ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA MAT RICE. 27 I

L’antéversion et la rétroversion peuvent avoir lieu dans l’état de vacuité de la matrice et pendant, la gestation; mais, en général, les déviations utérines, toujours plus considérables dans la rétroversion que dans l’antéversion , ne sont plus possibles après le quatrième mois de la grossesse-, parce qu’à cette époque, le diamètre longitudinal de l’organe gestateur est plus grand que celui du bassin mesuré de la sympbise pubienne au sacrum.

L'antéversion, qui est très rare pendant la grossesse, est assez fréquente pendant la vacuité; la rétroversion, au contraire, a été le plus souvent observée pendant la gestation .Frédéric de John n’admettait la rétroversion complète que chez les femmes enceintes; mais Levret et Saxtorph prouvèrent les premiers, par des faits bien observés, que cette dernière espèce de déviation utérine avait lieu non seulement chez les femmes mariées nullipares , mais même chez les vierges. Le docteur Schweighauser , de Strasbourg, a rencontré 44 cas de rétroversion de matrice ; 35 ont été observés sur des femmes non enceintes ; les 5 autres seulement appartiennent à l’état de grossesse. Parmi les 35 premières, il y avait une femme de 72 ans ; un cas a été observé pendant une suite de couche, et un autre a été fourni par une vierge, qui présentait la membrane de l’hymen dans toute son intégrité. Le docteur Bazin de Basseneville , qui nous a fait connaître les résultats de M. Schwei-

ghauser, a publié également dans les Annales françaises et étrangères d’anatomie et de physiologie (mars 1837 ), plusieurs observations de rétroversion de la matrice chez des femmes nulliparesou vierges. La plupart de ces faits, revêtus de toute l’authenticité désirable , sont tirés de la pratique de MM. Brunningliausen de Würzburg, Schmitt de Vienne , Schneider de Balby, Kirscliner de Pœneck ; enfin , le traité des maladies de l’utérus, publié par Madame Boivin et M. Dugès , nous donnent l’histoire de trois cas de rétroversion dans l’état de vacuité. Ce déplacement n’est donc pas aussi rare qu’on le pense généralement hors le temps de la grossesse.

L’antéversion et la rétroversion peuvent s’opérer lentement ou d’une manière subite. Dans le premier cas, les accidents sont d’abord légers, et ils augmentent chaque jour d’intensité en suivant une marche graduée ; tandis que dans le second cas , la déviation de l’utérus s’annonce tout-à-coup par des symptômes alarmants, si surtout c’est une rétroversion. Les causes prédisposantes des déplacements qui ont lieu lentement sont: la mobilité naturelle de la matrice, un certain degré d’étroitesse du bassin , une forte courbure du sacrum, une saillie prononcée de l’angle sacro-vertébral , la pression lente et prolongée des intestins sur le fond et sur l’une des faces de l’utérus. Les accidents qui surviennent sont moins

ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA. MATRICE. ^3

en raison de l’étendue de la déviation, que du volume de la matrice comparé au diamètre antéro-postérieur du bassin. En supposant l’organe gestateur dans l’état de vacuité et la cavité pelvienne d’une grandeur ordinaire, lorsque le déplacement se fait d’une manière graduée , la femme éprouve d’abord une pesanteur incommode dans le bassin ; puis insensiblement les aines , les lombes, les cuisses, deviennent le siège de tiraillements et de douleurs de plus en plus vives ; bientôt les symptômes de l’état inflammatoire de la matrice se manifestent, les souffrances deviennent plus aigues , la menstruation se dérange, augmente ou diminue; un écoulement leucorrhoïque parfois sanguinolent a lieu dans l’intervalle des règles ; les digestions sont pénibles, l’appétit se perd, l’embonpoint disparait, les forces diminuent; enfin, il survient souvent un état fébrile qui est quelquefois très fort et continu, et qui, dans d’autres cas, est léger et caractérisé seulement par de la chaleur et de l’agitation le soir et pendant la nuit. Si la cessation des règles a lieu naturellement, la femme se trouvant a l’âge critique, les déviations utérines peuvent cesser d’avoir des effets sensibles, et souvent tous les accidents se calment peu à peu , parce que l’utérus a diminué de volume en perdant une partie de sa vitalité.

Aux accidents que nous venons de signaler^ vient toujours se joindre un sentiment de pression sur le

2y4 LÉSIONS I)C SITUATION.

col de la vessie et sur le rectum , d’où résultent de fréquents besoins d’uriner et d’aller à la garde robe. Lorsque le fluide vésical parvient à surmonter l’obstacle, son jet est bientôt entre-coupé et s’arrête brusquement ; et comme le déplacement augmente toujours en raison des efforts que fait la malade pour vider la vessie et le rectum, tous les accidents redoublent d’intensité , et il survient une rétention complète de l’urine et des matières fécales. Lorsque le volume de la matrice est augmenté par la grossesse ou un engorgement utérin , les accidents se présentent d’une manière moins équivoque, la constipation et la rétention de l’urine sont souvent complètes en très peu de temps , ce qui arrive surtout entre le troisième et le quatrième mois de la gestation. Cependant, d’après une observation de Smelie (1) , celle publiée par Hunier (2) et celle de Meckel , rapportée par Ÿ oigtel (3), le terme où une déviation de l’utérus est possible, peut être porté jusqu’au cinquième mois. On cite même, d’après Barlett ( 4 ), un exemple de rétroversion au septième mois; ce fait et ceux rapportés par Mériman (5), qui croit avoir observé plusieurs fois cette déviation utérine , même

(1) Traité des accoucb. Tom. II. pag. 150.

(2) Icônes uteri hum. grav. Tom. XXA T

(3) Dcsormcciux. Dict, 2i. vol. article utérus pag. 130.

(4) Bibliothèque médicale Tom. LXXVR pag. 125.

(5) A synopsis of various kinds of dilV. partur. pag. (36. et 244.

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à la fin de la gestation, étaient sans doute des obliquités postérieures de l’utérus, signalées depuis longtemps sous la dénomination de positions sus-pubiennes ou obliquités postérieures du fœtus (1), ou bien des grossesses extra-utérines présentant une poche fœtale, qui refoulait en haut la matrice vide et rendait ainsi son orifice presque inaccessible.

Comme vers la fin du quatrième mois l’axe longitudinal de l’organe gestateur égale et surpasse de quelques lignes le diamètre sacro-pubien de la cavité pelvienne , il résulte que non seulement le déplacement ne peut plus avoir lieu après cette époque, mais que, lorsqu’il existe alors, le rectum , le col de la vessie et le canal de l’urètre se trouvent affaissés et si fortement comprimés, que l’utérus enclavé dans le bassin, et se moulant en quelque sorte contre les parties qui lui opposent delà résistance, s’engorge et s’enflamme, en aggravant encore tous les symptômes déjcà si alarmants de la rétroversion.

Quand le renversement s’opère subitement , il est presque toujours déterminé par des contractions violentes et soudaines des puissances musculaires abdominales et diaphragmatiques , telles que celles qui résultent des efforts du vomissement, de l’expulsion de l’urine et des excréments , d’une violence extérieure , d une chute, d’un coup , d’une forte com-

(1) Prat. des accoucli. de Mmc Lachappelle , T. III. pag. 295.

pression sur la région hypogastrique (1) , d’une frayeur subite (2), produisant un violent mouvement convulsif du diaphragme.

Il est facile de comprendre pourquoi les déviations utérines ont une marche plus rapide et des conséquences plus fâcheuses pendant la grossesse. Mais comme l’antéversion est extrêmement rare pendant cet état physiologique de la femme, nous allons nous contenter d’ajouter à ce que nous avons déjà dit, seulement les caractères qui sont propres à la rétroversion pendant la gestation.

Les causes que nous avons signalées comme pouvant déterminer la rétroversion pendant la vacuité de l’utérus, agissent toujours plus fortement chez les femmes enceintes. Selon Hunter, Denman , Meriman, Callisen, Boer, Sïbergundi , la rétention de l’urine dans la vessie est la cause la plus ordinaire de cette déviation de l’utérus. Ce symptôme, qui pendant la grossesse est, en réalité, un des premiers qui annonce la rétroversion, peut être à la fois une cause et un effet de la maladie , et il est difficile de distin-

(1) Desgranges de Lyon dans son mémoire couronné par l’Académie de Chirurgie rapporte un cas de rétroversion de l’utérus, déterminée par la pression d’un chaudron rempli de linge mouillé.

(2) Dans le quatrième volume des Medical observations and inquiries, Hunter donne l’histoire d’une jeune femme qui éprouva subitement tous les accidents de la rétroversion , à la suite d’une grande frayeur.

ANTÉVERSION ET RETROVERSION DE LA MATRICE. 2.77

guer si c’est la distension de la vessie qui fait basculer la matrice en soulevant son col, ou, au contraire, si c’est l’organe gestateur entraîné par son propre poids, ou une autre cause qui, comprimant alors le col de la vessie et le canal de l’urètre , s’oppose à la sortie de l’urine.

Lorsque la rétroversion a lieu pendant la grossesse , le méat urinaire est tellement retiré derrière le pubis, qu’on a peine à le trouver, et le canal est si fortement comprimé contre la symphyse, que, le plus souvent, il est impossible d’y faire pénétrer une sonde, même aplatie. L’issue de l’urine, qui a quelquefois lieu par regorgement, est le plus souvent tout-à-fait arrêtée , de sorte que la distension de la vessie peut devenir extrême au point de se rompre , comme Smelie , Vcindœveren et Lyne en ont rapporté des exemples.

Le rectum est également si fort comprimé, que la plus petite parcelle de matières stercorales ne peut sortir, et que la malade est dans l’impossibilité de recevoir des lavements. Il existe alors en même temps une tuméfaction douloureuse dans les parties génitales externes; et si l’on pratique le toucher vaginal , on trouve l’utérus situé , comme nous l’avons indiqué, plus haut et la paroi antérieure du vagin très distendue , tandis que la postérieure est lâche et plissée : le contraire aurait lieu si la déviation était une antéversion au lieu d’une rétroversion.

Le volume de la matrice continuant d’augmenter par l’effet de l’avancement de la grossesse, l’inflammation ne tarde pas à s’emparer de ce viscère , qui est enclavé entre le sacrum et la symphise pubienne, et qui est quelquefois si fortement comprimé, qu’en faisant l’autopsie des femmes qui ont succombé aux accidents de la rétroversion , on n’a pu le déplacer qu’après avoir divisé les os du pubis (. Levret ). Dans ce cas malheureux , l’inflammation s’était étendue sur le péritoine, la vessie, et les reins; les femmes avaient succombé , soit à la suite de ces vastes phlegmasies , soit après la rupture de l’utérus et le plus souvent de la vessie. Cependant on *a vu la maladie se terminer heureusement , lors même qu elle avait été abandonnée aux seuls efforts de la nature. La douleur ayant forcé les malades de garder la position horizontale, l’utérus s’était redressé, tous les accidents avaient cessé , et la grossesse avait ensuite parcouru toutes ses phases. Quelquefois l’avortement a eu lieu après la réduction spontanée ; mais le plus souvent il l’a précédé et en a été la cause déterminante.

L’augmentation du poids de l’utérus et une certaine laxité de ses ligaments étant la cause la plus ordinaire des déviations de son axe vertical, il semble d’abord surprenant que l'antéversion ne soit pas comme la rétroversion, plus fréquente pendant la grossesse. L’explication de la rareté du premier dé-

ANTÉVERSION ET RETROVERSION DE LA MATRICE. 279

placement et de la fréquence du second après la conception . se trouve naturellement dans la différence que la gestation a apporté^dans la disposition des parties. En effet , la paroi postérieure de la matrice , qui est plus convexe que l’antérieure dans l’état de vacuité , se dilate aussi d’une manière plus marquée dans les premiers temps de la grossesse, de sorte que le fond de l’organe réproducteur se trouve entrainé du côté le plus lourd, c’est-à dire en arrière, «à moins qu'il ne soit soutenu par la face antérieure du sacrum. C’est pour cela qu’une des principales causes prédisposantes de la rétroversion* est la con* cavité trop profonde du sacrum. Une autre disposition anatomique qui s’oppose encore à l’antéversion pendant la grossesse , c’est que la paroi antérieure de la matrice, en devenant convexe, rencontre bientôt la face postérieure de l’arcade pubienne , et en reçoit un point d'appui qui tend à rejeter, le corps de l’organe en arrière. Le mécanisme de la rétroversion et la rareté de l’antéversion pendant la grossesse sont faciles à comprendre, si l’on réfléchit que, d’une part, le plus grand poids de la paroi postérieure de l’utérus entraîne l’organe contre le sacrum, et que la rétroversion n’a lieu que parce que cet os présente une concavité anormale , dans laquelle la matrice est refoulée, soit par la vessie distendue par l’urine, soit par l’arc-boutant que forme le col utérin contre la face postérieure du pubis. Les ligaments larges, de

plus en plus raccourcis , tendent toujours à porter le corps du viscère au-dessus de l’excavation pelvienne ; mais la saillie de l’angle sacro-vertébral empêche l’utérus de s’élever, et contraint le fond de cet organe à s’incliner en arriére et à se loger dans la courbure postérieure du bassin.

Le mécanisme de l’antéversion est extrêmement simple , et d’autant plus facile à comprendre que cette déviation est toujours le résultat de l’exagération de l’inclinaison naturelle de la matrice. Comme le fond de cet organe , se porte toujours en avant lorsque la vessie se vide , l'antéversion légère qui en résulte n’offre aucune incommodité , et n’a rien de morbide, puisqu’elle est promptement réparée par un changement d’attitude ou la réplétion de la vessie. Mais il n’en est pas ainsi quand le poids de l’utérus est augmenté, par l’engorgement plus ou moins considérable de son fond ou de sa paroi antérieure ; alors les replis illiaco-ulérins du péritoine se trouvant continuellement distendus , cèdent peu à peu , de sorte que toutes les fois que la femme est debout, la matrice incline son fond en avant et presse la vessie dont elle rapproche les parois qui sont refoulées derrière la symphyse pubienne, tandis que le museau de tanche se porte en arrière et comprime plus ou moins le rectum. Cette sorte de déviation utérine est encore augmentée par la pression des viscères abdominaux qui pèsent constamment sur la face pos-

ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA MATRICE. 28 1

térieure de la matrice , qui de verticale et postérieure est devenue horizontale et supérieure.

Cependant l’antéversion peut avoir lieu quelquefois sans engorgement de l’utérus, car les efforts répétés d’un travail pénible, ceux résultant des vomissements , de la constipation , du rapprochement sexuel avec disproportion dans la conformation des époux ; enfin la fatigue et toutes les secousses en général ont quelquefois déterminé ce genre de déviation et ont agi comme causes occasionnelles. Les adhérences pathologiques qui résultent d’une inflammation utéro-péritonéale, peuvent aussi par leur rétraction , incliner le corps de la matrice en avant et le maintenir invariablement dans cette position.

Les accidents que nous avons fait connaître plus haut, comme étant les suites des déviations utérines, ne suffisent pas pour en établir le diagnostic , parce que la plupart sont communs à l’antéversion et à la rétroversion et peuvent se rencontrer réunis quoiqu’il n’existe qu’un simple prolapsus de la matrice. Le toucher seul suffit pour établir les signes qui font non-seulement connaître le degré du déplacement , mais encore distinguer quelle est son espèce. Si l'on porte le doigt indicateur dans le vagin, la femme étant debout, on trouve à peu de distance de ce canal, une sorte de tumeur qui remplit la cavité du bassin ; cette tumeur est la matrice elle-même qui offre sa surface antérieure ou postérieure selon l’espèce de déviation.

382 LESIONS DK SITUATION.

Dans le cas d’antéversion c’est la surface antérieure que l’on sent ; le fond de l’organe se trouve tourné vers la symphise pubienne et le museau de tanche vers le sacrum ; si au contraire c’est une rétroversion, la matrice présente sa surface postérieure , son fond appuyé contre le sacrum et son orifice touche la face postérieure du pubis. Si l’on pratique le toucher par le rectum , on rencontre à une certaine hauteur une tumeur formée par le fond ou le col de l’utérus qui déprime l’intestin. Le cathétérisme qui est souvent très-difficile , fait découvrir contre la paroi postérieure de la vessie, le corps solide et charnu qu'on a déjà rencontré avec le doigt et qui produit alors la sensation d’une tumeur squirreuse ou d’un calcul cliatonné. Levret (1 ) avoue avoir pris une antéversion de la matrice, pour une pierre chatonnée ; ce ne fut qu’après avoir pratiqué une opération de lithotomie qui fut suivie de la mort qu’il put à l’autopsie reconnaître son erreur et constater alors l’existence de l’antéversion.

La situation du col de l’utérus à tel ou tel point de la surface interne du bassin fait connaître l’espèce de déplacement qui existe ; mais sa hauteur plus ou moins considérable ne fait pas toujours juger de son étendue avec exactitude ; on peut en effet atteindre souvent très-facilement, le museau de tanche, quoi-

(1) Journal de médecine, Tom. XL, pag. 269.

ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA MATRICE. a83

que le renversement du fond de la matrice soit porté au plus haut point, parce que , ainsi que l'a fait observer Baucleloque, le col de ce viscère se recourbe quelquefois comme le bec d une cornue.

L’existence d’une tumeur fibreuse ou enkystée, ou une grossesse développée dans l’épaisseur des parois de la matrice pourraient être confondues avec une déviation de cet organe ; mais le toucher vaginal, rectal et hypogastrique , permettent facilement de distinguer qu'il n'existe pas une tumeur double dans le premier cas et un volume extraordinaire de l’utérus dans le second. Cependant le gonflement inflammatoire du corps de la matrice peut dans quelques cas induire en erreur; le professeur Désormeaux(\) rapporte que deux médecins de Londres avaient pris l’un pour une tumeur morbide et l’autre pour un simple déplacement, une rétroversion de la matrice dont le fond était le siège d’un gonflement inflammatoire qui avait trompé les praticiens anglais. Denman (2) dit aussi qu’une tumeur et surtout un kyste séreux ou acéphalocystique, situés entre le rectum et le vagin , remplissant l’excavation pelvienne, déprimant l’intestin, le canal vaginal et la vessie, peuvent être pris pour une rétroversion ; si la tumeur existe avec la grossesse déjà un peu avancée, il est facile d éviter toute méprise à cet égard , pareeque , par le

(1) Dictionnaire de mcd. en 21 vol. Tom. 21 . pag. 127.

(2) Introrluc. à la prat. des accoucli. Tom j pag. 149,

2 (S/j. LÉSIONS DE SITUATION,

toucher hypogastrique , on sent facilement dans l’abdomen que la matrice est occupée par le produit de la conception : dans l’état de vacuité le diagnostic serait plus difficile , mais comme le disent madame Boivin etM. Dugès , si l’on arrive jusqu’à l’orifice utérin, on peut constater à sa direction et à sa mobilité , l’indépendance mutelle de l’organe et de la tumeur qui d’ailleurs n’est pas toujours située sur la ligue médiane et qui offre toujours des bosselures et des aspérités qui existent très-rarement sur l’utérus dévié. MM. Bellanger et L allemand (1), ont rapporté plusieurs cas de rétroversions qui avaient été prises pour des hydropisies péritonéales ; la détention et la fluctuation abdominales étaient occasionnées par l’accumulation de l’urine qui ne s’échappait de la vessie qu’en très-petite quantité. Le toucher et le cathétérisme peuvent à l’instant faire cesser toute incertitude et indiquer bientôt la nature et le siège du liquide.

Toutes choses égales d’ailleurs, les accidents qui résultent de la rétroversion sont plus fâcheux que ceux déterminés par l’antéversion ; mais dans l’une et l’autre de ces déviations utérines, le pronostic est d’autant plus grave, qu’elles sont plus considérables et plus anciennes , et que la matrice se trouve plus ou moins étroitement resserfée dans la cavité pelvienne.

(3) Revue mécl, T, I pag. 229. T. IL pag. 191, année JS24,

ANTÉVERSION ET RETROVERSION DE LA MATRICE. 285

Le traitement de l'antéversion et de la rétroversion offre plusieurs indications à remplir qui consistent non seulement à replacer l’organe et à le maintenir réduit, mais encore à lever d’abord les obstacles qui pourraient rendre inutiles et dangéreux tous les efforts pour ramener l’utérus à sa rectitude naturelle, puis à remédier aux accidents qui auraient été déterminés par un déplacement prolongé ou quelques tentatives antérieures.

Lorsque la déviation est ancienne et considérable, on doit avant de tenter la réduction , combattre les accidents inflammatoires, à l’aide des évacuations sanguines générales et locales, des bains, des injections mucilagineuses ; souvent l’emploi des moyens antiphlogistiques , ont permis d’opérer une réduction, qu’on avaitd’abordsupposée impraticable; l’expulsion de l’urine et des matières fécales, étant presque toujours plus ou moins suspendue , une des premières indications est de rétablir leurs cour afin de lever le plus possible les obstacles qui sopposentau redressesement de l’utérus. Le cathétérisme et l’évacuation du rectum , ou l’émission de l’urine obtenue par le procédé de Baudeloque qui consiste à soulever le col de la matrice, ont souvent suffi pour que cet organe prenne spontanément sa rectitude normale. Si le tiraillement du méat urinaire en haut et en arriéré et 1 applatissement de l’urètre rendaient trop difficile 1 introduction de la sonde, on devrait se

servir de l’algalie plate de Ségrot que I on ferait pénétrer en tournant sa concavité en arrière et en ayant le soin d’écarter le col de la matrice qui comprime le canal de l’urètre, au moyen d’un doigt indicateur dirigé le long de la symphise pubienne.

Effrayés des difficultés qu’on trouvait dans certains cas ponr introduire une sonde dans la vessie, Lyne et Dussaussoy ont proposé de faire la ponction de la vessie au-dessous du pubis, et Sabailier lui-même en fait un précepte formel pour les cas où le cathétérisme présenterait des obstacles insurmontables. Lorsqu’on est parvenu à faire évacuer l’urine par un des moyens que nous avons indiqués , le repos et une situation convenable suffisent quelquefois pour donner lieu à une réduction spontanée , surtout lorsqu’on est parvenu à vider le rectum au moyen de lavements, ce qui malheureusement ne peut se faire que dans un bien petit nombre de cas.

Pour opérer la réduction de la matrice , il faudra faire prendre à la femme une position convenable , en la faisant coucher sur le dos, de manière à ce que les parois de l’abdomen soient dans le plus grand relâchement possible , puis on tâchera de redresser l’organe en accrochant avec le doigt indicateur le museau de tanche arrêté en arrière ou au-dessus du pubis. Si ce moyen 11e suffit pas, on portera dans le rectum quelques doigts de la main gauche , et on repoussera en haut le fond de

ANTEVERSION ET RETROVERSION DE LA MATRICE. 287

l’organe pendant qu’avec un ou deux doigts de la main droite portés dans le vagin , on cherchera à faire descendre le col; lorsqu’on ne pourra atteindre le museau de tanche , on devra aller le chercher avec l’instrument en forme de cuiller inventé par Madame Boivin, ou avec celui que nous avons imaginé pour le même usage et que nous trouvons plus commode. Quand toutes ces tentatives n’auront pas été suivies du résultat qu on en attendait , on fera placer la femme sur les coudes et les genoux parce que dans cette situation les viscères abdominaux pressent moins sur l’utérus et favorisent par leur déplacement l’élévation de cet organe que le chirurgien s’efforce en même temps de désenclaver et de dégager de la cavité pelvienne.

Si tous les moyens indiqués ne suffisaient pas, on pourrait à l imitation de Dusaussoie , ancien chirurgien major de l’Hôtel-Dieu de Lyon, introduire la main entière dans le rectum (1), et repousser ensuite le corps de la matrice, qui céderait plus faci-

(1) Un moyen qui aide de beaucoup à la dilatation du rectum, consiste à introduire dans cette cavité quelques heures avant l’opération un suppositoire de beurre de cacao employé seul, ou encore mieux incorporé avec de l’extrait de belladone dans la proportion d’un grain par gros de beurre de cacao. L’emploi de ce moyen, également très efficace pour remédier à la constipation résultant de la constriction du sphincter, fa cilite le glissement des doigts, l’ampliation de l’anus, et atlé nue ainsi les douleurs qui résultent de la détention du rectum.

lement à ce nouvel effort combiné avec celui des doigts portés dans le vagin et agissant simultanément sur le col. Si les doigts n’avaient pas assez de prise , on devrait , comme l’ont fait MM. Bellanger et l’ Allemand , faire pénétrer dans la vessie une forte aîgalie aplatie à son extrémité vésicale, dont on se servirait comme d’un levier en déprimant le museau de tanche à travers les parois de la vessie avec la concavité de l’instrument, en même temps que les doitgs placés dans le rectum redresseraient le fond de l’utérus. Souvent dans des cas où les autres tentatives avaient été infructueuses on est parvenu à faire cesser l’enclavement par les deux mouvements de bascules exécutés comme nous venons de le dire. Nous devons ajouter que le plus ordinairement les premières manœuvres , surtout dans le cas d’antéversion , suffisent pour ramener l’organe gestateur à sa rectitude naturelle.

Lorsque la réduction sera opérée et quand l’organe gestateur se trouvera à l’état de vacuité , il suffira dans les cas les plus simples pour s’opposer au renouvellement du déplacement et rendre aux parties voisines leur tonicité nécessaire, il suffira disonsnous , de faire garder pendant quelques mois la si-* tuation horizontale , secondée ensuite par les bains froids de rivière ou de mer, l’emploi des douches ascendantes faites avec des décoctions toniques et surtout avec les eaux sulfureuses de Barèges. Si la

ANTÉVERSION ET RETROVERSION DE LA MATRICE. 289

maladie était ancienne et se trouvait parvenue à un certain degré de développement, tous ces moyens ne seraient pas suffisants, et on devrait avoir recours à l’emploi des pessaires, principalement à ceux en bilboquet qui , recevant le museau de tanche dans leur cuvette, le fixent dans le centre de la cavité pelvienne , et forcent le fond de l’utérus à rester redressé. Les pessaires en bilboquets lorsqu’ils sont bien fixés par leur tige au moyen d’une ceinture et des courroies , ont l’avantage de se déplacer plus difficilement et de s’opposer au renversement de la matrice beaucoup mieux que les autres pessaires, qui, pour la plupart, repoussent et tiennent cet organe élevé en totalité , mais ne le maintiennent pas 5 aussi bien dans sa rectitude naturelle.

Au lieu d’un pessaire placé dans le vagin, Aspasie ( Ætius loco cilato ) procédait au traitement de la rétroversitn de la manière suivante : ( al vero aver- ! sionem versus anum, ita curabimus ). Elle recommandait à la matrone ( obstetrix ) d’introduire un doigt dans l’anus et de pousser l’utérus en avant. Elle faisait ensite placer à demeure dans le rectum une grosse bougie, (Glandem), de quatre pouces de longueur et à l’extrémité de laquelle il fallait attacher un fil afin de la retirer plus facilement. Elle prescrivait alors des injections huileuses par l’anus et le vagin. Pour remplir l’indication que se proposait Aspasie, e’est-à-dire pour maintenir l’utérus

ago lésions de situation.

redressé, on a employé des éponges simples ou supportées par des tiges droites ou courbes, placées dans le rectum ou dans le vagin , et d’autres moyens le plus souvent inutilement mis en usage: le professeur Dèsormeaux , pour parvenir mieux et plus simplement au même but , a proposé de porter dans le canal vulvo-utérin , un pessaire de gomme élastique en anneau et de le placer de champ derrière le col de la matrice ; mais ce moyen a été employé sans avantage par plusieurs praticiens , entr’autres par M. Nauche. Le pessaire moulé sur le vagin, que M. 6 loquet appelle élytroïde, ou le pessaire cylindrique de M. Rognetta , qui seraient l’un et l’autre terminés par une cuvette ne présentant qu’un bord taillé en biseau, dans le genre de celui dont nous donnons un dessin à la fin de cet ouvrage, nous paraît encore plus capable que tous les autres de maintenir l’utérus ramené à sa rectitude naturelle. Si le déplacement était une antéversion, le côté saillant de la cuvette devrait être placé entre le sacrum et le col utérin, et au contraire il serait fixé entre le col et la face postérieure des pubis, si l’on voulait remédier à une rétroversion. L’absence, d’un côté, de la paroi et du bord delà cuvette per mettrait que l'utérus, fut refoulé dans le sens opposé à la déviation, d’une manière plus complète que si on avait recours même aux pessaires à cuvettes ordinaires dont le rebord non interrompu nepermetrait pas un redressement aussi parfait.

ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA MATRICE. 2C) I

Si la déviation utérine était une antéversion ayant eu lieu à la suite d’une inflammation et d’un engorgement de la matrice, on devrait être réservé dans l’emploi des pessaires , parce que leur présence dans le vagin et leur contact immédiat sur l’organe enflammé, augmenteraient l’irritation et par conséquent la cause essentielle du déplacement. Il faudrait dans ce cas avoir recours à l’emploi des antiphlogistiques, aux petites saignées dérivatives, aux émollients administrés sous la forme de bains , de boissons, de lavements, de cataplasmes, de fomentations; ces moyens continués pendant quelques semaines et joints à l’emploi des narcotiques et au décubitus dorsal sur un lit disposé de telle sorte que le bassin soit un peu plus plus élevé que le tronc, ces moyens , disons-nous , ont souvent suffi pour obtenir une guérison complète. Le redressement à l’aide d’un pessaire devra au contraire être toujours employé lorsque la sensibilité de l’organe ne sera pas très vive. Souvent dans ce cas l’irritation mécanique produite par la présence d'un de ces instruments a suffi pour faire disparaître la mélrite chronique qui était ou la cause , ou l’effet de la déviation. Levret pense que l’usage des pessaires devient le plus souvent un moyen de cure de l’antéversion, mais qu’il faut porter ces instruments de 10 à 15 mois; il ajoute que l’écoulement leucorrhéiquequi estd’abord provoquédiminue bientôt et cesse lout-à-fait, ce qui est un signe

2Q2 LÉSIONS DK SITUATION.

de guérison. Désormeaux, qui partageait les idées de Lcvret à cet égard, était d'avis que l’on pouvait se dispenser de faire usage des pessaires aussi longtemps, et que l’inflammation vaginale résultant de leur emploi, déterminait une sécrétion qui favorisait le dégorgement de l’utérus, en agissant d’une manière dérivative. Ce qu’il y a de certain, c’est que si dans quelques cas l’usage des pessaires ne procure pas une cure parfaite , ils ont presque toujours l'avantage de procurer un grand soulagement, dans les déviations utérines qui nous occupent.

Lorsque le déplacement est une rétroversion qui s’est prolongée jusqu’au troisième ou au quatrième mois de la grossesse , la matrice se trouve quelquefois si étroitement enclavée entre le pubis et le sacrum , que la réduction est impossible et que la femme est exposée à nne mort certaine si l’on ne vient à son secours. Dans cette affreuse position, où la mère et l’enfant sont voués à une mort inévitable , il reste un moyen extrême proposé d’abord par Lyne (i ) , et conseillé par Hunter. Cette dernière planche de salut , qui peut permettre ensuite le redressement de l’utérus , consiste à plonger dans le corps de ce viscère pour en diminuer le volume, un trois quarts à travers les parois du vagin, de manière à faire écouler les eaux qni relativement à la grossi) Medical observations and inquiries. Tora. IV.

ANTÉVERSION F-T RETROVERSION DE LA MATRICE.

seur du fœtus sont alors très abondantes. Cette opération pratiquée par M. Jourel de Rouen; et Viricel de Lyon , et plus récemment par M. Baynham, dans des circonstances qui semblaient ne laisser aucun espoir de sauver les femmes , a calmé les accidents, déterminé l'avortement, et conservé la vie des malades.

Lorsqu’on aura reconnu la nécessité de recourir à ce moyen extrême qui offre cependant assez de chances heureuses, on devra y procéder de la manière suivante : La femme étant placée convenablement et soutenue par des aides, l’opérateur cherchera d’abord à voir si c’est du côté du vagin ou du rectum que la matrice est le plus tendue ; puis, avant de plonger un trois-quarts dans le corps de cet organe, il devra faire tous ses efforts pour arriver dans la cavité utérine à travers l’ouverture du museau de tanche , de manière à chercher à perforer les mem- ! branes de l’œuf , comme JVhite , Hamilton, Dewees, Jourel l’ont tenté sans succès. Pour faciliter cette perforation , on pourra se servir, d’après le conseil de M. Dugès, d'une sonde d’homme conique et couri bée, de façon à pénétrer dans l’orifice de l’utérus, ou d’une sonde creuse de gomme élastique , dont la flexibilité facilitera l’introduction , parce qu’elle s’adaptera à toutes les courbures et les détours que m pourra présenter la situation anormale des parties. a Lorsque la sonde aura pu pénétrer dans la matrice,

2g4 lésions du situation.

on introduira dans la cavité de l’instrument, un mandrin flexible, qui , par ce moyen , sera conduit facilement dans l’organe, et qui, par la petite saillie triangulaire que fera la pointe au-delà du bec de la ! sonde, ira ouvrir les membranes placentaires. Si le chirurgien ne pouvait arriver à ce résultat , on ferait, au moyen d’un trois-quarts, la ponction par le vagin, sur une des faces du col ou du corps de l’utérus ; parce que l’opération pratiquée par cette voie est moins dangereuse et plus facile que par le rectum ; car cette dernière méthode entraîne nécessairement la perforation du péritoine. Cependant la ponction utérine par le rectum a réussi à M. Bajnhan, dans un cas où il avait en vain introduit la main entière dans cet organe pour refouler la matrice. La femme opérée par cet habile praticien était au sixiè- . me mois de la grossesse , et la rétroversion utérine remontait à plus de cinq semaines. La ponction ayant diminué le volume de l’utérus , la réduction put être opérée facilement , et l’avortement eut lieu peu de temps après. Le fœtus , dont l’abdomen avait été blessé , présentait la taille ordinaire au sixième mois ; six semaines après l’accouchement, la femme était parfaitement rétablie. Le baron Boyer (Mal. chir. , tom. x , pag. 531 ) cite un autre cas de succès obtenu parla même méthode, et mentionné dans le Recueil des thèses de la faculté de Paris.

Pour pratiquer la ponction par le rectum, le trois-

ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA MATRICE, 2^5

quarts ordinaire est trop court ; il doit être remplacé par celui de Fleurant , destiné à la ponction de la vessie par l’anus , et dont la tige courbée présente un pouce de plus que celle des autres, ce qui facilite de beaucoup l’opération. Quel que soit , du reste , le procédé que l’on adopte , il faudra enfoncer l’instrument perforateur assez profondément, et avoir un long stylet boutonné pour dégager l’ouverture supérieure de la canule si elle venait à être obturée, de

manière à arrêter l’écoulement des eaux de l’amnios. Lorsque l’opération sera terminée , on s’empressera de réduire la matrice , et on donnera à la femme tous les soins consécutifs que réclame l’avortement provoqué, qui est à peu près une suite inévitable de la ponction de l’utérus.

Pour faire cesser l’enclavement de l’organe gestateur et sauver l’enfant tout en exposant moins la mère, plusieurs praticiens, entre autres Purcell , Gardien, Baumgarten , Jahn, ont proposé de substituer à la ponction la section de la symphise pubienne : ce moyen, qui n’a pas encore été mis en pratique pour remédier à une déviation utérine, ne parait pas avoir , abstraction faite de ses dangers et de ses inconvénients, les avantages qu’on lui a supposés; car le petit écartement transversal qui en résulte n’augmente que de très peu le diamètre sacro-pubien, dans le sens duquel la matrice est engagée. Nous pensons qu’ayant la ressource de la ponction de la

2f)6 LÉSIONS DK SITUATION,

matrice et celle de la vessie, on ne doit pas également avoir recours à l’incision qu’on a proposé de pratiquer à la région hypogastrique, pour donner la facilité de porter la main dans la cavité pelvienne afin de relever l’utérus enclavé. Ce moyen, qui est cependant moins cruel que l’opération césarienne , nous semble également fort douteux dans ses résultats ; car, à l’autopsie d’une femme qui avait succombé aux suites d’une rétroversion , Hunter rapporte qu’il ne put dégager la matrice qu’après avoir scié le bassin en deux parties.

Avant de terminer ce que nous avions à dire sur les déviations utérines, nous ajouterons que lorsque, par un des moyens indiqués , on sera parvenu à opérer la réduction, on devra recommander à la femme de rendre les urines au premier besoin , et on aura le soin de combattre la constipation, principalement avec le secours des suppositoires de beurre de cacao.

Les inflammations consécutives seront combattues par les bains , les saignées , et les autres anti-phlogistiques que nous avons déjà indiqués , et on aura recours aux mêmes moyens s’il survenait une rétention d’urine dépendant d’une pblogose déterminée par la compression , que le col de la matrice a exercée pendant quelque temps sur l’orifice de la vessie. Si la rétention du fluide cystique avait pour cause un état d inertie produit par la distention prolongée des

parois de ce viscère , on chercherait à ranimer leur action par des injections aromatiques et astringentes, surtout par des injections sulfureuses des eaux de Barège. L’indication serait la même si l’ischurie ou la dysurie dépendaient de la paralysie du sphyncter delà vessie, qui succède quelquefois à la compression que le museau de tanche a exercée sur l’orifice de cet organe pendant la rétroversion.

DE L’ANTÉFLEXION ET DE LA RÉTROFLEXION OU DES INCURVATIONS DE LA MATRICE.

Quoique nous eussions pu tout aussi bien classer l’antéflexion et la rétroflexion parmi les lésions de forme que parmi les lésions de situation, nous avons cru devoir les ranger dans cette dernière section , afin d’en faciliter l'étude en les rapprochant de l’antéversion et de la rétroversion dont elles diffèrent très peu sous le rapport du traitement , et des signes généraux qui leur sont propres.

Si les incurvations ou flexion de l’organe gestateur n’ont jusqu’à présent que très peu fixé l’attention du praticien et des auteurs , c’est moins parce qu’elles se sont rarement présentées à l’observation que par la raison qu’elles ont été le plus souvent confondues avec d’autres affections utérines.

Quoique Levret , vers le milieu du siècle dernier, et Baudelocque, quelques années plus tard , eussent

ag8 lésions de situation.

déjà observé que, dans certain déplacement de la matrice, le col s’inclinait du même côté que le fond^ et que, dans ce cas, le corps de l’organe se trouvait recourbé à la maniéré d’une cornue; c’est à Denmcin (I ) qu’on doit attribuer le premier exemple précis d’une flexion utérine, qui, à la vérité, fut publié sans aucun détail circonstancié. Néanmoins, l’observation mentionnée par ce dernier auteur et les remarques faites antérieurement par Levret et Baudeloccjue, étaient à peu près restées dans l’oubli, lorsqu’un nouveau fait, communiqué par MadameitotVw au àoetewcArneline, et inséré dans la thèse de ce jeune médecin (2), fixa l’attention sur les incurvations utérines, qui, depuis cette époque, ont été plusieurs fois constatées et rationnellement traitées par plusieurs praticiens, entre autres Désormeaux et MM. Dugès et Deneux.

Lorsque la flexion de l’utérus est une antéflexion, le col conserve sa position naturelle, mais le corps de l’organe est incliné en avant et se trouve engagé derrière la sympliise pubienne. Dans la rétroflexion, le viscère est disposé en sens inverse, c’est-à-dire que le fond est tourné en arrière et s’engage dans la courbure du sacrum, quoique le col conserve , ainsi que dans le premier cas, sa direction naturelle.

L’incurvation de la matrice ne présente pas toujours les dispositions que nous venons de signaler ;

• (1) Introduction to midwifery, 1801.

(2) Dissert, inaug. Paris 1827, N° 55.

INCURVATIONS Dlî LA MATRICE. 2gg

ainsi Ton trouve dans quelques cas le corps et le col de l’organe, infléchis du même côté, ou bien cette dernière partie est seule déviée tandis que le fond conserve sa rectitude ordinaire. Comme ce genre de flexions de l’utérus sur lequel a surtout insisté Boer, est une lésion qui coïncide presque toujours avec l’état de grossesse , nous nous contentons de lindiquer pour nous étendre avec beaucoup de détails sur les flexions qui doivent plus spécialement nous intéresser, c’est-à-dire celles qui ont lieu pendant la vacuité de l’organe gestateur.

Selon M. Dugès , la flexion de l’utérus peut être congéniale, du moins cet habile praticien dit l’avoir observée (1) chez des filles qui n’étaient pas encore parvenues à l’âge de la puberté. Les cas de ce genre doivent être très rares; aussi nous pensons, avec M. Dugès et madame Boivin , que la rapidité avec laquelle la matrice se développe vers l’àge de douze ans explique mieux comment dans d’autres cas un développement plus complet d’un côté que de l’autre a pu amener une incurvation en quelque sorte organique. La réduction plus rapide et la condensation plus parfaite dans une des parois de la matrice, après l’accouchement, le ramollissement, ou la rétraction d’un seul côté de ce viscère à la suite d’une cicatrice interne ou d’une in-

(1) Traité des malad. de l’utérus. Tom. I, pag. 196.

flammation , les dégénérescences fibreuses , les adhérences d’une des parois avec les annexes utérines, l’obstruction de la cavité du col , et selon Denrnan , la rétention d’urine survenue à l’époque de la délivrance, peuvent être des causes essentielles d’une flexion de l’utérus , surtout de la rétroflexion. Nous croyons cependant, comme l’habile professeur de l’école de Montpellier, que cette dernière circonstance ne peut donner lieu à« une flexion utérine qu’autant qu’il s’y joint une des positions spéciales que nous venons de signaler.

L’incurvation qui a lieu ordinairement vers le

point où la base du col s’unit au corps de la matrice

présente une courbure variable de telle sorte que l’organe qui est quelquefois comme plié en deux peut former un angle plus ou moins obtus. La courbure offre toujours une certaine rigidité , et dans quelques cas rares , surtout peu de temps après l’accouchement , le corps de la matrice est mobile sur le col , ainsi que Denrnan l’a signalé dans l’observation de rétroflexion qu’il a publiée.

Les signes généraux de l’antéflexion et de la rétroflexion sont à peu près les mêmes que ceux de l’antéversion et de la rétroversion ; ainsi la malade éprouve des douleurs dans les régions lombaires et hypogastriques , de la gêne dans l’expulsion de l'urine et les matières fécales et tous les accidents consécutifs et sympatiques qui sont propres aux. autres

incurvations de la matrice. 3oi

déviations utérines , tels que la leucorrhée, l’aménorrhée, la dysméuorée, les symptômes hystériques et spasmodiques, les tiraillements dans le bassin , les aines , les lombes, les cuisses, les fréquentes envies d’uriner, enfin un sentiment de pression pénible sur la vessie et le rectum , etc.

Quoiqu’il soit très difficile de bien établir la différence qui existe entre les incurvations de l’utérus et l'antéversion et la rétroversion de cet organe, cependant on peut éviter de confondre ces différentes lésions , par l’exploration attentive des parties.

Avant de procéder à toute espèce d’examen, il est indispensable de faire vider la vessie et de débarrasser le rectum des matières qu’il pourrait contenir. Le chirurgien devra ensuite pratiquer le toucher vaginal , la femme étant debout , puis couchée , comme pour l’application du spéculum ; le doigt indicateur de la main droite sera porté dans le vagin en même temps que la main gauche appliquée sur l’hypogastre rendra plus accessible au doigt le col et le corps de l’organe gestateur, et cherchera par des pressions modérées si le fond de la matrice est dans sa rectitude normale pendant que le col est incurvé , ou si celui-ci conserve sa direction naturelle, tandis que le corps du viscère est seul dévié. Ce dernier genre de flexion utérine est beaucoup plus fréquent que le premier qui est lui-même moins rare que la double flexion du col et du fond de l’organe dans la même direction.

303 LESIONS DE SITUATION.

Afin de juger d’une manière méthodique la grandeur de la courbe formée par la matrice, on devra en continuant de fixer ce viscère dans le bassin avec la main gauche appliquée sur les parois abdominales, on devra, disons-nous, suivre avec le bout du doigt introduit dans le vagin l’arc décrit par la flexion utérine, en ayant le soin d’exécuter cette manœuvre sur le côté gauche de la courbure, si l’on pratique le toucher de la main droite, et dans le sens opposé , si Ton s’est servi de l’autre main.

Pour compléter autant que possible le diagnostic, et surtout afin de s’assurer si l’utérus n’a pas contracté des adhérences qui rendraient la guérison impossible, on cherchera à le faire mouvoir en différents sens, et s’il reste encore quelque obscurité à cet égard ou sur tout autre point, on aura recours au toucher par le rectum soit à la manière ordinaire , soit, ainsi que le conseille M. Dugès , en introduisant 1 index dans l’intestin pendant que le pouce de la même main sera placé dans le vagin, de manière à loger la matrice entre lui et l’autre doigt explorateur , et à lormer ainsi une sorte de compas intelligent très-propre à apprécier la courbure , l étendue et la position de l’organe. Cette manœuvre est en général assez facile sur les femmes maigres qui ont usé du coït et même chez les filles lymphatiques dont les parois vaginales sont relâchées par une leucorrhée habituelle.

Si la stérilité peut dépendre d’une incurvation uté-

INCURVATIONS DE LA MATRICE. 3û3

rine, la grossesse peut, selon M. Dugès , amener une guérison momentanée et définitive, parce que la distension forcée de l’étranglement qui sépare le col du corps de l’utérus, le redressera dans certains cas, si pendant les premiers mois de la gestation on a le soin de maintenir le plus possible l’organe gestateur dans sa rectitude normale , et si surtout on prévient les accidents qui sont des causesoccasionnelles des déviations utérines. Pour éviter la récidive , on devra , aussitôt après la délivrance , hâter la contraction de l’utérus replacé dans sa situation normale, au moyen de frictions sur l’hypogastre , et faire en sorte que l’urine ne s’accumule pas dans la vessie et les excréments dans le rectum. On préviendra également les rechutes au moyen du décubitus dorsal si l’on a affaire à une antéversion, de même qu’on conseillera la situation sur le côté en se rapprochant le plus possible de la pronation , si l'incurvation est une rétroflexion ; quelle que soit du reste la nature de la flexion utérine , la femme devra être placée dans son lit de manière à ce que le bassin soit plus élevé que les épaules.

Le traitement des flexions de l’utérus diffère peu de celui de la rétroversion et de l’antéversion ; car l’on combat les accidents qu elles déterminent par des mêmes moyens généraux. Ainsi , quand il existe les symptômes de Congestion , de pléthore, de phlogose, on a d’abord recours aux bains , aux saignées et à

3o4 LÉSIONS DE SITUATION.

d’antres antiphlogistiques selon l’ indication , puis après avoir opéré la réduction mécanique avec les doigts, l’on maintient ensuite l’utérus redressé, soit comme l’a fait M. Deneux en poussant une éponge dans le sens opposé de la flexion entre le col de cet organe et les parois du vagin , soit en glissant entre ces parties un pessaire en anneau de gomme élastique ou d’ivoire , qui serait placé simplement de champ ou comme le conseille Désormeaux , de manière que la partie supérieure du bord de l’instrument soutiendrait le fond de la matrice relevée, tandis que son ouverture présenterait une concavité suffisante pour recevoir l’extrémitérecourbée du col utérin. On pourrait également, comme l’indique M. Nauche , employer un pessaire en bondon disposé de manière qu’un de ses côtés remonte plus haut dans le sens de la flexion. L’application d’un pessaire cylindrique, comme nous l’avons modifié pour remédier à l’antéversion et la rétroversion, remplirait encore mieux cette indication ; mais malheureusement les incurvations anciennes sont le plus souvent très-difficiles à guérir avec le seul secours des moyens mécaniques.

On pourra encore combattre avec avantage les accidents déterminés par les inflexions utérines, et augmenter ainsi l’efficacité des autres moyens que nous venons de signaler, en y joignant l’emploi des stimulants, des dérivatifs et des fortifiants, tels que les douches faites avec les eaux sulfureuses deBarèges, et

OBLIQUITÉS DE LA MATRICE. 3o5

dirigées dans le vagin et le rectum , les frictions , les vésicatoires, les cautères, les moxas appliqués dans la rétroflexion aux aines et vers le pubis, et dans l’antéflexion sur le sacrum et les parties voisines des cordons utéro- sacrés.

Nous terminons ce que nous avions à dire sur les incurvations utérines, en ajoutant que madame Boivin et M. Dugès sont les seuls auteurs qui aient donné des observations détaillées de l’antéflexion et de la rétroflexion, soit chez les vierges, soit chez les femmes, à toutes les époques de la grossesse, après la parturition et à la suite de l’avortement. Si déjà nous n’avions pas été entraînés trop loin, nous aurions rapporté ici les faits intéressants qui sont consignés dans l’excellent ouvrage des deux habiles praticiens que nous venons de citer.

1)E L’IIVCLINAISOiV ET DE L’OBLIQUITÉ DE LA MATRICE.

Puisque l’organe gestateur conserve rarement sa position verticale dans l’état de vacuité , on conçoit encore plus facilement que son axe puisse dévier à chaque instant , lorsque la grossesse est assez avancée pour que le corps du viscère s’élève au-dessus du détroit supérieur. Quand l’inclinaison est légère, il n’en résulte aucun inconvénient; mais si le fond de l’ utérus cesse d’être mobile et

reste constamment penché d’un côté ou de l’autre,

3û6 L LISIONS DE SITUATION.

l’obliquité utérine constitue une véritable maladie

qui peut donner lieu à des accidents fâcheux.

Les écrits du père de la médecine contiennent plusieurs passages qui prouvent que les inclinaisons de la matrice avaient également fixé son attention. En effet rinclinaison latérale ou latéroversion nous semble clairement indiquée lorsqu’il dit, dans son livre intitulé, Iîepl ywcuxeiV); ©ucioç ( de natürâ mulier. ) : Si l’utérus se porte vers la région iliaque , le ventre et les flancs sont douloureux , et si Von touche , le doigt rencontre le col de la matrice incliné vers l’une des régions iliaques, Aêtius ( 1 ) parle également de l’inclinaison de la matrice , et en exposant la doctrine d’ Aspasie sur ce sujet, il ajoute que cette déviation peut apporter des obstacles à l’accouchement , potest et difficultas pariendi condngere , ob cervicis uteri obliquitatem. Cependant l’obliquité de la matrice ne commença à fixer l’attention des praticiens que lorsque Henri Deventer (2), célèbre accoucheur de Groningue eut prouvé que cette affection était une des premières causes des accouchements difficiles et eut indiqué la manœuvre que demandent les cas de ce genre.

Lorsque l’inclinaison s’est opérée en avant ou

(lj Tetrab. IV, Serin. IV. cap. 77.

(2) Novmn lumen obstetricantiuin, 1701, cl ulterius : examen partuum. difficil. 1725.

OBLIQUITÉS DE LA MATRICE. 3o J

en arrière , elle n’est autre chose que le premier degré de l’antéversion et de la rétroversion ; quand elle a lieu sur les côtés , elle prend le nom de lalero-version, et alors le col de l’utérus, qui est plus élevé que dans l’état normal , incline son orifice vers l’une des parois latérales du vagin, et les malades éprouvent à divers degrés les accidents qui résultent de l’antéversion.

Les inclinaisons qui ont lieu pendant la grossesse ont reçu de Dev enter et ont conservé depuis lui, le nom d'obliquité de la matrice. Comme elles ne peuvent avoir lieu que sur les côtés et en avant, on les distingue en obliquité latérale droite , latérale gauche et antérieure ; l’obliquité postérieure, quoi qu’en ait dit Levret , ne peut s'effectuer , parce que, à moins d’un vice de conformation de la colonne rachidienne , l’angle sacro - vertébral doit nécessairement s’y opposer.

Les obliquités se reconnaissent à la saillie et à la résistance du fond de l’utérus contre les parois abdominales ; dans celle qui a lieu en avant , l’extrémité supérieure de l’organe gestateur est dirigée antérieurement et le col vers le sacrum. L’inclinaison est d’autant plus considérable qu'il y a eu un plus grand nombre de grossesses antécédentes : aussi la voit - on toujours augmenter chaque fois que l’état de gestation se renouvelle.

Chez quelques femmes l’obliquité antérieure est

3o8 LESIONS DE SITUATION,

si prononcée que le ventre retombe sur les parties externes de la génération et quelquefois même sur les cuisses , jusqu’au niveau des genoux.

Dans les obliquités latérales , le fond forme une proéminence vers un des côtés de l’abdomen , tandis que le col utérin est incliné du côté opposé. L’inclinaison antérieure est la plus fréquente ; elle peut dépendre du relâchement des parois abdominales , d’une conformation vicieuse de la colonne rachidienne , de l’accumulation des matières fécales dans le gros intestin ou de toute autre cause qui force la matrice à s’incliner en avant.

L’obliquité latérale droite est également assez fréquente , tandis que celle du côté gauche est très rare , parce que le rectum et la courbure du colon qui sont souvent distendus par des matières fécales, empêchent que l’utérus ne s’incline dans ce sens. Outre la direction vicieuse du bassin , on a encore assigné aux obliquités latérales une foule d’autres causes , telles que la brièveté de l’un des ligaments utérin , le relâchement d’un côté et la constriction de l’autre résultant d’une inflammation ou d’un état spasmodique , l’habitude de se coucher toujours du même côté , surtout du côté droit , enfin la présence d’une tumeur considérable dans l’abdomen ou dans l’un des ovaires. Levret et la plupart des accoucheurs ont supposé que l’obliquité de la matrice dépendait de l’attache

. OBLIQUITÉS DE LA MATRICE* jOl)

du placenta sur un des points de ce viscère qui était entraîné du côté où avait lieu l’insertion. Si lobliquité dépendait de cette dernière cause, le placenta s’insérerait plus souvent à droite qu’à gauche , et son insertion antérieure serait beaucoup plus fréquente que la postérieure , ce qui n’est pas , quoique l’obliquité latérale droite ait lieu 99 fois sur 100, et que l’inclinaison postérieure soit regardée comme à peu près impossible, lorsque le bassin et la base de la colonne vertébrale ne sont pas le siège d’un vice de conformation.

Si les inclinaisons utérines, qui ont lieu pendant la vacuité, méritent peu de fixer l'attention des praticiens , il n’en est pas de même pendant l’état de gestation. Selon Devenler elles doivent être rangées parmi les causes les plus fréquentes des accouchements difficiles : quoique cette assertion soit un peu exagérée , il est facile de comprendre comment les obliquités peuvent souvent apporter un grand obstacle à la prompte terminaison de la parturition, si l’on réfléchit que lorsque l’orifice de l’utérus se trouve appliqué contre les parois du bassin, les forces expulsives n’agissent pas dans la direction du canal vulvo - utérin , et que dans ce cas la dilatation du col ne peut se faire que difficilement et avec lenteur. Quand le bassin est large , il arrive souvent que la tète , en descendant, entraîne au devant d’elle le corps de

3lO LESIONS DE SITUATION,

la matrice qui vient se présenter à la vulve, tandis que le museau de tanche est fortement porté en arrière; lorsque, au contraire, le bassin est étroit, l’utérus n’est pas entrainé par la tête , mais les efforts qui tendent à faire avancer cette dernière , qui alors est comme coiffée par une des parois du viscère, peuvent donner naissance à des contusions , à des distensions , et exposer l’organe gestateur à s’enflammer et même à se rompre , si l’on ne remédie pas promptement à son obliquité.

Les inclinaisons utérines qui ont lieu hors de l’état de grossesse n’exigent aucun traitement spécial, car on fait disparaître en partie les incommodités qui résultent d’une obliquité extrême, en soutenant l’abdomen au moyen d’un suspensoir; sans cette précaution la femme éprouverait , surtout vers les derniers temps de la gestation , des douleurs vives vers les aines et les lombes , et une sorte d’engourdissement du côté correspondant à la déviation.

Pour éviter la stérilité qui peut être la conséquence d’une obliquité utérine , on devra , pendant les rapprochements sexuels, faire incliner la femme du côté opposé à l'inclinaison du col , et la môme précaution sera prise au moment de l'accouchement ; on tâchera de ramener le fond de la matrice au centre de la cavité abdominale en soutenant et en pressant légèrement ce viscère avec

une main placée sur l’abdomen; jusqu’à ce qu’on soit parvenu à ce résultat , on engagera la femme à modérer le plus possible toute espèce d’efforts expulsifs. Si ces moyens ne suffisaient pas pour replacer le col au milieu de la cavité pelvienne , on y parviendrait le plus souvent , en introduisant deux doigts dans l’orifice , que l’on devrait maintenir dans cette situation jusqu’à ce qu’il se fût dilaté et que la poche des eaux fût. bien formée. On éviterait par cette manœuvre aussi simple que facile , bien des douleurs à la femme , et par la position favorable l’on aurait placé le col de la matrice, on faciliterait la dilatation de ce dernier, et on abrégerait de beaucoup le travail. Dans la plupart des cas de ce genre , une saignée serait indiquée , principalement lorsqu’on aurait différé; d’avoir recours à la manœuvre que nous venons de faire connaître.

Le renversement de la matrice est une affection dans laquelle cet organe se retourne complètement ou en partie sur lui-même, à la manière d’un sac on d’un doigt de gant, de telle sorte que sa face interne, devient externe et vice versa.

L’inversion utérine, qui peut avoir lieu pendant l’état de vacuité ou au moment de la parturition,

3l2 lésions de situation.

présente plusieurs degrés depuis la plus légère dépression jusqu’au point où la totalité du corps , l’utérus retourné sur lui-même dépasse le museau de tanche et fait entre les cuisses une saillie plus ou moins considérable. Dalliez , Levret et la plupart des auteurs n’ont admis que deux variétés de cette affection, qui sont : le renversement complet et le renversement incomplet. Le premier est celui dans lequel le fond de la matrice est descendu jusque vers l’orifice et se trouve même en partie dans le vagin ; le second ou renversement complet , indique que l’organe utérin est entièrement retourné sur lui-même dans la cavité du vagin ou hors de la vulve.

Leroux de Dijon a établi trois degrés d’inversion : '1° la simple dépression qui a lieu lorsque la matrice n’est qu’un peu déprimée en dedans, comme le cul d'une fiole de verre , selon l’expression de Mauriceau ; 2° le renversement incomplet ; 3° le renversement complet dont nous avons parlé plus haut, qui semble avoir été indiqué par Hippocrate lorsqu’il a dit : Si pudendo exciderint uteri, dépendent velut scrotum.

Enfin , Sauvages , qui , ainsi que nous , classe le renversement de la matrice dans les lésions de situation , et qui en fait une espèce du genre hysteroptosis j le professeur Delpech (1), le Dr. Ferrand ,

(1) Précis des Malad. réputées chirur, III , page 576.

RENVERSEMENT DE LA? MATRICE. 3l3

dans son excellente thèse (1 ) , Madame Boivin et M. Duges (2), reconnaissent à cette affection quatre degrés principaux,, qui offrent des données distinctes, tant sous le rapport du diagnostic que sous celui du pronostic et du traitement. Ces quatre degrés peuvent rester stationnaires , de même qu’ils peuvent suivre une marche progressive et augmenter graduellement ou instantanément d’intensité. Dans le premier degré , il y a simple dépression du fond de l’utérus ; dans le deuxième , le fond retourné vient entr’ouvir le museau de tanche ; dans le troisième , l'organe renversé est logé dans le vagin , mais l’orifice vaginal de la matrice n’a pas participé à l’inversion ; enfin dans le quatrième degré, qui est le plus rare de tous , l’utérus totalement renversé , fait entre les cuisses une saillie plus ou moins considérable et présente une tumeur qui peut encore être augmentée par les ligaments utérins et par les portions d’intestins qui viennent se loger dans la cavité nouvelle produite par le déplacement de l’organe gestateur. Le mécanisme de l’inversion utérine est facile à comprendre : le fond de l’organe , qui est entraîné par une cause quelconque , se déprime d’abord en dedans , et devient convexe de concave qu’il était. La

(1) Du renversement de la matrice, dissert, inaug., Paris , 1828, n° 278.

(2) Traité prat. des Mal. de l’utérus, tome I , page 221 ,

dépression augmente insensiblement , et en passant plus ou moins vite par les différents degrés d’inversion, à mesure que la face interne de l’utérus s’abaisse et se renverse , elle entraîne avec elle les ligaments larges, les cordons suspubiens, les ovaires et les trompes qui, ainsi que nous l’avons déjà dit, viennent occuper la place qui est restée libre dans le bassin. Comme dans les premiers instants qui suivent l’accouchement , l’utérus se trouve dans les conditions les plus favorables pour que l’inversion puisse s’effectuer, c’est à cette époque que le déplacement s’opère le plus fréquemment, parce qu’il ne peut avoir lieu qu’à la suite d’une distension des parois de la matrice, déterminée par le produit de la conception ou par la présence d’un polype, d’une môle, et par l’accumulation de sérosité ou de sang dans la cavité de cet organe.

Les causes les plus fréquentes de l’inversion de l’utérus après l’accouchement, sont: 1° les tentatives de délivrance exercées immédiatement après la sortie de l’enfant et avant que l’utérus soit revenu sur lui-nfème ; 2° les tractions trop fortes opérées sur le placenta encore adhérent au fond de la matrice, et la pression des intestins agissant en sens inverse sur la face externe et supérieure du corps du meme organe ; 3° les efforts prolongés auxquels se livrent quelques femmes à l ins-

JtEN VERSEMENT DE LA. MATRICE. 3l5

tant même de l’expulsion du fœtus, dans l’intention d’obtenir une plus prompte délivrance ; 4° l’arrachement du placenta opéré spontanément , d'une manière violente , ce qui a lieu surtout lorsque les femmes accouchent debout , circonstance qui détermine souvent kv? sortie brusque et simultanée de tous les produits de la conception, principalement lorsque le cordon ombilical est très court ou se trouve contourné sur le cou ou sur toute autre partie du corps de l’enfant ; si dans ce cas le placenta était adhérent et ne se décolait pas, ou si le cordon ne se rompait pas de lui-même, l’inversion serait presque inévitable.

Le renversement de la matrice n’est pas toujours la suite d’une conduite peu rationnelle de l’accoucheur ou des circonstances fâcheuses dans lesquelles s’est trouvée la femme pendant la parturition. Il est quelques cas rares, à la vérité, qu’il est impossible de prévoir , où l’inversion utérine a lieu pour ainsi dire spontanément et sans qu’aucune puissance extérieure ait exercé des tractions sur la face interne des parois de l’organe.

Les femmes qui sont les plus exposées à ces sortes de renversements qu’on peut appeler spontanés sont celles dont la matrice est distendue par une grande quantité d’eau , au dernier moment du travail , celles qui accouchent presque sans douleur et d’un seul effort, celles dontl’en’fant

et le placenta sont plus volumineux que de coutume, enfin celles qui sont épuisées par de longues souffrances. Toutes ces circonstances, qui peuvent être des causes occasionnelles de l’inertie delà matrice, et qui exposent les femmes à des hémorrhagies après l’accouchement, sont également autant de causes prédisposantes de l’affection qui nous occupe ; on peut encore ajouter aux circonstances qui disposent la matrice à se renverser, la production déjà effectuée de l’inversion dans une couche précédente, quoiqu’on y ait promptement remédié , un état habituel de prolapsus du vagin et de l’utérus, et une certaine laxité de ces organes attribuée aux personnes d’un tempérament lymphatique. Il arrive, dans quelques cas de ce genre, que la mollesse et la flaccidité de l’utérus sont telles, que même après la délivrance méthodiquement opérée , la seule pression des intestins sur le fond de cet organe détermine une inversion , sans qu’il ait été exercé aucune traction sur le cordon. On concevra facilement la possibilité d’un renversement produit par la pression des intestins sur les parois de l’utérus , si l’on réfléchit que l’impulsion a pu être brusque et violente comme celle qui résulte des contractions du diaphragme et des muscles abdominaux , pendant les efforts de la toux , de l’éternuement, du vomissement ou un mouvement inconsidéré de la femme.

Quoique l’inversion de la matrice ne semble en quelque sorte possible qu’immédiatement après la sortie du fœtus , c’est-à-dire à l’époque où le viscère a le plus de développement et de flexibilité, Anè et Baudelocque (1) attestent l’avoir vu paraître au troisième jour , et Leblanc (2) le dixième jour après l’accouchement. Le professeur Désormeaux (3) dit avoir été consulté pour une femme chez qui il existait un renversement incomplet qui n’avait été signalé que vingt et un jour après la parturition.

Nous pensons que les renversements complets , qui se manifestent si tard , existaient déjà d’une manière incomplète et qu’ils ont presque toujours commencé immédiatement après la délivrance ; s’il n’en a pas été ainsi, la matrice était sans doute restée distendue par de gros caillots de sang, et avait conservé le même volume et la même mollesse qu’après l’expulsion brusque du produit de la conception.

Comme la dilatation préalable et le ramollissement des parois de la matrice sont des premières conditions; pour que l’inversion puisse s’effectuer , il est facile de concevoir que l'accouchement n’est pas la seule cause qui dispose cet organe à se

(1) Dissert, inaug., du docteur Daillcz, 1803.

(2) Sabaher , Mémoire sur les déplacements de l’utérus.

(3) Dictionnaire de Méd. en 21 vol., tome XVIII, page 227.

3l8 LÉSIONS Dli SITUATION,

renverser; en effet, l’invçrsion peut avoir lieu nonseulement à une époque très éloignée de l’expulsion du fœtus , mais même chez des femmes qui n’ont jamais eu d’enfants. Ainsi on a vu le renversement de la matrice être produit par la sortie instantanée d’un polype volumineux, ou par les tiraillements exercés sur cette tumeur dont le pédicule implanté au fond de l’utérus entraîne avec lui , en descendant dans le vagin , la partie de l’organe gestateur à laquelle il est fixé. Goullard (1), Cullerier^ 2), Denrnan ( 3 ) , rapportent des cas d’inversion utérine produite par cette cause.

Cette affection peut encore avoir lieu à la suite d’une distension de la matrice , causée par une hydropisie ou du sang accumulé dans cet organe (4) dont les parois relâchées, amincies et affaiblies cèdent facilement à l’impulsion des intestins et aux contractions des muscles abdominaux , aussitôt que les corps étrangers qui les soutenaient se sont échappés brusquement de la cavité utérine. Tous ces cas peuvent jusqu’à un certain point être comparés à ceux qui ont lieu à l’époque de la déli-

(1) Mémoires de l’Àcad. des sciences , 1732, et mém. de l’Acad. de cliirurg., t. III, p. 37 7.

(2) Nauclie, Maladies des femmes, t. I, page 133.

(5) Plates of a polypus with an inversion of tire utérus.

(4) Leblanc d’Orléans; mém. de l’Àcad. de cliirurg. t. III , page 379.

BEN VERSEMENT DE LA. MATRICE. 3ig

vrance ; car les parois de la matrice se trouvant à peu près dans les mêmes conditions que pendant la grossesse , sont par cela même disposées à céder à la plus légère impulsion et au plus petit effort. Toutefois Puzzos qui, ainsi que Vigatoux , regardait l’embonpoint excessif comme pouvant déterminer le renversement de la matrice , a lu à l’Académie de chirurgie un mémoire dont il ne nous est resté qu’un extrait (1), dans lequel il rapporte plusieurs cas d’inversion observés par lui-même sur des femmes qui n’avaient jamais eu d’enfants ou qui n’avaient ressenti aucune incommodité depuis quinze ou vingt ans , époque de leur dernier accouchement. Malgré l’autorité des deux grands praticiens que nous venons de citer , nous pensons avec Gardien et Dèsormeaux , qu’on ne peut admettre avec Puzzos que les cas de renversement qu’il a fait connaître aient eu pour cause unique l’embonpoint excessif et le poids des intestins sur le fond de l’utérus se trouvant depuis long-temps dans l’état de vacuité. Boyer (2) cite un cas semblable observé chez une femme qui n’était pas accouchée depuis quinze ans , et dont bien certainement la matrice ne contenait pas de corps étrangers. Comme dans ce cas l’inversion n’était pas complète , et qu’il est probable qu’il en

(1) Inséré dans le Mercure de France , année 1744.

(2) Traité des maladies chirurgicales.

était de môme des observations faites par Puzzos , nous pensons que l’affection était très ancienne et était restée ignorée pendant de longues années, parce que le fond de l’utérus étant à peine déprimé , particulièrement lors du dernier accouchement, la santé des femmes n’en avait été que très peu dérangée jusqu’à ce que le renversement qui s’était effectué d’une manière lente et graduée , fût parvenu à un degré plus complet de développement : ce qui tendrait d’ailleurs à militer en faveur de cette hypothèse , c’est que les annales de la science possèdent plusieurs observations qui prouvent que des femmes ont porté pendant de longues années des inversions utérines , même complètes , sans en être très-incommodées. Ainsi Delamotte (1), dit avoir connu une femme qui était affectée d’un renversement complet depuis trente ans ; Levret ( 2 ) a trouvé sur une femme de soixante ans une tumeur énorme formée par l’utérus, le vagin retourné, les trompes , les ovaires et une portion du rectum , de la vessie et des intestins grêles. Le docteur Dalliez ( 3 J rapporte que Bauclelocque a observé une inversion de la matrice sur une jeune fille de quinze ans, et il ajoute que ce déplacement ne pouvait

(1) Delamotte. (Observation 4l2).

(2) Levret. Observât, sur les polipes de la matrice, page 140.

(5) Précis des leçons de Baudclocquc sur le renversement de

la matrice. 1803.

pas être la suite d’un accouchement clandestin , puisque la membrane de l'hymen était encore intacte. Cette particularité paraissait si extraordinaire à Baudelocque qu’il la regardait comme étant le résultat d’un vice de conformation , parce qu’il ne pouvait se persuader, et en cela il avait raison, que l’organe gestateur pût se retourner sans avoir été préalablement distendu. Le baron Dubois a pensé que le célèbre accoucheur dont nous venons de parler, a été induit en erreur par un polype utérin. Nous qui ne croyons pas que Baudelocque ait pu faire une semblable méprise , quoique ce ne serait pas le premier exemple , nous trouvons qu’il est très-possible que le renversement qu’il a observé chez cette jeune fdle encore vierge , ait pu s’effectuer à la suite d’une distension des parois de la matrice produite par une rétention des règles, ou l’accumulation de sérosités ou de quelque gaz qui se seraient échappés brusquement. Enfin nous pouvons encore ajouter à tous ces faits l’observation plus récente publiée par M. Dugès (1), qui nous fait connaître qu’une dame à qui il avait donné des soins conjointement avec MM. Dubois père et fils, portait depuis cinq ans un renversement de l’utérus, sans éprouver d’autres incommodités que quelques tiraillements vers les aines et les lombes , et des

(1) Traité des malad. de l’utérus, toin. I, page 245.

322 LÉSIONS DK SITUATION.

envies plus fréquentes d’uriner, qui cessaient toujours lorsqu'elle était couchée.

Avant de terminer ce que nous avions à dire sur les causes des inversions Utérines, nous ajouterons que Desault et lîerbiniaux ont proposé de produire momentanément ce genre de déplacement, en faisant des tractions sur un polype volumineux , dans le but de parvenir à lier ou à couper plus facilement le pédicule de cette tumeur; d’après Desormeaux (\), cette idée aurait été exécutée avec succès par ces deux habiles praticiens et par plusieurs autres opérateurs.

Les symptômes de l’affection qui nous occupe présentent des différences suivant le degré où elle se trouve , les circonstances dans lesquelles elle survient, et enfin suivant qu’elle s’est opérée tout-à-coup où graduellement.

La simple dépression du fond de la matrice est ordinairement de peu de durée, c’est-à-dire qu elle est bientôt suivie de la restitution de l’organe à son état naturel, ou du passage rapide à un autre degré de renversement. Celte légère inversion utérine, qui constitue le premier degré , se reconnaît soit aUX tiraillements douloureux qu’accuse la femme lorsqu’on tire sur le cordon d’un placenta adhérent, soit à l’enfoncement en forme de cul de bouteille que

(1) Dictionnaire de médecine , tom. XV11I , art. renversement.

l'on sent à travers les parois abdominales en pratiquant le toucher hypogastrique; dans ce cas, il est de la plus haute importance, non-seulement de s’abstenir de toute traction sur le cordon ombilical , mais encore de recommander à la femme d’éviter toute espèce d’efforts, qui , sans avancer la délivrance, augmenteraient infailliblement l’inversion utérine. On doit alors chercher à décoller et à extraire le placenta, en introduisant une main dans la matrice, avec la précaution d’agir de la circonférence au centre et de rendre à cet organe sa forme régulière, en tenant son fond refoulé, pendant que de légères tractions faites sur le cordon avec la main restée libre achèveront la délivrance.

L’inversion au second degré présente des signes et des symptômes analogues à ceux fournis par le premier degré, et ils n’en diffèrent que parce qu’ils sont plus sensibles et les douleurs beaucoup plus vives. Lorsque le renversement aura persisté quelque temps après l’accouchement, le diagnostic deviendra fort obscur, parce que l’orifice de l’utérus entoure le sommet de la tumeur, ainsi que cela a lieu pour les polypes ; quoique dans ce cas , le fond de ce viscère déprimé vienne souvent entr ouvrir le museau de tanche, le doigt ne peut toucher qu’une concavité équivoque, autour de laquelle il n’est pas possible de pénétrer. Ce ne sera donc que la palpation suspubienne et le toucher par le rectum qui jetteront

quelque lumière. Dans le troisième degré d’inversion, le toucher rectal et hypogastrique fourniront des données beaucoup plus positives que dans le second degré ; on pourra alors facilement reconnaître que l’utérus a abandonné sa situation habituelle, si surtout, comme on doit le faire toujours , on a eu la précaution de faire vider la vessie et mettre les muscles abdominaux dans le plus grand relâchement possible. La matrice se trouve alors logée dans le vagin, sous la forme d’une tumeur séparée, et comme étranglée par le museau de tanche, qui seul a échappé au renversement de l’organe. Les hémorrhagies continuelles qui épuisent la femme ont souvent fait soupçonner que la tumeur formée par l’inversion n’était autre chose qu'un polype adhérent au fond de l’utérus; on évitera facilement une semblable erreur si l’on se rappelle que le pédicule du polype est plus étroit et plus alongé que celui de la matrice renversée, qui offre une tumeur plus large en bas qu’en haut, plus ou moins réductible, et douée d’une très grande sensibilité; le polype, au contraire, est peu sensible au toucher et irréductible; il est vrai que dans l’un et l’autre cas , le museau de tanche forme une sorte d’anneau au pédicule de la tumeur, mais cet anneau est peu saillant dans le cas d inversion utérine, et ne permet pas qu’un doigt et même une petite sonde pénètrent au-delà de trois ou quatre lignes dans le bourrelet qu’il forme ; si le col ombras-

sait le pédicule d’un polype, la sonde parviendrait sans peine à une très grande profondeur ; d'ailleurs, lorsque la tumeur est formée par un polype, on sent le plus souvent la matrice au-dessus du pubis, surtout si la femme est maigre , à moins que par sa pesanteur la tumeur polypeuse n’ait entraîné l’organe gestateur dans la concavité duquel son pédicule serait attaché. Enfin, pour éviter de confondre une inversion utérine avec un prolapsus qui présente aussi quelques symptômes communs, tels que des tiraillements dans les aines et les lombes, etc., on se rappellera que dans le prolapsus l’anneau formé par le col n’existe point comme dans le renversement de la matrice, et que si^ dans ce dernier cas, la tumeur est également piriforme, le côté rétréci se trouve en haut et le plus large en has, tandis que le contraire a lieu dans l’hystéroptose.

La matrice renversée au quatrième degré est beaucoup plus facile à reconnaître; la tumeur qui, le plus souvent, fait saillie hors de la vulve, est ordinairement plus volumineuse, quoique en partie réductible , et se trouve toujours arrosée par un sang noirâtre, surtout dans les premiers temps de l’inversion ; elle est aussi, dans ce cas, susceptible de diminuer et d’augmenter par intervalles , selon qu’elle contient des anses intestinales qui sont sujettes à se déplacer ; lorsqu’elle reste en partie dans le vagin, un doigt introduit entre les parois de ce canal et la

surface de l’utérus retourné , rencontre toujours un cul-de-sac situé à une hauteur variable et précédé d’une sorte d’anneau dessiné en relief au point le plus rétréci de la tumeur ; enfin , par le toucher hypogastrique, on constate que l’utérus est tout-à-fait sorti de sa place ordinaire.

En général, lorsque le renversement commence à s’opérer, c’est-à-dire lorsqu’il est encore au premier et au second degrés , il s’annonce toujours par une hémorrhagie lorsqu’il a lieu après l'accouchement, et par une augmentation de la menstruation et d’un écoulement leucorrhéique, lorsqu’il se manifeste dans toute autre circonstance. A ces symptômes se joignent des douleurs vives et des tiraillements aux aines et aux reins, et un sentiment de pesanteur dans le bassin; les mêmes symptômes se produisent à un degré plus marqué dans les deux derniers, au point que l’hémorrhagie qui , surtout au troisième degré , est souvent le principal symptôme, devient si forte quelle est promptement mortelle; les douleurs déchirantes et accompagnées de syncopes et de convulsions qui diminuent ordinairement quand on repousse la matrice dans le vagin, augmentent quelquefois pendant les efforts de réduction; enfin, l’inflammation et la gangrène qui s’emparent souvent de la portion renversée de l’utérus sont surtout à craindre lorsque l’organe est pendant hors de la vulve.

Le renversement de la matrice est un accident

grave qui peut bientôt devenir mortel, si on apporte le moindre retard à y remédier , et le danger est d’autant plus grand que l’inversion a eu lieu aune époque plus rapprochée de l’accouchement. Si l’on a vu des femmes fournir une longue carrière, quoique affectées d’une inversion utérine même complète, et non réduite, le plus souvent le petit nombre de celles qui survivent traînent une pénible existence, et finissent par périr épuisées par des écoulements leucorrhéiques continuels et des hémorrhagies réitérées. La réduction de l’organe retourné, qui offre la seule chance de guérison à espérer, qui est en général assez facile à effectuer immédiatement après le renversement, devient de plus en plus difficile à mesure qu’on diffère, et souvent se trouve même tout à fait impossible à opérer. Cependant plusieurs exemples prouvent que la réduction a été faite avec succès après cinq jours , huit jours et même beaucoup plus tard. Le docteur Dciillez rapporte dans sa dissertation, que le chirurgien Labarre de Benzeville avait effectué la réduction après huit mois, et Baudelocque après huit ans • Gardien dit, d’après ce dernier praticien, que chez la femme d'un vigneron de Ruel, la matrice a été réduite par Ané , le huitième jour après les couches. On a vu également le même organe renverse depuis long-temps, se réduire spontanément, à la suite d’une violente commotion imprimée par hasard au corps de la femme; d’après une lettre de Leroua;

3i8 LESIONS DE SITUATION.

adressée à Louis, dont il est fait mention dans la thèse de M. Dailliez, la réduction spontanée de l’utérus aurait eu lieu deux mois après l’inversion.

Le traitement de l’inversion de la matrice présente, comme celui de tous les déplacements en général , deux indications principales , qui sont : de restituer l’organe dans son état normal , et d éviter le plus possible la récidive de l’accident.

Tous les praticiens sont d’avis que le moment le plus favorable pour opérer la réduction est celui qui succède immédiatement au renversement, qui est toujours assez facile à réduire lorsqu’il est au premier degré et qu’il a eu lieu avant la délivrance; il suffit, dans ce cas, de porter deux doigts dans la cavité utérine en repoussant le placenta en haut, pour faire reprendre à la matrice sa forme et sa situation naturelles. Dans le cas, au contraire, où l’inversion incomplète aurait eu lieu après la délivrance , loin de chercher à pénétrer jusque sur la dépression du fond de la matrice , il faudrait se borner à exciter des contractions utérines , soit en titillant le museau de tanche et en appliquant des linges froids sur les cuisses et les parties génitales externes , soit en pratiquant des frictions stimulantes sur la région suspubienne et surtout sur le trajet des ligaments utérins. Si la délivrance n’étant pas effectuée , le placenta se trouvait encore adhérent au fond de la cavité utérine , et si l’hé-

morrhagie n’offrait aucun danger , on attendrait , pour le détacher et en faire l’extraction , que les contractions de la matrice aient recommencé à se manifester ; cependant si le renversement était complet ou presque complet , et si surtout l’écoulement du sang était abondant , contrairement à l’opinion du docteur Ferrand et de la plupart des praticiens , nous n’hésiterions pas avant de tenter la réduction qui serait beaucoup plus facile lorsque l’utérus serait vide , nous n’hésiterions pas , disonsnous , à extraire le plus tôt possible le délivre , après l’avoir décollé avec la main , en agissant de la circonférence au centre , pour éviter les tiraillements sur le fond de l’organe gestateur. Dans ce cas il est important d’agir sans différer , parce que le placenta,, qui n’est le plus souvent adhérent que dans quelques points de la cavité utérine , entretient plutôt l’hémorrhagie qu'il ne s’y oppose, comme on le croit généralement. Lorsque le renversement aura lieu après la sortie du placenta ou à la suite de l’expulsion d’un corps étranger, on devra au plus tôt, pour profiter de ce moment où la matrice est dans le plus grand relâchement possible, introduire dans cet organe la main droite préalablement enduite d’un corps gras , et après avoir placé la gauche sur la région suspubienne , afin d’en faire un point d’appui à l’organe gestateur, on repoussera la portion des parois internes renversée avec la main

33o LÉSIONS DL SITUATION,

restée dans la cavité utérine , qu’on aura le soin d’y maintenir après la réduction , jusqu’à ce que l’organe soit revenu sur lui-même , au moyen des frictions pratiquées avec la main gauche , sur les parois de la région hypogastrique. On engagera la malade à éviter toute espèce d’efforts expulsifs , à ne faire que de petits mouvements respiratoires , à modérer ses cris, à conserver la position horizontale et un repos parfait du corps et un grand calme d’esprit ; après avoir continué pendant quelque temps les frictions, on maintiendra l’utérus au moyen d’une serviette pliée en plusieurs doubles et fixée avec un bandage de corps.

Il faudra à peu près suivre la même marche dans le cas de renversement complet qui aurait lieu immédiatement après l’expulsion du fœtus et de son enveloppe. La réduction s’opérera alors en plaçant la malade sur son lit , la poitrine plus basse que le bassin, et les cuisses relevées et fléchies ; saisissant ensuite avec la main droite les parties les plus voisines du pédicule , c’est-à-dire celles qui sont les plus élevées et qui , par conséquent, se sont renversées les dernières , on les refoulera en les faisant rentrer les premières , puis successivement on repoussera le fond de la tumeur par les parties latérales qui devront repasser peu à peu par l’orifice utérin , en imitant ainsi la manœuvre de la réduction des hernies étranglées. On

a conseillé également un autre procédé de réduction qui est moins rationnel et surtout moins efficace ; il consiste à déprimer avec la main le fond de l’utérus et à le repousser dans le globe même que forme cet organe, en avançant de cette manière jusqu’à ce que la partie refoulée, c’est-à-dire la base de la tumeur , ait franchi l’anneau formé par le museau de tanche. Si les parties étaient molles et dilatables vers le pédicule, ce procédé pourrait opérer la réduction, mais , dans le cas contraire , ce qui a toujours lieu quand le renversement n’est pas très récent , on ne ferait qu’aplatir le fond de la matrice, sans vaincre l’étranglement que forme l’orifice de cet organe. On pourrait du reste suivre un procédé mixte, c’est-à-dire faire rentrer d’abord les parties les plus voisines du pédicule , puis lorsque ie fond resterait seul renversé, on le repousserait en totalité avec le bout des doigts. Avec le seul secours de ces moyens , on n’aura jamais besoin de repoussoirs mécaniques, et il sera toujours inutile de déployer une grande force, et surtout de prendre un point d’appui contre un mur, ainsi que le fit un chirurgien anglais (1). Lorsqu’on aura obtenu la réduction, on laissera une main dans la cavité de l’utérus jusqu’à ce que cet organe soit revenu sur lui-même , puis on se conduira

(1) Bibliotli. médicale, tom. XLYIÏ, page 271.

33a LÉSIONS DK SITUATION.

ensuite comme nous l’avons indiqué en parlant de la

réduction d’un renversement incomplet.

Si la présence de la main dans la matrice et les titillations de l’orifice conj ointement à des frictions pratiquées sur la région hypogastrique , ne parvenaient pas à déterminer des contractions et à ramener l’organe gestateur sur lui - même , au lieu d’injecter des astringents et des spiritueux, comme le conseillent plusieurs auteurs , entr'autres Gardien , nous pensons que l’on devrait prescrire quelques grains de seigle ergoté qui aurait le double avantage de susciter des contractions et de faire cesser en partie l’écoulement sanguin qui est un des plus fâcheux accidents qui accompagne ordinairement l’inversion utérine. Ce moyen, qui n’a jamais été employé dans cette circonstance, nous semble devoir bien remplir la double indication et ne présenter aucun inconvénient s’il était administré par des mains habiles. En général on a peu à craindre la récidive , cependant on a vu la matrice se renverser de nouveau , même plusieurs jours après la réduction ; pour éviter un semblable accident, il faudra apporter la plus grande attention à l’état de l’organe , et recommander à la malade de garderie repos absolu et le décubitus dorsal pendant plusieurs semaines et d’éviter avec le plus grand soin toute espèce d’efforts qui pourraient agir d'une manière fâcheuse sur l’utérus.

Si le renversement était ancien, et si par suite du

conlact de l’air ou par l’effet d’un étranglement ou de tentatives infructueuses et de violences exercées pour obtenir la réduction , on trouvait les parties enflammées et tuméfiées , ou si le col utérin était spasmodiquement resserré, il faudrait, à l’exemple de Lan verjat , de Hoin , de Choppart et de plusieurs autres praticiens , combattre d’abord tous ces accidents au moyen des antiphlogistiques, tels que la saignée , les bains, les fomentations émollientes, les opiacés, etc. On pourrait également , dans le but de diminuer la constriction spasmodique du col et faciliter son ampliation, faire à diverses reprises, sur la tumeur, et surtout sur l’anneau qui en étrangle le pédicule, des onctions avec une pommade liquide composée dans les proportions suivantes :

R. beurre de cacao -j

huile d’olive j de chaque l/i once.

extrait de belladone 8 grains.

Mêlez exactement.

Dans le cas où le volume de la tumeur se trouverait augmenté par des anses intestinales , on refoulerait ces dernières dans l’abdomen, au moyen d’une compression méthodique exercée de bas en haut et obliquement d’avant en arrière. Si la matrice n’était que peu enflammée quoique étant le siège d’un engorgement, on pourrait , d’après le conseil de Desault (I), de Madame Boivin et M. le professeur

(1) Dict. de xnéd., t. XYIII, page. 276.

Dugès (1 ) , chercher à diminuer surtout le volume des parties les plus basses , au moyen d’une compression soutenue et faite avec un petit bandage ; dans le cas où la tumeur ne ferait pas une saillie hors du vagin , on pourrait se servir d’une pelote fixée sur la cuvette d’un pessaire à tige , en secondant encore l’effet de cette compression lente et continue , par des frictions stimulantes pratiquées sur le trajet des cordons suspubiens -, il serait possible que l’on parvînt à opérer une réduction graduelle , quand même une réduction instantanée n’aurait pu être obtenue ou se trouverait contre-indiquée.

Lorsqu’il aura été bien reconnu que toutes les tentatives de réduction seraient infructueuses et ne pourraient qu’être nuisibles à la malade en aggravant tous les symptômes , l’art n’a pas même des moyens propres à pallier les fâcheux effets de la maladie. Ainsi, pour combattre les hémorrhagies , on a employé toutes les substances astringentes , le tamponnement permanent, les éponges et une foule d'autres moyens toujours peu efficaces dans ces cas malheureux : on doit alors se borner à tâcher de reporter la matrice dans le vagin , et à la maintenir dans ce canal au moyen d’un pessaire, afin de la soustraire soit aux effets'de l’espèce d’étranglement qu elle éprouve lorsqu’elle pend au-delà de la vulve, soit à ceux qui résultent de

(1) Malacl. de l’utérus, tom. I., page 238.

l’action de l’air , dû frottement et du contact de l’ urine.

Il arrive quelquefois que l'inflammation de l’utérus renversé complètement se calme, et que cet organe reste irréductible sans que la femme en soit trop incommodée. MiÜot (1 ) , dans te but de débarrasser les malades de leur infirmité , propose pour obtenir la réduction dans un cas semblable , de faire une incision au col de l’utérüs afin d’en obtenir le décidément, et conseille de se servir pour cette opération du lithotôme caché du frère Corne. Ce moyen, qu’il ne faut pas rejeter lorsque tous les autres ont été infructueux , nous semble devoir être beaucoup plus efficace et surtout plus sûr, si, au lieu d’une simple incision, qui pour devenir utile devrait être prolongée au point d’offrir de grands dangers, on faisait un décidément multiple du col par quatre petites incisions obliques du centre à la circonférence, soit avec un bistouri boutonné , soit et encore mieux, au moyen d’uile petite sonde à lame cachée et boutonnée que nous avons inventée pour opérer les fistules à l’anus et débrider les hernies étranglées. Lors même que ces quatre incisions ne seraient que d’une demi ligne chacune, il en résulterait une plus grande dilatation qu’avec une seule incision de quatre à cinq lignes, parce que dans ce dernier cas le débridement n’aurait

( 1 ) Supplément à tous les traités sur les accouchements.

lieu que sur un point de l’anneau formé par le col utérin, tandis que par les incisions multiples, la circonférence du museau de tanche se trouverait dilatée dans tous les sens. D’après ces données purement géométriques, il est facile de comprendre que les incisions multiples qui n’atiraient pas besoin d’être prolongées, exposeraient moins aux déchirures déterminées par le refoulement du fond de la matrice , à travers le museau de tanche, sur lequel une seule incision de plusieurs lignes serait toujours dangereuse et insuffisante (1).

Lorsque la réduction n’a pu être obtenue, il arrive quelquefois que la maladie se termine par la gangrène ; on devra alors favoriser par la suppuration la chute des escarrhes et tâcher de calmer les accidents au moyen de boissons toniques et avec des injections et des fomentations avec le quinquina , le camphre , le chlorure de sodium , etc. Mais si les symptômes étaient tels que la femme se trouvât exposée à une mort certaine, on devrait recourir à l’extirpation de la matrice, soit par la ligature , soit par l’amputation. Des faits nombreux prouvent que cette dernière planche de salut a été suivie de la guérison des malades ;

(1) Dans notre mémoire sur la cystotomie sous-pubienne quadrilatérale publié en 1831, nous avons développé longuement les avantages des débridemenls multiples lorsqu’on veut obtenir une grande ouverture sans avoir besoin de prolonger les incisions.

RENVERSEMENT DE LA. MATRICE. 33j

Carpie , MM. Oriader (1 ) et Wrisberg (2), ont rapporté des exemples d’extirpations de l’utérus complètement renversé auxquelles les femmes ont survécu ; la ligature qui dans ces sortes de cas a été employée plus souvent, compte aussi plusieurs succès ; Roussel (3) en a publié deux, Faivre (4), Bouchet le père, de Lyon (5j, Newnham (6), Grande ille et Gooch (7), Windsor (8), Johnson (9), Chevalier (10) et quelques autres ont également rapporté des faits du même genre dont l’authenticité ne peut être révoquée en doute.

A tous ces cas de succès on peut opposer il est vrai un grand nombre d’autres faits constatant que l’excision méthodique de l’utérus a été suivie de la mort. Ainsi la malade opérée par Deleurye (11), succomba au bout de quelques jours • dans un autre cas la liga-

(1) Neve denkwürdigkeiten. B. I. p. 312.

(2) De uteri resectione, etc. Gott. 1787.

(5) Traité del’op. césarienne , page 354.

(4) Journal de médecine, août 1786.

(5J Collect. de la société médec. de Lyon. t. I.

(6) On the symptoms, etc., witli an liistory of the successful extirp. of the utérus, page 82. et journ. univer. sc. méd., septembre 1818.

(7) The London, med. and. surg. journal, 1828.

(8) Med. chirurg. trans. t. X , page 361.

(9) Dublin Hospital report , t. III.

(10) Traité des malad. de l'utérus, par madame Boivin et M. Dugès. t. I , page. 240.

(11) Précis des leçons de Baudelocquc sur le renvois. de la matrice , par Uailicz. pag. 104.

338 LÉSIONS l)K SITUATION,

turc appliquée sur le pédicule d’une matrice renversée et prise pour un polype , amena la mort au bout de dix-sept jours, et l’autopsie vint confirmer le diagnostic que Goularcl avait porté avant l’opération. Dans des circonstances analogues , Baudelocque et Desault ne furent pas plus heureux; enfin la ligature de l’utérus renversé et supposé être un polype , a été encore dans deux autres cas suivie de mort , une fois sur une malade du docteur Rey, opérée à Lyon en présence de Marc- Antoine Petit, et une autre fois à Paris où l’opération pratiquée par un jeunè chirurgien est devenue mortelle après quelques jours, quoique d’abord elle n’ait pas été suivie d’accidents aussi rapides et qu’il en soit résulté la gangrène et la chute de l’organe(1 ). M. le pr o fess eu vDuges ( 2) rapporte que sur une femme dont la perte était imminente , le baron Dubois essaya d'étrangler l’utérus par une ligature qui arrêta l’hémorrhagie , mais les symptômes graves forcèrent bientôt le célèbre professeur d’enlever le fil qui serrait le pédicule de la tumeur. Quoiqu’il en soit, la ligature simple comme l’ont employée les chirurgiens que nous venons de citer ou même la ligature double placée en traversant le pédicule avec une aiguille, comme Baxter (3) l’a fait, sont des res-

(1) Boyer , t. X. page .510.

(2) Traité desmalad. de l’utérus, loco cit.

(3) Annales de la littérature inéd. étrang., t. \\. page 57d.

ÉLÉVATION DE LA MATRICE. 33g

sources extrêmes qu’on devra toujours tenter lcrs^ qu’il n’y aura aucune chance de sauver les jours de la femme.

Avant de terminer ce que nous avions à dire sur le traitement des renversements de la matrice , nous ajouterons que ceux qui seraient produits par le poids d’un polype ou qui auraient été déterminés dans le ; but de faciliter une opération , se réduisent presque toujours spontanément aussitôt que la cause efficiente de leur production a cessé d’exister.