PARTIES MOLLES

Nous avons à considérer, pour la résection du maxillaire supérieur, la région située au-dessous de l’orbite, les régions de la joue et du nez, la lèvre supérieure et la paroi supérieure de la cavité buccale. En effet, en incisant les parties molles, on intéresse soit le dos ou l’aile du nez, soit la joue, on divise la majeure partie de la lèvre supérieure, et, dans la résection totale, on sépare les parties molles du palaisdes parties dures. Envisagées par couches, les parties molles suivantes : la peau, le tissu cellulaire, les aponévroses, les muscles et les glandes salivaires, recouvrent l’os maxillaire supérieur. La peau, fine, mince et dépourvue de poils à la paupière inférieure, à la partie supérieure de la joue et du nez, devient dure et épaisse sur les ailes du nez, les lèvres et les parties postérieure et inférieure de la joue. Sur ces dernières, ainsi que sur la lèvre supérieure, croissent chez l’homme des poils plus ou moins abondants : chez certains individus, surtout chez

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les hommes du peuple, ces poils s’étendent même sur toute la partie supérieure de la joue. Nous remarquerons, à ce propos, qu’au cas où l’incision devra, dans la résection du maxillaire supérieur, traverser les régions qu’occupe la barbe, il faudra préalablement raser celle-ci avec soin, et la couper ensuite dans le cours de la guérison, ce qui ne se fait pas toujours sans difficulté, ni sans douleur pour le malade. Plus tard au contraire, elle a l’avantage de dissimuler les cicatrices qui restent apparentes.

La peau de toutes les régions qui peuvent se trouver comprises dans le champ de l’opération est très facilement déplacée, à l’exception de celle du nez. Les opérations autoplastiques qui peuvent quelquefois devenir nécessaires à la suite de plusieurs pertes de substance simultanées de la peau en sont d’autant plus faciles.

Le tissu cellulaire sous-cutané de la paupière inférieure est presque entièrement dépourvu de graisse (Hyrtl), et très élastique. Dans une blessure, et par suite de l’inflammation pouvant survenir dans les parties voisines, il est ordinairement le siège d’un gonflement œdémateux. Ce gonflement peut encore être produit par la gêne de la circulation dans les veines du visage, à la suite de l’extension considérable d’une tumeur de cette région.

Le tissu fibreux sous-cutané du nez et de la lèvre, très tendu, est pauvre en graisse ; celui de la joue en possède davantage. Au bord antérieur du muscle masséter, sur le muscle buccinateur, on trouve un peloton de graisse arrondi qui enveloppe le conduit excréteur de la glande parotide, forme une couche où reposent les vaisseaux, et les nerfs, et s’étend ensuite à une profondeur considérable entre les muscles et même entre le maxillaire supérieur et l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur.

Dans l’opération qui nous occupe, tous les muscles de la région située au-dessous de l’œil et des régions de la joue et du nez, se trouvent compris dans le champ de l’opération : les uns parce qu’ils sont divisés dans l’incision de la peau (ainsi les muscles orbiculaires de la bouche et des paupières, les élévateurs de l’aile du nez, des lèvres, de la commissure des lèvres, les zygomatiques, le masséter et le buccinateur) ; les autres, parce que dans l’ablation de l’os ils perdent une partie ou la totalité de leurs points d’insertion (ainsi l’élévateur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez, le constricteur de la narine, l’élévateur de la lèvre supérieure et de la commissure des lèvres, les ptérvgoïdiens). D’autres enfin doivent être évités avec soin dans l’introduction de la scie à chaîne : ainsi le masséter et le temporal.

L’aponévrose de la joue, aponévrose parotidéo-massétérienne, est un feuillet superficiellement situé, qui recouvre la surface externe du masséter et de la parotide, et s’étend ensuite en avant sur le buccinateur, où elle se confond avec un feuillet profondément situé, l’aponévrose bucco-pharyngienne. Celle-ci, après avoir recouvert la face antérieure du buccinateur, se rend en arrière sur la face antérieure des ptérygoïdiens et se perd en bas dans l’aponévrose cervicale. -

La glande salivaire de l’oreille (parotide) est assez bien préservée de l’opération par sa position ; son conduit excréteur au contraire, qui traverse le buccinateur de dehors en dedans, vis-à-Yis de la deuxième molaire supérieure, se trouve compromis dans l’incision de la joue.

La paroi interne de la joue est recouverte d’une muqueuse fine, que l’on déplace facilement, et qui, s’étendant au delà du maxillaire supérieur, s’insère à l’extrémité supérieure

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de l’arcade alvéolaire. Cette muqueuse fournit au-dessus de la première molaire et sur l’espace compris entre les deux incisives du milieu, un repli profond qui s’y attache, et qui, sur la ligne médiane, s’appelle le petit frein de la lèvre. Inférieurement elle s’étend sur les gencives et révêt les parties dures du palais, à l’extrémité postérieure duquel elle forme, en se repliant sur elle-même, le voile mou du palais. Ce dernier est épaissi par une forte couche de glandes et des muscles nombreux font très diversement varier sa forme. Quoique les parties molles du palais soient parfois lé siégé d’une inflammation considérable, ordinairement elles s’enflamment peu quand on les détache des os. Il en est ainsi dans la résection totale du maxillaire supérieur;

Grâce à la dilatabilité de l’ouverture de la cavité buccale ainsi qu’à l’insertion de la muqueuse de la joue-à la partie supérieure du maxillaire supérieur, la trépanation de l’antre d’Highmore, et même dans certains cas l’amputation del’os, sont possibles sans division des parties molles du visage.

Nous avons à prendre en considération, parmi les vaisseaux, les branches des artères maxillaires externe et interne, notamment : 1° le tronc même de la ma xill aire externe, qui se porte du bord antérieur du masséter vers l’angle des lèvres et longe les parties latérales du nez ; et se$ branches, les artères angulaire et coronaire de la bouche ; 2° l’artère transverse de la face, qui part de la temporale et parcourt transversalement la région de la joue, en lui fournissant des branches musculaires, jusqu’au voisinage du trou sous-orbitaire : son calibre est très variable ; 3° l’artère sous-orbitaire, qui, sortant avec le nerf du même nom par le trou sous-orbitairé, ne peut être épargnée lorsqu’on détache des os les parties molles.

Ses anastomoses constantes avec l’angulaire, que l’on trouve parfois très développées, sont intéressées surtout dans l’incision antérieure de la joue. Le calibre de toutes ces artères n’est jamais tel que. leur section puisse causer des hémorrhagies dangereuses ; et le trouvât-on même agrandi pathologiquement, leur situation permet encore une ligature instantanée. L’incision sur la ligne médiane n’intéresse que des branches vasculaires très peu importantes ; on divise seulement les dernières branches de l’angulaire et de l’artère de la cloison des fosses nasales. L’artère coronaire de la bouche ne peut être évitée ni dans l’une, ni dans l’autre incision. Toutefois la ligature n’est pas toujours nécessaire, et il arrive souvent que l’écoulement de sang s’arrête, ainsi qu’on l’a encore observé dans l’excision du cancer de la lèvre, et dans l’opération dubec-de-lièvre, par la compression directe, surtout par le pansement.

On divisera nécessairement, quand on enlèvera l’os, l’artère sous-orbitaire au point où elle est près de pénétrer de la fente orbitaire inférieure dans le canal soiis-orbitaire; les artères alvéolaires supérieures avant leur entrée dans les trous maxillaires supérieurs, et l’artère ptérygopalatine lorsqu’elle pénètre dans les canaux palatins descendants. On pourra même blesser le tronc de la maxillaire interne. On devra prendre garde, lorsqu’on introduira l’instrument qui doit opérer la séparation, — bistouri ou ciseaux,— de le conduire le plus près possible de l’os. Toutefois la division de la maxillaire interne ne serait pas un accident trop grave, puisque sa ligature ne présente pas ordinairement une grande difficulté. 11 n’est pas rare de piquer ou de diviser l’artère mise à nu; dans ce cas on réussit difficilement, surtout quand il y a dégénérescence des tissus, à étancher le sang.

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Le meilleur procédé consiste à s’aider pour cette partie de l’opération d’assez forts ciseaux de Cooper à branches courbes, dont on place adroitement la concavité, pour enlever les parties molles du maxillaire supérieur le plus près possible de cet os. De cette façon, leur courbure et leur épaisseur mettent les vaisseaux presque entièrement à l’abri de blessures partielles.

Les nerfs de la région du maxillaire supérieur viennent du facial et de la deuxième branche du trijumeau. Ils suivent à peu près le même trajet que les artères et se trouvent, par suite, intéressés dans les mêmes incisions. Le nerf de mouvement du visage, le facial, qui traverse la parotide pour se rendre aux muscles de la face, se divise en deux branches principales, l’uné supérieure et l’autre inférieure. Les rameaux inférieurs de la branche supérieure et les rameaux Supérieurs de la branche inférieure sont divisés dans l’incision de la joue, et il en résulte une paralysie temporaire de la face. Les nerfs sensitifs du visage naissent de la deuxième branche du trijumeau, le nerf maxillaire supérieur, dont le tronc, situé dans la fosse ptéry go-palatine, se dirigevers lafente orbitaire inférieure, et ne se trouve point compris directement dans le champ de l’opération. La seconde incision latérale, et surtout l’incision sur la ligne médiane, ne font que diviser des branches musculaires peu importantes. Les nerfs qui pénètrent dans l’os sont aussi constamment divisés à la partie la plus élevée de l’incision médiane. Ces nerfs sont les nerfs alvéolaires supérieurs postérieurs, qui, naissant du nerf sous-orbitaire, se rendent, par les trous maxillaires supérieurs, dans les canaux alvéolaires postérieurs, et principalement le nerf sous-orbitaire, assez considérable, qui se dirige dans la fente orbitaire inférieure, d’arrière

de la région du maxillaire supérieur. 7 en avant et de bas en haut, arrive au visage par le canal sous-orbitaire, et pénètre dans la substance osseuse pour mareher, de haut en bas, à la rencontre des nerfs alvéolaires supérieurs, médians et antérieurs. Pour préserver ces nerfs d’un tiraillement et même d’un déchirement considérable, on devra, avant de séparer l’os complètement, les diviser au point où ils pénètrent dans sa substance. Le nerf sous-orbitaire aura déjà été divisé, à sa sortie du trou sous-orbitaire, lorsqu’on aura séparé les parties molles des parties dures.

Les parties molles du visage présentent ces caractères : d’être ordinairement le siège d’une réaction inflammatoire assez faible quand elles sont blessées, de tendre alors à la réunion par première intention, et, même quand il y a perte de substance, de pouvoir guérir sans difformité ou tout au moins sans difformité choquante. Cette façon de se comporter, mise en évidence dans les blessures accidentelles, explique la guérison d’un grand nombre de celles-ci et le succès d’opérations autoplastiques souvent très compliquées que l’on pratique au visage. Elle est d’une haute utilité dans la résection du maxillaire supérieur.

de l’os.

L’os maxillaire supérieur présente encore à l’anatomiste et au chirurgien, surtout au point de vue de son ablation totale ou partielle, une autre série de considérations et mérite une description attentive. Sa forme, sa situation, ses moyens d’union et la façon même dont s’insèrent les parties molles , le rendent particulièrement accessible aux opérations. Semblable à un avant-corps de bâtiment faisant saillie au-devant du crâne, il est

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limité par trois cavités (les cavités buccale, nasale et orbitaire) et par trois canaux ou fentes (le canal lacrymal, le canal sphéno-maxillaire et latente orbitaire inférieure); de telle sorte que, ni sbn abord n’est gêné par des masses épaisses de parties molles, ni son ablation, n’est rendue difficile par des articulations étendues et compactes. Certaines ouvertures naturelles de l’os tracent même le chemin pour arriver à ces dernières.

Sa forme est à peu près celle d’un cube dont les angles et les bords sont, les uns émoussés, les autres fortement allongés. Il présente une face supérieure ou orbitaire, une face inférieure ou palatine, une face interne ou nasale, une face antérieure ou faciale, une face externe ou temporale, une face postérieure ou crânienne. La limite entre les deux dernières est marquée par un bord émoussé qui s’avance plus ou moins dans l’orbite, selon les crânes. L’apophyse nasale représente le prolongement des arêtes supérieure antérieure et médiane antérieure; l’apophyse palatine, celui de l’arête médiane inférieure ; l’apophyse alvéolaire est le prolongement des arêtes inférieures, antérieure et latérale, et l’apophyse zygomatique celui de l’arête antérieure latérale. L’os renferme une cavité dont les parois sont minces ; les apophyses sont au contraire compactes. La face située sur la ligne médiane présente l’ouverture quadrangulaire de la cavité, et concourt, par son sillon lacrymal, à constituer le canal lacrymal. La face supérieure forme le plancher de l’orbite, qui se trouve détruit dans la résection totale. Il est important, pour cette raison, de conserver le périoste de cette face, car en agissant ainsi, l’orbite, même après l’ablation de l’os, reste encore fermée et conserve à peu près sa forme. On trouve sur cette face, se dirigeant d’arrière en avant et

un peu en dedans, le sillon sous-orbitaire qui se termine, en avant dans le canal du même nom, en arrière dans la fente orbitaire inférieure. Par son côté interne, la face oculaire s’articule assez fortement, à sa partie la plus postérieure avec la surface orbitaire de l’os palatin, à sa partie médiane avec l’os planum de l’ethmoïde, à sa partie la plus antérieure avec Los unguis, latéralement et en avant avec la surface orbitaire de l’os malaire. Son bord postérieur s’étend librement du côté du crâne; en avant, cette face se termine au-dessus de la face antérieure par un bord tranchant faisant partie du bord orbitaire et d’une . longueur variable, l’apophyse maxillaire de l’os zygomatique venant dans certains cas presque toucher l’os unguis.

La face postérieure s’articule, par son côté interne, avec là partie perpendiculaire et l’apophyse pyramidale de l’os palatin et avec l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde ; elle concourt avec cette dernière à former, par son sillon ptérygo-palatin, le canal du même nom, que parcourent les artères et nerfs ptérygo-palatins.

Toutes les autres articulations ayec le squelette de la tête se font par les apophyses, les faces antérieure et externe étant complètement libres, et la face nasale supportant seulement les parois si minces du cornet inférieur.

L’apophyse nasale ou ascendante s’articule par une suture à dents fines avec l’os frontal et supporte sur son bord antérieur l’os nasal ; sur son bord postérieur, bord tourné vers l’orbite, l’os unguis. Une languette tranchante, continuation du bord orbitaire, divise sa face externe en deux parties : l’une tournée vers le visage; l’autre, en forme de canal, tournée vers l’orbite, la fosse du sac

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lacrymal, qui loge le sac lacrymal et se rend dans le sillon

du même nom.

L’apophyse zygomatique, à sa partie inférieure, peut être considérée comme la continuation des bords perpendiculaires antérieur .et latéral du maxillaire ; tandis que par sa surface osseuse triangulaire, tournée vers l’os malaire, elle représente l’angle émoussé supérieur, antérieur et externe du corps de cet os. De toutes les articulations du maxillaire supérieur avec les autres os, celle qu’il contracte par cette-surface avec l’os malaire est généralement la plus solide. Cependant sa division ne présente aucune difficulté sérieuse, puisqu’elle est accessible aux instruments en haut, en arrière et en avant. Lors même qu’on ne pourra pas détruire les moyens d’union trop résistants, on pourra opérer la séparation à l’aide de forts instruments, dans une direction qui sera à peu près celle de l’articulation, et alors on devra s’attaquer au point le plus étroit. La partie la plus inférieure et quelquefois la plus supérieure de l’apophyse zygomatique de l’os maxillaire demeurera sur l’os malaire, ainsi que l’angle externe antérieur de la surface orbitaire, tandis que la partie médiane de l’apophyse maxillaire du malaire restera attachée au maxillaire supérieur.

Vapophyse palatine, continuation de la face inférieure, rencontre celle du côté opposé sur la ligne médiane, où elle forme la crête nasale, qui se dirige en haut et finit en avant sous le nom d’épine nasale antérieure. L’apophyse palatine forme encore la voûte de la cavité buccale et le plancher de la cavité nasale.

Le sinus maxillaire , qui est fermé par Tés parois du maxillaire supérieur, présente à peu près la même forme que cet os. Ses arêtes et ses angles sont plus ou moins arron-

DE LA RÉGION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. 11 dis et émoussés. Chez certains individus, le sinus s’étend encore dans les apophyses, non pas seulement par une large échancrure émoussée, mais par une cavité ayant la forme de l’apophyse ; de sorte qu’il se trouve ouvert dans la résection quand on divise l’articulation du maxillaire supérieur avec l’os malaire et l’apophyse nasale. En opérant sur le cadavre, j’ai plusieurs fois observé ce fait sur l’apophyse zygomatique, et Billroth l’a vu sur l’apophyse nasale. Enfin, Langenbecka fait la même remarque sur le vivant.

La surface interne des parois paraît assez lisse en certains endroits, surtout en arrière et en haut; en d’autres, au contraire , elle est rendue inégale par l’existence d’arêtes et de saillies assez fines, de petits sillons destinés à loger les nerfs et les vaisseaux, et c’est au centre des faces antérieure et supérieure que les parois sont le plus minces. Sur la paroi interne se trouve, éloignée d’un pouce et demi de l’orifice du nez, et mesurant sur le vivant à peu près 2 lignes de diamètre, l’ouverture qui fait communiquer le sinus maxillaire avec le méat moyen des fosses nasales. C’est par cette oüverture qu’on fait pénétrer les injections dans le sinus, qu’on cathétérise celuici; et c’est par cette voie que les mucosités passent de la cavité nasale dans le sinus, et du sinus dansla cavité nasale.

L’intérieur de la cavité est revêtu par un périoste épais très adhérent qui, d’après Luschka (Virehow’s ^4rchiv., VIH, S. M9-/I25), est riche en glandes. Ces glandes à conduits divisés en nombreuses branches, donnent lieu par la dilatation partielle de ces branches en ampoule à des formations de kystes. La muqueuse fine et mince qui revêt le sinus maxillaire, continuation de la muqueuse nasale, est unie au périoste par un tissu cellulaire lâche.

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Le canal lacrymal , également important dans la résection du maxillaire supérieur, comme servant de chemin à la scie à chaîne et à d’autres instruments, est formé par la partie antérieure de la face externe de l’os unguis,par l’apophyse lacrymale du cornet et par le sillon lacrymal du maxillaire supérieur. La gouttière située sur le maxillaire supérieur représente un demi-canal dont les arêtes osseuses latérales, assez solides, se rejoignent presque complètement à la partie médiane et ferment aux trois quarts le canal, pendant que plus bas elles s’éloignent de nouveau l’une deTautre. A la partie supérieure le canal est complété par l’os unguis qui est très mince, et à la partie inférieure par l’apophyse lacrymale du cornet, également mince, de'sorte que le canal osseux est complet dans toute la longueur. Incisé perpendiculairement à sa longueur, il mesure 2-2 f lignes de diamètre ; il se dirige obliquement de haut en bas et d’avant en arrière : sa longueur est de 6 à 8 lignes. C’est par lui que les larmes se rendent dans la cavité nasale, et il s’ouvre à l’extrémité antérieure du cornet inférieur.

Il y a contre l’utilité de faire traverser tout le canal à un instrument—aiguille ou sonde, — pour faire pénétrer la scie à chaîne, ces deux objections : 1°I1 est difficile de conduireuninstrumentjusqu’àlafîndu canal,car si cet instrument est courbe, il sortira bien de lui-même par l'orifice antérieur de la cavité nasale, mais il ne pourra passer dans l’intérieur d’un canal presque droit; s’il est droit, il pénétrera bien, en suivant la direction du canal de haut en bas et d’avant en arrière, dans le méat inférieur de la cavité nasale, mais il ne pourra que difficilement en sortir par l’orifice antérieur. 2° La scie, qui chemine dans l’épaisseur du maxillaire directement en avant du canal lacrymal,

DE LA RÉGION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. 13 laisserait attenante aux os une partie bien plus considérable de l’apophyse frontale que cela ne doit se faire dans l’extirpation de l’os maxillaire supérieur. En outre, la paroi interne du canal est formée par un os si mince, que l’aiguille le traverse très facilement. Si l’on n’a pas de motif important pour scier une partie de l’os nasal, au lieu de transpercer l’os unguis avec l’aiguille, on fait arriver cette dernière sur le cornet en traversant l’apophyse lacrymale, à l’endroit ou il forme un triangle osseux mince entre les languettes plus épaisses qui s’éloignent l’une de l’autre à la partie inférieure, et qui appartiennent au maxillaire supérieur. De cette manière on arrive directement dans le milieu de la cavité nasale, et le trajet de la scie vient aboutir en avant à la limite de l’os nasal et du maxillaire supérieur; on ne fait que transpercer un os qui, tenant au maxillaire supérieur, eût été sans cela enlevé avec lui. De plus l’apophyse lacrymale est si mince, que dans les squelettes elle manque à la plupart des crânes, et que dans les affections pathologiques du maxillaire supérieur, elle est une des parties les premières détruites; auquel cas l’aiguille ne rencontre aucune substance osseuse à l’endroit décrit.

La fente orbitaire inférieure établit dans les deux tiers postérieurs de l’orbite la limite entre les parois latérale et inférieure. Elle marche, par rapport à la ligne médiane, dans une direction oblique d’arrière en avant, en dehors et un peu en bas. La distance de son extrémité antérieure au bord inférieur de l’orbite est de 7 à 8 lignes ; au bord latéral, de 6 à 7 lignes. La première est beaucoup moins variable que la seconde ; sur trente cas où je l’ai mesurée , elle ne fut que trois fois de 6 lignes, et ce fut la plus petite distance que je rencontrai. Pour la se-

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conde distance, au contraire, la plus faible mesure que je trouvai fut 3 lignes; je la rencontrai une fois sur trente.

Nous croyons qu’un niveau placé d’un bord de la fente à l’autre ne devrait pas être horizontal, et qu’il continuerait assez mal la surface inférieure de l’orbite ; il devrait reposer sur l’angle émoussé de cette dernière. Le bord de la fente qui appartient à la surface latérale de l’orbite est de plus situé au-dessus et en dehors du bord appartenant à la surface inférieure ; à la partie postérieure de la fente la différence de niveau entre ces deux bords est moindre. On devrait donc plutôt, d’après le rapport de ces deux bords, les distinguer en interne et en externe qu’en inférieur et en supérieur. Toutefois nous conserverons la dernière dénomination parce quelle indique la direction.

Le bord supérieur ( externe) de la fente est formé par le bord inférieur de la surface orbitaire de la grande aile du sphénoïde ; le bord inférieur (intérne), par le bord externe de la surface orbitaire du maxillaire supérieur et de l’os palatin ; elle est limitée en arrière par le corps du sphénoïde, et est en rapport: en haut, avec la fente orbitaire supérieure ; en bas, avec la fosse sphéno-maxillaire. En avant, elle est limitée par un bord osseux solide et courbe, qui est fourni à la fois par les surfaces orbitaires du maxillaire supérieur, de l’os malaire et de la grande aile du sphénoïde, quand l’union prématurée du premier os et du troisième n’exclut pas le concours de l’os malaire. D’après Gruber (1), l’os malaire concourt à la formation du bord aussi souvent qu’il en est exclu, exclusion due soit

(î) Abhindl. ausder menschl. undvergl. Anatomie. Petersburg, 1854,

à un os supplémentaire qui s’interpose, soit à l’union prématurée des deux autres.

Le bord inférieur est émoussé et forme rarement une ligne entièrement droite, puisque sa moitié postérieure présente une saillie en forme d’arc sous laquelle le sillon sous-orbitaire s’engage d’arrière en avant. Ce sillon forme, en avant de la convexité décrite plus haut, une rainure plus ou moins profonde, puisqu’il coupe obliquement le bord osseux en passant de la surface temporale du maxillaire supérieur à sa surface orbitaire, pour arriver dans le canal sous-orbitaire. Le bord supérieur {externe) est rectiligne dans toute son étendue et forme près de son extrémité antérieure, au point où la suture sphénozygomatique vient expirer dans la fente, une languette (1) dirigée en bas et en dedans, qui parfois rétrécit la fente à cet endroit, notamment quand elle est très développée et qu’elle se dirige surtout en dedans (fig. 1).

La fente inférieure de l’orbite est plus étroite en arrière qu’en avant, et d’ordinaire son extrémité antérieure est son point le plus large (sinus de la fente). Sur 60 fentes que j’examinai dans 30 crânes, il n’y en eut que 2 (et elles se trouvaient sur le même crâne) dont l’extrémité antérieure était plus étroite. La largeur moyenne de l’ex-

(1) Il faut bien distinguer cette languette du tubercule épineux situé en arrière, dans lequel se termine la crête sous-spinale (Henle) ou le bord inférieur de la surface temporale de la grande aile du sphénoïde, et dont une arête se continue soit en dedans avec la crête orbitaire, soit en bas avec la crête sphéno-maxillaire, soit dans les deux directions.

DESCRIPTION ANATOMIQUE

trémité antérieure du sinus est, d’après ce que j’ai observé dans 60 cas, de 2 | lignes. La plus petite largeur se trouva d’une ligne et se présenta deux fois, mais non sur le même crâne. La plus grande largeur était de 5 lignes, et je l’ai rencontrée une fois sur la fente d’un Javanais, une fois sur celle d’un Européen.

Les deux fentes d’un crâne sont généralement formées sur le même type, sans être pourtant, dans la majorité des cas, complètement symétriques, surtout sans présenter la

même lai geui a 1 extrémité antérieure. On se souviendra seulement qu’un crâne de nègre, un crâne de Javanais et un crâne de chanteur présentaient des fentes orbitaires inférieures remarquablement larges. La largeur du sinus

DE LA RÉGION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. 17 était, chez le premier, à droite de A lignes ; à gauche, de A | lignes; chez le second, à droite, lignes; à gauche, 5lignes; chez le troisième, droite et gauche, Alignes, mesure qui s’est présentée seulement une fois sur 26 crânes d’Européens.

L’élargissement de l’extrémité antérieure de la fente orbitaire inférieure se fait de différentes manières. Tantôt la fente va s’élargissant proportionnellement d’arrière en avant, de telle sorte qu’elle a à peu près la forme d’un triangle à angles aigus dont la base serait tournée en avant et le sommet en arrière (fîg. 2). Dans ce cas, les saillies et les échancrures des deux bords latéraux précédemment décrites sont peu développées. Mais c’est la formé la plus rare. Le plus communément, à la partie antérieure de la languette du bord supérieur (externe), la fente forme une échancrure qui se dirige, soit en haut, et alors la fente a la forme d’une botte, soit en haut et en bas, et alors la fente ressemble à un marteau (fîg. B). Une forme rare, presque exceptionnelle, est la suivante : la suture

•rieuie, et la fente orbitaire se prolonge en haut par une échancrure irrégulière abords très dentelés (fîg. A).

DESCRIPTION ANATOMIQUE , ETC

Dans un cas où cette conformation était développée au plus haut point (c était sur le crâne d’un adulte), là suture sphéno-zygomalique était, ouverte presque jusqu'à son extrémité supérieure; tellement que la distance du bord inférieur du sinus à l’extrémité supérieure de cette échancrure abondamment dentelée, était de 9 lignes. Il serait possible que cette forme de la fente, particulière à certains crânes, soit due à la destruction .d’un os qui aurait occupé l’échancrure; car, d’après Gruber [loc. cit.) et d’après mes propres observations , on rencontre parfois un os surnuméraire entre les trois os formant le bord antérieur de la fente orbitaire.

De la description de la forme de la fente orbitaire et de son sinus et de leurs mesures respectives, il résulte que la difficulté qu’éprouve ordinairement la scie à chaîne à y pénétrer et à contourner l’os malaire, n’a qu’exceptionnellement sa raison dans l’étroitesse de cette fente. Quand il y a altération du maxillaire supérieur et de l’an- ~tre d’Highmore, tantôt la face orbitaire et le bord de la fente ne participent pas à l’altération pathologique ; ou bien, s’ils ont été atteints par le mal, la fente est plus souvent élargie et accrue par l’usure ou par la carie de l’os qui la limite, qu’elle n’est diminuée par les nouvelles formations de l’os ou par l’extension de la paroi de l’antre d’Highmor (1).

(1) Un grand nombre de pièces anatomiques des collections de Munich, Erlangen, Würzburg, Berlin viennent à l’appui de cette assertion.

remarques anatomo-pathologiques-

Le maxillaire supérieur étant, par son siège, par sa forme et par la minceur de ses parois, très facilement abordable pour l’opérateur, se trouve; par les mêmes raisons, très exposé aux lésions traumatiques. On y rencontre souvent des blessures par instruments piquants et tranchants, des fractures et des esquilles produites par une force contondante (1), et on a vu parfois l’os presque complètement détruit par une balle (2).

Cependant ces lésions donnent rarement occasion de pratiquer la résection ; car les fractures de cet os guérissent facilement, et même quand existent ces esquilles considérables et ces destructions dont nous parlions, il est encore possible de conserver de nombreuses portions d’os qui serviront de point d’appui aux parties molles du visage.

Il peut être nécessaire de pratiquer des résections partielles pour enlever des surfaces ou des pointes osseuses faisant une forte saillie; pour enlever des corps étrangers qui ont pénétré dans l’os, ainsi des balles, des pointes de couteau; pour corriger des fractures consolidées dans une position défectueuse, lorsqu’il en résulte l’abolition de

(1) Cf. Das chirurg. und Augenkranken-Klinikmi zu Erlangen vom J.-F. Heyfelder, in Walther und Artimon's Journal für Chir. u. Augenheilkunde. Bd. III. Hft. 4, 1844, v. Jahr 1843-1844, S. 59.

(2) Cf. J.-F. Heyfelder, Dos chirurg, und Augenkranken Klinikum , etc., vom Jarh 1852-1853, S. 58, und vom Jahr 1853-1854, S. 35, in der Deutschcn Klinik 1853, u. 1854; Gaz. deshôpit., 1854, p. 195; Ribes, Hyrtl’s topographe Anat., III, Aufle, S. 289.

certaines fonctions, comme la parole et la mastication, ou une difformité choquante.

La nécrose du maxillaire supérieur, surtout dans ces derniers temps, a été fréquemment observée, le plus souvent à la suite de blessures, de syphilis, de mercurialisme ; particulièrement chez des gens soumis à Faction des vapeurs du phosphore (Lorinser, Heyfelder, Jlibra et Geist, etc.). La nécrose due à cette dernière cause attaque ordinairement les apophyses alvéolaire et palatine, mais elle peut aussi s’étendre sur tout le maxillaire supérieur et même sur les os voisins ; quelquefois les parties molles du visage sont détruites dans une faible étendue ou même dans une étendue considérable. Les suites sont la guérison spontanée avec exfoliation partielle, ou même avec destruction presque complète de l’os ; la mort due à une suppuration prolongée, à une méningite consécutive, etc.

Geist (Bibra et Geist, Maladies des ouvriers dans les ~ fabriques d‘allumettes chimiques , Erlangen, 1847), a rapproché dans un tableau les cas de nécrose des os maxillaires dus au phosphore, venus à sa connaissance dans l’espace d’environ quatre ans ; ce tableau renferme 26 cas de nécrose du maxillaire supérieur, et 29 cas de nécrose du maxillaire inférieur. A la clinique chirurgicale d’Erlangen, d’après le Bulletin annuel, on observa de 1842 à 1854, 3 cas de nécrose du maxillaire supérieur et au moins 6 cas de nécrose de l’inférieur/

J. F. Heyfelder fit la résection partielle du maxillaire supérieur contre une nécrose due au mercure ( Resec lionen und Amputationen , Bonn und Breslau, 1854, S. 18); etlarésection totale de l’unoudes deux maxillaires supérieurs pour la nécrose, fut pratiquée par Maisonneuve

(Gaz. des hôp., 1850, p. 410); par Jüngken (Deutsche Klinik , 1850, S. 48); par Dietz, Küchler (Deutsche. Klinik, 1856, n° 18, S. 141); par Pitha (Cnyrim, Diss. de necrosi phosph ., Wirceb., 1856); par Wilms et autres.

La carie attaque souvent le maxillaire supérieur, soit qu’elle résulte d’une ostéite traumatique,:soit qu’elle attaque l’os à la suite d’un état ulçératif :des parties molles du visàge ou du palais, soit qu’elle apparaisse comme lé- , sion locale résultant d’une dyscrasie (syphilis, scrofule), soit qu’elle vienne à la suite d’un empyème, du sinus maxillaire et des tissus de formation consécutive les plus divers (carie primitive et secondaire).

Une longue durée de la maladie amène l’inflammation des parties molles, leur gonflement, leur perforation, la formation de trajets fistuleux. Dans quatre cas publiés par Wilms, des trajets fistuleux existaient à la joue. Quand la carie est limitée à la face supérieure et aux bords libres, aux apophyses et à certaines parois, il y a naturellement indication d’entreprendre une opération moindre que quand elle est étendue à une grande partie de l’os. Lorsque la carie est causée par des productions accidentelles, sa nature et son étendue déterminent l’opportunité et le mode de l’opération. Si la carie est scrofuleuse la guérison, ou tout au moins le traitement de la scrofule doit précéder la résection ou la suivre, sans quoi la guérison de la plaie ne se fera pas ou se fera très lentement, et l’on sera menacé d’une prompte récidive.

Hecker communique deux cas de carie de la faeë supérieure du maxillaire supérieur (1). Beaupréau, Græfe, Jâger, Wilms, Heyfelder ont fait la résection partielle pour

(1) Klinik Bericht. Prag. Vierteljahrschr., 4854. Bd. IV, S. 483.

des caries, Ce dernier réséqua la partie inférieure du maxillaire supérieur pour une carie scrofuleuse des apophyses palatine et dentaire chez un enfant de douze ans. Guérison longue, récidive au bout d’un an et demi.

Heller(j ) raconte un cas très intéressant de carie {caries necrotica ?). Il survint à une petite fille de quatre ans, bien portante au reste, dans le cours d’une inflammation de longue durée des parties molles et de l’os, une carie des deux maxillaires supérieurs, avec perte de la plus grande partie de ces os et extension de la maladie à tous les os de la face et à une partie des os de l’extrémité supérieure. La mort survint au bout de trois ans environ.

Nous avons observé la sclérose du maxillaire supérieur étendue à une petite ou à une grande partie de cet os, à la suite des états morbides les plus divers du maxillaire supérieur, des os voisins ou des parties molles qui les recouvrent; le plus souvent à la suite d’ostéite et de périostite syphilitiques ; ou bien encore à la suite de la nécrose, dans le voisinage des tissus de nouvelle formation les plus différents, surtout à leur limite et à leur base ; à la suite d’états ulcératifs-chroniques des parties molles du visage, des cavités buccale et nasale. Outre la condensation du tissu osseux, l’accroissement de volume et des changements dans la forme se rencontrent ordinairement à un haut degré, ainsi que l’extension du mal aux articulations du maxillaire avec les os voisins (synostose des sutures). Si l’on est forcé d’opérer dans un cas pareil, les os sclérosés opposent une résistance remarquable aux instruments, et l’opération est longue et pénible. Mais si l’indication d’opérer existe, ce changement survenu dans

(I) Beilrtige sur pathologischen Anatomie, Stuttgart, 1835.

le tissu osseux ne peut fournir aucune contre-indication.

Nous devons à la bonté du professeur Virchow, la communication d’un cas de sclérose du maxillaire supérieur et des os sphénoïde et ethmoïde, très intéressant comme discussion et comme description.

À l’autopsie d’une vieille femme que l'on apporta mourante à ia Charité, on trouva, outre d’autres lésions consistant surtout en changements dus au grand âge et en une ancienne cicatrice syphilitique profondément empreinte dans le lobe gauche du foie, les déformations suivantes du crâne, dans le voisinage immédiat des parties constituant ou limitant les cavités nasale et buccale.

Le nez est affaissé et son dos tombe perpendiculairement sur la lèvre supérieure. La cloison, le vomer et les cornets sont détruits. La luette est entraînée en arrière par un tissu cicatriciel occupant les deux côtés du pharynx. On trouve sur la suture coronaire une petite exostose et une hyperostose étendue, et, sur la face latérale interne, de nombreuses ostéophytes. Lorsque l’on regarde la cavité crânienne, l’espace entre la selle turcique et le frontal semble raccourci; les parties moyenne et inférieure des os frontal et ethmoïde apparaissent comme éburnées à travers la dure-mère.

Une incision verticale, pratiquée sur le crâne d’avant en arrière, un peu à droite de la ligne médiane, permet de suivre en haut, en bas et en arrière, l’extension delà sclérose. L’os frontal est sclérosé dans toute, sa partie inférieure, ainsi que sur ses bords antérieur et postérieur, et les parois des sinus frontaux sont tellement épaissies, que ceux-ci sont réellement rétrécis et semblent aplatis, principalement d’avant en arrière. Il y a synostose de la suture entre le frontal, d’une part, et les os ethmoïde et nasal, de l’autre. Les masses latérales de l’ethmoïde, sa lame papyracée et sa lame criblée, sont très dures et très épaisses, et les trous de la gouttière ethmoïdale sont rétrécis et plus rares. Le sphénoïde est tellement épaissi par la sclérose dans la partie antérieure de son corps, que la selle turcique est rétrécie tout comme la fosse antérieure du crâne, et que les sinus sphénoïdaux se trouvent réduits à un trou qui, à son point le plus étendu, mesure environ 4"' delongeur et 3"' | de largeur. La limite postérieure de la sclérose est marquée par une ligne obliquement

2 h REMARQUES ANATOMO-PATHOLOGIQUES.

étendue du milieu de la selle turcique aux parties inférieure et postérieure. En bas, elle se continue sur la partie antérieure de la lame interne des apophyses ptérygoïdes, en formant une couche plus ou moins nettement limitée, plus forte en haut, plus faible en bas. L’articulation du maxillaire supérieur avec les os nasal et frontal ne s’aperçoit plus (synostose). La sclérose s'étend dans toute l’épaisseur de l’apophyse ascendante des deux maxillaires supérieurs, sur le bord de la fente orbitaire inférieure jusqu’au plancher de l’orbite et jusqu’à l’os malaire, et sur la partie supérieure des. parois externe et antérieure du maxillaire supérieur, sur lesquelles elle s’arrête à d?s distances variables du bord alvéolaire. La partie ascendante du palatin est également sclérosée, ainsi que l’os unguis, de sorte que le canal lacrymal est rétréci et rendu presque imperméable par l'épaississement pathologique des parties molles qui le revêtent. Le périoste est plus ou moins épaissi sur les parties osseuses sclérosées ainsi que la muqueuse du nez, qui présente de nombreuses cicatrices. Les parties dures du palais et les parties molles qui les recouvrent sont parfaitement intactes.