sa sortie , on prescrit aux aides de presser légèrement les côtés de la matrice à travers les parois du ventre. S'il est autrement placé , on va le saisir par les pieds , et on en fait l'extraction avec les mêmes précautions que dans raccoucliement par les voies naturelles , en se donnant de garde surtout de contondre ou de tirailler les lèvres de la plaie de l'utérus.

Aussitôt après la sortie du fœtus , on pourrait imiter Planchon , et, à l'aide d'une sonde de gomme élastique , reporter le cordon à travers la plaie pour entraîner le délivre par le vagin ; mais il n'en résulterait aucun avantage pour la suite , et l'opératio» en serait sensiblement ralentie. Au surplus , la rétraction de la matrice , qui rendrait le plus souvent cette manœuvre impossible , force bientôt le placenta à s'engager dans la plaie , et indique ainsi la voie qu'il faut choisir pour l'extraire. Afin qu'il offre moins de volume et de résistance, on le saisit même par un de ses bords , quand on lé peut , plutôt que de tirer simplement sur le cordon. Quant aux membranes, on a soin de les rouler en corde comme dans la délivrance naturelle , pour empêcher qu'il n'en reste dans la matrice. S'il s'est épanché du sang et formé des caillots, on doit les enlever avec la main. Il serait bien, en outre, de nettoyer toutes les parties avec une injection d'eau tiède ; mais je ne pense pas qu'avec Wigand ( t ) il faille porter la main dans l'utérus pour l'exciter à se contracter et à expulser le placenta par les voies naturelles , ni avec Stein (2), qu'on doive placer dans sa cavité un morceau d'épongé, long de trois pouces , et l'y laisser à demeure , soit pour servir de point d'appui à la matrice , soit pour absorber les in-

(1) Kilian, Die operaU Gerhurtshiilfe, etc., p. 799.

(2) Kiliau, 2Die opérât, etc., p. 84.

jections;, ni que , dans le but de tenir le col ouvert , il soit utile d'y placer la mèche effilée que conseille Baudelocque , ni le cierge pertuisé de Ruleau , ni la tente de Rousset , ni la sonde de M. Tarbès , ni aucune espèce de canule que ce soit. Ces moyens n'empêcheraient pas l'orifice de se fermer , et augmenteraient en pure perte son irritation. Le doigt qu'on y porte de temps en temps suffit pour l'entrVavrir^ s'il cesse de donner issue aux matières, que rien ne peut empêcher, après tout, de passer en tout ou en partie par la plaie.

D. pansement. L'opération terminée^ on doit songer à suspendre l'écoulement du sang. Dans le procédé latéral et dans celui de Lauverjat surtout, plusieurs artérioles peuvent avoir été divisées. On en fait la ligature , si on n'a mieux aimé la faire à mesure qu'elles ont été ouvertes. Pendant l'opération , les principaux orifices des artères utérines ont été fermés par les doigts des aides. Une peut jamais être question de les oblitérer avec des fils , quoique Siebold et M. Piitgen (i) aient osé le prescrire. Mais on a conseillé de les cautériser avec des chevilles de vitriol, de les toucher avec de l'esprit de vin (2) , de mettre comme Heister (3) du baume de copahu dans la plaie. Le mieux est de s'en rapporter au resserrement de la matrice , resserrement qu'on sollicite , s'il tarde trop à s'effectuer^ en excitant la cavité de cet organe ou la plaie avec les doigts ou des linges imbibés d'eau vinaigrée. Au bout de quelques minutes la division se réduit à l'étendue d'un à deux pouces , et dès lors toute espèce d'héraorrhagie devient impossible. Du reste , je n'ai point à m'occuper du conseil de M. Michaélis (4), qui , pour empêcher toute fécondation ultérieure , et surtout , dit-il, pour éviter une trop grande réaction , propose l'extirpation de l'utérus , ni de celui de M. Blundell (5), qui prescrit de couper les

(1) Kilian, JJie opérât. Geburtshidfc, clc. p. 840.

(2) Deleuiye, Traite des aocouch. etc., p. 36.

(3) lUd. .

(4) Kilian, Op<n. cilat., jyg.

(5) Ibidem.) {). -gg.

472 DYSTOCIE..

trompes de Fallope , ou mieux encore d'en exciser une partie dans le même but !

En Angleterre , en Allemagne et même en France , on réunit , en ge'néral , la plaie de l'abdomen à l'aide de la suture à point passes , ou de la suture entortille'e , parce que c^est , dit-on, le seul moyen d'en maintenir les lèvres rapprochées et de prévenir la hernie des viscères. Zang(i) etAutenrieth (2) veulent même qu'on place les fils de suture avant d'inciser la matrice, afin que la réunion se fasse le plus tôt possible. Cependant Sabatier veut avecDeleur^^e (3J, qu'on s'en dispense , et dit qu'à moins de comprendre toute l'épaisseur des parois abdominales dans chaque anse du fil, ce qui ne laisserait pas d'être dangereux , les bandelettes agglutinatives en feront tout autant que la suture y sans compromettre de la même manière le salut de la malade. Il me paraît préférable , néanmoins , malgré les raisons invoquées par ce savant auteur , d'avoir recours à la suture , même quand on a suivi le procédé de Lauverjat. Dans tous les cas , l'angle inférieur de la division doit être laissé libre pour permettre aux matières de s'écouler et à la mèche, dontozi a placé une extrémité dans la matrice, de les entraîner au dehors. Je crois en outre que la suture enchevillée est surtout applicable ici. Les points de suture , au reste , n'empêchent pas de placer des bandelettes emplastiques entr'eux , ni d'en aider Faction au moyen du bandage unissant et d'une position favorable. ,

On couvre ensuite la plaie d'un linge troué , ou de bandelettes enduites de cérat. Deux longues et larges compresses sont placées sur les côtés. Des plumasseaux de charpie fine , des compresses ordinaires et le bandage de corps bien appliqué, complètent le pansement. Avant de quitter la femme , on la débarrasse des linges salis pendant l'opération. On la rapproche, en lui imprimant le moins dé mouvement possible, du

(i) Kiiiaa, oper. citât., 799.

(2) Ibid, Oper. citât., p. 846.

(3>, Traité des accouch. etc , p. ajS.

OPERATION CÉSARIENKE. 47^

milieu de son lit, et on tâche de la placer de manièie que tous ses muscles soient dans le relâchement.

Quelques potions antispamodiques légèrement opiacées , pour calmer l'agitation nerveuse , des précautions pour que les lochies puissent s'écouler par le vagin et ne pas s'épancher dans le ventre , des boissons délayantes , la saignée et des sangsues dès cju'il se manifeste le moindre symptôme inflammatoire , avec le plus grand calme de corps et d'esprit , voilà tout ce que le chirurgien peut recommander à l'opérée , dans le but de prévenir les dangers qui la menacent.

B. Opération césarienne vaginale.